肾病综合征课件.ppt

肾病综合症 主讲人：陆雷群 定义 是以大量蛋白尿，低白蛋白血症,全身水肿和 高脂血症等为临床特点的临床综合症。是一 组肾小球疾病,并非单一肾小球病。 大量蛋白尿 低白蛋白血症 浮 肿 高脂血症 肾病综合征 24h尿蛋白定量3.5g （alb30g/l） 诊断标准 电荷屏障 毛细血管腔 包曼氏囊腔上皮细胞足突 =阴电荷=中性分子 孔径屏障 肾小球滤过屏障与蛋白尿形成：正常电荷屏障和分子屏障功能发生障碍， 肾小球对血浆中蛋白质的通透性增加，当原尿中蛋白含量超过近端小管 的重吸收能力时，蛋白从尿中大量流失 蛋白尿形成机制 肾病综合征水肿形成机制 肾小球滤过膜屏障受破坏 血浆蛋白(白蛋白 球蛋白)漏出 血浆白蛋白 和血浆渗透压 细胞内吞 滤过的蛋白 肾小管(集合管) nacl重吸收 (na/k atp酶 cgmp磷酸二酯酶) 组织间液量 间质渗透压 (当血浆渗透压女,成人发病率低， 但老年人发病率又呈增高趋势 n 重度全身浮肿：胸水，腹水 n 一般无血尿，选择性蛋白尿 n 肾功能正常，血压正常，补体正常 2.病 理 （1）光镜镜 基本正常 （2）免疫荧荧光 阴性，无免疫复合物沉积 （3）电镜电镜 上皮细胞足突融合 3.对治疗反应 n 激素治疗：90%敏感 n 复发率：高 n 预后：好 局灶节段硬化型，fsgs 1. 临床 n 发病率5-10%，好发于青少年男性 n 血尿、非选择性蛋白尿 n 高血压（50%）、肾功能不全（30%） n 10年进入肾衰 2、病 理 （1）光镜镜 硬化病变呈局灶、节段分布 肾小球毛细血管透明变性或玻 璃样变 （2）免疫荧荧光 igm、c3沉积 （3）电镜电镜 足突融合、电子致密物沉积 3.对治疗反应 n 激素治疗 l 1/3敏感，1/3依赖，1/3抵抗 l 延长激素治疗时间，提高缓解率 n 细胞毒药物 l 缓解率：低 l 复发 系膜增生型，mspgn 1. 临床 n 发病率30% n 青少年多见，有上感史 n 蛋白尿伴血尿 、高血压 n 肾功能：正常或损害 2、病 理 （1）光镜镜 系膜细胞增殖，系膜基质增生 （2）免疫荧荧光 iga肾病：以iga或iga为主的免疫复 合物 沉积于系膜区及毛细血 管壁 非iga肾病：igm或igg、c3沉积 （3）电镜电镜 足突节段性消失 3.对治疗反应 n激素治疗 l轻症：敏感 l重症：需加用细胞毒药物 n细胞毒药物 膜型肾病，mn 1.临床中老年多见，男女 n 起病隐匿 n 肾病综合征（80%），病变进展缓慢 n 5-10年后逐渐出现肾功能损害，1/4自行缓解 2.病 理 （1）光镜镜 弥漫性毛细血管壁增厚 早期: 肾小球基底膜上皮下均 一性嗜伊 红颗粒沉积 进展期：基底膜钉突形成 （2）免疫荧荧光 上皮下igg、c3细颗粒状沉积 （3）电镜电镜 上皮下电子致密物沉淀，足突 消失 3.对治疗反应 n 自发缓解率：25% n 激素+细胞毒药物治疗 l早期缓解率 60% l晚期缓解率 低 膜增生型，mpgn 1. 临床 n 青少年，有感染病史，持续性低补体血症 n 蛋白尿伴血尿（肉眼血尿多见） n 高血压明显，贫血出现早 n 早期出现肾衰 2.病 理 （1）光镜镜 i型 肾小球体积大，呈分叶状 ii型 肾小球毛细血管壁有电子 致密物沉积呈“双轨状” iii型 基底膜断裂分层 （2）免疫荧荧光 系膜区、毛细血管壁igg、c3颗 粒样沉积 （3）电镜电镜 系膜区、内皮下电子致密物沉 积 iii 3.对治疗反应 n 治疗困难 n 激素治疗：多无效 n 必须加用细胞毒药物 n 预后：差 l数年内进展至慢性肾衰（crf） l10年内进展至终末期肾衰（esrd） 肾病综合症并发症 感染低血容量性休克 血栓及栓塞性并发症 肾功能衰竭 n 急性肾功能损伤，肾前性少尿，特发性急性肾功 能衰竭 n 肾小管功能损害 代谢紊乱 肾病综合症诊断步骤 确诊确认病因：必须首先除外继发性病因和遗传 性疾病，才能诊断为原发性ns；最好能进行肾活 检，作出病理诊断 判断有无并发症 肾活检指征 1. 对激素治疗不敏感或激素依赖的儿童ns 2. 成人ns n 明确病理类型指导治疗 n 判断预后 治 疗 （一）一般治疗 1. 休息 2. 饮食 高质量蛋白 1-1.5 g/kg/d 热量 30-35 kcal/d 低盐 nacl 1年 n治疗结果 激素敏感-用药8-12周内ns缓解 激素依赖-激素减药到一定程度 即复发 激素抵抗-激素治疗无效 1、肾上腺皮质激素 n副作用 柯兴氏表现 三大代谢紊乱（糖、脂肪、盐 ） 胃肠道反应、消化道出血 感染（细菌、病毒、霉菌） 生长延缓 骨质疏松 精神、神经系统症状 白内障 动脉硬化 肾上腺分泌不足 长期大量激素治疗时予以罗钙全、钙片、奥克等口服 治 疗 （三）主要治疗：抑制免疫与炎症 2.细胞毒药物-协同激素治疗 n环磷酰胺（ctx） n瘤可宁（苯丁酸氮芥，cb1248） n硫唑嘌呤（aza） n环孢素a（cysa） 治 疗 环环磷酰酰胺，ctx n剂量 ctx冲击疗法：iv，0.6-1.0g/次 ，每月1次 总量：8-10g n副作用 骨髓抑制 肝功能损害 性腺抑制 脱发 出血性膀胱炎 致第二肿瘤 治 疗 （四）中药 n雷公藤多甙片 n至灵胶囊 n百令胶囊 n保肾康 n肾炎康复片 n冬虫夏草 （五）肾病综合征对症治疗 1. 水肿的治疗 利尿剂的分类(作用部位) 近端小管利尿剂 袢利尿剂 远端小管利尿剂 集合管利尿剂 乙酰唑胺 呋塞米噻嗪类阿米洛利 美托拉宗布美他尼美托拉宗氨苯喋啶 托拉塞米螺内酯 利尿剂的副作用 低血容量血液浓缩，易于形成血栓 影响代谢，高尿酸血症及代谢紊乱 电解质紊乱 （五）肾病综合征对症治疗 2. 减少蛋白尿的治疗 血管紧张素转换酶抑制剂（acei） 开搏通 洛汀新 蒙 诺 血管紧张素受体1拮抗剂（arb） 科素亚 代文 安博维 饮食控制 低血容量时不用acei/arb，加重肾脏缺血 入球小a出球小a 收缩入球小a 低蛋白饮食 nsaid 潘生丁 扩张出球小a acei arb 降蛋白尿治疗的机制 3、低蛋白血症/蛋白尿的治疗 适量蛋白饮食 0.8-1.0g/kg/d acei和arb 降低蛋白尿40-50% 非类固醇抗炎药 急性肾衰，ccr 4.0 g/l 纤溶酶 0.8mg/l d-二聚体 0.3mg/l 抗凝剂使用方法 肝素：1000 u/h vd 8-10h 低分子肝素：5000u 皮下 2/d 华法令：需在肝素或低分子肝素使用5-7天后，pt达 到正常1.5-2倍，才可使用 抗凝目标：ct达到正常的2-3倍 kptt达到正常的2倍 抗血小板制剂使用方法 阿斯匹林 50-100mg 1/d 潘生丁 100-200mg 3/d 抵克力得 0.25g 1/d 预 后 取决于病理类型：微小病变型和轻度系膜增生预 后好；膜性肾病发展较慢；系膜毛细血管型、局 灶节段硬化及重度系膜增生型