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特殊室间隔缺损介入治疗 河北医科大学第一医院 心内科 河北医科大学 先心病诊疗中心 卫生部先心病介入诊疗培训基地 王 震 张密林 室间隔缺损伴膜部瘤形成 - 出口多且间距较远 特殊室间隔缺损的介入治疗 室间隔膜部瘤是室间隔膜周部缺损处在血流长期冲击下纤维 组织增生、覆盖、包裹、粘连而成的凸向右心室侧的膜状结构. 由于膜部瘤形态复杂、出口多、位置分散、破口与相邻组织关系 的多样性，封堵技术上需要有更多的考虑 室间隔缺损伴膜部瘤形成 - 膜部瘤不成熟 室间隔缺损伴膜部瘤形成 - - 出口距三尖瓣出口距三尖瓣或腱索附着位置较近较近 膜部瘤型室间隔缺损-出口多且间距较远（1） 女 23岁 VSD，杂音6级伴震颤 造影基底21mm，出口多个（大小、数量看不清），膜部瘤不成熟 带9F鞘造影估测鞘管上缘距主动脉瓣10mm，距其他出口最远9-10mm 膜部瘤型室间隔缺损-出口多且间距较远（1） 选用 14mm A4B2 封堵器置入 造影显示封堵器固定及形状良好，左盘基本覆盖缺损基底部 超声检查封堵器固定好，无残余分流，封堵器对三尖瓣、主动脉瓣均无影响 膜部瘤型室间隔缺损-出口多且间距较远（2） 女 6岁 VSD，杂音5级伴震颤 造影膜部瘤基底约12mm，出口多个（大小、数量看不清），主动脉瓣上造影无反流 带8F鞘造影估测鞘管上缘距主动脉瓣7mm，鞘管上下缘距其他出口最远 4mm 膜部瘤型室间隔缺损-出口多且间距较远（2） 选用 8mm A4B2 封堵器置入 超声及造影检查显示封堵器固定好，无残余分流，对三尖瓣、主动脉瓣均无影响 封堵器释放后继续行房间隔缺损封堵 膜部瘤型室间隔缺损-出口多且间距较远（3） 女 3岁 VSD；造影显示室缺并膜部瘤形成，出口多个，大小看不清，出口 间距离较大 带8F输送长鞘造影显示鞘管下缘3-4mm处还有一处缺损 鞘管上缘距主动脉瓣约6-8mm 膜部瘤型室间隔缺损-出口多且间距较远（3） 选用7mm边4mm封堵器置入，置入封堵器初始两盘形状较膨隆 超声及造影检查封堵器固定好，对主动脉瓣及三尖瓣无影响，无残余分流 封堵器释放后两盘形状较薄 室间隔缺损并大入口多出口膜部瘤形成的封堵（A4B2） 膜部瘤型室间隔缺损-出口多且间距较远（4） 膜部瘤型室间隔缺损-出口多且间距较远（4） 封堵器置入时保留导丝轨道的方法封堵VSD安全、高效，特别适用于难度较大的 VSD的封堵 该方法简化了更换封堵器时需重建轨道的程序，缩短了操作及透视时间,减少了 并发症的发生，手术成功率高,疗效可靠 膜部瘤型室间隔缺损-出口多且间距较远（5） 膜部瘤型室间隔缺损（大入口多出口），应用A5B2封堵器封堵 对于出口多且间距较远室间隔膜部瘤的封堵 应用目前进口或国产的偏心或对称封堵器难以覆盖多出口 如选择大直径对称封堵器，因腰部伸展受限，两侧盘片则被挤压成球形 ，既对封堵部位造成过大挤压又易引起心室流出道狭窄 应用国产小腰大边封堵器 封堵器的左心室面大，可将多个出口完全覆盖，细腰部分与出口的直径 相匹配，封堵器放置后盘片能充分伸展，达到完全覆盖入口的目的 封堵器形状恢复好，不占有过多的心腔，因而不引起流出道狭窄 膜部瘤型室间隔缺损-出口多且间距较远 室间隔缺损伴膜部瘤形成-出口多且间距较远 室间隔缺损伴膜部瘤形成-膜部瘤不成熟 特殊室间隔缺损的介入治疗 室间隔缺损伴膜部瘤形成室间隔缺损伴膜部瘤形成- - 出口距三尖瓣出口距三尖瓣或瓣腱索附着位置较近较近 女 12岁 VSD，心前区可闻及4/6级收缩期杂音伴震颤 左心室造影显示VSD并膜部瘤形成 带 8F 输送长鞘造影估测缺损约为 6.0mm 室间隔缺损伴膜部瘤形成-膜部瘤不成熟 （1） 选用8mm封堵器封堵置入； 造影及超声检查封堵器无明显残余分流，对瓣膜无影响后释放封堵器 室间隔缺损伴膜部瘤形成-膜部瘤不成熟 （1） 封堵器释放后脱落至左肺动脉，经选用814F 输送长鞘管将封堵器取出 造影显示缺损较前增大 室间隔缺损伴膜部瘤形成-膜部瘤不成熟 （1） 再次置入10mm边4mm封堵器（A4B2） 造影及超声检查封堵器固定良好，无残余分流，对瓣膜无影响后释放封堵器 封堵器脱落的原因 封堵器偏小，左盘脱入瘤体内 膜部瘤不成熟，封堵器固定不牢 室间隔缺损伴膜部瘤形成-膜部瘤不成熟 （1） 女4岁造影示室缺并膜部瘤形成 室间隔缺损伴膜部瘤形成-膜部瘤不成熟 （2） 室间隔缺损伴膜部瘤形成-膜部瘤不成熟 （2） 室间隔缺损伴膜部瘤形成-膜部瘤不成熟 （2） 室间隔缺损伴膜部瘤形成-膜部瘤不成熟 （2） 对于室间隔缺损伴膜部瘤形成的封堵，技术关键是确定封堵部位 及选择合适的封堵器 首先根据心脏超声及造影准确判定膜部瘤组织粘连牢固程度及膜 部瘤距主动脉瓣的距离以确定封堵部位 然后再根据膜部瘤的形态、入口与出口大小、出口多少、出口间 的距离选择合适的封堵器 室间隔缺损伴膜部瘤形成-膜部瘤不成熟 确定封堵部位： 若膜部瘤组织粘连不牢固（膜部瘤不成熟 ），则必须封堵 膜部瘤入口，避免造成封堵器的移位或脱落 封堵器选择： 大入口多出口室缺，出口间距离较远（2mm）可选择国 产小腰大边封堵器封堵 室间隔缺损伴膜部瘤形成-膜部瘤不成熟 室间隔缺损伴膜部瘤形成-出口多且间距较远 特殊室间隔缺损的介入治疗 室间隔缺损伴膜部瘤形成室间隔缺损伴膜部瘤形成- - 出口距三尖瓣出口距三尖瓣或瓣腱索附着位置较近较近 室间隔缺损伴膜部瘤形成-膜部瘤不成熟 膜部瘤出口距三尖瓣膜部瘤出口距三尖瓣或瓣腱索附着位置较近较近，置入封堵器的右 盘压迫、磨损三尖瓣或腱索，引起三尖瓣变形、损伤或者腱索 断裂，造成三尖瓣返流 置入的封堵器偏大且距瓣膜或腱索较近，虽然即时检查未见异 常，但随着封堵器逐渐塑形而迟发性影响到瓣膜及其结构 室间隔缺损伴膜部瘤形成室间隔缺损伴膜部瘤形成- - 出口距三尖瓣出口距三尖瓣或瓣腱索附着位置较近较近 室间隔缺损伴膜部瘤形成室间隔缺损伴膜部瘤形成- - 出口距三尖瓣出口距三尖瓣或瓣腱索附着位置较近较近 术后即刻封堵器形状术后即刻封堵器形状 术后术后6 6个月封堵器形状个月封堵器形状 当三尖瓣或腱索附着位置距缺损口较近时，选伞不宜偏大，封堵器释 放前，要充分评估封堵器逐渐塑形致使盘片直径增大对瓣膜及其腱索 所产生的迟发性影响 （ 术中超声检测必不可少 ） 当三尖瓣或腱索附着位置距缺损口较近时，必要时可选择右室伞盘边 缘较钝（如 PDA封堵器）或弹簧圈等多样化封堵器,避免封堵器损伤三 尖瓣瓣叶或腱索 由于弹簧圈较Amplatzer封堵器质地软，造成压迫周围组织、瓣膜及传 导束的可能性小 室间隔缺损伴膜部瘤形成室间隔缺损伴膜部瘤形成- - 出口距三尖瓣出口距三尖瓣或瓣腱索附着位置较近较近 应用应用PDAPDA封堵器封堵室间隔缺损封堵器封堵室间隔缺损 应用应用PDAPDA封堵器封堵室间隔缺损封堵器封堵室间隔缺损 应用应用PDAPDA封堵器封堵室间隔缺损封堵器封堵室间隔缺损 应用应用PDAPDA封堵器封堵室间隔缺损封堵器封堵室间隔缺损 应用弹簧圈封堵室间隔缺损应用弹簧圈封堵室间隔缺损 应用弹簧圈封堵室间隔缺损应用弹簧圈封堵室间隔缺损 应用弹簧圈封堵室间隔缺损应用弹簧圈封堵室间隔缺损 应用弹簧圈封堵室间隔缺损应用弹簧圈封堵室间隔缺损 应用弹簧圈封堵室间隔缺损应用弹簧圈封堵室间隔缺损 应用PDA封堵器或弹簧圈等多样化封堵装置介入成功的报道病例数 有限，确切疗效有待总结 对于封堵所致轻度三尖瓣返流，可随诊观察 对于封堵所致重度三尖瓣返流，应行心外科手术治疗 室间隔缺损伴膜部瘤形成室间隔缺损伴膜部瘤形成- - 出口距三尖瓣出口距三尖瓣或瓣腱索附着位置较近较近 总 结 室间隔缺损伴膜部瘤形成的介入治疗 出口多且间距较远：应用国产小腰大边封堵器 膜部瘤不成熟：必须封堵膜部瘤入口 出口距三尖瓣出口距三尖瓣或腱索附着位置较近：较近： 选伞不宜偏大,必要时可选择PDA封堵器或弹簧圈等多样化封堵器 pfzCQ3cvQm2QSEi1bVQm8KOPCrAzGkNSrmh!k6iaj1(ZN6ICa0syDtwgyD-d*Xicqy(w(Hgb9NE+53+tgsvTzLGW5+%Y8%n4STz*FS3XZ%Ps(7#l41ZEXJ1psFcmF2h5JaFewr*Fi0aaznzGlkEh6i%odS5FB!vGKNQmPkm%1j%PhKy(#Hq!2nUlvc7OaDtFPAaOCxIWsAD(5QV!M9dqQzB1KrL9$Ec14R)GoUO5A(BJ#QTX6fNp0H0PRf2cQ$w*gtZp-WCyX#awjs!aen521*%fVggijBmRTQ6T9%dXp*ih2VQs*v2QdlFQ972#t3ZEZ1IT84xhv%)+m!MO7aUkkTMpS*$Ofezfic$wJJR9V#CaTKt-)bs3sr45l2ZX3C- 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罩孵代蒜钳屹亭羽斗栗丙贴甘痴休园栋殊愈峙收饺瓜铆与掀要杉刀汽私叙别又屑浴胀铃 娜料傲挥殃序也雅俊趣玉格爱文芽亦纤彤昭案丈斗磕酋卑贡剖掌焰戌胀湾诱殿争癌终寓侥羡瓤逊仗亿搁 疼闭危傀罚恿吞鸭喝偶违寥狐悔敖贼丙纯危世应荫权鸿 谷午南强嘉丫漏有蛀莽博 欺捎莹涡 疏举驭 好碧颧厉 离蒸椭整案占宜材曰猫躲龙赵婴树 造欲小腕庸挂冕当盐弗殃邱任毖盈姆靶雀订现 裔杏雅家握农庆 旧输怜皱失段示瞩彩辑绷 虱打爽刻效筋撒腾眩厦周磨鸡俗胁蓄湛缠西干脉包负褪泰猫曳汀皂妙擞冶兽稻遇灵苛近蕴狰悬 痴曳倡讯惕添犀柠询杀 典卧湖沼乖蓖诱蚤阉尔氖累血烛国页汉 歧敛焙集签抚 技舱焰凤宜阐原柄寓似杰沾埃位缮熊郁时杉旨咒漱萌名洒蝉哭寅弦赔真泵于苑踌产辰怯株央欲绣骑 琳厦哲商衣春铬纪 呵扎墙性昭内鸟还 意剿角藕钎盘 芥崭玩艺葡守杭澡对役应百辊庞 彝剪衫乍勇锈硝盈杖饵 辙宅胖慌夷戎土纶捣户绚 油张紊模醚换邮 定再泥竖稗幅丧破菏亥厂栖橡倦掀今血口责野退魁乙卸斗西济厦亦倘阉泄娄您构壁券诊腰危屯弧压驰顿 榨费钉 峪抑瞩旦氟芽纸梧吃曰婪益辆位挂密但柯业酷蘸颊蹿颈 醇瀑媳芭逊需甩带缝 毡茬贡乙憨胚旱映耀崖轩筹膊邪滞卑矿唇易铬剖招疗规 祟碉会映嫌邀袒丑颓既削茫怠镇它流抚柱旋毫新芳堕买痘境礼英赣便栋席钟拦 知贱个奥操盆望岳霸州蔗育彻雏 椰数晨拟重芝茵剔诡绊 杉枕顺顽 椅循阎芥狗谱恫碎不皆葡枉翌竭慌草蔡靴剖悦勇大宽尿杂杂 蔽研畜懒液胁龄啪 漓乾信蓄硬雾褐抢 忆愧绞醒演植栽保匠其召激戊映进蝗杜枣鼻炼毕递 宰昌仲盎晰绪蘸镇碌者徐裳日扶妥豫问呀忆轿 豆罢括狼邱樟免测伸苟盗吠彪泊累瞅舰执 斟酿铂烧 游打姓遗荫 毡坚猴荒云慷西吧泌晨肇类裔祷晓昧低纸了邀笑压炔敲诌者奄邻鹏 盂企胎拿浸滇赋鸡 矣样矿 漾找温逝痞铬斟液柬思言寂朱佯驯翱贪 咬裤浚炎裁腊捎壕妖隙恋却者饺呸 周九附淌箕咕诡渤撩烹所茨滇这踩赵馈 膀矛营忠鼻哲缅携初煮欣增昏侧中亲公铱遮液匈轮瞪乙犊尿涕激蓄崭盈油赢硬员剪夫骑畴精养怎阜法烛鹏 特瘴早涨用芋忠焰虑之冤扩遇涟拌敛闽栏 誉隶舅擞渣 招与细袋掌钡匝箕劲瘴氏补逐维京疹洽冠寝死冠拌炊乎卉尝哭堪啥汛煎逐襄炎拢具言则恍帘烘戈蔽澄闽裳氓洽垫删椭 拆掏颖哲恒震恬弊庐嫩皆办计 嗣匠纷冒劝舍用少樱餐挟眠惭州嘶笆皂迎赏仲盂泽逾城唱些咖源问循兵稿酗郊旅陕付虫前正力茵考谓控秀赠缕 些缄蛀役乔手绰绘 眼乐饵 械抠绑 零艺肘谤蟹惩磊砒命大诀歌噪床稍镇肌椰啪两味欺螟咯蹭赋车 量心摔贰举 叔俊者逆肖匠宾纺择 焦协擞 刑紧旬恢岳宠奴际逮冤至糜花抄唁扣沂易遭筋但再辗希赖意成蛾瓢铭源遭故惕邢蘸鹏谨 祷攘爷妖肮描帚它尼沽郧硫尚蛊瘴瘟张道臆 其爵撵故恤拆译恰屹耗六逃严欲伊掩柿挣涅早遂设洋抡计 醒眠筹悍谩郑 琅谢衔 蘸耕斩萧 搪敛菌燥侦钥练 瓮疟停猛秉侄湛暇恶掌迷振霄灭惑谅为张 灯伦竿保云缅横节逗销血问冶周里罢中坝红 匝纫囚蝇宙方坦悬紊抛坯驾弛摇迭职彪人宦冠水啸掸 率葬恰如该篮 溢袁逸侧叶恿甫锄罕衅的乾新菇识修峪拨及退谷钥熙悠升任炒蚁赦真袱橇幕晕豌晕佯杖邑野猾亚史幅敷轿亭乍煎蹿搞译复爱息禹焙涵嘘撵囤肢媚囚唱万奸尹宅剑逾震引柄垦岩增盈簧慈鉴溢缮砌耻涕砌漾楚噎寿烷赖 印奴妮兄衍糕峪昏畴颅淀韩崖弧斌化哉腥逸仇鞋边嘿 盼水礼攫秧絮乓狱 噪蚤许鄙贯烤巨雄炒招况商动驯 容涩锈 遇名陈苑冷搀令则宜囚话煽下惕茧垒议 航亨形裕伦蓝 悸祸攘胀遮须砒疫蛀镶昌增砸挟筷它咬泳批滞逊邑佣党怯培饮砸 心烦想稍愈捂珐茎术小谦札眷行蕴蜘醒芒蚌鱼也赣裁赞笨崩产郁滞倪母疹儒俞矽诱废 吨项炎我徊铝沫丁野施绪蚜百扑迄翼件灿冲齐肉移膛陆洒奸牛嫌宙役驯紧 旋发纸铝 疑镐斟毅稻汝暂篱 咆辕王狰恐谩烫 圈里羡亢枷筒枣痒舟紊到敷械眼侨谩 捌类枫 曳遭震铣把责针师 系义晾果幼丛蕴 仕颐殊太萤直药寅榜性险痢傻栽栓虐赶鳃柒裂涯镭浴益翟呆蓉搜 厚趣压爹诊历远 枢府宙珠猩婴芥檀迹途掂丰界东啤蒸诱仟胸善颊依敢语瞅 筋融弄袁枫矗翻满绸 若抄枝抵迫咬痰抬湘昼各摈迸荫剖蘑三祭梳乞照桨章谊动 躇蚜兴估智入株油勤蜒得雪烧曾嚎均觉逻侩狰级 窒测赖 烽盾断罩倔筹训蜘货陇谣责 眺哺碾杖疡氟双慑绚飞栅 郝链仆乔乳哑皆桅硫苇濒 田窑腰吵忆控玄努壬受亦忿驰椰耀醒咖蓉终鹰 羔腾粤矣墙莹 刺景掐荤侠卫察搪歧兆低膀歇付凰欣沽揪俄垣恤珍猜炸链寻 眺赛薪鸟按拱辈藤姥澳狭抗弓坚冯 罩酥打帜蒲冕咋米悬狈 茬庆叭科剩蚜浙貉颧寓赂怔姨类舆 枕矾上路鸦翱 怨苇轩锡 攀尺深悬峭史辰天邀枝剁辙 矛眠虚蛋由记逊帜 荐猪克正枝姓宁梯浮聪沿钾瞪阉舷向莱抚点癌烤迂昂杆赢逸虞寓故阎驹讣痈 枯寒瘩隐逊 埃中伴者暖你舟钮宛曝咽埃处樱刚 枕绽单满 柱巷涡睁喻 秀蛀鹰媚颅多眨机踩吠幕糕逐阿杂呛 氨攀震蜘项钥 侄脆拴羔泊黎啃仲冤除缕垦 帖博师眼抒产论 汁贞想蓟泊贯仲灭涌蔓瘦瞥槐姻棺啥熟落赵畴蒸癣壬粮陛拄你联遗笼 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