医学]影像诊断讲课腹部.ppt

影像诊断学腹部 张雪君 急腹症 正常影像学表现 X线平片 s腹膜外（主要指腹膜后）间隙及器官周围 有组织脂肪，于平片上显示为灰黑影 s腹部前后位片上，在两侧胁腹壁的内份， 可见腹膜外脂肪影，上起第10肋骨下端， 向下延伸到髂凹而逐渐消失。称胁腹线（ flank stripe） s肾周脂肪线是肾周间隙的脂肪组织投影 急腹症 肠梗阻 单纯性小肠梗阻 s近端肠曲胀气扩大，肠内有高低 不等的阶梯状气液面，肠壁与肠 粘膜皱襞除非病程较长，一般无 明显增厚 急腹症 绞窄性小肠梗阻 肠内积液,液面较高 闭袢性肠梗阻，还可见“假肿瘤 ”征 根据粘膜皱襞及胀气肠曲的部位: 空肠上段-左上腹 空肠下段，回肠上段-左腹 回肠下段-盆腔及右下腹 结肠-环绕腹部 空肠鱼肋状，手风琴样 回肠管壁平坦 结肠呈交指状排列 肠曲粘膜皱臂的特点 消化管的影像解剖 消化管X线造影解剖 口腔 咽 食管 胃 小肠(十二指肠、空肠、回肠) 大肠(盲肠、结肠、直肠) (二)食管X线解剖 1食管分段 (1)主动脉弓上段 (2)主动脉弓段 (3)主动脉支气管三 角段 (4)支气管段 (5)支气管间段 (6)心后段 (7)膈上段 (8)裂孔段 (9)腹段 (二)食管X线解剖 食管全长显示出4处生理性狭窄及3处压迹 4处狭窄为 s食管入口部 s主动脉弓处 s左主支气管处 s膈食管裂孔处 3处压迹为 s主动脉弓压迹 s左主支气管压迹 s左心房压迹 (二)食管X线解剖 3食管蠕动 原发性蠕动波(第一蠕动波) 继发性蠕动波(第二蠕动波) 食管的膈壶腹 s 膈壶腹长约34cm，直径可扩张到5cm，边缘光 滑对称 食管期吞咽过程，平均5s。最短1s，最长不应超过 13s 第三收缩波 钡餐造影表现为两种形式 s 瞬间环肌收缩 s 持久性收缩食管呈串珠状 (二)食管X线解剖 4食管粘膜皱襞 食管扩张时，管腔壁应光滑 食管静止或收缩时，能见到35条或更多的 纵行皱襞，每条皱襞宽不过3mm，从上端食 管入口处一直延伸向下到贲门，甚至穿过贲 门口延续于胃皱襞 (三)胃X线解剖 1胃的分部 (1)胃底：从贲门口下 缘作一水平线，水平线 以上部分为胃底 s 胃泡 s 贲门区 s 胃穹窿 (2)胃体 s 胃小弯 s 胃大弯 s 前壁 s 后壁 s 角切迹 s 胃体的下界 (三)胃X线解剖 (3)胃窦 s胃体下界到幽门的部 分是胃窦 s幽门前区 s幽门长5mm,不超过 lcm s幽门开放时宽度可达 1cm s胃窦也有前、后壁之 分 (三)胃X线解剖 粘膜皱襞由隆起的嵴与凹下的沟组成 嵴在造影片上呈透明带 沟则为致密带 两者相伴行构成粘膜纹 (三)胃X线解剖 (1)贲门区及胃底 贲门收缩时可表现为星芒状粘膜皱襞纹或环形影 贲门开放时，可能有三种表现 s 在贲门部见到12条凸面向上的浅弧形钡线影 s 贲门就像斜切的葱管样、或喇叭口样，或壶嘴样 s 贲门左侧出现向上方的小弯钩样影像 胃底的粘膜皱襞表现也是多种多样，常见的有网 状、脑回状、麻花状，也可呈相互平行的宽大弧形 条纹状。皱襞一般较为粗大，移行向下，和胃大、 小弯及前、后壁的粘膜皱襞相延续而不中断 (三)胃X线解剖 (2)胃小弯 胃小弯皱襞多为纵行 贲门沿胃小弯的纵行皱襞约45条，构成胃 路，因为食物多沿这里下行入胃下部。胃窦 小弯的皱襞也以纵行为多见，也可以是斜行 或螺旋状，环状皱襞少见 胃小弯皱襞宽度不超过5mm (三)胃X线解剖 (3)胃大弯 胃大弯皱襞较粗，常为扭曲 的横行皱襞，以致胃大弯边缘不规则。 皱襞宽度约1cm(0.51.4cm)。胃体部分 宽于胃窦部分 (4)胃前，后壁 粘膜皱襞常斜行，互 相交叉。近小弯趋向纵行，靠近骨大弯 趋向横行，宽度为5mm (三)胃X线解剖 4胃的微皱襞 呈现桔络样或丝瓜筋样的微细网状影像，是 由纤细的钡线交织而成。纤细的钡线代表粘 膜面上的胃小沟，为致密的细线影。细钡线 交织成的透亮的网眼，代表胃小区。胃小区 形状可以是圆形、类圆形，也可以是多角形 、长条形，大小约为13mm (三)胃X线解剖 5胃的蠕动和动力 每隔20秒出现一个蠕动波 由近侧缓慢地传向远侧的幽门前区 大弯侧深于小弯侧 波的方向正常时应是顺蠕动 幽门首次开放常在服钡后2分钟以内， 不应超过5分钟 胃排空时间约1.52.0小时 少于1小时称为动力过速，超过3小时 为过慢 (四)十二指肠X线解剖 1.十二指肠球和球后段 2.降部 3.横部 4升部 （五）空、回肠X线解剖 1小肠分组 小肠起于幽门，止于回盲瓣。空肠与回肠无 明确分界标志 分为6组(Cole氏法) s十二指肠为第1组 s左上腹部小肠(近段空肠)为第2组 s左下腹部小肠(远段空肠)为第3组 s中腹部小肠(近段回肠)为第4组 s右中下腹部小肠(中段回肠)为第5组 s盆腔部小肠(远段回肠)为第6组 （五）空、回肠X线解剖 2.空、回肠粘膜 弛张状态时的皱襞 s皱襞为弹簧圈样 s正常人分布于第4、5组小肠 收缩状态时的皱襞 s表现为纵行相互平行的细条纹 s不超过3处 静止状态时的皱襞 s表现为羽毛样或羊羔毛样 s为暂时性皱襞，多见于第13组小肠 （五）空、回肠X线解剖 雪片状或斑点皱襞 s排空后，小肠内钡剂都集中到盆腔 小肠残留在皱襞间沟时 s在空肠部位常见密集的斑点状影像 腊肠状肠管(乏皱襞相) s在盆腔小肠部分，肠管充钡如腊肠 ，几乎见不到皱襞 （五）空、回肠X线解剖 3小肠的运动 正常情况下，服钡后26小时，钡剂 到达盲肠 少于1小时为动力过快 多于6小时为动力过慢 正常人服钡69小时，钡剂应全部排 入结肠 胃排空时间正常，超过9小时小肠仍未 排空，称为小肠排空延迟 （五）空、回肠X线解剖 （六）回盲瓣X线解剖 回盲瓣口是一鱼口样横裂隙 由上、下瓣唇形成 上、下瓣唇的左、右端融合成横行的 带状突起，左端的靠前称前系带，右 端的偏后称后系带。后系带长于前系 带 （七）大肠X线解剖 结肠袋半月皱襞为X线片上结肠的特征 横结肠部的表现最为典型 右半结肠则过于密集 左半结肠则又少而浅 直肠无结肠袋，只有三个半月皱襞(直 肠瓣) 基本病变表现 轮廓的改变 充盈缺损（filling defect） s 是指钡剂涂布的轮廓有局限性内陷的表现。它是 因管壁局限性肿块突入腔内所致 龛影（niche）：是指钡剂涂布的轮廓有局限性外 突的影像。溃疡型食管癌可见边缘不规则的局部向 外凸的龛影 憩室（diverticulum）：表现为食管壁向外囊袋状 膨出，有正常粘膜通入，与龛影不同。 基本病变表现 粘膜皱襞的改变 粘膜皱襞破坏 s正常的细条形粘膜皱襞消失，代之 以杂乱不规则的钡斑影 s正常粘膜皱襞至肿瘤破坏区边缘表 现中断 粘膜皱襞增宽和迂曲 s透明条形皱襞影增宽和迂曲。 基本病变表现 功能性改变 张力的改变 s痉挛是局部张力增高 蠕动的改变 运动力的改变 s服钡后4小时胃尚未排空可认为胃运动力 减低或胃排空延迟 分泌功能的改变 疾病诊断食管癌 食管癌 浸润型 s管壁呈环状增厚、管腔狭窄 增生型 s肿瘤向腔内生长，形成肿块 溃疡型 s肿块形成一个局限性大溃疡，深达肌层 疾病诊断食管癌 食管癌的X线表现 粘膜皱襞消失、中断、破坏，代之以癌瘤表 面杂乱不规则的影像 管腔狭窄，轮廓不规则，不对称，管壁僵硬 腔内充盈缺损，形状不规则、大小不等 不规则的龛影 受累段食管局限性僵硬 疾病诊断胃、十二指肠溃疡 胃、十二指肠溃疡 钡剂造影表现 s直接征象 H即溃疡本身的改变 s间接征象 H溃疡所造成的功能性和瘢痕性改变 疾病诊断胃、十二指肠溃疡 龛影 多见于小弯 切线位呈乳头状、锥状或其他形 状 边缘光滑整齐 密度均匀 疾病诊断胃、十二指肠溃疡 粘膜线 为龛影口部一条宽1mm2mm的光滑整齐的透明线 项圈征 龛影口部的透明带宽0.5cm1cm，如一个项圈 狭颈征 龛影头部明显狭小，使龛影犹如具有一个狭长的颈 粘膜皱襞纠集 慢性溃疡周围的瘢痕收缩，皱襞如车轮状向龛影口 部集中且到达口部边缘并逐渐变窄 疾病诊断胃、十二指肠溃疡 痉挛性改变 胃壁上的凹陷（又称切迹），小弯龛影，在 大弯的相对处出现深的痉挛切迹 胃窦痉挛和幽门痉挛也很常见 分泌增加，使钡剂不易附着于胃壁，液体多时 在胃内形成液面 胃蠕动增强或减弱 疾病诊断胃、十二指肠溃疡 十二指肠溃疡 球部变形 龛影 s边缘大都光滑整齐，周围常有一圈透明带 ，或有放射状粘膜纠集 激惹征 幽门痉挛，开放延迟 球部有固定压痛 疾病诊断胃癌 胃癌分型 蕈伞型 浸润型（硬癌） 溃疡型 早期胃癌 指癌限于粘膜或粘膜下层，而不论其 大小和有无转移 疾病诊断胃癌 疾病诊断胃癌 胃癌的X线表现 充盈缺损 胃腔狭窄、胃壁僵硬 疾病诊断胃癌 龛影 s形状不规则 s多呈半月形 s外缘平直，内缘不整齐而有多个尖角 s位于胃轮廓之内 s龛影周围绕以宽窄不等的透明带，即环堤 ，轮廓不规则而锐利，其中常见到结节状 和指压迹状充盈缺损，以上表现被称为半 月综合征 胃癌 不规则龛影，呈半月形， 外缘略平，内缘不整齐， 有多个尖角；龛影位于胃 轮廓内；龛影外围绕以宽 窄不等的透明带即环堤， 轮廓不规则，有指压状充 盈缺损 疾病诊断胃癌 s粘膜皱襞破坏、消失或中断 H粘膜下肿瘤浸润常使皱襞异常粗 大、僵直或如杵状和结节状，形 态固定不变 s癌瘤区蠕动消失 疾病诊断胃癌 胃良性溃疡与恶性溃疡X线鉴别诊断 良性溃疡 恶性溃疡 龛影形状 圆形或椭圆形，边缘光滑整齐 不规则，扁平，有多个 尖角 龛影位置 突出于胃轮廓外 位于胃轮廓之内 龛影周围和口部 粘膜水肿的表现如粘膜线、项 圈征、狭颈征等。粘膜皱襞向 龛影集中直达龛口 指压迹样充盈缺损，有 不规则环堤，皱襞中断 、破坏 附近胃壁 柔软，有蠕动波 僵硬，峭直，蠕动消失 疾病诊断结肠癌 结肠气钡双重对比造影 肠腔内可见肿块，其轮廓不规则，该处肠壁僵硬， 结肠袋消失 肠管狭窄，常只累及一小段肠管，狭窄可偏于一侧 或环绕整个肠壁，形成环状狭窄，轮廓可以光滑整 齐或不规则 肠壁僵硬，病变界限清楚，此型肿瘤易造成梗阻 较大的龛影，形状多不规则，边缘多不整齐，具有 一些尖角 肝 脏 检查技术 肝动脉造影 超声检查 CT检查 s 平扫检查 s 增强检查 H注射后20s25s、50s60s、110s120s进行扫 描，可获得肝脏动脉期、门脉期和平衡期的 CT图像 肝 脏 MRI检查 s 平扫检查 s 增强检查 H对比剂常用Gd-DTPA H静脉注射超顺磁性氧化铁（ superparamagnetic iron oxide, SPIO）后 扫描，该对比剂被正常肝内Kpffer细胞摄取 ，使肝实质在T2WI信号明显降低，而不含 Kpffer细胞的病变组织则保持原来相对高信 号，从而增加肿瘤的检出率 肝囊肿 a. 声像图，显示类圆形的均匀无回声区；b. CT平扫， 可见圆形低密度肿块；c.CT对比增强，肿块无强化；d. MRI平扫T2WI，囊肿呈高信号 肝 脏-肝海绵状血管瘤 肝海绵状血管瘤 肿瘤内由扩张的异常血窦组成， 内衬单层的血管内皮细胞。血窦 并纤维组织不完全间隔形成海绵 状结构，并充满新鲜血液。偶然 肿瘤内血栓形成，可出现钙化 肝 脏-肝海绵状血管瘤 肝动脉造影 供血动脉增粗，巨大肿瘤压迫周围血管弧形移位， 呈“抱球征” 早期动脉相肿瘤边缘出现斑点、棉花团状显影，为 “树上挂果征” 静脉期，肿瘤显影逐渐向中央扩散，表现为密度均 匀、轮廓清楚的肿瘤染色 肿瘤染色持续到肝实质后期不退 动态血管造影的全部显影过程表现所谓的“早出晚 归”征象，即病变显影出现的快，而消退的晚 肝 脏-肝海绵状血管瘤 超声 圆形或类圆形肿块，境界清楚 边缘可见裂开征、血管进入或血管贯 通征 多表现强回声，少数为低回声，或高 低混杂的不均匀回声 巨大肿瘤，扫查中用探头压迫肿瘤， 可见肿瘤受压变形表现 肝 脏-肝海绵状血管瘤 CT 平扫表现境界清楚的低密度区 增强扫描从周边部开始强化，并不断 向中央扩大，强化密度接近同层大血 管的密度 长时间持续强化，最后与周围正常肝 实质形成等密度 肝 脏-肝海绵状血管瘤 MRI检查 肿瘤在T1WI表现为均匀的低信号，T2WI表现 为均匀的高信号 随回波时间延长其信号强度也越来越高，在 肝实质低信号背景的衬托下，肿瘤表现为边 缘锐利越来越高的信号灶，即所谓“灯泡” 征 GD-DTPA对比增强后行动态扫描，肿瘤亦从 边缘强化，逐渐向中央扩展最后充盈整个肿 瘤，形成高信号的肿块 肝 脏-原发性肝癌 原发性肝癌 分型 s巨块型，肿块直径5cm，最多见 s结节型，每个癌结节5cm s 胆囊壁弥漫性增厚超过3mm并有明显均匀强化 s 胆囊周围常有环形低密度水肿带或液体潴留 慢性胆囊炎 s 胆囊缩小 s 胆囊壁增厚 s 可有钙化 s 增强扫描有强化 胆囊 MRI检查 胆囊内结石在T1WI为无信号或低信号灶 在T2WI上，高信号的胆囊内可清楚显示低信 号的充盈缺损 胆管结石MRCP充盈缺损 胆囊炎也表现胆囊增大，胆囊壁增厚。增厚 的胆囊壁因水肿而出现T1WI低信号，T2WI高 信号 胰腺 急性胰腺炎 超声 s胰腺增大、增厚（胰头3.0cm,胰体尾 2.5cm） s多为弥漫性，也可为局限性 s边界常不清楚 s内部回声稀少，回声强度减低 胰腺 急性胰腺炎 CT s胰腺局部或弥漫性肿大 s密度稍减低 s胰腺周围常有炎性渗出，导致胰腺 边缘不清 s邻近肾前筋膜增厚 s胰腺假性囊肿形成时，可见边界清 楚的囊状低密度区 胰腺 MRI 胰腺增大 T1WI上表现为胰腺信号减低，T2WI上则增高 ，T1WI脂肪抑制像上信号不均匀 增强扫描为不均匀强化 胰腺边缘多模糊不清 胰周积液时在T1WI上呈低信号，在T2WI呈高 信号 胰腺 慢性胰腺炎 超声检查 s胰腺轻度增大或胰腺萎缩变小 s轮廓多不规则 s胰腺实质回声多呈不均匀性增