医学牙周炎课件

牙周炎 u牙周炎是由菌斑微生物引起牙周组织 慢性 炎症性破坏性疾病。 u主要临床特征：牙周溢脓，牙齿松动 。 u主要病理变化：龈牙结合上皮破坏致 使牙 周袋形成，牙槽骨 吸收。 u牙周炎的发展过程：活动期和静止期 交替 出现。 u晚期结局：牙齿松动、脱落。 牙周炎的病因 口腔细菌为牙周炎的主要致病因子, 菌斑 微生物是牙周炎发生的始动因子。 牙菌斑里主要致病菌：G厌氧菌 牙龈卟啉单胞菌(porphyromonas gingivilis P. g) 放线共生放线杆菌(Antinobacillus actinomycetemcomit ans, Aa) 福赛类杆菌(Becteroides forsythus, Bf) 嗜麦芽糖密螺旋体(Treponema maltophylum) 中间密螺旋体(Treponema medium) Periodontitis 牙龈卟啉单胞菌(porphyromonas gingivilis P. g) Pg的表面结构：周边纤毛、荚膜、外 膜、 膜泡等与细菌能附着于牙周袋上皮有关 。Pg的一些因子如植物凝集素、脂多糖等 直接起着粘聚分子的作用。 宿主缺乏对Pg有效的先天性免疫。 分泌大量的毒力因子：内毒素，磷酸 酶、胶原酶、胰酶样蛋白酶、吲哚、有机 酸等，均可对牙周组织产生破坏作用。 Periodontitis 放线共生放线杆菌(Antinobacillus actinomycetemcomitans, Aa) 为G-厌氧球杆菌 表面菌毛能附着于牙周袋上皮。 降低宿主抵抗力：白细胞毒素，中性白细 胞趋化抑制因子；淋巴细胞抑制因子，杀上皮 毒素 骨吸收作用：内毒素；破骨细胞激活因子 组织破坏作用：成纤维细胞抑制因子；胶 原酶 牙周炎的病因 牙菌斑的形成及固着： 唾液蛋白 获得性薄膜 牙菌斑生物膜 每克牙菌斑内约有210 细菌 数 细菌附着 粘附、聚集、共生、繁殖 11 牙周炎的发病机理 1.牙菌斑的作用 u 细菌内毒素的破坏： v损伤细胞成份 v活化破骨细胞 v增强吞噬细胞释放溶酶 体酶 牙周炎的发病机理 u细菌酶的损伤： 胶原酶，蛋白酶，硫酸软骨素酶A、B 、C，透明质酸酶。 破坏沟内上皮的细胞间质，致使细胞 间隙扩大，通透性增强，为菌斑微生物及其 毒性产物的侵入开辟了通道，并进一步破坏 结缔组 织中的胶原纤维与基质成分。 牙周炎的发病机理 u细菌代谢产物对牙周组织的破坏 H2S、吲哚、氨、多胺、丁酸 、脂肪酸等对牙周炎的发生、发展 有促进作用，并对牙周组织有潜在 的损伤作用。 牙周炎的发病机理 u细菌对牙周组织的直接入侵 近年来研究证实，口腔细菌 可以通过牙龈沟内上皮穿过基底膜 进入上皮下结缔组织中，还可侵入 到牙槽骨和牙骨质，导致牙周组织 的破坏。 牙周炎的发病机理 2.PMN的作用 PMN上有Fc受体，能结合抗体 抵御和吞噬细菌。 PMN释放多种酶，对组织有破 坏作用，产生胶原酶，破坏牙周组织 中的、型胶原，引起基质降 解。 牙周炎的发病机理 细胞粘附分子 (cellular adhesion molecules， CAM) CAM ：细胞粘附分子，是牙龈 及龈沟上皮、结合上皮表面的粘附蛋 白，是细胞 之间和细胞与基质之间粘附的重要 成分。 CAM参与了牙周炎的发生、发展 ，主要通过参与细胞信息传导、炎症 反应、免疫反应以及创伤的愈合等发 挥作用。结合上皮内的特异性CAM可 协助PMN进入龈沟或牙周袋内，发挥 其杀菌的作用。 CAM的水平与炎症的程度成正 比。 牙周炎的发病机理 PMN在牙周炎的病理发生 中不仅是第一道防线，而且起了中 心的作用。由菌斑诱发的牙周组织 的初期炎症，是引发免疫反应的开 始。由PMN引发的组织损伤，可 能是表浅的，而免疫反应所导致的 组织损伤，可能更加严重、持久和 扩大。 牙周炎的发病机理 3.细胞因子的作用 菌斑及其毒性产物引发并驱动 了炎症反应，同时激活了宿主的防御 细胞(包括T细胞、B细胞、巨噬细胞 、成纤维细胞、血管内皮细胞、角质 细胞、中性多形核白细胞及各种结缔 组织细胞等)，产生并释放了多种细 胞因子(cytokine)，这些内源因子即 炎症介质又导致了组织的继发性损伤 。 牙周炎的发病机理 由细胞分泌的细胞因子是一种信使 因子，可将信息传递给其他细胞，并 具有多种作用，包括引起及维持免疫 反应及炎症反应，调节细胞的生长、 分化等。细胞因子种类甚多，功能与 作用不同，互相关联、功能可有重叠 、形成活动网络，调控宿主的免疫反 应。许多细胞因子又可再作用于分泌 它们的细胞。进行自我刺激，又可产 生其他细胞因子。 牙周炎的发病机理 许多细胞因子又可再作用于分泌它 们的细胞，进行自我刺激，又可产生 其他细胞因子。 其中白细胞介素(Interleukins，IL) 是主要的一组因子，与白细胞及其他 细胞在免疫与炎症反应过程中的相互 沟通密切相关。 牙周炎的发病机理 (1)白细胞介素：白细胞介素1、1 、4、6、8是牙周炎及其牙槽骨吸收的重 要致炎因子。 IL-1具有促炎作用，还可分解、代 谢、诱导前列腺素E2合成、活化破份细胞 ，有促进骨吸收的作用。IL-1可诱导结缔 组织内的间质细胞产生金属蛋白酶 (metalloproteinases)，促进基质中的胶 原降解、破坏，同时能降解IV型及W型 胶原、明胶、粘蛋白及纤维蛋白。 牙周炎的发病机理 研究表明，牙周炎病损组织中 的IL-1升高，且IL-1比IL-1水 平升高得更为明显、 IL-1为牙周 组织中的主要破坏因子。 IL-1主 要由牙周袋上皮细胞产生， IL-1 主要为组织源性。牙周炎患者牙周袋 中IL-1的浓度，随治疗的成功而降 低，目前可望将IL-1的测定作为牙 周炎活动期的诊断指标之一。 牙周炎的发病机理 IL-4是活化的T细胞和肥大 细胞合成分泌的一种细胞因子， 可调节糖蛋白代谢，是B细胞的 生长因子，又可调节巨噬细胞及 骨髓干细胞的生长、分化。还可 抑制破骨细胞的形成，从而抑制 牙槽骨吸收。 牙周炎的发病机理 IL-6是一种多功能的细胞 因子，特别是在介导破骨细胞性 骨吸收中起了重要作用，具有明 显的促进骨吸收的功能。 IL-6 的抗体可阻断骨吸收，与牙用炎 的牙槽骨吸收密切相关。 牙周炎的发病机理 IL-8是一种强力的趋化因子 ，在炎症反应中对白细胞特别是 PMN以及淋巴细胞、巨噬细胞具 有强力的趋化功能，对牙周组织 炎症的发生、发展起了至关重要 的作用。 多种 如果肺炎的诊断成立，评价病情的严重程度、肺部炎症的播散和全身炎症反应程度。除此之外患者如有下列危险因素会增加肺炎的严重程度和死亡危险： （一）病史 年龄65岁；存在基础疾病或相关因素，如慢性阻塞性肺疾病（COPD）、糖尿病、慢性心、肾功能不全、慢性肝病、一年内住过院、疑有误吸、神志异常 、脾切除术后状态、长期嗜酒或营养不良。 （二）体佂 呼吸频率30次/分；脉搏120次/分；血压20X109/L ；呼吸空气时动脉血氧分压（PaCO2）50mmHg; 血肌酐106umol/L 或血尿素氮7.1mmol/L；血红蛋白90g/L 或血 红细胞比容0.30；血浆白蛋白25g/L ；感染中毒症或弥散性血管内凝血的证据，如血培养阳性、代谢性酸中毒、凝血酶原时间和部分激活的凝血活酶时间延长、血小板减少 ；X线胸片病变累及一个肺叶以上、出现空洞、病灶迅速扩散或出现胸腔积液。 重症肺炎目前还没有普遍认同的标准，如果肺炎患者需要呼吸支持(急性呼吸衰竭、气体交换恶化伴高碳酸血症或持续低氧血症)、循环支持(血流动力学障碍、外周低灌 注)和需要加强监护和治疗(肺炎引起的感染中毒症或基础疾病所致的其他器官功能障碍)可认为重症肺炎。目前许多国家制定了重症肺炎的诊断标准，虽然有所不同，但均注 重肺部病变的范围、器官灌注和氧合状态。 我国制定的重症肺炎标 精品PPT课件 浏览免费 下载后可以编辑修改。 /jnejclxh /see161 / / http:/ / 牙周炎的发病机理 (2)肿瘤坏死因子-(tumor necrosis factor-，TNF-)： 主要由被G-细菌(LPS)激活的巨 噬细胞产生，对白细胞、血管内皮细 胞及结缔组织中的各种细胞具有广泛 的生物学效应；并可激活前破骨细胞 成熟为破骨细胞，促进骨吸收；还可 增强血管的通透性，具有 促炎作用。 牙周炎的发病机理 (3)前列腺素E2 (Prostglandin E2，PGE2)：是强 力促进骨吸收的介质，存在于牙 周炎的炎症组织中，在牙周炎的 活动期其水平明显增高。对牙周 炎的成功治疗，可使PGE2明显降 低。检测PGE2水平可作为牙周炎 的炎症程度及判断疗效的一项客 观标志。 牙周炎的发病机理 (4)基质金属蛋白酶：存在于牙周炎 组织中的中性粒细胞、成纤维细胞、上皮 细胞以及被激活的巨噬细胞都可合成分泌 大量的基质金属蛋白酶(matrix metalloprotinases，MP)，包括胶原酶、 弹力酶及酸性蛋白酶等，它们既可直接破 坏、降解IV型及型胶原以及明胶、粘 蛋白、纤维蛋白与层粘连蛋白，还可通过 产生细胞因子，增进结缔组织的降解。并 使其降解持续和延长，是牙周组织破坏的 最主要侵袭者。 牙周炎的发病机理 在活动期牙周炎金属蛋白酶浓度 明显增高，且牙周袋深处比浅处更 高。在健康的牙周组织金属蛋白酶 的抑制剂(tissue inhibitors of metallo-proteinase，TIMP)明显 增高。MP也是判断牙周炎的活动 期或静止期的客观检测指标之一。 牙周炎的发病机理 (5)护骨因子及破骨细胞分化 因子 护骨因子(osteoprotegerin ，OPG)及破骨细胞分化因子 (osteoclast differentation factor,ODF),是近年来发现的 肿瘤坏死因子超家族成员，对骨 及牙槽骨吸收的调控起了至关重 要的作用。是探讨、阐明骨 吸收分子机制的重要因子 。 牙周炎的发病机理 牙龈组织中可表达 OPG/ODF，两者与维持牙槽骨 正常代谢平衡相关。 ODF活性增高，可增强破骨 细胞活性，促进牙槽骨吸收。 牙周炎的发病机理 4全身性易感因素 (1)遗传诱因：某些遗传因素可增加 牙周炎的易感性。如侵袭性牙周炎多与 遗传因素密切相关，其家族易感性明显 增高，有家族性聚集倾向。白细胞数目 、功能及粘附缺陷与异常，皆可增加牙 周炎的易感性。一些遗传性疾病(如掌 跖角化-牙周破坏综合征等)都伴有牙周 组织的广泛破坏。 牙周炎的发病机理 人类白细胞抗原(human leucocyte antigen，HLA)又称组织相溶性抗原， 属于人类的共同抗原，与遗传密切相关 ，人种间有遗传差异。大量研究表明， HLA基因直接或间接参与了疾病的发 生。HLA的表型与牙周炎易感性有关 连，主要是与HLA的I类抗原分布相关 。研究统计资料提示：HLA-A9、A28 、HLA-BWl5及HLA-DR4等在某些类 型牙周炎患者中呈 高频率分布。 牙周炎的发病机理 这表明遗传基因的控制是不容忽视 的宿主内在重要因素，但是先天性的 宿主易感因素是否与炎症反应、免疫 反应中的缺陷之间有关连尚不清楚， 目前尚无证据支持单纯遗传因素可引 起牙周炎的论点。 牙周炎的发病机理 (2)全身性疾病：糖尿病、骨质疏松症以 及艾滋病等都可促进和加重牙周炎的发展。 某些全身性疾病的控制情况与牙周炎发病之 严重程度呈正相关关系。 牙周炎与糖尿病之间的相互影响，当糖尿 病得到很好控制时，牙周炎的治疗会取得相 应疗效；而牙周炎的感染能及时控制，则糖 尿病治疗可显示出明显效果。糖尿病是牙周 炎的危险因素之一，目前已得到公认。 研究资料表明，骨质疏松症患者其颌骨骨 质 也疏松，并可促进牙周炎的发展及扩 大。 牙周炎的发病机理 (3)其他：内分泌功能紊乱、吸烟、口 腔 卫生不良、营养障碍以及高度紧张造成 的精神压力等，都是促进牙周炎发展的危 险因素。 烟草中有数千种毒素及致癌物质，吸 烟可增加牙周附着的丧失及加重牙槽骨的 吸收、破坏。吸烟者牙周炎患病率明显增 高，吸烟是牙周炎发展、加重的高危因素 ，宣教牙周炎患者戒烟势在必行。 牙周炎的发病机理 综上所述，牙周炎的破坏过程，是 口腔菌斑与宿主之间通过复杂的分子 机制相互作用的结果。宿主的防御过 程可分为两类：一是非特异性的炎症 反应；另一种为特异性的免疫应答反 应，其中包括体液免疫与细胞免疫及 补体系统。 牙周炎的发病机理 菌斑在牙周炎的病因中起主要的基 础及决定性作用，诱发了初期的炎症 过程；宿主的遗传因素决定其易感性 。关于牙周炎的遗传方式及其相关基 因位点等宿主因素，还有待进一步研 究明确。宿主的防御细胞在抵御外界 病原微生物的同时，释放大量的细胞 因子，参与了牙周组织的继发性损伤 ，并在介导炎症过程的扩大与持续中 起了至关重要的作用。 牙周炎的临床表现 l 症状：牙龈红肿，被动性出血，牙周溢脓、咀 嚼无力。 l 体症：牙齿松动，牙齿伸长，移位，倾斜脱落 。 l X线表现：牙槽嵴顶消失，硬骨板不同程度的 吸收，牙周间隙增宽。严重的牙槽嵴部分或全部 吸收、破坏、消失。 牙周炎的病理变化 一主要病理学改变（牙周袋形 成）与（牙槽骨吸收）。 1.牙周袋： 定义：在病理因素作用下， 龈沟加 深，超过3.0mm的袋状 结 构，袋的一侧是软组 织壁， 另一侧为根面壁。 牙周炎的病理变化 形成机理： a.牙周膜降解破坏，消除阻 力。 b.结合上皮向根方增殖。 c.伴随牙槽骨吸收 d.牙龈肿胀向冠方加深龈沟 牙周炎的病理变化 （3）分型： a.龈上袋：属假性牙周袋，牙 槽骨高度未丧失 ，仅牙龈增生、肿大 或龈沟向根方加深。 b.骨上袋：真性，牙周袋底在 牙槽嵴顶的上方。由于牙槽骨发生水 平吸收，其高度明显降低，伴有上皮 附着的丧失。 c.骨内袋：（又称骨下袋）真 性，牙周袋底在牙槽嵴顶的下方。由 于牙槽骨发生垂直吸收，牙周膜间隙 明显增宽。 牙周炎的主要病理变化 龈 袋 骨上袋 骨下袋 牙周炎的病理变化 2.牙槽骨吸收 （1）水平型吸收：牙槽间隔，唇颊 侧或舌侧嵴顶边缘吸收，牙槽嵴高度降低 。 （2）垂直型吸收：牙槽骨发生垂直 方向或斜行方向，与牙根之间形成一定角 度的骨缺损，高度降低不多，而牙根周围 骨吸收多。 牙周炎的主要病理变化 牙槽骨吸收 l慢性炎症 水平吸收 l咬合创伤 垂直吸收 二牙周炎的发展过程（病理分型 ） l 始发期： 病变局限于龈沟 内 急性渗出性炎症 炎细胞浸润占结 缔组织体积的5% 胶原开始破坏 持续2-4日左右 牙周炎的发展过程（病理分型） l 早期病变： 仍属于急性炎症 T-淋巴细胞浸润 炎细胞浸润占结缔组 织体积的15% 典型的龈炎表现 胶原丧失达60-70% 持续3周或更长时间 牙周炎的发展过程（病理分型） l 病损确立期： 上皮下可见大量淋巴细胞 出现浆细胞浸润 龈沟液出现各种Ig、补体 PMN释放的多种酶 结合上皮继续根向增殖， 形成浅牙周袋。 慢性龈炎表现 无牙槽骨吸收 牙周炎的发展过程（病理分型） l 进展期： 牙周袋形成 牙槽骨吸收 主纤维束破坏 浆细胞浸润为主 出现牙周溢脓和牙 齿松动。 牙周炎的病理变化 根据菌斑形成的时间，牙周炎有 一个发展过程。宿主防御能力以及 治疗时间及措施又直接影响牙周炎 的发展过程。病变分为活动性的进 展期和静止性的修复期。 三进展期牙周炎的病理变化 v牙面上可见不同程度的菌斑、牙 垢及牙石堆积。 v牙周袋内有大量炎性渗出物。 v沟内上皮出现糜烂或溃疡。 v结合上皮向根方增殖、延伸形成 牙周袋，其周围有密集的炎细胞。 v沟内上皮及结合上皮下方的胶原 纤维水肿、变性、丧失，大部分已 被炎症 细胞取代。 三进展期牙周炎的病理变化 v牙槽骨出现活跃的破骨细胞性骨 吸收陷窝。牙槽嵴顶的固有牙槽骨 吸收、消失。 v牙周膜的基质及胶原纤维变性、 降解，由于牙槽骨的吸收、破坏， 导致牙周膜间隙增宽。 v深的牙周袋致使根面的牙骨质暴 露，可见牙石牢固地附着。 四静止期牙周炎的病理变化 v沟内或袋壁上皮及结合上皮周围的 炎症明显减少，在牙周袋与牙槽骨之 间可见大量新生的纤维结缔组织，或 见粗大的胶原纤维束增生，其间可见 少量的慢性炎细胞浸润，还可见一部 分新生的毛细血管。 四静止期牙周炎的病理变化 v牙