1例慢性阻塞性肺疾病合并糖尿病患者的药学监护医学论文.doc

1例慢性阻塞性肺疾病合并糖尿病患者的药学监护具明玉 庄捷 黄旭慧( 福建医科大学省立临床学院药学部， 福州 350001)摘要通过1例慢性阻塞性肺疾病（copd）合并糖尿病患者的药物治疗过程的回顾和讨论，探讨临床药师与临床密切配合，寻找证据，合理选择药物，制定治疗方案，预测患者的疗效和不良反应，提供合理的药学服务和健康教育计划。结果临床药师参与药物治疗过程，避免了潜在的治疗风险，提高了患者用药的疗效。从实践中来看药师参与临床药物治疗实践，有利于提高临床药物治疗水平。关键词临床药师；药学监护；慢性阻塞性肺疾病；糖尿病；以合理用药为核心的临床药学工作日益成为今后医院临床上安全用药的关键，为了提高作为临床药师参与临床用药的能力，进行药学监护，本文结合具体病例，来谈谈临床药师如何开展药学监护工作。慢性阻塞性肺疾病 ( chronic obstructive pulmonary disease， copd) 是一种以进行性不完全可逆性气流受限为特征的慢性炎症性呼吸系统疾病，以气道肺实质肺血管的慢性炎症为主要特征 感染是 aecopd 期最主要的病因；糖尿病是由遗传和环境因素共同作用而引起的一组以慢性血葡萄糖水平升高为特征的全身性代谢疾病群两者均为临床上最常见的疾病之一， 因其发病人数多病死率高社会经济负担重，已成为重要的公共卫生问题1，而copd 合并2 型糖尿病势必加大治疗的难度，而且老年人机体的衰老使药物的体内过程更加的复杂化。因此研究探讨药师如何与医生密切配合，发挥临床治疗团队的优势， 为患者提供个体化的治疗服务对临床实践具有重要的意义。本文回顾临床中遇到的 1例copd合并糖尿病的老年患者，探讨药师如何与医生密切配合，发挥临床治疗团队的优势， 为患者提供个体化的治疗服务。1 病例摘要患者，女，78岁，身高158cm，体重47 kg。以主诉“反复咳嗽、 咳痰20余年，加重喘息10d”入院。23年前因受凉出现咳嗽、咳痰症状， 经治疗缓解 ( 用药不详) 。此后以上症状在受凉后易出现， 冬季出现次数多， 每次持续2 3月。3 年前出现活动后气促。10天前因受凉出现咳嗽、咳黄色黏痰、呼吸困难， 双下肢水肿。患者既往2型糖尿病史16年， 既往口服阿卡波糖片、格列美脲片及盐酸吡格列酮片控制血糖，其他用药史不详。否认高血压病史，否认外伤和输血史，否认肝炎和结核病史。无烟酒嗜好。否认药物过敏和药物不良反应史。入院查体： 体温36.8，呼吸：24次/min，脉搏90次/min，血压120/65mmhg，神志清楚，球结膜无水肿，口唇、双手紫绀，颈静脉冲盈，肝劲回流征阳性，气管居中，桶状胸，双肺叩诊过清音，听诊双肺呼吸音减弱，双肺可闻及散在干湿啰音，双下肢轻度凹陷性水肿。入院诊断：copd急性加重、型呼吸衰竭呼吸性酸中毒( 失代偿)；肺源性心脏病(失代偿期)；2型糖尿病。医师初诊治疗方案：入院后完善三大常规、肝肾功能、肺功能、电解质、心电图、血气分析(未吸氧)、胸片、c反应蛋白 (crp)、痰涂片片等各项检查。根据病情的变化制定治疗方案：通过改善缺氧、抗炎，扩张支气管、祛痰、护胃及使用糖皮质激素来缓解症状，改善肺功能。2 患者用药情况 根据病情的变化，先后使用头孢哌酮舒巴坦、左氧氟沙星抗感染；在抗感染的基础上雾化吸入布地奈德(普米克令舒)及复方异丙托溴胺扩张支气管，缓解copd 的急性症状；低分子肝素缓解患者的高凝状态；静脉滴注多索茶碱注射液及静脉推注氨溴索祛痰镇咳；给予雷尼替丁护胃治疗；氢氯噻嗪等缓解双下肢水肿症状；吸入沙美特罗氟替卡松(舒利迭)，有效控制 copd 症状， 改善肺功能并预防病情恶化。3 药学监护药师与患者进行交流，通过询问患者的现病史、既往病史、药物过敏史和用药史，结合检查结果、临床诊断和初诊治疗方案，制定初步药学监护计划。临床药学监护点 ：患者为一老年人合并有糖尿病，目前治疗上主要控制感染及血糖，因此用药时必须予以特殊的考虑。gold2和我国指南3对于急性加重期的copd患者推荐的治疗方案均一致，主要包括评估病情、氧疗、支气管舒张治疗、激素、抗菌药物、机械通气和辅助支持治疗7个方面。本例患者重点监护了抗感染药物、支气管扩张药、祛痰药、利尿药及激素类药的品种选择、剂型、剂量、给药途径、给药间隔、潜在的药物相互作用以及可能的药物不良反应4。3.1 支气管舒张剂 支气管平滑肌、扩张支气管、缓解气流受限是控制copd 症状的主要措施。短期按需应用可缓解症状，长期规则应用可预防和减轻症状。患者入院时呼吸困难，医师首选使用布地奈德雾化吸入，有研究5表明布地奈德雾化吸入治疗 aecopd缓解患者的症状效果好，延缓病情的恶化，而且局部雾化吸入，药物直接作用于气道，局部药物浓度高，全身不良反应少， 患者依从性好，因此首选吸入治疗。短效2受体激动剂是 copd急性加重期的首选支气管舒张剂，若效果不显著，建议加用抗胆碱能药物。对于茶碱在急性加重期的应用，gold和国内指南的推荐有所区别1，4。我国的指南对 copd支气管舒张治疗药物未进行分级，而 gold建议茶碱类药物应作为二线治疗应用。由于目前在临床常用的茶碱缓释制剂安全性较好、价廉等原因被广泛应用。研究显示，缓释茶碱制剂与喹诺酮类及大环内酯类等药物合用会升高茶碱浓度而增加不良反应。因此，茶碱与此类药物合用时须谨慎。该患者年龄偏大，随时可能会出现痰液堵塞，积极排出分泌物，保持气道通畅有利于炎症的消除。治疗中给予了黏痰溶解剂氨溴索加强祛痰作用，有效降低了痰液黏度，使痰液易于咳出，呼吸道阻塞症状减轻，缺氧状态和二氧化碳潴留也得到改善，从而加速了患者临床症状和体征的缓解以及疾病的恢复。为减轻胃肠道反应，嘱患者饭后服用，待症状好转后及时停药，同时给予充足的补液量，利于分泌物的排出。由于患者有脓痰不易咳出，依据镇咳祛痰药物应用的一般原则，不宜选用镇咳药，尤其是中枢性的镇咳药，因此医师选择给予氨溴索雾化吸入。药学监护中，主要通过监测 copd症状的改善来观察支气管舒张治疗的效果。治疗的安全性则通过密切关注支气管舒张剂的不良反应及药物相互作用来完成。临床药师在查房过程中密切关注多索茶碱注射液的滴注速度，因为茶碱治疗窗窄，易发生毒性反应，在血清浓度并不高的用药初期，个别患者也可出现恶心、呕吐、易激动、心律失常症状，严重者可致休克， 这种现象主要与给药速度过快有关，所以要提醒护士在滴注多索茶碱时，用药初期和末期滴速均要慢。临床药师还嘱咐患者每次雾化吸入布地奈德时间不应超过 20 min，且雾化后要彻底漱口并进行口腔护理， 避免出现口腔霉菌。同时临床药师建议患者可以通过呼吸练习及体力锻炼， 如腹式呼吸、缩唇锻炼和有效咳嗽等5，以建立适应日常生活的有效呼吸及体力，减轻已存在的呼吸道阻塞， 消除或减少对支气管的刺激。药学监护计划：每天监测患者喘息、呼吸困难症状的改善及肺部哮鸣音的变化。3.2 抗感染药物的用药指导 感染是 copd加重的重要原因之一，患者咳嗽、 咳痰加重、 咳脓性痰等提示感染的可能，血常规中性粒细胞百分数高，crp高，胸片示慢性支气管炎伴感染，处于copd 急性加重期(aecopd)，而crp在病毒感染时不升高6，医师诊断患者为细菌感染。另外，患者为 78岁老年女性，有 10余年的糖尿病史等内科基础疾病，患者发生需氧 g-杆菌或金葡球菌感染的可能性增大。其中常见细菌为肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌。我国指南对于 copd急性加重的病原体和初始经验治疗做了明确的规定，与 gold基本一致。因此根据指南推荐给予头孢哌酮/舒巴坦联合莫西沙星静脉治疗，并同时做了病原学检查。医师给予静脉滴注头孢哌酮舒巴坦4g，bid，0.9%氯化钠注射液做溶媒；左氧氟沙星注射液0.4g，qd，其抗菌药物的选择覆盖了上述致病菌和产内酰胺酶、青霉素耐药的肺炎链球菌和肠杆菌属，种药物联用具有协同作用，并可以减少耐药性的产生。虽然国外指南左氧氟沙星推荐剂量为750mg，但剂量增加的主要原因是肺炎链球菌对左氧氟沙星的耐药增加，考虑到前期的抗感染治疗应该能覆盖肺炎链球菌，而对于高龄患者，0.4 g，qd，剂量已经足够。左氧氟沙星可能会兴奋中枢神经系统引起失眠，与茶碱的中枢兴奋作用可能有相加作用，药师建议在早上输注药物，减少对睡眠的影响。密切关注左氧氟沙星对血糖可能的影响；虽然左氧氟沙星对茶碱的血药浓度影响轻微，但是药师还是严格监测氨茶碱的不良反应(心悸，心率加快，恶心，呕吐及激动等)。药学监护计划：监测感染控制情况，每日监测体温、咳嗽、咳痰症状及肺部湿啰音部位、性质；经验抗感染治疗后，每3d监测白细胞计数和中性粒细胞分数；治疗后1周监测胸部 x片或 ct上病灶有无吸收；观察病原学检查结果等。药物治疗的安全性，观察过敏反应、 胃肠道反应、 神经系统、心血管系统反应。用药后d3监测肝肾功能、 凝血功能。患者于病情稳定后带药出院， 由于是老年患者，炎症吸收相对缓慢，嘱患者继续抗感染治疗2d，10 d后门诊随访，再次复查胸片，评价肺炎吸收情况。3.3 利尿药的应用 利尿药是通过作用于肾远曲小管或henle袢，抑制钠离子的吸收达到利尿作用，减轻心脏负荷。因为除了右心衰竭所致静脉压增高引起肺心病水肿外， 低氧和高碳酸血症导致肾功能不全并进一步引发继发性高醛固酮血症也在水肿发生中也起着重要作用7，所以仅用利尿药往往不能完全控制copd 合并肺心病的心力衰竭和水肿， 故处理肺心病水肿应着重改善通气和换气功能。随着低氧血症和高碳酸血症的纠正，可产生自发性利尿，右心衰竭和水肿会迅速缓解，一般无需用利尿药。入院时医师未予使用利尿药，但是该患者呼吸功能改善后右心衰竭改善还是不明显， 因此该患者有必要使用利尿药。临床药师向医师介绍临床经常应用的利尿药氢氯噻嗪、安体舒通、氨苯喋啶、呋塞米的特点8， 临床医师综合考虑患者病情选用小剂量联合应用氢氯噻嗪25mg /d和氨苯喋啶50100 mg /d，逐渐增加剂量直至尿量增加。copd合并肺心病患者往往排痰不畅，应用利尿药后可使痰液更加黏稠，故应加强气道局部湿化并翻身拍背，促进排痰；此外，长时间使用激素类药物和袢利尿药都易引起电解质紊乱， 因此在综合治疗原发病的基础上，应定期检测血电解质并给予及时处理，以降低死亡率。临床药师每日随访患者，观察患者症状的改善情况，病情一旦控制，查房时关注患者是否停用利尿药，防止引发不良反应。3.4 激素药物的应用我国 2007 年“copd 诊治指南”肯定了糖皮质激素在copd 治疗中的作用，copd加重期住院患者宜在应用支气管舒张剂基础上， 口服或静脉滴注糖皮质激素。全身用糖皮质激素对aecopd治疗有益，激素的剂量要权衡疗效及安全性，建议口服泼尼松 30 40 mg /d， 连续 7 10d后逐渐减量停药。也可以静脉给予甲泼尼龙 40mg，qd ，3 5 d后改为口服。可促进病情缓解和肺功能的恢复，缩短病程，改善肺功能和低氧血症， 并能降低其发生早期肺萎缩的危险性，降低治疗失败率的风险9。延长给药时间不能增加疗效， 反而会使不良反应增加。患者入院后给予了静脉及吸入激素治疗， 药物剂量、 疗程和给药方法均符合指南的推荐。医生除给予支气管扩张剂外加用了糖皮质激素。医生考虑选用静脉注射氨茶碱 0.25 mg地塞米松 10mg 5%葡萄糖注射液 250ml 及雾化吸入布地奈德，由于地塞米松为长效糖皮质激素，对下丘脑-垂体-肾上腺轴抑制作用强， 因此临床药师建议口服泼尼松30 40 mg/d， 连续 7 10 d 后逐渐减量停药， 也可以静脉给予甲泼尼龙 40mg，1次/d，3 5d 后改为口服。医师综合考虑后选用口服泼尼松方案和吸入沙美特罗氟替卡松制剂。吸入性糖皮质激素 ( ics) 规律治疗只适用于有症状并且吸入激素后肺功能有改善的 copd 患者， fev1 ( 1 秒用力呼吸量) 50 %预计值和反复加重需要抗菌药物或口服激素治疗者10。肺功能检查是诊断 copd 的金标准4，为了进一步明确患者是否需要用吸入糖皮质激素，临床药师建议医生对患者进行肺功能检查，结果显示患者有长期规律吸入糖皮质激素的指征。吸入激素可减少aecopd发生频率，改善生活质量，联合吸入激素和2受体激动药比各自单用的效果好。临床医生选用氟地卡松沙美特罗 ( 50g /250g，1吸/次) ， 药学监护计划：糖皮质激素的疗效主要通过气道炎症的控制，如患者喘息、咳嗽、咳痰症状缓解来判断。安全性方面，全身激素主要的不良反应有引起血糖异常、水钠潴留、低血钾、精神和中枢神经系统紊乱等。并告知患者沙美特罗氟替卡松的雾化吸入方法，并嘱及时漱口，以防口咽部念珠菌感染，清洗液不要吞咽。如果忘用了一次，应在记起时立即使用， 但如果已接近下一次用药时间，则不要再用，而应重新按照平常的规律用药，千万不要一次补服双倍的剂量。患者有 2型糖尿病史，血糖控制不佳。并且由于糖皮质激素影响糖代谢，在住院期间更要密切关注患者的血糖水平。为了控制体重，预防糖尿病，在使用糖皮质激素期间，临床药师同时嘱咐患者应采取低脂饮食并控制碳水化合物的摄入量， 并避免饮酒、吸烟等。并密切观察患者症状、 每周 1次监测血清电解质、 每日监测空腹及餐后血糖。3.5糖尿病的治疗 患者2型糖尿病史 10多年，目前无急、慢性并发症的表现。患者既往用二甲双胍， 血糖控制情况不详。住院期间血糖较高，二甲双胍未能有效控制，主要考虑激素对血糖的影响所致，根据卫生部疾控司和中华医学会糖尿病学分会11的，中国糖尿病防治指南12和临床实际情况， 建议把患者的血糖控制目标放宽，定为空腹血糖7 mmol/l，餐后 2 h血糖10 mmol/l。临床测定空腹血糖为 6.8 mmol/l。患者的抗糖尿病治疗，药师建议停用了所有的口服抗糖尿病药物：格列美脲、 盐酸吡格列酮和阿卡波糖。与患者交流中得知，患者平时主食摄入量极少，而阿卡波糖只有在饮食构成中有较多的糖类时才能发挥延缓单糖的吸收作用，因此也不主张使用。考虑到患者年龄偏高，又处于感染应激状态，药师与会诊的内分泌科医生建议，采用超长效胰岛素 (甘精胰岛素 )治疗，提供基础水平的胰岛素，同时考虑到患者不存在缺氧性疾病，肾功能正常，建议餐后加用小剂量的二甲双胍辅助控制餐后血糖。医师提出每日三餐前的短效胰岛素和睡前中效胰岛素治疗的方案。根据患者病情严重，血糖波动较大，药师认为医生的治疗方案非常合理。药师的监护计划与医生治疗方案一致，空腹和三餐后 2 h监测血糖。出院后的糖尿病治疗方案医师继续使用二甲双胍口服降糖治疗。患者用药教育时，药师建议建议患者出院时，在家属或陪伴人员的帮助下，继续维持目前超长效胰岛素+二甲双胍的抗糖尿病治疗方案。出院后控制饮食、适当运动、按时服药并密切监测血糖，必要时医院就诊。4 结果患者在住院过程中的前 3 d应用短效2受体激动剂联合抗胆碱能药物雾化吸入口服治疗。通过监测发现，患者呼吸困难症状明显改善，但肺部哮鸣音持续存在。d 2白细胞计数为 8.5*109/l，中性粒细胞分数为74.6%，可见明显改善。d3：患者体温降至正常；病原体培养报告显示，标本合格但未能找到病原体。d6：患者咳嗽、明显缓解、痰量减少并转为白色；白细胞计数为7.2 *109/ l，中性粒细胞分数68.9%。药师建议，患者感染控制较好，可考虑改用口服治疗。此后，患者改用头孢呋辛酯联合左氧氟沙星治疗。治疗期间未发现用药相关不良反应。患者通过激素治疗有效控制了气道炎症症状。患者入院期间给予了胰岛素注射治疗，但血糖波动较大，给予静脉滴注胰岛素处理后，情况维持良好。治疗期间，未出现神经系统不良反应及电解质紊乱。患者未出现相关不良反应。5 出院带药及健康教育住院第9日，患者病情稳定，拟第2日出院。医师告知患者稳定期copd 的治疗必须个体化并制定出院后药物治疗计划， 确认患者定期门诊复诊和随访时间。出院带药有吸入药糖皮质激素， 口服药氨溴索片、茶碱缓释片等对症治疗药物。临床药师对患者进行出院药学教育，并建议患者在出院后定期复查肺功能；避免接触烟雾、 污染气体等引起呼吸困难加重的危险因素。由于长期使用激素类药物，为预防发生糖尿病病情恶化应定期监测血糖； 甘精胰岛素应放置在冰箱保鲜(2 8)储藏，使用前先在室温放置 10min。嘱咐患者沙美特罗氟替卡松可致眩晕，告知患者用药后不能从事高度集中精力的工作和活动(例如驾驶或操作机械)，还应限制饮用酒精性饮料，未经医师或药师的同意，不要自行用药或停药；嘱咐患者继续保持乐观的情绪及良好的心态，注意休息，适当运动，减轻对疾病的过于关注。6 小结药学监护计划 ( pharmaceutical care plan，pcp)必须在全面了解患者情况下制定，监护的内容须实际、具体并可行，同时不能为患者增加额外的经济负担。如：要监测茶碱的安全性，可以制定每日观察患者消化系统及神经系统症状，若有异常，监测茶碱的血药浓度。患者的诊断与治疗是由临床医师决策，药师制定监护计划后应与医师沟通并保证监护计划的执行。所以，可行性应作为药学监护计划的基本原则。从这个病例来说，药师发挥自己在治疗团队中的作用，还需要加以时日，取得专科临床医师的肯定。另外，由于临床药师工作处于起步阶段，临床治疗的参与力度与个体知识水平的掌握程度和药品信息更新情况密切相关，因此建议药师在整个内科系统甚至整个临床系统轮转学习，并积极参加相关的药学继续教育，提高药师在治疗团队中的建议水平和价值。参考文献1 中华医学会呼吸病学分会. 社区获得性肺炎诊断和治疗指南j . 中华结核和呼吸杂志， 2006，29(10)：651- 655.2 何礼贤，陈雪华. 社区获得性肺炎病原谱构成与初始经验性抗菌药物应用的争议j . 中国实用内科学杂志，2007，27(2)：110-113 .3 胡大一. 心血管疾病防治指南和共识 2007m . 北京：人民卫生出版社，2007：18-19 2009, 18 ( 26) : 31633164.4 韦秀平. 慢性阻塞性肺疾病诊治指南新进展 j . 中国临床医生, 20