2015年抗菌药物临床应用专项整治活动 工作总结.doc

2015年抗菌药物临床应用专项整治活动工作总结自2013年以来，在卫生部、湖北省卫生厅、黄冈市及武穴市卫生局的正确领导下，我院抗菌药物专项整治活动全面开展。在医院领导的高度重视下，我们统一思想，落实责任，多措并举，齐抓共管，按照“突出重点、集中治理、健全机制、持续改进”的工作思路，将抗菌药物临床应用专项整治活动与“医疗质量荆楚行”、“三好一满意”等活动有机结合起来，不断巩固抗菌药物临床应用专项整治活动成果，加强抗菌药物管理力度，提高抗菌药物临床应用水平，有效控制细菌耐药，保证医疗质量安全，取得了明显成效。一、加强了组织领导，落实了管理责任（一）统一思想、加强组织建设。医院把抗菌药物专项整治工作列入重要工作日程，自2013年6月，成立了以院长为主任委员，分管院长为常务副主任委员，领导班子成员为副主任委员，相关科室负责人为成员的药事管理与药物治疗学委员会，明确了管理职责，同时成立了由院长牵头、各职能部门齐抓共管、基层科室分级落实的抗菌药物临床应用专项整治活动工作组和特殊使用级抗菌药物会诊内科、外科小组，进一步明确院长为抗菌药物临床应用专项整治活动第一责任人、各临床科室主任为具体责任人，形成分级管理、层层落实、具体到人的工作体制；并通过院例会、院内网、武穴医讯、宣传栏等宣传和组织培训等形式广泛宣传，使全院上下明确开展抗菌药物专项政治活动的目的和重要意义，为进一步推进抗菌药物专项整治活动奠定了思想基础。（二）制定了方案，完善了管理制度。按照卫生部抗菌药物临床应用专项整治活动方案和抗菌药物临床应用管理办法、湖北省医疗机构抗菌药物临床应用分级管理办法等规定并结合我院实际情况，先后制定并出台了2013年度xx医院关于实施“抗菌药物临床应用专项整治”活动的通知（xx字201340号）、2014年度xx抗菌药物临床应用专项整治活动方案（xx字201416号）、xx抗菌药物临床应用管理规定及分级管理办法（xx字201422号）、xx处方点评制度、xx院抗菌药物临床应用细菌预警机制、xx医院药品不良反应上报制度、xx医院关于落实抗菌药物临床应用管理规定及分级管理办法的通知（xx医字201424号）、xx医院2015年度深入开展抗菌药物专项整治活动实施方案（xx医字201513号）等多项文件，进一步细化考核目标，并组织落实实施，为顺利推进抗菌药物专项整治工作奠定扎实的制度基础。（三）齐抓共管、责任落实到位。围绕医院制定的抗菌药物专项整治活动要求，形成专项整治活动小组统筹安排、各职能部门协同配合、管理责任落实到人的分级、分层管理体系，有效地推进了我院抗菌药物专项整治活动。1.确立劳院长为抗菌药物专项治理工作第一责任人；各临床科室负责人为本科室抗菌药物临床合理应用第一责任人。2.抗菌药物临床应用专项整治活动小组为我院抗菌药物临床应用管理组织机构，全面负责专项整治活动的统筹安排、制度制定、组织实施与监督管理。各科室以主任、护士长和质控员组成科室抗菌药物临床合理应用工作组，负责本科室抗菌药物专项整治活动相关文件学习、贯彻、落实及科内抗菌药物合理应用日常督查工作，同时接受医院抗菌药物临床应用专项整治活动小组的业务指导和督导检查。3.各职能部门协同配合：医务科负责组织实施抗菌药物临床应用情况行政干预、抗菌药物临床应用培训、考核以及抗菌药物医师处方权的授予、调整工作、抗菌药物临床应用专项督查；药剂科负责医院抗菌药物应用的技术支持、抗菌药物临床应用监测与评估工作；信息科负责构建与完善抗菌药物信息管理系统；检验科微生物室负责医院细菌耐药监测与预警工作。4、加大督导检查力度。以医院质控督查专班为基础成立医院内科、外科抗菌药物联合督查专班，全面负责督促抗菌药物专项整治活动相关文件及控制指标的落实、日常监督检查考核，严格落实奖惩。二、多项措施并举，落实了目标管理（一）明确目标，细化管理指标。按照卫生部全国抗菌药物临床应用专项整治活动方案和抗菌药物临床应用管理办法、湖北省医疗机构抗菌药物临床应用分级管理办法要求，明确抗菌药物临床应用监控各项指标，并结合我院情况通过多种途径细化各科室各项考核指标，并将指标纳入到科室年终考核管理，与科室奖金、职称晋升、评先选优等直接挂钩。1.制定了抗菌药物采购目录，确立了抗菌药物使用分级管理目录。根据抗菌药物专项整治活动相关文件的要求，早在2013年7月，药物治疗与药事管理委员会及时召开专题会议，结合医院实际对我院抗菌药物目录进行重新梳理，清退了存在安全隐患、疗效不确定、耐药严重、性价比差和违规促销的抗菌药物品种，重新修订了我院常用的35种抗菌药物采购目录；并对目录外确因临床工作需要采购的抗菌药物品种、规格和新引进抗菌药物品种采购进行更为严格的规定。2014年卫生部抗菌药物临床应用管理办法及湖北省医疗机构抗菌药物临床应用分级管理办法正式实施后，抗菌药物专项整治活动领导小组及时召开专题会议，根据医院抗菌药物采购目录制订了非限制使用、限制使用和特殊使用抗菌药物目录，同时根据临床医师职称，结合其专项培训考核成绩，对明确了住院医师、主治医师、高级职称医师分别授予非限制使用抗菌药物处方权、限制使用级及以下抗菌药物处方权、特殊使用级及以下抗菌药物处方权，同时建立并健全了抗菌药物分级管理制度，明确了分级使用管理原则、医师使用抗菌药物的权限，同时加强了抗菌药物预防性用药制度，强化抗菌药物临床应用管理。2、制定抗菌药物临床合理控制考核指标：2014年7月-8月，抗菌药物专项整治活动领导小组召开多次专题会议，根据各科专业特点及抗菌药物使用摸底调查情况，并参考周边县市同级医院及上级医院控制标准，遵照卫生部及省厅相关要求，制订了抗菌药物临床应用管理规定及分级管理办法（xx医字201422号），明确规定了全院各科（专业）抗菌药物住院患者使用率、门诊患者使用率、接受抗菌药物治疗的住院患者微生物检验样本送检率、类切口手术患者预防使用抗菌药物比例、预防使用抗菌药物疗程、抗菌药物分级管理要求等，尤其对具体病种进行了分别设定，使得科室抗菌药物应用控制指标明确，科学合理。医院联合督查专班以各科控制指标为标准进行日常督查，严格考核落实奖惩。3.细化临床路径管理：依据卫生部发布的临床路径结合抗菌药物专项整治活动要求与我院实际情况，按照病种或术式对抗菌药物的应用进行了详细的修订，内容涉及类切口是否用药的判定、术前预防用药时机的选择、预防用药的选择、术后疗程要求及治疗性用药的合理应用等方面，为临床科室在抗菌药物的应用中目的性明确，增强了可操作性。（二）重点突出，集中治理。在抗菌药物临床应用专项整治活动小组的组织下，在院领导田琼书副院长、纪检书记、医务科科长郑建健同志的直接领导下，组织医务科、药剂科及抗菌药物临床应用督查专班相关人员十余人近三年来坚持每周对全院各科运行病历、门诊处方进行抗菌药物临床合理应用专项督查，每月对全院各科室等归档病历进行抗菌药物控制指标专项检查，尤其关注类切口手术抗菌药物预防使用情况，先后检查门诊处方47600张，在架病历10700份，归档病历10000余份，检查结果及时上报医院药事管理与药物治疗学委员会，由委员会组织专家进行复核与确认，并及时反馈科室，促进持续改进并跟踪结果，同时将检查结果每月一汇总，全院通报，落实奖惩，；根据检查结果对合理用药的医师进行了表扬，对不合理使用抗菌药物的医师进行了批评与处罚，有效地干预了抗菌药物的不合理使用情况。2013-2015年全院抗菌药物专项整治督查共检查出越级、超常、违规等不合格处方及医嘱174处。先后对13个（次）临床科室，11个科室主任进行奖励，对检查不能达标的4个临床科室及其科主任进行了经济处罚，同时对19名违规、越级使用抗菌素或出现超常处方的临床医师进行了相应的经济处罚。截止到2015年6月份，医院对抗菌素临床应用管理得比较好的科室的奖励达5.2万元，对该项工作抓得比较得力的科主任的奖励达2.76万元，对不能达标的科室的经济处罚达9100元，对不能达标的科室主任及个人的经济处罚达5.4万元。通过严厉的督查治理，全院抗菌药物临床应用相关控制指标与2013年相比，住院患者抗菌素使用率由88.6%下降至47.9%，门诊患者使用抗菌药物的百分率由89%下降至18.5%、i类切口手术抗菌药物使用率由90%下降到13.6%、微生物送检率由10%上升到62.2%，达到相关要求。（三）多途径完善了抗菌药物临床应用技术支撑体系。自2013年抗菌药物专项整治活动开展以来，我院通过多种途径不断完善抗菌药物临床应用技术支撑体系，目前已初见规模：设臵有感染性疾病科、临床微生物室，配备感染医师、微生物检验专业技术人员，并已选派一人到武汉同济医院进修临床药学，准备积极为临床医师提供抗菌药物临床应用相关专业培训、进行技术指导并参与抗菌药物临床管理工作。（四）定期评估分析，促进合理用药。根据抗菌药物专项整治活动要求，医院定期组织人员对抗菌药物应用情况进行全面评估，以了解应用现状，提出整改措施并督促改进，促进抗菌药物合理应用。1.落实抗菌药物处方点评制度：自抗菌药物专项整治活动开展以来，我院在医院处方点评管理规范要求的基础上，进一步扩大了点评范围、加大了点评力度，每月组织专班人员对全院门、急诊所有抗菌药物处方进行点评，对住院医嘱实行重点抽查（尤其是外科、i类切口手术），并根据点评结果，采取与责任医师沟通、科室反馈、对合理使用抗菌药物前10名的医师，向全院公示；对不合理使用抗菌药物前10名的医师，在全院范围内进行通报，并处罚金；对无正当理由出现抗菌药物超常处方超过3次以上的医师根据有关规定分别作出警告、限制处方权、取消处方权等处罚。点评结果作为科室和医务人员绩效考核重要依据。2.定期开展抗菌药物临床应用基本情况调查：医院每月利用his系统对使用量和使用金额分别排名前10位的抗菌药物品种进行调查，分析其变化趋势，并对使用量出现异常增长的品种进行调查，以发现并处理潜在的不合理用药；对住院患者抗菌药物使用率、使用强度、i类切口手术和介入治疗抗菌药物预防使用率、门诊抗菌药物处方比例、急诊抗菌药物处方比例等抗菌药物指标进行监控，以及时调整抗菌药物管理政策与措施。3.定期开展抗菌药物临床应用监测：每周抽查归档病历和运行病历，分析我院及临床各专业科室抗菌药物使用情况，评估抗菌药物使用适宜性，并对使用趋势进行分析，对出现使用量异常增长、使用量排名半年以上居于前列且频繁超适应证超剂量使用及频繁发生药物严重不良事件等情况，及时调查并分别采取限制使用、暂停使用、经济处罚等措施进行有效干预。（五）加强培训教育，切实落实分级管理。为切实推进抗菌药物专项整治活动，强化抗菌药物合理应用意识，提高我院整体抗菌药物合理应用水平，2013年至2015年医院组织开展了“抗菌药物临床合理应用”等相关主题的各类专题培训达3次，参与医师、药师近900人次，覆盖面达100%以上；2013年度和2014年度分别组织抗菌药物临床合理应用笔试各1次，参与医师、药师近600余人次，合格率达100%。同时医院对所有参加培训并考核合格的处方医师和调剂药师根据专业技术职称的不同分别授予了相应的抗菌药物处方权和调配资格；为吸取先进经验，提高抗菌药物应用水平，2013年7月28日医院还特邀请黄冈市中心医院药剂主任王树平主任药师来我院进行了“抗菌药物合理应用”的专题讲座，我院临床医师与药师200余人参加了培训，获益匪浅；同时医院还组织专班人员深入临床科室进行抗菌药物临床合理应用专业知识宣讲，收到较好效果。三、强化目标管理，抗菌药物各项控制指标取得明显成效在卫生部、省卫生厅及市卫生局的正确领导下，在院领导的高度重视下，在全院职工的齐心协力下，2013-2015年我院在抗菌药物临床应用专项整治活动中取得了长足的进步，暂止2015年6月，其与2013年同期相比：门诊患者使用抗菌药物的百分率由89%下降至18.5%、住院患者抗菌药物使用百分率由88.6%下降至47.9%、i类切口手术抗菌药物使用率由90%下降到13.6%、微生物送检率由10%上升到62.2%，各项管控指标达到相关要求，临床不合理使用抗菌药物现象大大减少。四、问题及不足经过2013-2015年近三年的抗菌药物专项整治，我院抗菌药物临床应用水平虽取得了长足的进步，但是依然存在着一些不足，主要表现在：（一）个别医师预防用药较多，联合用药率较高。（二）无指征用药，开展细菌耐药监测工作不力，建立细菌耐药预警机制不力。临床工作中,个别临床医师掌握抗菌药物应用的适应证过宽,仅凭经验选用抗生素，有抗菌药物滥用现象发生。如诊断为上呼吸道感染,也较广泛地应用抗菌药物；有的临床医师一旦发现患者有发热现象,便开始应用抗生素,而不做相应病原学检查。开展细菌耐药监测、耐药细菌分布分析及报告工作不力，建立细菌耐药预警机制不力，仅注重使用是否合理，而不注重单一品种的细菌耐药性调查统计，不能针对不同细菌耐药水平采取相应应对措施。（三）越级使用等不规范使用抗菌药物现象仍有发生。如使用特殊使用级抗菌药物未在病程记录中记录讨论意见，无科室主任审核签名；越级使用特殊使用级抗菌药物在医嘱和病程记录中均无科室主任审核签名等等。（四）用药方式和剂量方面存在问题。目前我院抗菌药物给药方式以静脉给药者比例较高为主,个别医师存在超剂量使用抗菌药物现象。（五）电子病历、电子处方目前暂未应用于临床，导致一些实时监控管理和统计工作不及时、不规范。五、整改措施1、进一步加大宣传力度，提高抗菌药物合理应用重要性的认识和滥用抗菌药物的危害，切实做到抗菌药物合理应用。2、进一步增强医务人员的抗菌药物知识培训，熟悉药物的适应证、抗菌活性、药动学等正确合理选用抗菌药物。提高接受抗菌药物治疗住院患者微生物检验样本送检率，把细菌培养和药敏实验作为重要依据确定或更换药物。坚持能口服给药的，尽量不静脉给药。为避免抗菌药的不合理应用，注意药物的适应证、配伍、个体差异联合用药，以减少药物的不良反应，保证用药安全有效，坚决杜绝超剂量用药、大处方等不合理用药现象。3、大力开展细菌耐药监测工作，检验科、院感办要每月向全国细菌耐药监测网报送耐药菌分布和耐药情况，每季度公布我院细菌分布与耐药情况；积极建立并健全细菌耐药预警机制，药剂科临床药学组要积极开展临床查房工作，做好细菌耐药性调查统计工作，针对不同的细菌耐药水平采取相应应对措施。4、继续加强抗菌药物合理应用督查工作，加大惩处力度。5、根据各科室抗菌药物合理应用控制指标，将指标控制任务具体到个人，定期督查，及时通报督结果，按相关规定严肃处理，力争将使医院抗菌药物临床合理使用各项指标全部达标。6、尽快落实电子病历工程，通过电子病历、电子处方实时监控督促抗菌药物合理应用。六、下一步工作安排：建立长效机制，促进合理用药（一）完善抗菌药物合理应用监管体制。我们