2012年护理部修订规章制度.doc

2012年护理部修订规章制度一、查对制度1、医嘱查对制度（2012.03.10修订，原医嘱查对制度废止护理管理实用手册p3）2、服药、注射、处置查对制度（2012.03.10修订，原服药、注射、处置查对制度废止护理管理实用手册p3-4）3、输血查对制度（2012.03.10修订，原输血查对制度废止护理管理实用手册p4）4、手术室查对制度（2012.03.10修订，原手术室查对制度废止护理管理实用手册p4-5）5、消毒供应中心查对制度（2012.03.10修订，原供应室查对制度废止护理管理实用手册p4）6、医学影像科查对制度（2012.03.10修订，原影像中心查对制度废止护理管理实用手册p5）7、饮食查对（2012.03.10修订）二、分级护理制度（2009年7月1日一次修订、2012.03.10二次修订，原分级护理制度废止护理管理实用手册p1-3）三、护士值班、交接班制度（2012.03.11修订，原护士值班、交接班制度废止护理管理实用手册p5-6）四、护理人员会议制度（2012.03.11修订，原护理人员会议制度废止护理管理实用手册p9-10）五、护理质量、安全管理委员会工作制度 （2012.03.11修订，原护理质量管理评价制度废止护理管理实用手册p15-16） 六、护理质量持续改进管理办法（2012.03.11修订，原护理质量管理持续改进方案废止护理管理实用手册p15） 七、护士长夜班督导制度（2012.03.11修订，原护士长夜班督导制度废止护理管理实用手册p14-15）八、护理人员执业准入制度（ 2012.03.11修订，原护理人员执业准入制度废止护理管理实用手册p8-9）九、护理专项技术操作资格准入管理办法（ 2012.03.11制订）十、护理人员紧急及弹性调配办法（2012.03.13修订，原紧急状态下护理人力资源调配方案废止护理管理实用手册p12-13）十一、危重患者护理质量管理制度（2012.03.13修订，原危重病人报告制度、危重患者护理质量管理制度废止护理管理实用手册p39-40）十二、抢救车管理制度（2012.03.13修订，原抢救车管理制度废止护理管理实用手册p45-45）十三、抢救物品管理制度（2012.03.13修订，原抢救物品管理制度废止护理管理实用手册p46-47）十四、护理查房、病例讨论制度（2012.03.13修订，原护理查房制度、护理病例讨论制度废止护理管理实用手册p11、p36-37）十五、护理会诊制度（2012.03.13修订，原护理会诊制度废止护理管理实用手册p11-12）十六、护理安全管理制度（2012.03.13修订，原护理安全管理制度废止护理管理实用手册p16-17）十七、护理投诉管理制度（2012.03.13修订，原护理投诉管理制度废止护理管理实用手册p21）十八、执行医嘱制度（2012.03.13修订，原执行医嘱制度废止护理管理实用手册p33）十九、消毒隔离制度（2012.03.13修订，原消毒隔离制度废止护理管理实用手册p43-45）二十、病房药品管理制度（2012.03.13修订，原病房药品管理制度废止护理管理实用手册p47-48）二十一、患者腕带标识管理制度（2012.03.14制订）二十二、护理不良事件主动报告与管理办法（2012.03.14修订，原意外事件（处理）报告制度废止护理管理实用手册p21-22；原护理安全（不良）事件与隐患缺陷管理制度（2010.02.21制订）废止）二十三、防范导管滑脱管理制度（2012.03.14制订） 二十四、患者坠床与跌倒防范、报告及伤情认定制度（2012.03.14制订）二十五、压疮风险评估、报告与管理办法（2012.03.14制订，原住院患者皮肤压伤登记报告制度废止护理管理实用手册p41）二十六、应用保护性约束管理制度（2012.03.14修订，原保护性约束器具使用及告知制度（2010年6月10日制订）废止） 二十七、病房管理制度（2012.03.14修订，原住病房护理管理制度废止护理管理实用手册p52-53）二十八、健康教育工作制度（2012.03.14修订，原健康教育工作制度废止护理管理实用手册p33-34）二十九、护患沟通制度（2012.03.14制订）三十、护理文书书写基本要求与管理（2012.03.14修订，原护理文书管理制度、护理记录书写要求废止护理管理实用手册p34-36）三十一、护理“三基三严”培训与考核制度（2012.03.14制订）三十二、护理人员培训与考核管理办法（2012.03.15修订，原在职护士继续教育培养计划废止护理管理实用手册p22-27）三十三、护士技术档案管理制度（2012.03.14制订）三十四、护理科研管理制度（2012.03.14修订，原护理科研管理制度废止护理管理实用手册p28-29）三十五、 护理教学管理制度（2012.03.14修，原护理教学管理制度废止护理管理实用手册p29-30）一、查对制度1、医嘱查对制度(1)医师开具医嘱、处方或进行诊疗时，应查对患者姓名、性别、床号、住院号（门诊号）等信息。(2)执行医嘱时，值班护士必须认真阅读医嘱内容，对有疑问的医嘱须与医师确认，无误后打印各种执行单。(3)处理医嘱，应做到班班查对。(4)处理医嘱者及查对者，均应签全名。临时医嘱执行者，要记录执行时间。(5)所有医嘱须经核对无误后方可执行，特殊医嘱须有第二人核对后方可执行。(6)抢救患者时，医师下达口头医嘱，执行者须复诵一遍，确认后执行，并保留用过的空安瓿，抢救完毕，医师要及时补开医嘱并签名。安瓿保留至抢救结束，经两人核实后方可弃去。(7)护士长组织每周总查对医嘱一次。2、服药、注射、处置查对制度(1)服药、注射、处置前必须严格执行“三查九对”制度（三查：操作前查、操作中查、操作后查；九对：对床号、姓名、药名、剂量、浓度、时间、用法、有效期及过敏史）。(2)备药前要检查药品质量，注意水剂、片剂有无变质；安瓿、针剂有无裂痕，注意有效期和批号，溶液有无沉淀、浑浊、絮状物等（须在振动后观察）。如质量不符合要求、有疑问、标签不清者，不得使用。(3)摆药后必须经第二人核对后方可执行。(4)口服药应协助患者服用后，方可离开。(5)易致过敏药物，给药前必须询问有无过敏史，检查皮试结果，皮试阴性方可应用；如皮试阳性，禁止应用，并在病历夹、床头卡、一览表予以标识。使用毒麻、精神类及高危药品时，要经过双人核对，用后保留安瓿。(6)多种药物同时应用时，必须注意药物配伍禁忌。(7)发药、注射时，如患者提出疑问，应及时查对，无误方可执行。3、输血查对制度 血样采集查对(1)遵医嘱采集血标本，采血前须核对输血申请单各项信息，填写试管标签，确认患者信息。(2)持输血申请单和试管，当面核对患者床号、姓名、性别、年龄、住院号、血型和诊断等，采集者、审核者签名。(3)如有疑问，应重新核对，并重新填写输血申请单及试管标签，不能在错误的输血申请单和标签上直接修改。(4)医务人员或由经过培训的外勤服务人员将血标本送至输血科，并与输血科工作人员当面共同核对患者相关信息。发血取血查对(1)输血科工作人员要对血型鉴定和交叉配血试验进行“双查双签”，一人工作时要重做一次。(2)发血时，输血科工作人员要与取血人共同查对科别、病区、床号、住院号、姓名、血型、交叉配血试验结果、血袋（瓶）号、采血日期、血液质量等。发血后，受血者血液标本保留24小时，以备必要时复查。(3)遇有下列情形之一者不得发取：标签破损、字迹不清；血袋破损、漏血；血液中有明显的凝块； 血浆呈乳糜状或暗灰色；血浆中有明显气泡、絮状物或粗大颗粒；未摇动时血浆层与红细胞的界面不清或交界面上出现溶血；红细胞层呈紫红色；过期或其他须查证的情况。(4)到输血科取血时，取血人员与输血科人员共同核对科别、病区、床号、姓名、性别、住院号、交叉配血实验结果等；(5)对血袋包装进行核查：血站的名称及其许可证号、献血者血型、血液品种、血量、采血日期、有效期及时间，储存条件、血袋编号、血液外观。确认无误后注明取血时间并签名。输血查对(1)输血前，检查采血日期，血袋有无外渗，血液外观质量，确认无溶血、凝血块，无变质后方可使用。(2)输血时，由两名医护人员（携带病历及输血申请单）共同到患者床旁确认受血者，并核对患者床号、姓名、住院号、血型、血液成分、血量，核对供血者编号、血液成分、患者的交叉配血试验结果等。(3)输血后，再次核对医嘱及输血信息，将输血申请单（交叉配血报告单）贴在病历中，并将输血袋条码粘贴在输血申请单背面，输血者与核对者分别签字。血液输完后将血袋送回输血科，至少保存24小时。4、手术查对（含介入或有创操作）制度(1)接手术患者时，手术室人员与病区责任护士要查对科别、病区、床号、姓名、性别、住院号、年龄、诊断、手术名称、手术部位及其标志、术前用药、所带的术中用药、病历与资料及术前准备完成情况等，填写手术患者护理交接记录单。 (2) 手术前遵照手术安全核查制度的相关规定进行医师、麻醉师、手术室护士的三方查对。(3)查对无菌包外信息、包内灭菌指示卡的灭菌情况及手术器械是否符合要求。对使用各种手术体内植入物之前，应对其标示内容与有效期进行逐一核查。使用后将包外信息卡及植入物标签粘贴于手术清点记录单上。(4)凡进行体腔或深部组织手术时，术前与缝合前必须由器械和巡回护士双人清点纱布块、纱布垫、纱（棉）球、器械、缝针、线轴数目等；术前清点结束，巡回护士必须复述一遍，确保清点物品数目的准确性。术中临时增加或减少的物品，以同样方法清点、记录。术毕，再清点复核一次，并签字。清点物品数目不符时，不得关闭体腔或交接班。(5)凡病情需要填入体内的纱布、纱条或内植物等应详细记录在手术清点记录单上，手术医师确认签字，以便取出时核对。(6)手术取下的标本，器械护士与手术者核对后，术者在病理标本登记表上签字后专人送检，并与病理科相关人员核对后分别签字。(7)用药与输血应按要求进行查对。5、消毒供应中心查对制度(1)回收后的器械物品：双人查对名称、数量、初步处理情况及完好程度。(2)清洗消毒时：查对消毒液的有效浓度及配制时间、浸泡消毒时间。(3)包装时：查对器械敷料的名称、数量、质量、干燥度。(4)灭菌前：查对器械敷料包装规格是否符合要求，装载方法是否正确；灭菌方法的选择是否准确；灭菌器各种仪表、程序控制是否符合标准要求。(5)灭菌后：查试验包化学指示卡是否变色、有无湿包。植入物及器械是否每次灭菌时进行生物学监测。(6)发放各类灭菌物品时：查对名称、数量、外观质量、灭菌标识等。(7)随时检查备用的各种无菌包是否在有效期内及保存条件是否符合要求。(8)一次性使用无菌物品：要查对检测合格报告、有效期、包装的完好性。6、医学影像科查对制度(1)检查时，查对科别、病区、姓名、年龄、片号、部位、目的。(2)治疗时，查对科别、病区、姓名、部位、条件、时间、角度、剂量。(3)使用造影剂时应查对患者有无造影剂过敏史。(4)发报告时，查对科别、病区、姓名。7、饮食查对制度(1)每日查对医嘱后，核对床号、姓名及饮食种类。(2)饮食前查对饮食与医嘱是否相符。(3)开饭时在患者床前再次查对。(4)对特殊治疗饮食、检查饮食，护士应查对落实。二、分级护理制度分级护理是医务人员根据患者病情和生活自理能力，确定并实施不同级别的护理。由医师以医嘱的形式下达护理等级，分为特级、一、二、三级护理，护士要在患者床头牌、一览表内作相应护理等级标识。1、特级护理(1)病情依据（具备下列情况之一的）：病情危重，随时可能发生病情变化需要进行抢救的患者；重症监护患者；各种复杂或者大手术后的患者；严重创伤或大面积烧伤的患者；使用呼吸机辅助呼吸，并需要严密监护病情的患者；实施连续性肾脏替代治疗（crrt），并需要严密监护生命体征的患者；其他有生命危险，需要严密监护生命体征的患者。(2)护理要点：严密观察患者病情变化，监测生命体征；根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；根据医嘱，准确测量出入量；根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理，如口腔护理、压疮护理、气道护理及管路护理等，实施安全措施；保持患者的舒适和功能体位；实施床旁交接班。2、一级护理(1)病情依据（具备下列情况之一的）：病情趋向稳定的重症患者；手术后或者治疗期间需要严格卧床的患者；生活完全不能自理且病情不稳定的患者；生活部分自理，病情随时可能发生变化的患者。(2)护理要点：每小时巡视患者，观察患者病情变化；根据患者病情，测量生命体征；根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理，如口腔护理、压疮护理、气道护理及管路护理等，实施安全措施；提供护理相关的健康指导。3、二级护理(1)病情依据（具备下列情况之一的）：病情稳定，仍需卧床的患者；生活部分自理的患者。(2)护理要点每2小时巡视患者，观察患者病情变化；根据患者病情，测量生命体征；根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；根据患者病情，正确实施护理措施和安全措施；提供护理相关的健康指导。4、三级护理(1)病情依据（具备下列情况之一的）：生活完全自理且病情稳定的患者；生活完全自理且处于康复期的患者。(2)护理要点：每3小时巡视患者，观察患者病情变化；根据患者病情，测量生命体征；根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；提供护理相关的健康指导。三、护士值班、交接班制度 1、病房护理人员实行三班制。值班人员应根据护士长安排，坚守岗位，履行职责，严格执行医嘱，保证各项治疗、护理工作准确及时地进行。2、每班必须按时交接班，接班者提前15分钟进入科室，阅读护理交接班报告、护理记录及医嘱本等，在接班者未接清楚前，交班者不得离开岗位。 3、值班者必须在交班前完成本班的各项工作，遇有特殊情况，必须做详细交待，与接班者共同做好工作方可离去；必须写好护理记录等各项文字记录单，处理好用过的物品；日班为夜班做好用物准备，如消毒敷料、试管、标本瓶、注射器、常备器械、被服等，以便于夜班工作。4、护理记录应由责任护士书写，要求字迹整齐、清晰、内容翔实、有连续性，运用医学术语，如进修护士或护生书写的护理记录，带教护理人员或护士长要负责修改并签名。5、交班中如发现病情、治疗、器械、物品交待不清，应立即查问。接班时如发现问题，应由交班者负责，接班后如因交班不清，发生差错事故或物品遗失，应由接班者负责。6、晨会集体交班由护士长主持，各班应按时参加，认真听取夜班交班报告。要求做到护理记录要写清、口头要讲清、病人床头要看清，如交待不清不得下班。 7、交班内容：(1)病人总数、出入院、转科、转院、分娩、手术、死亡人数以及新入院、重危病人、抢救病人、大手术前后或有特殊检查处理、病情变化及思想情绪波动 的病人均应详细交班。 (2)医嘱执行情况、护理记录、各种检查标本采集及各种处置完成情况，对尚未完成的工作，应向接班者交待清楚。 (3)床头交班要查看全部病人，重点查看危重、抢救、昏迷、大手术、瘫痪等患者病情，如生命体征、输液、皮肤、各种引流管、特殊治疗情况及专科护理执行情况。(4)常备、贵重、毒麻、精神药品及抢救药品、器械、仪器的数量、技术状态等，交接班者均应签全名。(5)交接班者共同巡视检查病房是否达到清洁、整齐、安静的要求及各项工作的落实情况。四、护理人员会议制度1、护理部科务会议：每周一次。由护理部主任主持，总结本周工作，研究部署下周工作和上级交办的各项任务。 2、科护士长例会：由护理部正、副主任主持，各科护士长参加，每月12次，汇报分管科室护理工作落实情况和新的工作计划，分析全院护理工作存在问题，研究解决办法，布置新的工作任务。特殊情况可临时召开会议。3、护士长例会：由护理部正、副主任主持，各科室、病区护士长参加，每月一次，总结和布置护理工作，分析护理质量达标情况及存在问题，研究解决办法，公布检查评比情况，布置新的工作任务。特殊情况可临时召开会议。4、全院护士会议：每年召开12次。由护理部主任或副主任主持，请院领导参加，进行工作总结，弘扬成绩，表彰先进，指出存在的问题和改进措施，布置今后的护理工作任务和要求。5、病区护士会议：每月1次，由护士长主持，传达上级会议精神，进行工作总结，提出工作要求，征求护理人员意见，分析工作存在问题及安全隐患，讨论改进措施，制定防范对策。6、晨会：由病房主任或护士长主持，全病房医护人员参加。每晨上班15分钟内召开，进行交班，听取值班人员汇报，解决医疗、护理及管理工作中存在的主要问题，布置当日工作。7、患者座谈会：由病房主任、护士长主持，病员及家属代表参加，每月一次，听取并征求病人及家属意见，改进工作，并进行专科疾病健康教育。五、护理质量、安全管理委员会工作制度1、护理质量、安全管理委员会在分管院长领导下,行使全院护理质量与安全管理职责。2、确立医院护理质量管理目标并加强监管，定期分析，提出整改措施，保证护理质量与安全管理持续改进。3、制定医院护理制度并根据工作需要适时修订、有修订标识，修订后的文件有试行修改批准培训执行的程序。4、制定护理质量检查标准，定期进行护理质量检查与督导，通过及时的总结、反馈，不断修订各项护理质量检查标准，制定改进措施，并督促落实，以达到护理质量持续改进。5、指导各病区的护理质量与安全管理小组工作。6、负责护士资格准入考核及护理新技术准入考核。7、加强对护理人员规章制度、护理质量与安全及法律知识的培训，提高其护理质量安全与管理意识，保证护理安全。8、负责调查、讨论分析护理缺陷、差错及事故发生的原因并判定其性质，提出处理意见。9、定期召开会议，分析护理质量与安全问题，找出隐患，提出防范措施，并实施质量监控。10、护理质量与安全管理委员会下设若干专项护理质量管理小组，负责专项护理质量与安全的督导。11、护理质量与安全管理委员会下设办公室，办公室设在护理部，负责组织护理质量与安全管理委员会及专项护理质量管理小组进行质量与安全管理活动并做好记录。六、护理质量持续改进管理办法1、护理质量与安全实行护理部、科护士长、护士长三级管理模式。成立由分管院长、护理部主任、科护士长、护士长组成的护理质量与安全管理委员会，负责制定各项质量检查标准并检查与督导，下设若干质量管理小组。病区护理质量与安全管理小组由护士长、带教老师及高年资护士组成，护士长任组长，负责本病区护理质量与安全的检查与督导。2、护理部根据工作计划，组织护理质量与安全管理委员会对护理质量与安全进行检查、总结，在护士长例会上进行反馈、提出整改措施并督促落实，以达到护理质量持续改进的目的。3、质控办法：（1）病区自查：各病区护理质量与安全管理小组结合本病区实际，每月对病区护理质量与安全进行全面检查，并针对上月检查的薄弱环节重点检查，根据责任制护理落实情况，对护理质量进行评价并做记录。护士长在每月病区护士例会上，对检查中存在的问题、薄弱环节进行分析、提出整改措施、效果评价并有记录。（2）医院检查日常督导：护理部主任每周有计划、有重点的深入病区进行护理质量与安全的督导与检查。科护士长每日深入分管病区进行护理质量与安全的督导与检查，对检查中存在问题发放督导单，护士长及时分析原因，限期整改。夜班督导：夜值班护士长每周有重点的督导与检查夜班护理质量并做好相关记录，对存在问题发放督导单。专项检查：护理部每月组织护理质量与安全管理委员会进行专项检查，将检查结果汇总，书面反馈各病区。季度检查：护理部每季度组织护理质量与安全管理委员会，对全院护理质量与安全进行全面检查，对检查中存在的问题及时指导，定期召开会议，总结质量检查中存在的问题，分析原因，提出改进措施并反馈到全体护士。4、护理部定期将护理质量考核成绩汇总报质量管理部，质量管理部将数据汇总审核后，报经营管理部与各病区绩效考核挂钩。5、护理工作质量检查结果作为科室进一步质量改进的参考及护士长管理考核重点。6、考核实行百分制。对于质量与安全管理目标中“无菌物品合格率100%，急救物品（设备）完好率100%，压疮发生率0（难免压疮除外），无过期药品，不良事件上报率100%，严重护理差错（纠纷）发生率0”， 单项未达标者实行总分倒扣5分/项次；护理投诉经查实后总分倒扣2分/起。七、护士长夜班督导制度1、护士长夜班督导由在职护士长轮流值班，护理部统一排班，每周不少于1次；值班时行使护理部工作职权，负责检查指导全院护理工作。2、根据护理部安排，按值班顺序值班，如特殊情况需调班者，提前报告护理部适时调整。3、夜班护士长值班期间至少巡视68个病区，填写护士长夜间护理工作督导记录，将督导、检查情况反馈给夜班护士，并由夜班护士签字。对检查中存在问题发放督导单，护士长及时分析原因，限期整改。两天内，夜班护士长将夜班值班情况向护理部汇报，并将护士长夜班护理工作督导记录交护理部存档。4、督导内容包括：了解病房的工作量、危重/特殊病人夜间护理、抢救物品药品管理、夜班护士在岗情况及工作状态等。5、遇到抢救病人或技术难度较大的操作时，参加抢救工作，协助解决护理疑难问题。6、夜班护士长值班期间应履行工作职责；护理部将护士长夜值班履行职责情况纳入护士长考核内容之一。八、护理人员执业准入制度1、新入院护理人员须经岗前培训与试用期考核，合格后方可上岗。2、新护士须通过岗位准入资质审批1个月后，方可具有使用“毒麻、高危药品”的资质。2、护理人员必须持护士执业证书并按规定注册，具备专业护理能力，方可独立从事临床护理工作。3、参加科室及医院组织的培训与考核，年度考核合格，继续医学教育合格。4、护理人员的资质（包括技术能力、服务品质、职业道德等）至少每3年重新认定一次。5、急诊、手术室、重症医学科、血液透析等特殊岗位护理人员须符合相关准入条件。(1)急诊专业护士准入条件急诊专业护士长必须具备中级以上专业技术职务任职资格和5年以上急诊临床护理工作经验，具备一定的管理能力。急诊专业护士应为具有2年以上临床护理工作经验，经岗位培训合格的注册护士。定期接受急救知识、技能的再培训与考核，再培训间隔时间原则上不超过2年。急诊专业护士应具备的知识与技能：a.急诊护理工作内涵及流程、急诊分诊；b.急诊科的医院感染预防与控制原则；c.常见危重症的急救护理；d.创伤患者的急救护理；e.急诊危重症患者的监护技术及急救护理操作技术；f.急诊各种抢救设备、物品及药品的应用和管理；g.急诊患者心理护理要点及沟通技巧；h.突发事件和群伤的急诊急救配合、协调和管理。(2)手术室专业护士准入条件手术室专业护士长必须具备中级以上专业技术职务任职资格和5年以上手术室工作经验，具备一定的管理能力。手术室护士应为接受岗位培训的注册护士。定期接受手术室相关知识、技能的再培训与考核，再培训间隔时间原则上不超过2年。手术室护士应具备的知识与技能：a.熟悉手术室环境、布局及基本设备、物品的定位，特别是急救物品的定位和使用；b.掌握手术室各种专科仪器设备的使用、调试和保养；c.掌握无菌、消毒和隔离的知识并熟悉操作规程，掌握感染手术器械的处理；d.熟练掌握基础器械的名称、用途、使用方法及器械的清洗和保养；熟知各专科敷料单的名称和折叠方法；e.熟练掌握手术室的各项基本操作（包括铺无菌台、穿脱无菌手术衣和手套、洗手方法和患者手术体位的摆放等）及各专科手术的配合；f.掌握手术标本的固定、登记及固定液的配制；按要求进行护理文书书写（手术患者护理交接记录单、手术清点记录单等）。(3)重症医学专业护士准入条件重症医学专业护士长必须具备中级以上专业技术职务任职资格，且在重症监护领域工作5年以上，具备一定的管理能力。重症医学专业护士应为经过专业理论和技术培训并考核合格的注册护士。定期接受重症医学相关知识、技能的再培训与考核，再培训间隔时间原则上不超过2年。重症医学专业护士应具备的知识与技能：a.掌握重症医学专业相应的医学基础理论知识、病理生理学知识及多专科护理知识和实践经验，具有较强的评判性思维能力；b.掌握重症监护的专业技术：输液泵的临床应用和护理、各类导管的护理、给氧治疗、气道管理和人工呼吸机监护技术、循环系统血液动力学监测、心电监测及除颤技术、血液净化技术、水、电解质及酸碱平衡监测技术、胸部物理治疗技术、重症患者营养支持技术、危重症患者抢救配合技术等；c.除掌握重症监护的专业技术外，应具备以下能力：各系统疾病重症患者的护理、重症医学科的医院感染预防与控制、重症患者的疼痛管理、重症监护的心理护理等。(4)血液透析专业护士准入条件血液透析室护士长必须具备中级以上专业技术职务任职资格和3年以上血液透析临床护理工作经验，具备一定的管理能力。血液透析专业护士应为经过血液净化基本治疗操作培训并考核合格的注册护士。定期接受血液透析相关知识、技能的再培训与考核，再培训间隔时间原则上不超过2年。血液透析护士应具备的知识与技能：a.掌握护理专业的基本知识、基本理论和基本技能；b.掌握肾病及血液透析理论知识；c.掌握血液透析机的基本性能及操作方法；d.熟练掌握透析治疗流程及应急措施。(5)肿瘤专业护士准入条件肿瘤专业护士长应当具备中级以上专业技术职务任职资格和3年以上肿瘤专业临床护理经验，具有一定的管理能力。肿瘤专业护士应为经过专业理论和技术培训并考核合格的注册护士。定期接受肿瘤专业相关知识、技能的再培训与考核，再培训间隔时间原则上不超过2年。肿瘤专业护士应具备的知识与技能：a.掌握护理专业的基本知识、基本理论和基本技能；b.掌握肿瘤护理工作的标准、流程与方法；c.熟练掌握肿瘤患者的护理常规及常见并发症的护理；d.熟练掌握肿瘤专业患者急救专业知识。(6)新生儿专业护士准入条件新生儿病房护士长应当具备中级以上专业技术职务任职资格和5年以上新生儿临床护理经验，具有一定的管理能力。新生儿专业护士应为经过新生儿专业培训并考核合格的注册护士。定期接受新生儿专业相关知识、技能的再培训与考核，再培训间隔时间原则上不超过2年。新生儿专业护士应具有的知识与技能：a.掌握护理专业的基本知识、基本理论和基本技能；b.熟悉新生儿病房环境、布局及基本设备、物品的定位，特别是急救物品的定位和使用；c.掌握新生儿常见疾病的护理技能；d.熟练掌握新生儿急救操作技术；e.掌握新生儿病房医院感染控制技术。6、准入程序：(1)护士根据其条件向病区护理质量与安全管理小组提出岗位准入资质申请。(2)病区护理质量与安全管理小组对其评价，提出审核意见，报医院护理质量与安全管理委员审批。(3)护理质量与安全管理委员审批通过后通知病区及本人，方可独立值班。九、护理专项技术操作资格准入管理办法1、护理专项技术是指具有一定技术难度及风险，需要经过专项培训、考核合格授权后，才能进行的临床操作护理技术，如 picc等。2、专项技术操作准入条件：(1)护师或工作5年以上，从事相关专业2年的注册护士。(2)院内、外培训，具备专项技术操作的理论知识与技能：院内培训a.参加专项技术操作理论授课，不少于10学时。b.在示教人上模拟操作10次；在培训老师指导下进行临床实践操作3例。c.理论、操作考核合格。院外培训：通过院外专项技术操作培训并获得相关专项技术操作资格证书。(3)定期接受专项技术知识、技能的再培训与考核，再培训间隔时间原则上不超过2年。3、授权与管理护理专项技术操作者向相关学术小组提出申请，护理学术小组组长组织对其进行评价，提出审核意见，提交医院护理质量与安全管理委员会审核批准。批准后，护理部为操作者发放相应专项技术操作资格证书。护理部对护理专项技术操作者实行动态管理，对再考核不合格者或发生与本技术操作相关的医疗事故者，则取消其相应专项技术操作资格。十、护理人员紧急及弹性调配办法为了保证危重、抢救患者得到及时的救治，抢救患者时工作人员能及时到位，特制定本调配办法。1、医院按照上级有关配备标准，结合病区实际工作量及专业技术要求等要素，为病区配备相应的护理人员。 2、每个病区中须有12名5年以上临床护理经验的护士作为应急护士，以备医院应对突发事件、接受临时性的工作任务等紧急调配使用。3、各护士长应将下周护士排班表于周五下班前上报护理部，便于护理部根据各病区的实际工作量实行弹性人力资源调配，保证护理质量。4、严格执行报告制度，有重大抢救病人时，值班人员首先应报告科主任、护士长，如果护士长外出，应报告急救小组相关成员，然后逐级上报。5、成立医院护理急救领导小组：护理部主任任组长，科护士长及急诊、icu护士长为成员的领导小组。6、成立科室急救小组：各病区抽派12名5年以上临床护理经验的护士，作为应急储备人员。7、应急报告与调配程序：(1)正常上班时间： 应急储备人员（护士） 值班护士 护士长 科护士长 护理部 业务副院长 院长 科主任(2)夜班、节假日： 应急储备人员（护士）值班护士 护士长 科护士长 护理部 业务副院长 院长 科主任 总值班 (3)特别紧急情况下，可根据具体情况越级上报或直接通知有关人员，也可向其他科室人员请求紧急援助。8、要求：(1)接到重大抢救命令，护理部立即启动护理应急调配程序，迅速组织准备工作，通知应急储备梯队相关成员立即到位，并根据情况作出相应措施完成救护工作。(2)护士长及护理人员应积极配合、服从医院的调配。(3)应急储备梯队成员在接到急救电话时要及时到位，不得耽搁、推委。(4)必要时全科护理人员要全员参加，统一服从调配。(5)对于无故不配合调配的护士长，医院将视情节严重程度给予警告或停职；对于无故不服从调配的护理人员，医院将根据情节严重程度给予警告或待岗6个月至1年，直至上报卫生厅吊销其护士执业证书。十一、危重患者护理质量管理制度1、危重患者的护理应由工作能力强、临床经验丰富的护士负责，随时观察患者病情，发现病情变化应及时通知医师并给予相应处理。2、严格执行查对制度和抢救工作制度，采取积极有效的防范措施，防止差错事故的发生。3、危重、躁动患者的病床应有床档防护，必要时给予适当约束，避免坠床。4、及时、清晰、准确地做好每位危重患者的护理记录并签名。5、做好患者基础护理及专科护理，防止护理并发症的发生。6、保证各种管道畅通并妥善固定，防止管路滑脱。7、护士长每日、科护士长每周检查危重患者的护理质量，发现问题及时指出并督导整改，每月分析危重患者护理质量，制定整改措施并加强落实，保证护理质量持续改进。8、护理部定期对危重患者的护理质量进行督导、分析与整改，保证危重患者护理质量的持续提高。十二、抢救车管理制度1、各病区及相关门诊医技科室等应备有抢救车（箱）；抢救车（箱）内各种药品、物品种类及数量按抢救需要进行配置，做到定位、定量放置、定人保管、定期检查，帐物相符；药品无变质、过期、标签不清，物品、器械性能良好。2、抢救车放置位置固定，不得随意变动。各值班人员要熟练掌握抢救车内备用药品、物品情况并熟练应用。3、抢救车的物品、器械、药品一律不得外借，非抢救患者不得使用，建立“2卡”、“1本”，并班班交接签名。护士长每周检查一次抢救车的管理落实情况，并做好记录。4、对于抢救任务重，抢救车使用频次较多的护理单元，采用“每日交接”的方法进行管理。5、对于抢救任务相对较轻，抢救车使用频次较少的护理单元，采用封条管理办法：在不改变抢救车结构、内容的情况下，用“封条”将抢救车的上盖、抽屉等相关位置进行粘贴，封条上注明封闭日期时间，责任人签字。抢救结束后，及时清理用物，做好补充并记录（如夜间使用，须做好交接和记录，次日立即补充），核对无误后贴上封条，注明封闭日期时间，责任人签字。在未使用的情况下，由责任人负责，每周对抢救车内的药品、物品进行检查、整理，然后重新封闭并注明检查人员及封闭日期时间，同时做好记录。6、抢救车内药品按照效期先后排列并使用，近效期3个月的药品有标识，近效期1个月及时更换，以确保药品质量。十三、抢救物品管理制度抢救物品包括抢救器械、设备、药品等。1、抢救器械、设备及药品应齐全完备，数量固定、帐物相符；用后随时补充，班班交接，责任人、护士长每周全面检查一次，并有交接、检查记录。2、各值班人员要掌握本病区抢救器械、设备的情况并熟练应用。3、抢救车、抢救设备要保持清洁，摆放整齐、规范。4、抢救物品要“四定”：定人保管，定位放置，定期清洁、检查、消毒、灭菌，定量储存。抢救物品一般不得外借，以保证应急使用。5、抢救药品：数量固定，帐物相符，标签清晰，随用随补，无过期、变质药品，遇有到期药品要提前更换。6、抢救器械：必备器械：开口器、压舌板、舌钳。用后随时清洗、消毒、灭菌，保存备用。开口器、舌钳用纱布包裹，以防损伤患者。根据本病区工作实际，配备一定数量的注射器、输液（血）器、吸痰管、吸氧管、手套、止血带、液体、手电筒等。7、抢救设备：必备设备：吸痰器、医用氧气筒、简易呼吸器。吸痰器：专人保管，干保存，管道开口处用无菌纱布包裹，用后及时消毒（含吸引瓶、管道），每周检查吸力及管道等情况，如有异常及时维修或更换，用后的吸痰管按医疗废物处理办法处理。医用氧气筒：一筒一车，专人保管，有“四防”及“空”、“满”标识，压力表及其装置用后消毒干保存。简易呼吸器：专人保管，用后及时消毒，保持备用状态。根据本病区工作实际，适当配备监护仪、呼吸机、输液泵或微量泵、除颤仪等。保持性能完好，运转正常，用后及时消毒，并定期校正。十四、护理查房、病例讨论制度1、护理查房（业务、教学查房）、病例讨论范围包括：病情危重病例、特殊病例、大手术和新开展的手术以及死亡病例等。2、病区每月组织护理查房、病例讨论1次；护理部每季度组织全院护理查房、病例讨论1次。3、病区护理查房、病例讨论由护士长主持；全院护理查房、病例讨论由科护士长或护理部主任主持。4、讨论时由责任护士汇报病历，介绍患者病情、目前存在的护理问题、采取的护理措施等，并提出问题。与会人员根据患者的病情及其护理情况，进行综合分析、找出护理上存在的不足，并提出改进措施。5、由责任护士做好护理查房、病例讨论记录。6、护士长、责任护士每周参加主任或主治医师查房12次，以便进一步了解病情和护理工作质量。护士长参加本病区医疗疑难及死亡病历讨论。十五、护理会诊制度1、凡属复杂、疑难或跨科室和专业的护理问题和护理操作技术，本病区不能解决的，应及时申请会诊。2、申请病区应认真填写护理会诊申请单，要把患者的主要病史、原有护理问题、护理措施及效果，会诊目的要求等简明扼要的写出，以便会诊者参考。3、会诊形式及要求：病区间护理会诊：由申请会诊病区提出，责任护士填写护理会诊申请单，应邀病区应派主管护师以上职称或具备相应专业技术能力的护士前往，一般会诊应在24小时内完成；急会诊应在10分钟内到达，并将会诊意见和建议记录于护理会诊记录单。全院护理会诊：疑难病例或病情需要多科会诊讨论时，病区护士长上报护理部，护理部通知有关病区，选派具备相应专业能力的人员参加。会诊时，由申请病区的护士长主持，护理部及应邀人员参加，责任护士做病例报告和会诊记录。专科护士会诊：疑难病例或病情需要专科护士会诊时，责任护士填写护理会诊申请单，应邀专科护士会诊，专科护士将会诊意见或建议记录于护理会诊申请单。如有疑难病例或病情需要专科护士参加医疗会诊讨论时，主管医生填写医疗会诊申请单，上报医务部，医务部通知相关科室选派具备相应专业技术能力的专科护士参加会诊，并提出会诊意见。院外护理会诊：疑难或病情需要院外专家进行护理会诊时，病区护士长报护理部，由护理部确定并联系相关医院选派专家进行会诊。会诊时，由护理部主持，责任护士汇报病历并做好相关记录。十六、护理安全管理制度1、建立健全各项规章制度，完善各项护理技术操作规程，认真落实各级护理人员岗位责任制。2、护理部定期进行护理安全督查，收集安全隐患资料，反馈安全事件信息，并提出改进措施。定期进行护理安全警示教育，提高护理人员安全意识。3、护士长经常检查科内护理安全情况，发现问题及时纠正；对易出现不安全事件的人员、项目要进行重点培训和教育；每月召开护理月会，进行质量与安全分析，总结经验，提出整改措施，定期进行效果评价。 4、认真执行交接班制度，值班人员应坚守岗位，履行职责，按时床边交接班并做到病情、治疗护理、物品等交接清楚。5、严格执行分级护理制度，按时巡视、观察病情，发现异常，及时报告处理；做好跌倒/坠床、压疮等高危患者的评估与护理；对危重、昏迷、麻醉未清醒病人、孕产妇、老幼、精神异常病人要有相应的安全措施，防止发生意外。6、认真执行查对制度，严格患者身份识别，对手术、昏迷、神志不清、无自主能力的重症患者以及新生儿等使用腕带标识；各项护理操作执行“三查九对”，防止差错事故发生。7、严格无菌操作规程，做好消毒隔离与监测工作，预防院内感染。8、各种急救药品、物品、器械做到四固定（定位放置、定量保存、定人管理、定期检查消毒）；三及时（及时检查、及时维修、及时补充）；保持性能良好，随时处于应急状态。9、毒麻药品专柜加锁、专人管理，班班清点交接，并有使用记录；高危药品、物品单独存放，标识清楚，有交接记录；内服药和外用药标签清楚，分别放置。10、对危重、急诊患者入院、转科等，需由医护人员护送，并与值班护士交接清楚，有记录，需要相关检查时，需有专人陪检。11、实行住院患者外出请假制度，住院患者原则上不允许外出，如有特殊情况，必须向值班医生说明，取得其同意后，方可离开病房，并按时返院。12、认真执行医疗安全(不良)事件监测工作制度，主动报告护理不良事件并积极采取补救措施，实行无惩罚上报。护理质量与安全管理委员会定期召开会议，进行护理不良事件根因分析，制定落实整改措施，保证护理质量与安全。13、定期检查消防器材，保持备用状态，掌握消防器材的操作规程并组织全员培训与演练。14、加强护理安全环节管理，定期检查安全通道及氧气、电源、水源开关等，有防滑、防烫伤、防跌倒、防坠床、安全用电、安全用氧、药物过敏等警示标识。15、加强工作人员及患者安全教育，保管公共物品及好个人贵重物品，做好防盗工作。十七、护理投诉管理制度 1、凡是医疗护理工作中，因服务态度、服务质量及自身原因或技术而发生的护理工作缺陷，引起的病人或家属不满意，并以书面或口头方式反映到护理部或有关部门转回护理部的意见，均为护理投诉。2、护理部成员负责接待护理投诉，认真倾听投诉者意见，让病人或家属有机会陈诉自己的观点，耐心安抚投诉者，并做好投诉记录。3、接待投诉人员要做到耐心细致，认真做好解释说明工作，避免引发新的冲突。4、护理部设有护理投诉专项登记本，并填报护理投诉登记表，记录投诉事件的发生原因、分析和处理经过及整改措施。5、护理部接到护理投诉后，应及时调查核实，并告知相关科室护士长；科室内应对投诉事件认真调查、分析、总结经验，接受教训，落实整改措施。6、投诉一经核实，护理部可根据事件情节轻重，给予当事科室及当事人相应的处理。(1) 给予当事人批评教育。(2) 当事人认真做出书面检查，并报送护理部备案。(3) 向投诉病人诚意道歉，取得病人的谅解。(4) 根据情节轻重扣发效益工资。(5) 扣罚当事科室质量管理分2分。7、护理部每季度在护理质量与安全会议及护士长例会上总结、分析，加强护理服务理念教育，提高护理人员服务意识。十八、执行医嘱制度l、凡用于病人的各类药品、检查、操作项目均应有医生下达医嘱，并记录在医嘱单上。2、医嘱由医师直接书写在医嘱单上并输入微机，不得转抄转录。如须更改或撤销时，应用红笔填“取消”字样并签名（医生）。医嘱要按时执行，原则是先临时后长期。执行医嘱必须签全名并注明执行时间。3、在常规诊疗活动中，护士执行书面医嘱，对可疑医嘱，必须查清后方可执行。非急救情况下，一律不执行口头医嘱。如危重病人抢救或手术中，医师下达口头医嘱时，护土须复述一遍，得到医师确认后方可执行。4、护士执行医嘱时须经第二人认真核对。每天查对当日医嘱，护士长每周组织大查对1次，做好查对记录，并签名。 5、患者手术、分娩或转科后，术前、产前或原科医嘱一律停止，重新开写，护士执行术后、产后或转科后医嘱。6、凡需下班执行的临时医嘱，要交接清楚。7、医师无医嘱时，护士不得给病人做用药处理。但遇抢救危重病人的紧急情况下，医师不在，护士可针对病情临时给予必要处理(如吸氧、建立静脉通道等)，但应做好记录并及时向经治医师报告。十九、消毒隔离制度1、医务人员上班时间要衣帽整齐，无菌操作时应戴口罩、帽子，下班就餐、开会时应脱去工作服，禁止穿工作服、鞋、帽上街和食堂。 2、进行注射、换药、导尿、穿刺等无菌操作时严格遵守操作规程，各种无菌物品的放置处理应严格执行无菌原则。灭菌物品应注明灭菌日期及失效日期，各病区按照日期先后存放，遵循“先进先出”的原则使用。3、执行医务人员手卫生规范，各种无菌操作前或接触病人前、后应洗手，必要时进行手消毒。4、病房每日应定时通风换气，拖擦地面，床头桌、椅每日湿擦，采用一桌一布一消毒，拖布应消毒、清洁、晾干，分区固