[临床医学]09临床心电图学基本知识.ppt

心 电 图 ELECTROCARDIOGRAM 主讲:汪文娟 临 床 本 基 学 电 心识 知 心电原理与心电向量的概念 复极化状态： 静息心肌细胞，细胞膜外侧具正电荷，膜内侧是负电荷， 保持平衡。 除 极 化： 细胞受到一定程度刺激时，对K+、Na+、Cl-、Ca2+等离子 的通透性发生改变，引起膜内外正负离子流动（主要为 钠离子内流），引起细胞内外正负离子的分布发生逆转， 产生动作电位。 电源在前，电穴在后。 PIC 临 床 本 基 学 电 心识 知 复极过程：心肌细胞除极后，继之出现极化状态恢 复过程为复极化，此时，电穴在前，电源在后 。 心电向量：既有强度，又有方向性的电位幅度称心电“向 (vector) 量”通常以箭头表示： 长度表强度、箭头表示方向 PIC 临 床 本 基 学 电 心识 知 心电综合向量 (resultant vector) 二个方向相同者相加 二个方向相反者相减 方向成角者平行四边形法则。 PIC 临 床 本 基 学 电 心识 知 体表的心脏电位强度与下列因素有关 与心肌细胞数量成正比。 与探查电极与心肌细胞之间的距离成反比。 与探查电极的方位与心肌除极的方向所构成的夹角 有关（夹角越大，心电位在导联上的投影越小，电 位越弱）。 夹角为0，电位为1。夹角为900，电位为0。 PIC 临 床 本 基 学 电 心识 知 临床心电图（Clinical ECG） 心电图各波段的组成及命名： P波：心房除极波，反映心房除极过程。 PR段：心房的复极及房室结及房室束的电活度。 PR间期：P波+PR段，心房除极开始至心室除极开始。 QRS波：心室除极过程。 PIC 临 床 本 基 学 电 心识 知 Q波 Q 、q R波： R 、r S波： S 、s RS QS ST段： T波 心室复极波 PIC 临 床 本 基 学 电 心识 知 临床心电图： 导联体系(Lead system)： 常规导联：12个 肢导联:、 加压肢系：aVR、aVL、aVF 胸导联 :V1、V2、V3、V4、V5、V6 PIC 临 床 本 基 学 电 心识 知 胸导联 V1：胸骨右缘第4肋间 V2：胸骨左缘第4肋间 常规 V3：V2、V4之间 V4：左锁骨中线与第5肋相交处 V5：左腋前线V4水平 V6：左腋中线V4水平 PIC 临 床 本 基 学 电 心识 知 胸导联 V7：左腋后线V4水平 V8：左肩胛线V4水平 其他 V9：左脊柱旁线V4水平 V3RV8R 右室 VE胸 骨 剑 突 处 诊断下壁心梗 Ss胸骨左缘第5肋间 A剑突下 胸骨柄 显示P波 此外还有的Frank导联体系：用于心电向量图 PIC 临 床 本 基 学 电 心识 知 各波段时程及心率检测 25mm/S走纸速度 每mm横格=0.04 心 率: 60/R-R 各波段振幅的检测： 输入1mv定标电压=10mm 每mm=0.1mv PIC 临 床 本 基 学 电 心识 知 平均心电轴的检测 概念：心动周期的心电活动，可用瞬时 综合心电向 量来表示，左右心室除极的总 方向为心电综合向量。与其最大向量相一 致，称平均心电轴。 PIC 临 床 本 基 学 电 心识 知 检测方法 目测法 I+ III+ 正常 I+ III- 左偏 I- III+ 右偏 作图法：I、II导联QRS（正、负向量代 数和RQS）查表 平均心电轴的检测 PIC 临 床 本 基 学 电 心识 知 心电图图形转位 顺钟转：V3、V4过渡波转向V5、V6 逆钟转：V3、V4过渡波转向V1、V2 PIC 临 床 本 基 学 电 心识 知 正常心电图波形特点与正常值 P波：I、II、aVF V4-V6、 aVR 宽 0.11S 高0.25mv（胸导0.2mv) RR：0.120.20S PIC 临 床 本 基 学 电 心识 知 QRS波 时限 0.06 0.10S 波型、振幅： V1、V2 : rs型 Rv11.0mv V5、V6 : qR、qRS、Rs R2.5mv V1V6 ： R渐高 S波渐小 V1 ： R/S1 V5 : R/S1 PIC 临 床 本 基 学 电 心识 知 aVR: QS、rS、rSr、Qr R0.5mv aVL: R1.2mv aVF: R2.0mv I: R1.5mv QRS波型、振幅 PIC 临 床 本 基 学 电 心识 知 QRS波型、振幅 肢导：QRS绝对值0.5mv 为低电压 胸导：QRS 绝对值0.8mv为低电压 Q波：小于同导联1/4R，小于0.04S J点：上移、下移 PIC 临 床 本 基 学 电 心识 知 ST段 任何导联下移不应低于0.05mv V1V2 0.03mv V3 0.5mv V4V6 0.1mv PIC 临 床 本 基 学 电 心识 知 T波 方向：与主波一致 、V4-V6/、aVR、V1T波直立，则V2-V6 不应再倒置 振幅：1/10R （、aVL、aVF、V1-V3除外 ） PIC 临 床 本 基 学 电 心识 知 QT间期： 0.32 0.44S U波：T波后0.020.04S，与T 波方向一致，U波增大表示低钾 PIC 临 床 本 基 学 电 心识 知 特点： 心肌纤维增粗，截面积增大，至 电压增高。 心室壁增厚，QRS时间延长。 心肌增厚，劳损，至复极发生改变。 PIC 临 床 本 基 学 电 心识 知 心房肥大(Atriomegaly) 前1/3为右房除极，后1/3为左房除极，中间1/3两者均有之， V1 ptf:为p波终未电势，表示左房的除极。 深度宽度=mm.s.正常为0.02mm.s 右房肥大：P0.25m,aVF最明显， 左房肥大：P0.11s. 呈双峰，峰距0.04s;V1最明显; V1.ptf-0.04mms（称二尖瓣型P波）。 双房房大：表现为又宽又增高的双峰P。 PIC 临 床 本 基 学 电 心识 知 左室肥大（left ventricular hypertrophy） V5 ，V6 R2.5mv Rv5+Sv1 4.0mv(男) 3.5mv(女) 左室面高电压 I R1.5 aVL R1.2 aVF R2.0 RI+S 2.5mv PIC 临 床 本 基 学 电 心识 知 电轴左偏：多不超过 -30。 QRS时间0.10s.(多不超过0.11s) ST-T改变：以R为主的导联，ST压低0.05mv以上，T波倒置 ； 以S为主 的导联，T波直立。 诊断标准：左室高电压，再加上其它各项指标。单纯 高电压或ST-T改变，否则难以诊断。 PIC 临 床 本 基 学 电 心识 知 右室肥大（right ventricular hypertrophy） 电压：Rv1+Svs 1.05mv V1 R/S1 aVR R/S(or R/q) 1 V1导联可成QS，qR型。 电轴右偏90。 ST-T改变：右胸前导联（V1）T波双向，倒置;ST段压低。 PIC 临 床 本 基 学 电 心识 知 左、右双室肥大 可仅表现为左室大或大致正常图形 PIC 临 床 本 基 学 电 心识 知 心肌供血不足 ST-T改变： 心内膜下心肌供血不足时T波改变： 心内膜下心肌缺血时，将影响复极时间推迟， 无心外膜复极的抗衡，表现为高耸T波。 心外膜下心肌供血不足T波改变： 前壁外膜下则V2 、V3为倒置T； 下壁外膜下则、，aVF为倒置T。 PIC 临 床 本 基 学 电 心识 知 心肌供血不足 ST改变： 水平下移，下垂型下移; 慢性冠脉供血不足时，常ST-T下 移0.05mv; 较T波改变更重要。 重点：低钾、高钾、药物（洋地黄、奎尼丁 等）心肌受损。 PIC 临 床 本 基 学 电 心识 知 心肌梗塞 （Acute myocardial infarction） 心肌梗塞图形演变及分期： 早期 急性期 近期 陈旧性 数分钟数小时 数天数周 数月 数年 PIC 临 床 本 基 学 电 心识 知 心梗的定位诊断： 前壁：（V2）.V3 .V4 .（V5） 正后壁：V7 。V8 。V9 间壁： V1 。V2。 （V3） 右 室：V3R V4R 侧壁：（V4）.V5。V6 高侧壁：I aVL 下壁： 、，aVF PIC 临 床 本 基 学 电 心识 知 IIIIIIavRavLavFV1V2V3V4V5V6 下壁一+一一+一一一一一一 广泛 前壁一一一一一一+ 前间间壁一一一一一一+一一一 前壁一一一一一一一+ 侧侧壁+一一一+一一一一一+ 心肌梗塞定位诊断 临 床 本 基 学 电 心识 知 不典型心梗图形： 非透壁心梗：ST平直压低, T波倒置由深浅,出现 QrS的胚胎r波,R波减小或Q波的加深。 心梗合并左右束支阻滞： 合并左束支阻滞难诊断 合并右束支阻滞易诊断 ST抬高及异常Q波的鉴别诊断： ST：心包炎，变异型心绞痛 异常Q波：心肌病，脑血管意外； 左束支阻滞，左室肥大时V1。V2可出现QS PIC 临 床 本 基 学 电 心识 知 心律失常的解剖基础与心肌的电生理特性： 自律性、兴奋性、传导性、收缩性，前三者与心律失常相关 PIC 心律失常（Cardiac arrhythmia） 临 床 本 基 学 电 心识 知 心律失常分类 窦性心律失常：停博，过缓，过速，不齐 房性 起源失常 被动：逸搏，逸搏心律 交界性 室性 异位心律 期前收缩 房性心动过速、交界性心动过速 主动 室性心动过速 心房、心室扑颤； 心房、心室颤动 PIC 临 床 本 基 学 电 心识 知 心律失常分类 生理性传导阻滞：干扰、脱节 窦房阻滞 房内阻滞 激动传导异常 病理性传导阻滞 房室阻滞 室内阻滞 意外传导 （脱节、裂隙、维登斯基） 传导途径异常：W.P.W PIC 临 床 本 基 学 电 心识 知 过早搏动 室 早（Ventricular extrasystole） 提前QRS畸形宽大0.12 ST-T改变 代偿完全 窦性P可巧合于早搏任意位置 PIC 临 床 本 基 学 电 心识 知 提前多形的P波，QRS室 P-R0.12 代偿不完全 少数可有未下传房早 少数可伴差传 房 早（premature atrial beat） PIC 临 床 本 基 学 电 心识 知 交界性早搏（Junctional premature beats） QRS提前，呈室上性形。 P波(、aVF aVR)可在QRS前、 中、后P-R0.12 频率60100次/分 同导联P-P差0.16or 0.12 窦性静止 静止后可有逸搏 病态窦房结综合征 PIC 临 床 本 基 学 电 心识 知 异位性心动过速 阵发性室上性心动过速（PSVT） 房性折返性心动过速（AVRT） 通过WPW隐性或显性旁路折返。 房室结内折返性心动过速（AVNRT） 通过房室结构内双径构成折返。 表现：QRS室上性形，均齐，多不具有器质性心 肌病,反复发作，频率150240次/分。 由心房异位点兴奋性增高所致的房性心动过速少见，且多为 器质性心脏病。 PIC 临 床 本 基 学 电 心识 知 阵发性室性心动过速(Ventricular paroxysmal tachycardia) QRS宽大畸形、不匀齐。 频率140200次/分 窦性P波可融合于QRS的不同部位，甚至夺获心室 。 非阵发性心动过速：加速性房、交界、室性自主心律； 交界频率：70130次/分； 室性频率：60100次/分 扭转型室性心动过速：长Q-T 低钾 药物 PIC 临 床 本 基 学 电 心识 知 扑动、颤动 房扑(Atrial flutter ) P波消失 代之以f波，无等电位线，规则 频率250350次/分 2：14：1下传 房颤(Atrial fibrillation) P消失，代之以f 波，不规则。 频率350600次/分。 室率不规则。 可伴差传。 PIC 临 床 本 基 学 电 心识 知 室扑(Ventricular flutter ) 200-250次/分，无正常QRS波群，相对规则 的大振幅，不持久。 室颤(Ventricular fibrillation) 为心脏停跳前奏200500次/分；QRS-T消失 ， 出现大小不等，不匀的低小波 PIC 临 床 本 基 学 电 心识 知 传导阻滞（Conduction blockade） 窦房阻滞： 不能诊断 可由心电图诊断 III似窦性静止 房内阻滞 房室传导阻滞 PIC 临 床 本 基 学 电 心识 知 房室传导阻滞： I AVB: P-R 0.21 II AVB I型 文氏型 ： P-R 逐渐延长，直至QRS波脱漏。 4：3 （4个P下传3个） II型 莫氏型 ：P-R长or不长, QRS波有脱落； 高度:连续两次或两次以上者QRS脱漏者,如： 3：1 ，4：1房室传导阻滞 IIIAVB：A、心房心室各自保持自己的节律 B、房率大于室率。 几乎完全性AVB 偶尔出现P波下传。 PIC 临 床 本 基 学 电 心识 知 PIC 传导阻滞 束支分支阻滞 右束支阻滞 V1呈RSR I，II，aVL,V4-V6呈终未宽钝S0.04 QRS0.12