硬皮病 张美楠要点课件

系统性硬化症 硬皮病( scleroderma ) 概念 局限性或弥漫性皮肤增厚或纤维化 血管内膜增生 影响心、肺、肾和消化道等多器官 病因尚不清楚 硬皮病的分类 系统性硬皮病（Systemic Scleroderma） 弥漫型系统性硬化症 局限型系统性硬化症 局灶性硬皮病（localized Scleroderma） 硬斑病 带状硬皮病 点滴状硬皮病 弥漫型系统性硬化症 （Diffused Systemic Sclerosis，dSSc） 局限型系统性硬化症 （Limited Systemic Sclerosis，lSSc） 系统性硬化症 病 因 感染（Biomed Pharmacother. 2004 Jan;58(1):61-4 ） 在MCTD和SSC病人血清中检测到逆转录 病毒保守序列（conserved pol sequences） 结缔组织代谢异常 血管异常(Arthritis Rheum. 2004 Jan;50(1):216-26) AngII：激活AT(1)-I型前胶原、TGF 1 免疫异常(J Clin Lab Anal. 2004;18(1):19-26) anti-Fb( fibrillarin) 结合 U3, U8, U13, U15, and U22 snoRNAs.（small nucleolar RNAs) 临床表现 雷诺现象（Raynaud Phenomenon） 可恢复的皮肤颜色变化：白-紫-红 微血管的舒缩功能障碍 因寒冷或情绪波动诱发 首发症状（90） 可见于其他疾病 皮肤病变 典型的皮肤病变 经过三个时期： 水肿期 硬化期 萎缩期 萎缩期 皮肤光滑而细薄，紧贴于皮 下骨面，皮纹消失，毛发脱 落，硬化部位常有色素沉着 ，间以脱色白斑，有毛细血 管扩张及皮下组织钙化 面颈部皮肤受累时，可形成 面具脸，其特征为鼻尖似鹰 嘴、口唇变薄并收缩呈放射 状伴有张口困难，晚期皮肤 可以逐渐变软如正常皮肤 消化系统 舌肌萎缩变薄 早期即可出现食管损害（45%-90%） 食管下段功能失调引起咽下困难 括约肌受损发生反流性食管炎、狭窄 胃十二指肠和空肠受累，少见、病情 重 可有胃扩张及十二指肠蠕动消失 空肠损害则出现吸收不良综合征 肺 SSc最常见的表现之一 主要是肺间质纤维化 肺动脉高压 通气功能和弥散功能障碍（70%） 死亡的重要原因之一 少数患者有胸膜炎 本病合并肺癌的发生率较高 肾 轻度或间歇性蛋白尿 少有红细胞或白细胞 70的蛋白尿患者高血压肾功能衰竭 SSc“肾危象”：Sclerosis Crisis 肾损害发展急剧 突然出现急进性高血压 演变为肾功能衰竭 SSc重要的死亡原因之一 SRC的临床表现 急骤进展的重度高血压 头痛、视力下降、急性左心衰 ARF 少尿、蛋白尿、血尿、颗粒管型 微血管性溶血性贫血 患者血浆肾素水平升高 心脏 60% 心脏纤维化 重要死亡原因之一 心脏扩大、心力衰竭、心律失常、心包纤 维化、心包积液，严重者发生心包填塞 冠脉血运减少：Ann Rheum Dis. 2004 Feb;63(2):210 -1. 其它 神经系统（少见）：三叉神经痛多见 横纹肌常受侵犯：SSC/PM重叠综合征 关节症状较多见 对称性关节痛 骨膜炎病变：关节痛和活动障碍 挛缩使关节固定在畸形位置 可合并干燥综合征、甲状腺炎、胆汁性肝 硬化等 CREST CREST 综合征是lSSc的一个亚型 钙质沉积（Calcinosis，C） 雷诺现象（Raynaud phenomenon，R） 食管功能障碍（Esophageal dysfunction，E ） 指（趾）硬化（Sclerodactyly，S） 毛细血管扩张（Telangiectasia，T） 常伴有抗着丝点抗体（ACA）阳性。内脏受累少 ，病情轻，进展慢，病程长，预后好 辅助检查 自身抗体 ANA：5090 斑点或核仁型，后者更具诊断意 义 抗Scl-70抗体 SSc相关性抗体，阳性率约30 ACA SSc相关的抗体 80的CREST综合征患者阳性 其它 高球蛋白血症及类风湿因子阳性 BUN和Cr异常：警惕Crisis 平片、高分辨CT、食道吞钡、肌电 图、肾及肌肉活检 心脏超声、肺功能（ TG 45 mmHg 或DLCO 55% predicted） （ Rheumatology (Oxford). 2004 Jan 6 Epub ahead of print ，Arthritis Rheum 2003 Feb;48(2):516-22） 系统性硬化症的诊断 1980年美国ACR分类标准，凡具备 一个主要标准 或两个次要标准 即可诊断为SSc 主要标准 近端皮肤硬化： 掌指或跖趾近端皮肤对称性 增厚、变紧和硬化 皮肤改变可累及全部肢体、面部 、颈部和躯干( 胸部和腹部 ) 次要标准 1.硬指：皮肤改变局限于手指指尖凹陷性疤痕 2.指腹消失（缺血所致） 3.双侧肺基底纤维化 双肺呈线性网状或线性结节，肺基底部最为明 显， 可呈弥漫性斑点样表现，称为“蜂窝”肺 肺部改变应除外其它肺部疾病所致 鉴别诊断 1硬肿病 2局限性硬皮病 3嗜酸性筋膜炎 4混合性结缔组织病（MCTD） 5其它: 化学物、毒物所致 硬皮样综合征 治 疗 尚无特效的药物 治疗措施 病人教育 免疫调节、抑制 抗纤维化、扩血管 对症处理 一般治疗 病人教育 保暖是针对雷诺现象的重要措施 避免紧张、激动 扩血管药 有助于改善血液循环 常有的有心痛定、开搏通等 辅以复方丹参片、肠溶阿斯匹林 凯时（前列地尔） ACEI：SSc肾危象抢救 SRC预后 20年随诊，无肾脏损害表现者，死亡率 10；有肾损害者死亡率60 应用ACEI以前，SRC的一年存活率22 ，五年存活率18；应用ACEI之后， SCR的一年存活率76，五年存活率65 SRC的ACEI治疗 早期积极使用ACEI可以使部分病人 避免透析治疗 即使病人肌酐升高也要使用 50的已透析SRC病人最终可以脱 离透析 SCR脱离透析的病人的预后同未发 生SCR的dSSc病人一样好 糖皮质激素 有内脏损害的弥漫型SSc患者 肌炎、间质性肺炎、心肌病变、 心包积液、肾炎 强的松3040mg.d-1，连用3 4周后逐渐减量，以15mg.d-1维 持 不能阻止本病的进展 大剂量可能诱发SRC 免疫抑制剂 对弥漫型SSc尤其是伴有肾脏、肺 脏等内脏损伤的患者，在给予强的 松的同时需联合使用免疫抑制剂 常用的有环磷酰胺、依木兰及雷公 藤等 其它 抗纤维化常用的药物 青霉胺 秋水仙碱 干扰素 可以使皮肤软化，具有免疫调 节作用 预后 SSc的预后与其临床分型、内脏受损及 病程有关 局限型硬化症患者部分有自发性缓解， 弥漫型的致残率和死亡率较高 伴心、肺、肾受损者预后不佳 主要死亡原因为肺部感染及肾功能衰竭 及心脏受累 病例： 韦启忠，男，58岁 主 诉 咳嗽、咳痰1年余，发病20余天。 现病史 患者1年前无明显诱因出现咳嗽，咳白色粘痰， 无发热、寒战，无胸痛不适，就诊于当地医 院，诊断为肺间质纤维化，未系统治疗，1年 来科室、咳痰反复发作。2014年4月10日就诊 于广西田东县人民医院，诊断为肺炎，系统 性硬化病，双肺间质纤维化，经治疗症状未 见明显缓解，后就诊于广阳渤海医院门诊， 为系统治疗于我院住院治疗。 既往史 既往系统性硬化病病史11年， 2003年2月就诊于广西皮肤病研 究所，给予强的松6片每日两次 治疗，06年停药，2013年口服 丹桂活血散，仙灵活血散治疗 ，高血压。 个人史 79-99年于粮食购销公司工作，接触铅 化学制品，吸烟史40余年，20支/日， 少量饮酒史40余年。 体格检查 PE：T：36.9 P：90次/分 R；22次/分 Bp：150/100mmHg头部皮肤，前胸，双前臂 ，后背部可见片状白斑，双肺呼吸音粗，双 下肺可闻及湿罗音，心界向左扩大，心率90 次/分，律齐，杂音（-），双腕关节屈伸不能 ，关节无红肿，双下肢轻度水肿。 入院后相关检查 ESR 30mm/h CRP 3.1mg/dl 风湿全项：IgG22g/L，IgA3.64g/L，IgM1.39g/L， 补体C3 0.67g/L，补体C4 0.09g/L，RF123.8IU/ML 。TnT阳性。 血常规：WBC 10.8109/L，NE%78.1%， LYM%15.5%。 尿常规：潜血1+，尿蛋白3+。 心脏彩超：左室肥厚，主动脉瓣钙化伴反流，肺动脉高 压（轻度），二尖瓣反流（轻度），三尖瓣反流（ 轻度），心包腔积液，左室舒张功能减低。 治疗 静点抗感染、止咳化痰药物 甲泼尼龙 40mg qd静点1周后改口服并 逐渐减量。 钙离子拮抗剂减轻肺动