阿尔马尔心血管地位及降压疗效.ppt

受体阻滞剂 降压疗效及心血管治疗中的地位 吉林大学白求恩第一医院孙健 阿尔马尔的药理学性质及可能的优势阿尔马尔的药理学性质及可能的优势 阿尔马尔的临床应用阿尔马尔的临床应用 抗高血压疗效与预后改善抗高血压疗效与预后改善 受体阻滞剂治疗高血压现状受体阻滞剂治疗高血压现状 内 容 The Nobel Price Committee in recognition of Sir Blacks work declared 1988: “ “ -blockers were the -blockers were the greatest breakthrough when it greatest breakthrough when it comes to pharmaceuticals comes to pharmaceuticals against heart illness since the against heart illness since the discovery of digitalis 200 discovery of digitalis 200 years ago years ago ” 诺贝尔医学奖诺贝尔医学奖 19881988 “200年来继发现洋地黄以来最伟大的发现” Sir James W. Black 因此获得诺贝尔医学生理学奖 “ “自从自从200200年前发现洋地黄以年前发现洋地黄以 来，来， - -受体阻滞剂是药物防治心脏受体阻滞剂是药物防治心脏 疾病的最伟大突破疾病的最伟大突破” ” 阻滞剂履历表阻滞剂履历表 1894年-发现肾上腺，肾上腺激素 1948年-Ahlquist发现和受体 1958年-发现受体阻滞剂 1964年-心得安上市，治疗心绞痛和高血压， 发明者英国James Black爵士因此荣获1988年诺贝尔奖 1970s以来广泛用于治疗高血压、冠心病，近年心力衰竭 2004年-欧洲ESC关于受体阻滞剂专家共识 2009年- 受体阻滞剂临床使用中国专家共识 从诺贝尔奖到从诺贝尔奖到ESCESC共识共识 阻滞剂有效降低血压并 减少心血管病事件发生率 . 降低死亡率： STOP-Hypertension 1991、MRC 1985、MAPHY 1991 降低中风 ： Maphy 降低心力衰竭：meta-analysis JAMA 1997 老年高血压：STOP-Hyperlension、STOP 2 Blood Pressure Lowering Treatment Trialists Collaboration. Effects of ACE inhibitors, calcium antagonists, and other blood pressure lowering drugs: results of prospectively designed overviews of randomised trials. Lancet ,2000; 355:1955-64 高血压发病机制 血管内皮功能异常中枢神经系统和交感神经 胰岛素抵抗 遗传系统 RAAS 摄钠过多 高血压 交感神经增强是高血压的始动因素交感神经增强是高血压的始动因素 加压素 血管收缩 心率加快 负荷增强 阻力增加 水钠渚留 内皮素 肾素分泌肾素分泌 血管紧张素II 交感神经 交感神经 交感神经 高血压高血压 交感神经系统和肾素血管紧张素系统交感神经系统和肾素血管紧张素系统 是调节血压的重要因素是调节血压的重要因素 交感神经系统交感神经系统肾素肾素- -血管紧张素系统血管紧张素系统 去甲肾上腺素去甲肾上腺素 肾上腺素肾上腺素 血管紧张素血管紧张素 IIII 心搏输出量心搏输出量 末梢血管阻力末梢血管阻力 心肌 1, 2受体 血管 1受体、血管紧张素受体 球旁细胞 1受体 血管平滑肌 2受体 人类心脏密度为-受体的一半 三种亚型1在心脏中均有表达 周围动脉1-受体为主，少量-受体 1 受体的分布 1受体的作用 l 心肌肥厚、纤维化、重构 Simpson et al. J Clin Invest 1983; Morgan et al. Circ 1991 l 心脏毒性（与受体协同） Mann et al. Circ 1991 l 致心律失常 Molina-Viamonte Circ 1991 l 外周血管收缩 Leier et al. Circ 1991 l 肾脏低灌注和钠潴留 Smyth et al. Circ Res 1985; Hesse et al. Br J Pharmacol 1 1 2 2 1 1 NENENENE NENE Cardiac cell toxicityCardiac cell toxicity CofactorsCofactors SynapseSynapse 心脏（ 窦房结、房 室结、心房心室） 1、2 增加心率、加快传导速度、增加收缩力 、传导速度和心室自律性 动脉、静脉 2扩张血管 骨骼肌 2扩张血管，增加收缩力 肝脏 2分解和合成糖原 胰腺（细胞） 2分泌胰岛素和高血糖素 脂肪细胞 1分解脂肪 支气管 2扩张支气管 肾脏 1分泌肾素 神经末梢2促进去甲基肾上腺素的释放 甲状腺2T4T3转化 1和2受体介导的生理作用 阻滞剂在心血管领域的应用 缺血性心脏病 稳定性心绞痛 不稳定性心绞痛 急性心肌梗塞 高血压 心律不齐 非对称性窦性心动过速 在心房纤颤或扑动中的心室率的控制 阵发性室上性心动过速 室性快速型心律失常/心室纤维性颤动( 索 他洛尔) 先天性长 QT 综合征 慢性心力衰竭 肥厚性梗阻性心肌病 主动脉疾病 Marfans -主动脉壁夹层形成 二尖瓣下垂 二尖瓣狭窄 法洛氏四联症 手术期间高危 ESC共识 阻滞剂治疗慢性稳定缺血心脏病 有心肌梗死史 改善存活率 I A 减少再梗 I A 预防/控制缺血 I A 无心肌梗死史 改善存活率 I C 减少再梗 I B 预防/控制缺血 I A 所有慢性稳定性缺血性心脏病患者应当长期使用受体 阻滞剂以控制心肌缺血、预防梗死和提高存活率。 European Heart Journal (2004) 25, 13411362 受体阻滞作用的特点 l l 保留突触前负反馈，不引起心率增快保留突触前负反馈，不引起心率增快 l l 降低心脏传导阻滞发生的可能，阻断降低心脏传导阻滞发生的可能，阻断1 1 受体可增加受损受体可增加受损 心脏后除极和触发活动，可发挥重要抗心律失常和抗震颤心脏后除极和触发活动，可发挥重要抗心律失常和抗震颤 作用。作用。 l l 改善胰岛素敏感性，对血糖，血脂有良性作用改善胰岛素敏感性，对血糖，血脂有良性作用 l l 高血压：舒张压下降较明显高血压：舒张压下降较明显 l l 高血压合并肾功能不全高血压合并肾功能不全: : 增加肾血流量增加肾血流量 l l 纠正心衰作用可能更全面纠正心衰作用可能更全面 l l 前列腺肥大前列腺肥大 l l 激活脂蛋白酶，调节血脂激活脂蛋白酶，调节血脂 以阻断剂克服 阻断剂的阻断剂的副作用副作用 糖代谢异常 脂质代谢异常 支气管痉挛（诱发哮喘） 冠状动脉痉挛（诱发心肌缺血） 末梢循环障害 缓脉 加上阻断作用 可解决 阻滞剂与阻滞剂与阻滞剂比较阻滞剂比较 l 对窦性节律、房室传导的抑制作用小， 减慢心率副作用小 l 负性肌力作用小 l 降低冠状动脉循环阻力，增加冠脉循环 血流量 l 扩张周围血管，降低周围循环阻力 心动过缓和房室阻滞个体差异，有病变基础 四肢末端温度下降以及雷诺现象选择性1阻滞剂较好 或具有阻滞作用的阻滞剂 乏力（骨骼肌缺血）选择性1阻滞 或+阻滞 糖代谢和脂代谢选择性1阻滞 或+阻滞 掩盖1型糖尿病低血糖症状（颤抖 、心动过速）（不掩盖出汗） 选择性1阻滞 或+或阻滞 COPD选择性1阻滞剂较好 中枢作用（乏力、头痛、失眠、抑 郁） 水溶性阻滞剂较少 性功能障碍？ 不良反应差别不良反应差别 Sympathetic activationSympathetic activation 2 2 receptorsreceptors 1 1 receptorsreceptors 1 1 receptorsreceptors Target organic damage 基础与临床,19:695,1985 大多数病例应用阿 尔马尔2周后，收缩压 和舒张压开始下降， 尤其对舒张压有优良 的降压疗效 阿尔马尔有效降压，更能有效降低舒张压阿尔马尔有效降压，更能有效降低舒张压 （给药12周时的降压疗效） 血压的变化 舒张压张压收缩压缩压 【対 象】原发性高血压患者76例 【投与方法】阿尔马尔20mg/日（分2）開始服用、根据症状适量増減 阿部 裕 等：臨床与研究, 62：243, 1985 长期给药有效性长期给药有效性 （mmHg） 180 160 140 120 100 80 80 70 60 （月） （/分） 心率血压 * ：p0.001 MeanS.E. （ ）：症例数 （前2週）投与前 1个月 0（2週）1234568910 11 127 心率的变化 （ （5454） ） （ （5252） ） （ （7676） ） （ （5050） ） （ （7171） ） （ （6464） ） （ （6767） ） （ （6363） ） （ （54 54） ） （ （5555） ） （ （5151） ） （ （5050） ） （ （40 40） ） （ （4141） ） （ （3737） ） （ （3838） ） * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * 1 1 受体受体 血管平滑肌血管平滑肌 末梢阻力末梢阻力 血浆去甲血浆去甲 肾上腺素肾上腺素 1 1 受体 受体 心肌心肌 心搏出量心搏出量 血 压 清晨高血压清晨高血压 morning surgemorning surge 清晨高血压机制-交感神经的亢进 猝死发生时间分布猝死发生时间分布 一过性心肌缺血、猝死、急性心肌梗塞的发病关联性高一过性心肌缺血、猝死、急性心肌梗塞的发病关联性高 服用阿尔马尔前后的服用阿尔马尔前后的2424小时收缩压动态比较小时收缩压动态比较 箭头表示晨起血压的急剧升高 盐见 利明等：循环器科，24：299，1988 二种高血压患者的 24 小时血压模式： 勺型及非勺型曲线 血压 (公厘 Hg) 7:00 11:00 15:00 19:00 23:00 3:00 7:00 时间 睡眠中 勺型 非勺型 Verdecchia P et al。 Hypertension 1994;24:793-801; Imai Y et al。 J Hypertens 1990; 8 (Suppl 6): 71-78.祀$章$ 175 155 135 115 95 75 55 正常人 (n=34) 0.9 17 0 勺型曲线 高血压患者 (n=38) 1.0 18 5 非勺型曲线 高血压患者 (n=15) 3.7 53 53 中枢神经系统 腔梗 (每人) 3 级损害 (%) 心血管系统 心电图示左室肥厚 (%) 勺型及非勺型曲线高血压患者发生心脑 血管疾病的比例 Shimada K et al。 J Hypertens 1992; 10: 875-878.?$ 阿尔马尔降压疗效阿尔马尔降压疗效 24712471例临床研究统计结果报告例临床研究统计结果报告 （1997-20041997-2004） 刘国仗等，高血压杂志，13：56，2005 目的：观察降压疗效、安全性、耐受性目的：观察降压疗效、安全性、耐受性 多中心：全国多中心：全国5151家医院家医院 入选病人：入选病人：24712471名高血压患者名高血压患者 （单一用药组（单一用药组n=1215n=1215，联合用药组，联合用药组=1256=1256） 随访时间：四周随访时间：四周 剂量：剂量：5-10mg bid5-10mg bid 刘国仗等，高血压杂志，13：56，2005 阿尔马尔全面降压、疗效优异阿尔马尔全面降压、疗效优异 （1997199720042004年在中国上市后的降压疗效统计）年在中国上市后的降压疗效统计） 单一用药组 n=1215 刘国仗等，高血压杂志，13：56，2005 mmHg 阿尔马尔早期降压效果好，阿尔马尔早期降压效果好，4 4周周 以内迅速达到目标血压以内迅速达到目标血压 阿尔马尔对于单纯收缩期高血压阿尔马尔对于单纯收缩期高血压 和舒张期高血压均能有效控制，和舒张期高血压均能有效控制， 降低终点事件的风险。降低终点事件的风险。 提提 示：示： 中青年中青年高血压的患病人数不断上升高血压的患病人数不断上升 据2002年卫生部组织的全国居民27万人营养与健康状 况调查资料显示，我国18岁及以上居民高血压患病率为 18.8%。估计全国患病人数为1.6亿多。 另据中国高血压联盟的1999年的调查统计，中国在20 世纪50年代至70年代，每年高血压患者约一百万人次，这 其中45岁以下的中青年人患病率为5.8%左右，而到了20 世纪80年代以后，每年高血压的患病人数约三百万人次， 其中45岁以下的中青年占到了患病人数的20%。 心理社会应激心理社会应激 交感神经激活交感神经激活 内皮细胞损伤 血小板激活，生长因子释放 血管壁通透性增加 胆固醇积聚增加 加快动脉粥样硬化发展 内皮细胞 血小板活化 脂质运输 损伤 （PDGF) 平滑肌细胞和 纤维组织增生 胆固醇堆积 泡沫细胞形成 动脉粥样 斑块发展 心理社会应激 血压 心率 血流改变 应激防御反应 迷走抑制,心脏电稳定性降低 1 增加室颤和猝死发生的危险性 心脏交感活性增强 心率 心肌收缩力 收缩压 心肌缺血 Wikstrand. Eur Heart J 1992;13 Suppl D:111-120. blad et al. JACC 1991;17:165A 中青年高血压的特点中青年高血压的特点 末梢血管阻 力 心搏输出量 中青年工作压力大容易导致高血压中青年工作压力大容易导致高血压 大脑边缘系统兴奋 植物神经系统失衡 精神压力 交感神经系统兴奋 受体受体 周围血管阻力增加心输出量增加循环血液量增加 血 压 升 高 长田洋文： MEDICAMENT NEWS 4月5日号：8,1998 中青年高血压患者的血浆肾素活性较高中青年高血压患者的血浆肾素活性较高 血 浆 中 的 肾 素 活 性 血 浆 中 的 肾 素 活 性 Am.Heart.J.89:723-730,1975 濱 純吉 ：Ther. Res., 13：4191, 1992 血漿肾素活性 投与前投与後 *：p0.05 MeanS.D. 【対 象】 本態性高血圧症患者10例 【投与方法】 20mg/日（分2）投与開始、症状適宜増減 * 0 1 3 4 2 (ng/mL/h) 阿尔马尔具有抑制血浆肾素活性的作用阿尔马尔具有抑制血浆肾素活性的作用 塩見 利明 ：新薬臨床, 42：1897, 1993 収縮期 血圧 舒张张期 血圧 心率的变变化 心率 计计算得分的变变化 计计算得分 前期（15分）後期（10分） 【対 象】 未经经治疗疗的原发发性高血压压12例 【方 法】 本研究使用阿尔马马尔10mg bid 口服4 6周后，比较较用药药前后在心算这这一精 神压压力试验试验中的血压压、心率的变变化。 服用阿尔马马尔的时间时间在饭饭后30分钟钟的 上午和晚上7点30分。心算试验试验按以下 顺顺序进进行：上午在安静的检查检查室坐位静 息20分钟钟后进进行15分钟计钟计算（前期）、 休息5分钟钟、再计计算10分钟钟（后期）。在 心算试验试验中，使用了标标准型内田克雷 珀林氏精神诊诊 血圧的变变化 50 90 130 170 210 (mmHg) 110 ( / 分) 90 70 50 60 (点) 40 20 0 给药给药前 给药给药后 *：p0.05 *：p0.01 MeanS.E. * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * 阿尔马尔对精神紧张性高血压的疗效阿尔马尔对精神紧张性高血压的疗效 结结 论论 阿尔马尔对精神紧张性高血压不仅具有阿尔马尔对精神紧张性高血压不仅具有 很好的降压疗效很好的降压疗效 能提高患者的测试成绩能提高患者的测试成绩 Hypertension 2008;51;1403-1419; originally published online Apr 7, 2008; Although antagonists are indicated in the setting of coronary heart disease or congestive heart failure, combined -antagonists, because of their dual combination of action, may be more effective antihypertensives, although head to head comparisons of maximal doses are lacking. Recent studies indicate an add-on antihypertensive benefit of aldosterone antagonists in patients uncontrolled on multidrug regimens. 阿尔马尔的药理学性质及可能的优势 阿尔马尔的临床应用 抗高血压疗效与预后改善 受体阻滞剂治疗高血压现状 内 容 27% 心率与寿命的关系心率与寿命的关系 87次/分 75次/分 正常人的安静心率 心 血 管 疾 病 的 危 险 （ n= 34 00, t= 25 年 ） 美国芝加哥西北大学医学院的格林兰博士 60次/分 49% FraminghamFramingham研究：心率与猝死研究：心率与猝死 Kannel WB, et al. Am Heart J. 1985;109:876 受体阻滞剂治疗高血压现状受体阻滞剂治疗高血压现状 对不同对不同 受体阻滞剂药理、药代学的认识受体阻滞剂药理、药代学的认识 不够不够 相对于其他常用降压药物，使用较少相对于其他常用降压药物，使用较少 选择或使用过程中存在疑虑选择或使用过程中存在疑虑 对治疗对象、药物种类的选择，使用方法对治疗对象、药物种类的选择，使用方法 的合理性的合理性 与其他类型降压药的优劣比较与其他类型降压药的优劣比较 2010年中国高血压指南的特点 与2005年指南比较的差别 强调综合干预的理念 所有患者均要长期坚持非药物疗法，大多数患者需要终身治疗 大多数患者需要二种或以上药物联合治疗血压才能达标 尽可能选用长效制剂，长期平稳有效控制高血压 CCB，ACEI，ARB，利尿剂， 受体阻滞剂及低剂量固定复方制剂 均可作为高血压初始和维持治疗药的选择。 受体阻滞剂可用于伴心 绞痛，心动过速的高血压患者 2010年指南降压治疗流程图 单药治疗 确诊高血压 联合治疗 血压160/100mmHg 或低危患者 血压160/100mmHg；或高于目标血压 20/10mmHg的高危患者 CADBC+AA+DC+DC+BF FC+AA+DC+BC+DC+D+AC+A+BA+D+ C+A+DC+A+BA+D+可再加其他降压药，如可乐定等 对象： 第一步 第二步 第三步 注：A：ACEI或ARB；B：受体阻滞剂；C：二氢吡啶类钙通道阻滞剂；D：噻嗪类利尿剂； ：受体阻滞剂；ACEI：血管紧张素转酶抑制剂；ARB：血管紧张素ll受体阻滞剂； F：低剂量固定复方制剂 中国高血压防治指南（2010年修订版） - -阻滞剂是治疗高血压阻滞剂是治疗高血压 初选和维持（一线）药物初选和维持（一线）药物 1970s1970s以来广泛用于治疗高血压以来广泛用于治疗高血压 19841984年年JNCJNC推荐（推荐（Arch Intern Med 1984, 144:1045-1057Arch Intern Med 1984, 144:1045-1057） 1818年来各权威机构屡屡推荐年来各权威机构屡屡推荐 19931993年美国年美国JNC-VJNC-V（Arch Intern Med 1993, 153:154-183Arch Intern Med 1993, 153:154-183） 19971997年美国年美国JNC-VIJNC-VI（Arch Intern Med 1997, 157:2413-2446Arch Intern Med 1997, 157:2413-2446） 19991999年年WHO/ISHWHO/ISH（J J HypertensHypertens 1999, 17:151-183 1999, 17:151-183） 19991999年中国高血压防治指南（中国医药导刊年中国高血压防治指南（中国医药导刊 2000, 2:3-252000, 2:3-25） 英国，加拿大，新西兰，澳大利亚高血压指南英国，加拿大，新西兰，澳大利亚高血压指南 2003 JNC2003 JNC，ECSECS指南指南 2007 ESC2007 ESC指南指南 MAPHYMAPHY研究研究 Wikstrand J, et al. JAMA 1988; 259: 1976-1982 MAPHYMAPHY高血压患者中美托洛尔预防动脉粥样硬化高血压患者中美托洛尔预防动脉粥样硬化 时间(年) 累积死亡数 利尿剂 (83/1625) 美托洛尔 (65/1609) P=0.028 降低危险 率22 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 012 3 4 5 6 7 8 9 10 11 P=0.06 -48% P=0.03 -58% 总死亡率 心血管性死亡率 非心血管性死亡率 每每 1000 1000 个个 病病 人人 年年 病病 例例 利尿剂 美托洛尔 Wikstrand J, et al. JAMA 1988; 259: 1976-1982 MAPHYMAPHY研究研究 CAPPPCAPPP 卡托普利预防计划卡托普利预防计划 (n=10985,(n=10985,年龄：年龄：25-8625-86岁，舒张压岁，舒张压 100mmHg100mmHg） 卡托普利 Vs -受体阻滞剂或利尿剂（任选 ) l心血管病死亡率卡托普利组较低（ 76vs95,p=0.029) l致死性和非致死性心梗发生率两组相近（ 162vs161) l卒中发生率卡托普利组较高（189vs148,p=0.044) BPLTTCBPLTTC 不同降压药物对心血管事件影响的荟萃分析不同降压药物对心血管事件影响的荟萃分析 （n=162341n=162341） 老药(利尿剂、BB) Vs 新药（ACEI、ARB 、CCB) 多个临床试验荟萃分析 不同的降压药物组对血压，心血管事件、各终点事件 的 影响 降压作用无显著差异 心血管病死亡率，病残率无差异 各项终点事件发生率无差异 在降压幅度相同的情况下，各终点事件的发生无差异 Lancet.2004 Jan 24;363(9405):331-2 JAMA. 2003; 289: 2560-2572 醛固酮拮抗剂 强适应症 利尿剂 受体阻滞剂 ACEIARBCCB 心力衰竭 心肌梗死后 冠心病高危因素 糖尿病 慢性肾病 预防中风复发 高血压防治指南确立了受体阻滞剂的地位、价值 受体阻滞剂的强适应症受体阻滞剂的强适应症 a阻滞 来源：各产品说明书 阿尔马尔和其他受体阻滞剂比较 优秀的药代动力学优势 高血压合并冠心病的降压治疗高血压合并冠心病的降压治疗 受体阻滞剂在心血管疾病中应用的受体阻滞剂在心血管疾病中应用的 中国专家共识中国专家共识 20092009年年3 3月月 vv 受体阻滞剂是高血压患者的初始及长期药物治疗受体阻滞剂是高血压患者的初始及长期药物治疗 之一，可单独或与其他降压药联合使用（之一，可单独或与其他降压药联合使用（类推荐类推荐 ，A A级证据）级证据） vv 优先用于优先用于: : 合并快速型心律失常合并快速型心律失常(类推荐类推荐,C,C级证据）级证据） 冠心病、慢性心衰（冠心病、慢性心衰（ 类推荐，类推荐，A A级证据）级证据） 交感神经活性增高、高循环动力状态的高血压患者、围手术期交感神经活性增高、高循环动力状态的高血压患者、围手术期 高血压患者（高血压患者（aa类推荐，类推荐，CC级证据）级证据） vv 推荐选用对推荐选用对 1 1 受体选择性较高或受体选择性较高或兼有兼有 受体阻滞作受体阻滞作 用的用的 受体阻滞剂受体阻滞剂 ESC/ESH 指南：降压药物的选择 降压治疗的主要获益源自降低血压本身降压治疗的主要获益源自降低血压本身 大部分患者需要通过联合治疗才能降压达标大部分患者需要通过联合治疗才能降压达标 五大类药物均可单独或联合用于起始和维持降压治疗五大类药物均可单独或联合用于起始和维持降压治疗（噻（噻 嗪类利尿剂、钙拮抗剂、嗪类利尿剂、钙拮抗剂、ACEACE抑制剂、血管紧张素受体拮抑制剂、血管紧张素受体拮 抗剂、抗剂、 - -受体阻滞剂受体阻滞剂） Mancia G, et al. J Hypertens 2007, 25:1105-1187 - -阻滞剂、尤其与噻嗪利尿剂的联合，不适于代谢综阻滞剂、尤其与噻嗪利尿剂的联合，不适于代谢综 合征或有糖尿病高发危险的患者合征或有糖尿病高发危险的患者 2007年 关注JNC-8(2009.11?) Holman RR et al. New Engl J Med 2008;359:1565-76. 微血管疾病全因死亡 任何糖尿病终点 心肌梗死 P=0.92 P=0.24 P=0.24 P=0.047 年 年 年年 ACEI -受体阻滞剂 事件比例 事件比例 事件比例 事件比例 BPLTTC,BMJ 2008; 336:1121 0.38 ACEI or CA vs BB 年龄 65岁 297/7013 308/7058 0.2/0.1 1.03(0.88-1.20) 年龄65岁 519/6484 569/6648 -0.8/-0.2 0.94(0.84-1.06) 事件数/ 患者数 SBP/DBP差异 (mmHg) 风险比 (95%CI) P值 前者后者 0.5 1.02.0 前者更好后者更好 风险比 (95%CI) B预防总体心血管事件方面和CCB/ACEI 相当 0123 UKPDS/Captopril STOP2/ACEIs CAPPP/Captopril ALLHAT/Lisinopril ANBP2/Enalapril All ACEIsp = 0.16 17/358 237/2213 148/5493 675/15255 107/3039 1184/26358 21/400 215/2205 189/5492 457/9054 112/3044 994/20195 10.2% (4.6) 2p = 0.03 荟萃分析：荟萃分析：ACEIsACEIs vs.vs. 利尿剂利尿剂/ / 阻滞剂阻滞剂 致死性与非致死性脑卒中致死性与非致死性脑卒中 ACEIs较好利尿剂/阻滞剂较好 利尿剂/阻滞剂 试验 事件数 / 研究对象人数 异质性检 验 危险比 (95%可信区间) 差别 (SD) ACEIs Staessen JA, et al. Lancet 2001;37:1305-15 Staessen JA et al. J Hypertens 2003;21:1055-76. ALLHAT thiaz ASCOT BPLA CONVINCE ELSA INSIGHT INVEST NICS-EH NORDIL SHELL STOP-2 阻滞剂/利尿剂 VHAS Subtotal(l-squared=4.1%,P=0.403) Comparision P=0.0001 ARB CASE-J MOSES VALUE Subtotal(l-squared=54.1.0%,P=0.113) Comparision P=0.48 Overall(l-squared=25.4%,P=0.123) Comparision P=0.0001 CCBs较好 试验 0.20.52 危险比 (95%可信区间) 利尿剂和/或阻滞剂 事件 CCBs 事件 非CCBs 15 ARB或阻滞剂好 0.77(0.66,0.89) 1.15(0.89,1.47) 0.63(0.28,1.44) 0.91(0.65,1.26) 0.89 (0.70,1.12) 0.94(0.83,1.07) 0.87(0.71,1.06) 0.88(0.82,0. 94) 1.29(088,1.89) 1.20(0.76,1.89) 0.87(0.74,1.03) 0.95(0.82,1.10) 1.25(0.34,4.64) 675/15255 422/9618 118/8361 14/1157 74/3164 148/11309 8/210 196/5470 38/940 237/2213 4/707 1934/58405 0.77 (0.26,2.22) 0.82 (0.66,1.01) 0.86(0.82,0.9) 0.97 (0.61,1.54) 377/9048 327/9639 133/8241 9/1177 67/3157 131/11267 6/204 159/5410 37/942 207/2196 5/707 1458/51988 60/2349 42/671 281/7596 383/10616 278/88126 47/2354 36/681 322/7649 405/10684 3505/94559 长效长效CCBCCB在预防卒中方面优于在预防卒中方面优于ARBARB与与 阻滞剂阻滞剂 Journal of Hypertension 2009, 27:11361151 Williams and Lacy, JACC Vol. 54, No. 8, 2009 August 18, 2009:70513 Is this data relevant to all beta-blockers? The present study raises important questions as to whether similar effects