(2010重点关注人际关系)BPD与DBT(唐教授).ppt

Tang qiuping（唐秋萍） The 3rd Xiangya hospital,CSU BPD与DBT 第一部分 Borderline Personality Disorder, BPD A：人格发展水平(成熟程度，从高到低) 健康 神经症性 边缘性 精神病性 正常人在此水平 发展水平评估涉及 v个体的防御机制特点 v自我认同的整合过程 v现实检验能力 v对自身病理状态的认时能力 v冲突的性质 v移情和反移情的特点 神经症性水平 v不代表必然的病理状况，代表着心理 发展的基本成熟，总体发展良好的个 体可能在某方面存在严重缺陷，处于 功能发展水平较健康的一端 v使用成熟或次成熟的防御机制如：压 抑、理性化、情感隔离、置换等 v正常状态(神经症性水平) v试图保持没有精神病就已够困难 v“人的正常状态还是不够的,未达 人成长的某种更高的水平,某种超 常状态” 没有情绪上的疾病, 你的需要得到了满 足,但同时是痛苦的 v精神病性较不健康的一端 v绝望混乱，一定程度应激易致精神病性发作 v原始防御：退缩、否认、分裂、分离、投射等 v严重自我认同障碍，对自己是什么样的人有很 深的困惑 v缺乏现实检验能力，敏感、不能恰当解释环境 事件意义，而是与自己联系起来解释 v对自身问题缺乏认识 v不能进行较好自我观察，其本我、自我、超我 缺乏内部分化 v边缘性两者之间 v对自己病理状况认识有限；难以达成恰当的工作 联盟；心理固着于分离与个体化的发展阶段：与 他人太近，害怕被控制；与他人分离，感觉被遗 弃，其焦虑为分离性。对治疗师移情强烈，有时 好得不得了，有时糟糕透顶；反移情常是负性的 ，被操纵和控制，师由于牵扯精力过多而厌烦。 v边缘的抑郁症：会问“有问题可以打电话给你吗 ？”“如果我自杀，你怎么办”，常无约定来就诊 治疗模式 v针对不同人格水平，采用不同的治疗技术 v精神分析（领悟取向或揭示性治疗）、认知行 为治疗等，针对功能水平更为健康的一类人（ 神经症性水平） v精神病性：缺乏基本的安全感，治疗必须是支 持性的：提供心理上的安全感，教育、对情绪 和具体生活事件进行解释而不对其防御机制进 行解释，不引发病人的焦虑 v边缘性：表达性治疗：维护治疗师和病人间恰 当界限 v抑郁障碍 v神经症性水平 v边缘性水平 v精神病性水平 v女，22，第一次就诊，学美术，准备 进入第4次高考 v从小心情压抑，过得不开心，很烦 v多次想结束自己的生命，并有自残行为 v觉得世界不公平，愤怒，常无端发怒 v3月前开始暴饮暴食，每月发作1-2次 v谈过2个男友，交往2-3月后分手 v自愿来诊 v接触合作，平淡描述经历,没有幻觉妄想 症状 B：案例 4次高考？有时专业过，有时文化过；去 年考起当地学校，拒绝上，想去北京 从小压抑？从小想离家，想离得远远的。 小学6年级起到高2下，从城市转到县城 读，住老师家或学校或租房住。无固定 生活，家人不理会，物质可保证（做生 意）。兄在同一学校读，互不理睬，在 路上碰到不打招呼，兄另租房。 v7岁，家里一叔叔帮忙生意，遭其性侵 害，一直不敢说，在家父对叔好就感 恶心，恨- v回城高2下，插班进校。美术老师对自 己特别-，后不去上学 vMMPI：说谎分数（L ）51 诈病分数（F ）60 校正分数（K ）40 疑病（Hs）85 抑郁（D ）61 癔病（Hy）79 精神病态（Pd）81 男子气女子气（Mf）71 妄想狂（Pa）74 精神衰弱（Pt）76 精神分裂症（Sc）77 轻躁狂（Ma）75 社会内向（Si）39 vSDS：0.71 v本案例思考 v轴1诊断：296.xx 抑郁症？ 309.81 PTSD？ DSM-：A、B、C三组 A奇特或古怪组 偏执型、分裂样、分裂型 B表演组 反社会型、边缘型、表演型、自恋型 C焦虑组 回避型、依赖型、强迫型、被动攻击型 轴2诊断：301.83 BPD？ C：DSM-4中BPD（边缘性人格障碍） v疯狂努力避免真正或想象出来的遗弃 v不稳定强烈人际关系，从极端理想化到极端贬低 v身份障碍：对自我形象或自我感觉的显著和持久的不 稳定变化 v至少在2个领域出现冲动性，如浪费、性、药物滥用 、卤莽的驾驶、狂吞滥饮 v反复发生自杀行为、自杀姿态、或威胁，或者自伤行 为 v由于显著的心境反应而情绪不稳（如心境恶劣强烈发 作，激惹，持续数小时，很少超过几天） v长期空虚感 v不合适的强烈愤怒，或难以控制的发怒（如常发脾气 、发怒、殴斗） v短暂的与应激有关的偏执观念或严重的分离性症状 9项中5项以上 边缘性人格障碍 一组以个体功能显著的不稳定为特征的严重精神疾病, 这种不稳定包括人际关系、自我意象、情绪和行为的不 稳定,并常常伴随有冲动控制问题。 “稳定的不稳定” v涉及到情绪的显著特点 v涉及到行为的显著特点 v涉及到身份认同的显著特点 v涉及到关系的显著特点 USA：普通人群1% 2%，75%为女性 约占精神科门诊的10% 住院病人的20% 人格障碍中的30%60% 自杀率：about 10% 自伤行为：69% to 75% 心理治疗药物治疗效果差 医疗利用率高于其他精神疾病 v临床经验 v典型的神经症症状，但这些症状和病理学特征却 指向隐藏的人格结构 v通常不会独自出现（2个或3个特征性症状同时出 现极有可能指向BPO） v早期创伤（90%有创伤史，特别是严重疾病和性 虐待，75%有性虐待史）客体关系被扰乱。 这样的创伤儿童来承受是非常艰难；有些儿童表 现“突然成熟（emergency maturation）” vMMPI中2、4、6、7、8高或广泛异常 v症状一周与一周不同 D：BPD基本病理 自我在发展早期有2个基本任务要完成 v自我形象与客体形象的区分 v自我形象与客体形象的整合 v边缘病人：自我和客体足够区分，大部分时间 边界清楚 防御障碍（倾向于用相对原始的防御：分裂、 投射、投射性认同、原始理想化、否认等） 自我缺陷（缺乏冲动控制、不能忍受焦虑、 缺乏升华通道等） 客体关系障碍 v人格障碍被纳入分析研究，基本是客体关系学 者贡献 v按客体关系的发展不同，精神疾病连续谱被分 三部分：精神病组织、边缘组织（包括DSM中 大部分人格障碍）、神经症组织。DSM系统中， 焦虑、抑郁、精神病与PD不同轴，而客体关系 理论中，位于同一谱上 高度预后不 良指证 E：（2004）共识 vBPD涉及多种功能异常，宜采用综合 方法治疗自杀行为（CBT）冲动、 精神病状况（药物） 早期：更紧急更现实问题处理，如自 杀、有关情绪和冲动调节问题（支 持、CBT、药物） 第二阶段：社会、人际 最后：认同问题、更适应自我系统的 整合 STEPPS(系统方法治疗BPD技术训练 手册，2004） v含有CBT的综合项目 v三主成分 疾病意识（对诊断的理解建议用 emotional intensity disorder是第一 步） 情绪处理技巧训练（5个基本技术） 行为管理技巧训练（8个行为领域） 移情焦点治疗（TFP，transference focused therapy ） v用来治疗BPO的心理动力学疗法（最老牌的边缘人格障碍 治疗模式； Kernberg发明，原叫表达性心理治疗） v改变机制：通过签订合同提供安全自由表达的环境给 患者，通过师观察分析促进患者反思功能，并改变其 主要依恋模式 v（2004、2006）研究与CBT、支持治疗比较：3种治 疗均减少抑郁、焦虑、提高社会适应和总体功能； CBT和TFP组出现自杀性、愤怒减少，支持组无变化 ；只TFP组出现持续攻击性减少，依恋关系改变，自 我反思功能提高 DBT 第二部分 Dialectical Behavior TherapyDBT 第一阶段：经典行为理论 第二阶段：行为疗法应用 第三阶段：人类神经心理学重新兴起 及认知治疗产生 Beck及艾里斯方法 （“第二代行 为疗法”） 最后阶段：成熟阶段，近10余年 “第三代行为疗法” 或“情境行为主义疗法” 不看重治疗形式，重视心理现象中情境和机能敏感 与传统不同：放弃了“一级”改变模式 接纳更多情景主义假设 接纳更有经验的不直接改变策略 更加关注行为变化而不是行为的完全纠正 接受和承诺疗法(ACT, acceptance & commitment) 辩证行为治疗（DBT,dialectical behavior therapy） 专注认知治疗（mindfulness-based cognitive therapy） DBT 莎莱恩汉，20世纪90年代 强调师与患之间、理性与感性之间、接受与改变（DBT的 主要辩证平衡关系）之间的辩证交换与协调 中心是社会心理技能训练和策略应用 情绪失调性疾病（严重抑郁症、进食障碍、焦虑症、人格 障碍、成瘾症等；BPD最有效治疗方法） 基本原理：行为科学原理、辩证法哲学原理、东方佛教禅 学原理（”接受”） “世界万物其实就在每个人心中，无论世界是什么样子， 只要你心接受它，你认为它好，它就好，你就能得到解脱 ” （不能说看不到心脏就否认心脏的存在） 第一阶段：获得基本能力从完整、多方位看待现实； 允许不同想法同时学会整合这些想法；坦诚面对现实的不稳 定和矛盾性；减少自杀行为；减少干扰治疗行为、减少干扰 生活质量的行为（性放纵、酗酒、吸毒等）（动力观点： “ 包容”containment） 第二阶段：减轻创伤后压力：通过激发情绪过程、修正情 绪过程；（“泄露”uncovering） v追忆和接受创伤事实：面对而不是回避，就有机会处理创伤 经历，创伤所带来的痛苦将逐渐消失”；访尽可能口述创伤 经过，要求接受事实（访常拒绝相信是真的） v减少耻辱感和自我非合理化认同、自我谴责 v综合“虐待”二分法（不把虐待者视为完全绝对坏人，特别 虐待者是家长时，如鼓励停止爱父亲等，失去亲子关系，而 他们常不能忍受再次丧失的；“合”既坚持内心感受， 又能保持与虐待者一定关系） 第三阶段：增加尊重自己行为 第四阶段：获得维持快乐的能力 个体心理治疗 师易被耗尽并放弃努力 2个参与者间没有其他东西 让治疗保持正轨（易产生治 疗漂移） 要求师有极大自律性&毅力 45-50分钟 团体技巧训练 能提供比个体治疗更多 减少访与师间人际关系强度 （动力学术语移情被稀释） 6-8人组成（最少2人） 2个领导者（提供一种辩证的 平衡&个体支持；首领开始会 谈、实施行为分析、呈现新 材料，“坏人”；协同领导者 调节成员与首领间压力，留 意需单独关注情况，协同教 练（提供可供选择的解释、 例子等，“好人” 2个半小时 参加团体，也必须参加个体 不参加团体，拒绝一对一工作 团体技巧训练依附个体治疗， 个体是DBT一部分，不是整个 每周开督导会诊会 个体团体分开最大好处：访同 时有“好人”“坏人”（团体通常 是”坏人”，个体通常是”好人”), 更乐意忍受一直治疗下去 多数BPD个体不 能足够久呆在一 痛苦关系中，直 到冲突解决，并 体验到冲突解决 所带来的强化； DBT提供的独特 背景，让这种经 历得以完成 BPD 冲动性情绪反应、愤怒、抑 郁、焦虑等 人际关系紊乱 极端问题性的冲动行为、自 伤、自杀行为(适应不良的问 题解决行为，不能为了寻求 更有效的潜在解决办法而足 够久地忍受情绪压力） 自我感失调，感到空虚；短 暂的非精神病性认知失调 DBT（心理社会技能训练） 情绪调整技能（接受自己情 绪、改变自己情绪） 有效人际关系技能 压力耐受技能（危机生存、 接受现实技能；容忍痛苦是 试图改变痛苦的部分方法之 一；经历、容忍和接受痛苦 能够真正减轻痛苦） 正念技能(mindfulness) 正念技能模块 2-3次会谈完成 ，在另3模块中 穿插 有效人际关系模 块* 8周 环境引发痛苦， 必须改变 情绪调整模块 8周 尽管环境可产 生痛苦，但个 体反应也是痛 苦的，也应能 被改变 压力耐受模块 8周 尽管很多痛苦 ，但可耐受， 能接受生活并 活下去 一个比一个抽象；在认同程度上逐 渐降低；后6月进行持续练习 有效人际关系模块 DBT“有效”进行人际关系中必须获得自己所要的，同时保持与对 方的友好关系&保持自己的自尊 参与人际关系：参与和联络以保持；要使关系保持平衡（不让这 种关系给双方造成困扰&压力） 平衡优先权与要求的关系 最多问题：自己要求与别人要求发生冲突 平衡想要（wants）与应该（should）之间平衡 建立掌控能力&自尊 参与人际关系 “需要关注关系，使之处于平衡中” “需要关注关系，避免告吹或终结” 关系不受关注时间越久，越难修复 平衡要求与被要求的关系 要求：那些别人要你做、别人想完成的 优先权：对你重要、你想做或想要求别人做的 （自己的优先权和他人的优先权冲突。） 是建构自己生活的基本任务 清楚什么更重要或更不重要，对不重要的说 “No” 要求与被要求的关系图 付出多于得到最终都伤到自己 受控于别人，服从别人被要求越多，量大，健康？ 过于替别人想，对别人要求从不拒绝忽视家庭？ 学会说“不” 别人要求的哪些不太重要？ 哪些自己办不到？ 哪些接受了会损害自己的自尊？ 在合情、合理等负荷自己要求情况下，向别人提出要求，获 得想要的 以为只要为别人牺牲自己 需要&愿望，关系会更顺 利？发生2件事：爆 发、在挫折中离开关系 得到多于付出 自以为地位低下 自以为地位高尚 学会对要求你的人说“是” “没有杯子盛水的人” 平衡想要（wants）与应该 （should）之间平衡 想要因想做而去做的事 ，带来愉悦 应该觉得应做或因某原 因而必须去做的 健康生活模式需要wants & should 之间总体比例达到平衡 “想要去做”优势我 行我素、不负责任、不 信守承诺；感性思维（ emotional min