医学]5神经系统检查的评估.ppt

神神 经经 系系 统统 检检 查查 的的 评评 估估 神经系统检查包括：神经系统检查包括： 一、一般检查 二、脑神经检查 三、运动功能检查 四、感觉功能检查 五、神经反射检查 六、自主神经功能检查 一、一般检查 （一）意识状态 （二）步态与姿势 意识状态意识状态（consciousness）是大脑高级神 经中枢 功能活动的综合表现，是指人对自身状态和周 围环境 的认识与察觉能力。正常人意识清晰，思维、 记忆、 认知、情感等活动敏捷精确，语言流畅、表达 准确、 言能达意，对周围环境有良好的定向力，事物 有正确 的判断力，对外界环境的刺激有正常的反应等 。 凡能影响大脑功能活动的疾病均可引起 程度 不同的意识改变，称为意识障碍意识障碍 (disturbance of consciousness )。 临床上常见的意识障碍有 嗜睡、 意识模糊昏睡、昏迷和谵妄等。按程度不同 可有 以下表现： 1嗜睡嗜睡 (somnolence) 是程度最轻的意识 障碍。 表现为持续的睡眠状态，能被唤醒，醒后可 保持短时 间觉醒状态，能正确回答问题和作出各种反 应，当停 止刺激后很快又入睡。 2意识模糊意识模糊 (confusion) 是程度较嗜睡 为深的一 种意识障碍。患者能保持简单的精神活动， 但对时间、 地点、人物的定向能力发生障碍。 3昏睡昏睡 (stupor) 是较昏迷稍浅的意识障 碍。患 者处于深睡状态， 强烈刺激可以唤醒，但很 快又进入 深睡，醒时意识模糊 ，反应迟钝，答话含糊 或答非所 问。 4昏迷昏迷(coma) 为最严重的意识障碍。 表现为意 识完全丧失， 任何刺激都不能唤醒。 按其程 度又可分 为轻度、中度和深度昏迷： (1) 轻度昏迷轻度昏迷 无自主运动，对声、光刺 激无反应， 对疼痛刺激尚可出现痛苦表情或肢体退缩等防 御反应。 角膜反射、瞳孔对光反射、眼球运动、吞咽反 射等存在。 (2) 中度昏迷中度昏迷 对周围事物及各种刺激均 无反应， 但强烈刺激可有防御反应。角膜反射减弱、瞳 孔对光反 射迟钝、眼球无转动。 (3) 深度昏迷深度昏迷 全身肌肉松弛，对各种刺 激全无反 应。深、浅反射均消失，可出现病理反射。 5谵妄谵妄(delirium) 是一种以兴奋性增 高为主 的高级神经中枢急性活动失调状态，表现为 意识模 糊、谵语、躁动不安、感觉错乱 (幻觉、错 觉)、定 向力丧失。谵妄可发生于急性感染的高热期 、某些 药物或酒精中毒、代谢障碍(如肝性脑病)、 循环障 碍、中枢神经系统疾患等 二、脑 神 经 脑神经共有12对，除、两对外，均 与脑干 有关。根据其功能，可分为三类： (一) 特殊感觉神经 嗅神经 视神经 VIIIVIII 位听神经 嗅神经 (olfactory nerve) 检查时嘱被检者闭目并压住一侧鼻孔。 然后用 有气味而无刺激性溶液或有特殊气味的物品 ( 如醋、 香水、酒、香烟或香皂等)置于另一鼻孔下， 让被检 者辨别各种气味。两侧鼻孔分别测试，可了 解一侧 或双侧嗅觉正常、减退或消失等。 功能障碍提示同侧嗅神经损害。 视神经 (optic nerve) 视神经检查包 括： 视力视力：分远视力和近视力检查，分别用国 际标准 远视力表和近视力表进行。 视野视野：采用手试对比检查法和视野计检查 。前者 可粗略测定视野，后者为精确视野测定。 眼底眼底：用裂隙灯显微镜或检眼镜(眼底镜) 进行。 主要观察视神经乳头、视网膜血管、黄斑区、 视网膜 各象限。 VIIIVIII 位听神经 (auditory nerve)包 括前庭 及耳蜗神经。 1听力检查听力检查：测定耳蜗神经的功能。 2前庭功能检查前庭功能检查：询问被检者有无眩晕 、平 衡失调。检查有无眼球震颤，也可作外耳道 灌注冷、 热水试验或旋转试验，观察眼球震颤有无反 应减弱 或消失。 （二）运动神经运动神经 1与眼球运动有关的与眼球运动有关的： 动眼神经 (oculomotor nerve) 滑车神经 (trochlear nerve) 展神经 (abduct nerve) 检查： （1）眼睑眼睑，眼裂眼裂（提上睑肌 ， ） （2）眼外肌运动眼外肌运动（ 、 、 ） （3）眼内肌运动眼内肌运动（ ）检查瞳孔形状和 大小， 对光反射，调节反射，辐辏反射。 （详眼、耳、鼻、喉检查节） 2与面部表情肌有关的与面部表情肌有关的： 面神经 (facial nerve) 运动纤维运动纤维闭眼、皱额、蹙眉、露齿 、鼓腮、 吹哨等动作、鼻唇沟深浅与口角位置。 面上部接受双侧控制 。 面下部只接受对侧皮质延髓束控制。 感觉纤维感觉纤维支配舌前 2/3 的味觉。 面神经瘫痪面神经瘫痪： 核上性核上性（中枢型)： 核以上一侧受损，对 侧面 下部瘫痪。 核下性核下性（周围型)：同侧全部面肌瘫痪，口 角 偏向健侧。 3转颈与耸肩转颈与耸肩 副神经 (accessory nerve) ： 支配胸锁乳突肌与斜方肌。一侧受损， 该侧不 能耸肩（肩下垂），头不转向健侧。 4舌运动舌运动 舌下神经 (hypoglossal nerve)：观 察有无 舌肌萎缩及肌束颤动，伸舌有无偏斜 中枢性麻痹：伸舌偏向健侧。 周围性麻痹：伸舌偏向病侧。 （三）混合神经混合神经 1V V三叉神经 (trigeminal nerve) 主面部感觉及咀嚼运动。其检查内容包括 ： 感觉感觉：面部皮肤及眼、鼻与口腔粘膜。 运动运动：咀嚼肌。 反射反射：角膜反射，下颌反射。 2 舌咽神经 (glossopharygeal nerve) 感觉感觉：舌后 1/3 味觉。 运动运动：咽反射，软腭提升，悬雍垂(腭垂 )。 一侧受损，悬雍垂偏向健侧，病侧软腭 不能 上抬。 3 迷走神经 (vagus nerve) 运动支运动支支配喉部。 三 、运动功能检查运动功能检查 随意运动与肌力 肌张力 不随意运动 共济运动 (一) 随意运动和肌力随意运动和肌力 意识支配下所完成动作。 主要是锥体束 的功能， 由横纹肌收缩来完成。 随意运动功能丧失， 称瘫痪瘫痪(palalysis)。 随意运动的神经传导通路由上、下两个神 经元 组成，因此，瘫痪也可分为上运动神经元瘫痪 和下 运动神经元瘫痪。 上运动神经元瘫痪上运动神经元瘫痪 下运动神经元瘫下运动神经元瘫 痪痪 (中枢性瘫痪) (周围性瘫痪) 一侧肢体瘫痪 单一肢体或几个肌群 瘫痪 肌张力增强 肌张力减低 深反射亢进 深反射减弱或消失 病理反射() 病理反射() 瘫痪肢体无肌萎缩 瘫痪肌肉明显萎缩 肌电图阴性 神经源性损害 瘫痪类型瘫痪类型 不同部位的病变，可出现以下几种类型 的瘫痪： 1偏瘫偏瘫 (hemipalalysis)： 内囊型，病变 在内囊， 表现为病变对侧出现偏瘫，偏身感觉缺失和对 侧同向 偏盲，即“三偏症”，多见于脑卒中。 2单瘫单瘫 (monoplegia)： 脊髓型或皮质型 ，病变 在脊髓灰质或皮层运动区，表现为单一肢体或 肌群瘫 痪，多见于脊髓灰质炎。 3截瘫截瘫 (paraplegia)：脊髓型，病变为 脊髓横 贯性损伤，表现为病变节段以下对称性瘫痪 ，见于 脊髓外伤或炎症。 4交叉瘫交叉瘫 ( crossed palalysis)：脑干型 ，病变 在脑干，表现为病变同侧发生脑神经(周围性) 瘫痪， 对侧则为偏瘫 。 肌力肌力 瘫痪程度以肌力表示，肌力是指肌肉运动 时最大 收缩力。用六级法 ( 0级 ) 分级： 0 0 级级 完全瘫痪。 级级 有肌纤维颤动，但不能产生动作。 级级 肢体能在床面水平移动，但不能抬 离床面。 级级 肢体能抬离床面，但不能对抗阻力 。 级级 能作抗阻力动作，但较正常差。 级级 正常肌力。 （二）肌张力肌张力 肌肉在静息状态下的紧张度称肌张力。 以触摸肌肉的坚实程度及被动伸屈肢体时感知的阻力来 作判断。肌张力增高时，触摸肌肉较坚实，被动运动时 阻力增大；肌张力减低时，肌肉弛缓松软，被动运动时 阻力减低。 1肌张力增高肌张力增高 表现为： （1) 痉挛性痉挛性：上肢屈肌或下肢伸肌张力增 高，开 始阻力较大，终末时突然减弱，呈折刀样， 见于锥体 束损害。 （2) 强直性强直性： 伸屈肢体时始终阻力增加 ，呈铅管 样强直，如出现齿轮顿挫样感觉，见于锥体 外系损害。 2肌张力减低肌张力减低： 肌肉松软，伸屈肢时阻 力低， 关节运动范围增大， 见于周围神经炎、脊髓前 角灰 质和小脑病变等。 （三）不随意运动不随意运动 系随意肌不自主收缩所产生的一些无目 的的异 常动作，多数为锥体外系损害的表现。 1震颤震颤 ( tremor )： 静止性震颤 动作性震颤 老年性震颤 2舞蹈样运动舞蹈样运动 (chorea)：常见于儿童的脑 风湿 病变。 3手足徐动手足徐动 (athetosis)：手指或足趾有规 则地 缓慢持续的伸展扭曲动作，常见于脑瘫、肝豆 状核 变性、核黄疸等。 4手足搐搦手足搐搦 (tetany)：见于低钙血症和碱 中毒。 5其他其他 （四）共济运动共济运动 保持身体平衡和动作协调的功能称为 共济运 动 ( coordination ) 。主要是小脑的功能， 锥体外 系和脊髓深感觉传导束也参与作用，并受 视神经 和前庭神经的协调。共济运动功能丧失称 共济失共济失 调调 (ataxia)。 共济失调的检查共济失调的检查 1指鼻试验，指指试验。 2快复轮替动作(rapid alternating motion)。 3跟膝胫试验(heel-knee-tibia test)。 4闭目难立试验（Romberg征)。 根据病变部位的不同，共济失调可有以 下几种类型。在进行共济失调检查时，让被检者先睁眼先睁眼 检查，后闭眼后闭眼检查，根据检查结果，可作为共济失调类 型的鉴别。 1感觉性共济失调感觉性共济失调： 睁眼时能完成动作 ，而闭 眼不能完成，称为感觉性共济失调，见于脊 髓后根损 害造成的深感觉传导障碍。 2小脑性共济失调小脑性共济失调： 睁眼、闭眼均不 完成检 查动作，为小脑性共济失调，见于小脑病变 。 3前庭性共济失调前庭性共济失调： 常伴呕吐、眩晕 、眼球 震颤等、见于内耳病变。 四、感觉功能检查感觉功能检查 感觉功能检查时，需注意应逐步进行两侧对比 检查 ( 左与右对比、近端与远端对比)，并让被检者 闭眼。 (一) 浅感觉浅感觉 痛觉、温觉、触觉 (二) 深感觉深感觉 运动觉、位置觉、震动觉。 (三) 复合感觉复合感觉 皮肤定位觉、体表图形觉、两 点距离辨别觉、形体辨别觉。 五、神经反射神经反射 神经反射是由反射弧来完成的。反射弧包 括感受 器、传入神经元、中枢、传出神经元和效应器 等。反 射弧中任一环节有病变都可影响反射，使其减 弱或消 失。反射又受高级神经中枢控制，如锥体束以 上病变， 可使反射活动失去抑制而出现反射亢进。 神经反射包括生理反射、病理反射。 （一）生理反射生理反射 1浅反射浅反射：刺激皮肤或粘膜引起的肌肉收缩反 应称为浅反射。 （1）角膜反射角膜反射 ( 三叉神经、面神经 ) （2）咽反射咽反射 ( 舌咽神经、迷走神经 ) （3）腹壁反射腹壁反射 ( T 712 ） （4）提睾反射提睾反射 ( L 12 ） （5）跖反射跖反射 ( S 12 ） （6）肛门反射肛门反射 ( S 45 ） 2深反射深反射： 刺激肌腱和骨膜经深部感 受器引 起的反射。 （1）肱二头肌反射肱二头肌反射（V 56） （2）肱三头肌反射肱三头肌反射（V 78） （3）桡骨膜反射桡骨膜反射（V 58） （4）膝反射膝反射（L 24） （5）跟腱反射跟腱反射（S 12） 阵挛阵挛 (clonus) ： 当深反射极度亢进时，用力 使相关 肌肉保持持续性紧张状态，该组肌肉可出现节律 性收缩， 称为阵挛。临床上以踝阵挛 (ankle clonus) (腓肠 肌和比 目鱼肌出现节律性收缩)为常见，其次有髌阵挛 (patella clonus)(股四头肌出现节律性收缩) 。 （二）病理反射病理反射 锥体束病损时，大脑失去对脑干和脊髓的 抑制作 用而出现的异常反应，称为病理反射，又称锥 体束征。 1BabinskiBabinski征征：刺激足底皮肤。 2GordonGordon征征：刺激腓肠肌。 3Oppenheim Oppenheim 征征： 刺激胫骨嵴骨膜。 4Chaddock Chaddock 征征： 刺激足外侧缘及足底皮肤 。 5Gonda Gonda 征征：在外侧两足趾背面将足趾向跖 面 按压后突然放松。 6Hoffmann Hoffmann 征征： 弹压中指指甲。 (三) 脑膜刺激征脑膜刺激征 为脑膜受激惹的体征，见于脑膜炎、蛛 网膜下腔 出血和颅内压增高等。 1颈项强直颈项强直 2Kernig Kernig 征征 3Brudzinski Brudzinski 征征 (四) 坐骨神经刺激征坐骨神经刺激征 ( Lasegue 征) 为神经根