[医学]第九章 临床预防服务与健康管理.ppt

第九章 临床预防服务与健康管理 1 在我国，每天有成千上万的人去医院看病，其 中有很多人如能早认识到潜在的健康危险因素 并采取一定的预防措施是能阻止疾病和早死发 生的。 如在病人看似健康的时候就能检测和处理这些 危险因素，就可以避免其长期作用而导致最终 不得不进行创伤性治疗(如化疗、外科手术、 透析等) 及发展为慢性疾病(疼痛、瘫痪、精 神疾病、致残、死亡等)。 2 事实表明，可以通过相对简单的干预措施(改 变不良的行为如吸烟、免疫接种、筛检早期疾 病等) 预防那些在人力、物力和财力上花费很 大的疾病和早死。 作为医生，在处理目前病人疾病的同时，应着 眼于他/她将来的健康问题。 3 第一节 临床预防服务与健康管理的 概念 一、临床预防服务与健康管理的定义 临床预防服务（clinical preventive services）：是指由医务人员在临床场 所对健康者和无症状的“患者”的健康 危险因素进行评价，然后实施个性化 的预防干预措施来预防疾病和促进健 康。 4 服务提供者：医务人员 服务的地点：临床场所（包括家庭和社区） 预防措施：强调第一级和第二级预防的结合 ，临床与预防一体化，强调纠正人们不良的 生活习惯 服务的对象：健康者和无症状的“患者” 指就医的人因某一较轻的疾患来看病，但存在将来可 能发生严重疾病的危险因素。对后一严重疾病来讲， 该患者还没有出现症状，但这是预防干预的好时机。 5 健康管理：是对服务对象的健康危险因 素进行全面、系统和针对性地评估并对 整个生命全程进行干预，减少健康危险 因素的威胁、早期发现并及时治疗疾病 、对所患的疾病进行有效地治疗和预防 并发症的发生，从而经济有效地避免早 亡和提高生活质量。 6 健康管理是一种对个人及人群的健康危险因 素进行全面管理的过程。 是对健康人群、亚健康人群、疾病人群的健 康危险因素进行全面监测、分析、评估、预 测、预防和维护的全过程。 是基于个人健康档案基础上的个体化健康事 务管理服务，它是建立在现代营养学和信息 化管理技术模式上，从社会、心理、环境、 营养、运动的角度来对每个人进行全面的健 康保障服务。 7 二、临床预防服务与健康管理的意义 社会的发展和生活水平的提高，人们对健康越来越 重视：治疗、预防疾病 不良的生活习惯，导致慢性病呈现越来越严重的态 势 临床医务人员的优势： 与个体接触面大，临床医生易与个体病人接触，并易于 随访了解病人的健康状况和行为改变的情况 病人对医生的建议有较大的依从性 许多临床手段和方法只有在医院、临床医生操作下才能 进行：尽早发现健康隐患，及时进行健康教育，及早治 疗 。 如吸烟、酗酒、滥用药物、缺 乏体育锻炼、不合理的饮食习 惯、不 良的卫 生习惯等 8 临床预防是临床环境下的治疗和预防相结合， 形成了良好的连接点。临床预防已经成为大势 所趋，全面健康管理体现了临床预防在新医学 模式下的延伸。 结合临床进行预防是一种有效的预防措施，也 是未来医学发展的趋势，但只有发动广大医师 参与，才能真正落实预防为主的方针。根据医 学专业的特点加强临床预防教育，是医学教育 的重要组成部分 9 临床预防很好的体现了早期预防的价值。早期 预防可以阻滞疾病的发展，从而降低发病率、 致残率、并发症、死亡率和医疗费用。 计划免疫和筛检是两项重要的临床预防措施， 是降低发病率和死亡率的有效手段。但通过健 康咨询而改变个人的行为和不良的生活习惯特 别是改变个人行为对预防慢 性病的意义更为显 著。 10 第二节 临床预防服务的内容和实施 原则 一、临床预防服务的内容 1.求医者的健康咨询（health counseling） 2.健康筛检（ health screening） 3.免疫接种（immunization） 4.化学预防（chemoprophylaxis） 11 求医者的健康咨询和教育 通过收集求医者的健康危险因素，与求 医者共同制定改变不良健康行为的计划 ，随访求医者执行计划的情况等一系列 的有组织、有计划的教育活动，促使他 们自觉地采纳有益于健康的行为和生活 方式，消除或减轻影响健康的危险因素 ，预防疾病、促进健康、提高生活质量 12 是临床预防服务中最重要的内容 临床医生所提供的询问、教育和纠正病 人健康行为比体检更能帮助其预防将来 的疾病（对话比体格检查更重要） 尽管常规体检能减少某些疾病的死亡率 , 但对多数疾病而言,不健康的行为是人 们主要的死因 13 通过健康教育培养健康的行为，纠正不良的行 为，与第一、第二和第三级预防都有密切的关 系 如高血压： F第一级预防: 教育病人不吸烟、不酗酒、避免 吃过咸的食品、适当运动、保持理想体重、劳 逸结合等 F第二级和第三级预防：教育病人定期测量血压 以早期发现血压问题、发现有高血压后及时看 医生、治疗中遵从医嘱以及坚持非药物和药物 治疗等。 14 根据当前疾病的危害情况，建议开展的健 康咨询内容有 w 劝阻吸烟 w 增进体育活动 w 增进健康饮食(平衡膳食、控制酗酒) w 保持正常体重 w 预防意外伤害和事故 w 预防人类免疫缺陷病毒(HIV)感染以及其他性 传播疾病等。 15 健康筛检 指运用快速、简便的体格检查或实验室检查等 手段，在健康人中发现未被识别的病人或有健 康缺陷的人，以便及早进行干预，属于第二级 预防。 临床预防服务健康筛检的特点是针对性强，它 根据服务对象不同的年龄和性别，来确定间隔 多长时间开展什么样的疾病检查 16 是否值得筛检应考虑 疾病的严重程度 F对个人的影响：丧失人年数；伤残程度；生 活 质量的影响；治疗费用等 F对社会的影响：发病率、死亡率、疾病负担 检测后干预方法的效果 检测方法的效果如何： F敏感度、特异度、阳性预测值 F安全、有效、经济、病人的接受程度 17 目前通过筛检可有效地发现早期疾病或 健康缺陷的筛检措施有 定期测量血压 18岁以上成年人既往血压(收缩压舒张压)在130 85mmHg以下者，每2年检查1次血压 在1301398589mmHg之间，每年检查1次 14090mmHg并确诊为高血压后则应纳入规范化 的管理 在其他原因就诊时都应该常规检查血压。 18 注意 F正确操作，减少漏诊与误诊 F高血压的诊断应通过3次门诊测量方能证实 F对确诊的高血压患者应按照管理要求予以干 预 F多次检查可能会增加受检者的心理负担 F儿童由于缺乏血压正常值，可确定不同年龄 的P95确定 19 称量体重 建议成年人每2年至少测量1次身高、体重、 腰围和臀围。 体重指数(BMl)24为超重，BMI28为肥胖 ，应该进行减肥。 超重者加上男性腰围90cm、女性腰围 80cm，则发生肥胖并发症的危险性增加。 20 胆固醇的测定： 建议3565岁的男性和4565岁的女性定期测 定血胆固醇，具体间隔时间可由医生决定 对于低于筛检年龄的20-35岁男性，20-45岁女 性，如果有下列危险因素，也应进行筛检。 F糖尿病 F冠心病家族史（男性发病年龄小于50岁，女性 小于60岁） F高血脂家族史 F多项冠心病危险因素（吸烟、高血压等） 与冠心病有关的生活方式的教育（低饱和脂肪 、高纤维膳食、规律运动、不吸烟、正常体重 ） 21 视敏度筛检： 建议对34岁幼儿进行1次弱视和斜视检 查，对65岁以上老年人进行青光眼筛检 ，具体间隔时间可由医生决定。 听力测试： 定期询问老年人的听力以发现老年人听 力损害的情况。 22 宫颈癌筛检： 建议一切有性生活的妇女每l3年进行1次脱落 细胞涂片检查(Pap smear，又称巴氏涂片)，如 果检查结果正常，可以到65岁停止检查。 乳腺癌筛检： 建议40岁以上的妇女每12年接受1次乳房临床 物理检查 有条件时5075岁妇女每12年进行1次乳腺X 线摄影检查以及时发现乳腺癌 若有一级亲属绝经前患乳腺癌史，建议在40岁 前就应接受乳房临床物理检查 23 结肠直肠癌的筛检： 建议50岁以上的人每年进行1次大便隐血试 验或不定期乙状结肠镜检查，或两者同时采 用，以筛检结肠直肠癌。 牙科检查： 建议每年1次进行牙科检查，清除牙齿表面 浮渣，以减少牙病的发生。 24 25 免疫接种 将抗原或抗体注入体内，使人体获得对 某些疾病的特异性抵抗力，从而保护易 感人群，预防传染病的发生。 我国实行的是计划免疫 F按照规定的免疫程序，有计划的进行预防接 种，从而提高人群免疫力以达到保护个体免 于发病或构成人群免疫屏障而控制疾病流行 ，甚至消灭某些疾病。 26 儿童基础免疫程序表 出生时:卡介苗、乙肝疫苗1。 1个月：乙肝疫苗2。 2个月：脊髓灰质炎疫苗1。 3个月：脊髓灰质炎疫苗2、百白破三联疫苗1。 4个月：脊髓灰质炎疫苗3、百白破三联疫苗2。 5个月：百白破三联疫苗3。 6 个月：乙肝疫苗3、流脑疫苗。 8个月：麻疹疫苗。 1.5-2岁：百白破三联疫苗、麻疹疫苗、麻风腮三联疫苗、 乙脑疫苗、流脑疫苗。 2 岁 ：乙脑疫苗。 4 岁 ：脊髓灰质炎疫苗。 5 岁 ：乙脑疫苗。 7 岁 ：百白破三联疫苗（白破）、麻疹疫苗、麻风腮三联疫 苗。 27 暴露后预防 28 4.化学预防 指对无症状的人使用药物、营养素(包括矿物 质)、生物制剂或其他天然物质作为第一级预 防措施，提高人群抵抗疾病的能力以防止某些 疾病。 已出现症状的病人服用上述任何一种物质来治 疗疾病不在化学预防之列。 有既往病史的人使用预防性化学物质亦不能称 为化学预防。 29 常用的化学预防方法有 F对育龄或怀孕的妇女和幼儿补充含铁物质来 降低罹患缺铁性贫血的危险 F补充氟化物降低龋齿患病率 F孕期妇女补充叶酸降低神经管缺陷婴儿出生 的危险 F绝经后妇女使用雌激素预防骨质疏松和心脏 病 F用阿司匹林预防心脏病、脑卒中，以及可能 的肿瘤等 30 二、实施临床预防服务的原则 1.重视危险因素的收集 全面收集个人健康相关资料是临床预防服务的基 础，在此基础上，进行危险因素和危险度评估 2.医患双方共同决策 告知病人，尊重其选择，共同参与决策 “选择”非“命令”，“愿意”非“遵从”，“伙伴关系” 非“开处方” “授人以渔”而非“授人以鱼” 31 3.注重综合性和连续性 与其他医疗保健措施紧密结合，制定有针对性并 乐于接受的健康维护计划 给予连续的随访、督导和修正 4.以健康咨询和教育为先导 最有效的预防干预方式 健康教育比筛检产生的效果更好 32 5.合理选择健康筛检的内容 根据不同性别、不同年龄、不同危险因素，制定 相应的疾病筛检策略 6.根据不同年龄阶段的特点开展有针对性的临 床预防服务 不同性别、不同年龄、不同危险因素，实施个性 化的服务 33 第三节 健康危险因素评价 一、危险因素及其评价的概念 健康危险因素评价是临床预防服务和健康管理的前提 1.危险因素(risk factor) 是指机体内外存在的使疾病发生和死亡增加的 诱发因素。包括个人特征、环境因素、生理参数 、症状或亚临床疾病状态等 34 个人特征： F不良的行为(如吸烟) F疾病家族史 F有关的职业。 环境因素 F暴露于不良的生活和生产环境因素 生理参数 F实验室检查结果(如血清胆固醇浓度过高) F体型测量(如超重) F其他实验室资料(如心电图异常) 过去或目前的疾病状态和症状也会增加病人患 病的机会 35 2.健康危险因素评价(health risk appraisal) 指在从个体或群体健康信息咨询或调查、采集病 史、体检和实验室检查等过程中收集有关个体的 危险因素信息，评价其可能患病的危险程度，确 定高危个体和亚健康者的主要可控制危险因素， 为下一步制定有效预防和控制慢性病发生、发展 的健康维护计划提供依据 36 危险因素评价不应是一种独立于临床工作的常规诊 疗过程，而应把危险因素评价作为采集病史、体检 和实验室检查中不可缺失的一部分 F个人特征如吸烟和家族史可记录在病史和家族史部 分 F仔细体检可以发现临床前疾病状态 F常规的实验室检查就可发现生理性的危险因素。 37 二、健康危险因素评价的工作条件 （1）配置基本器材和设施 a.必备的诊室和资料柜等办公用品； b.计算机和打印设备； c.健康危险因素评价的工具和软件等。； （2）接受过相关知识和技能培训的专职医生 。 38 三、健康危险因素评价的内容 1.收集信息 健康状况；疾病状况；危险因素状况； 实施健康计划后上述状况的动态变化信息。 2.评价危险度 危险因素数量； 危险因素顺位； 危险程度评价； 健康状况评分。 制定健康维护计划 39 四、确定危险因素评价的优先次序的原则 1.危险因素导致的特定疾病的严重性 发病率、死亡率、存活率、生命质量、伤残调整寿命年 、死因谱等 2.危险因素是否具有普遍性：检出率、发生率 3.危险因素的危险程度：相对危险度、特异危险度 4.某危险因素能否被准确地检测 5.有无证据表明采取干预措施后可促进健康 6.与其他优先的健康问题相比较如何 40 五、危险因素询问的主要内容和技巧 1、危险因素询问的主要内容 吸烟 体力活动 日常饮食 性生活 旅游史 接受的筛检 酒精及其他药物使用 职业与环境危险因素 免疫和化学预防状况 41 2、危险因素询问的主要技巧 遵循尊重病人的原则 婉转和舒适的转折 注意病人的情绪反应：措辞、语音语调、非语言 性交流等，识别并表示理解 开放式提问，避免判断性语句 保持目光接触 42 在临床预防服务中，医生需对“病人” 提供连续性和综合性的服务。因此，应 在进行健康危险因素评价的基础上，根 据病人的年龄、性别以及个体的危险因 素，制定符合他她本人的健康维护计 划(health maintenance schedule) 第四节 制定与实施个体化的健康维护 计划 43 定义：指在特定的时期内，依据病人的年龄、 性别及危险因素而计划进行的一系列干预措施 。 包括：做什么、间隔多长时间做1次、什么时 候做。 按照临床预防服务的内容，预防干预活动一般 包括：健康咨询指导、疾病的早期筛检、免疫 接种、化学预防、现患管理和随访等。 健康维护计划 44 干预措施的选择 由于危险因素与健康之间是多因多果的 关系，采取的干预措施也应该是综合的 F针对性的健康教育取决于病人本身有什么不 良的生活行为方式 F健康筛检主要是根据不同的性别和年龄，制 订相应的干预计划 45 图9-1和图9-2分别列出了儿童和成年人 不同年龄阶段应采取的预防保健措施 F这是目前较为权威的专家组的个体预防保健 的建议 F医生应根据这些建议，结合病人的具体情况 、资源的可用性和实施的可行性，选择合适 的干预措施 F还应根据病人的需求进行更改或增减 46 一份成人或儿童的健康维护计划应能很清楚地 在一张纸上表达出来(如在一张流程图或表上) 。如果过多，就显得太复杂，且不能在日常工 作中予以实施。 还应根据有些病人具有的高危因素，提出特殊 干预的建议 47 2 干预和随访的频率 干预频率：多长时间进行干预1次 F免疫接种一般都有适宜的干预时间 F健康指导则并没明确的特定的频率 F筛检频率应根据筛检试验的灵敏度和疾病的 进展而定 48 随访频率： F执行健康维护计划3个月后都需要进行定期 随访，随访时间根据具体情况而定 F50岁以下的健康成人，每2年随访1次 F50岁以上的健康成人，每1年随访1次 F特殊健康问题，按其管理要求而定 49 3 健康维护计划的实施 1.建立流程表 ：制定一张健康维护流程表 表9-3所示的是一张固定格式的成年人健康维护 流程表，主要内容包括3部分 F健康指导 F疾病筛检 F免疫接种 具体操作时，医生应根据病人的特征与需求来 增删项目，使流程表体现个体化。 已建成的流程表也允许医生在病人的随访中根 据病人的需要而改变病人的实施状况。 50 单个健康危险因素的干预计划 为了有效地纠正某些高危人群的行为危险因素，还需 要与病人共同制定另外一份危险因素干预的行动计划 ，如吸烟者的戒烟计划、肥胖者的体重控制计划等 纠正行为危险因素最好是一个一个实施，一个成功后 再纠正另一个 从最容易纠正的开始 制定的目标也不能太高，并能在近期内就可达到 使病人看到自己的进步，逐步树立纠正行为危险因 素的自信心，从而能长期坚持，达到维护健康的效果 。 51 提供健康教育资料 为了提高病人对计划执行的依从性，应该给他 们提供一些健康教育方面的资料 不吸烟。 平衡膳食，少吃盐和含饱和脂肪酸的食品 可适量饮酒，但禁止酒后驾车。 有规律地锻炼身体。 注意生活中的压力与紧张，减少不必要的压力。 应强调只有病人自己承担了自己健康的责任， 并改变不良的生活行为方式，才能提高他她 的健康水平和生活质量 52