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等级医院评审实践与质量等级医院评审实践与质量 持续改进持续改进 济宁医学院附属医院 徐 丽 2013年4月11日 主要内容 医院基本情况； 迎评工作安排； 现场评审内容及方法； 质量持续改进 3 一、医院基本情况 4 占地面积： 6.6万平方米 建筑面积： 20万平方米 固定床位： 3188张 职工人数： 3760人 年门诊量： 154万人次 年出院病人： 11.5万人次 年病房手术： 4.3万人次 医院基本情况 占地面积0.5万占地面积1万占地面积5.4万占地面积6.6万 1951年建院初期1987年-济医附院1998年2005年 6 医院宗旨：一切为了病人； 医院精神：团结、严谨、求实、进取 院 训：盛德日新 博学济世 医院愿景：扬大爱无疆精神 创优质品牌医院 人事制度与分配制度改革： 2001年实行评聘分开及全面质量考核前提下的绩效分配； 医院支付方式改革：2004年开始实行128个单病种付费； 临床路径管理：2004年对单病种付费的病人实行临床路径管理， 2010年成为卫生部临床路径管理试点医院，2012年19684例病人入径； 整体化优质护理： 2007年成功开展整体化护理服务模式，2010 年成为卫生部优质护理服务示范工程首批重点联系医院； 医疗质量管理与持续改进：2011年底通过卫生部新一轮三级 甲等医院的评审，并进一步完善院科两级质量管理控制体系。 医院的改革与创新 8 “以病人为中心”的护理绩效考核分配原则原则 9 临床路径 整体护理 全院、全员、全岗位开展优质护理服务 医院的优质护理服务 全面履行护士职责 专业照顾 病情观察 治疗处置 心理护理 健康教育 康复指导 出院随访 10 优质护理基本条件：各部门全力配合-真正“解放”护士 时间还 给护士 3 4 5 6 1 2 临床路径，合理用药 设备维修，卫生保洁 行政后勤部门下收下送 药品统一配送到科室 检验科下科室采集 消毒供应中心下收下送 优质护理服务工作成效优质护理服务工作成效 保证了医疗质量，重大并发症、严重护理不良事件为0， 并发症早期发现率100%。 解放家属，改变了“一人看病，全家受累”局面， 不需要患者家属参与护理工作，家属放心离开病房。 患者满意度达100%，护理服务零投诉。 病房环境清洁安静舒适整齐。 有效节约了医疗资源和社会资源。 优质护理病人数20万余人。 为缓解非胃肠道手术患者术后口渴、减少不必要的输液， 术后责任护士对患者进行胃肠功能评估：将患者术后进饮 时间由原来的平均6小时缩短至平均2小时； 鼓励病人术后早下床、早进水：使拔除尿管的时间由术后 平均48小时缩短至12小时，有效降低了泌尿系感染的发生 率，降低了抗菌药物的使用率。 2012年临床优质护理服务效果 成立质量控制办公室，不断强化内涵建设，组织开展院、科两 级医疗质量评价工作，建立医院终末质量分析评价体系；建立反映 医院运行、医疗服务、医疗质量状态的基本数据库，包括：住院死 亡类、重返类、医院感染、手术并发症类、患者安全、合理用药和 医院管理七大类，共326项质量指标，每月在院周会上对主要指标进 行点评分析，用数据指导临床一线工作，有效地促进了医疗质量的 监管力度及质量的持续改进。 完善院科两级质量管理控制体系 医疗质量管理与持续改进 各科室已全面开展镇痛规范化诊疗。通过疼痛评分、镇静评估等方式 进行病情综合评估，使医护人员密切关注患者的病情，对患者施行早期康 复训练，加快康复进程，进一步改变了患者就医体验，医疗质量与安全进 一步提升。 医疗质量管理与持续改进 建立了术后镇痛与癌痛规范化治疗管理机制 镇痛效果： 胸外科患者术后2小时咳嗽无痛感； 肛肠科痔疮手术后当夜无痛感； 骨关节科关节置换病人术后镇痛效果： 关节置换病人下地时间由术后平均12小时提前至术后2-5小时内； 膝关节直腿抬高由术后2天，平均提前至术后6小时； 术后48小时疼痛评分平均由4分降低至1分左右，术后静息疼痛由3-4 分降低至运动疼痛0-1分， 48小时用镇痛剂的频次由3-4次降低到0-1次，进食时间由术后4.5小 时提前至术后2小时，术后当日晚睡眠由3.5小时提高到6小时以上， 病人平均住院日缩短1.5天 成立回访办公室，进一步做好病人全回访工作，并将预约诊疗工 作加入其中。全年共回访出院病人75800人次，整理各类问题和建议近 700条。通过开展回访工作，听取到病人中肯的建议和意见，并将存在 的问题和建议积极反馈给有关科室整改落实，切实提高了服务质量， 拉近了医护患关系，提高了患者满意度。 2012年，在门诊量同比增长 24.3%，出院病人同比增长30.8% 的情况下，病人投诉与形成纠纷 的数量同比下降30%。 回访办公室 医疗质量管理与持续改进 开展出院病人全回访工作 “一站式”门诊：甲状腺乳腺门诊 “多学科”门诊： “糖网”门诊 “专 科”门诊：癫痫专科门诊 、帕金森痴呆专科门诊 分时段预约： CT、磁共振、超声等检查也实行了分时段预约 客户服务部： 投诉热线、电话随访、满意度调查、健康咨询、 双向转诊等 医疗质量管理与持续改进 优化门诊服务流程 门诊量154.11万人次，较上年增长24.3； 出院病人11.5万人次，同比增长30.8%； 病房手术数量4.3万例，同比增长19.2%； 全年实现总收入15.48亿元，同比增长33.3%； 医院平均住院日为9.26天，药占比29%，材料占比13.9% 2012年主要运行指标 2011 Text 2011 2006 1926元 每出院病人材料收入 43% 44% 1810元 2012 每病人手术总收入 6833元 6809元 2012 药品及材料收入占总收入比例 20112012 2011、2012年全院耗材、药材占比对照 二、迎评工作安排 成立组织、拟定方案、宣传发动、明确分工、学习标准 解读细则、修订制度、完善流程、全面落实、持续改进 医院将“评审标准实施细则”进行分工； 评审标准实施细则核心条款；（三级医院48款） 各部门梳理各自负责的相关条款分布。 医院在提交评审申请材料前 应当开展不少于6个月的自评工作。 名 称章节标准条款 核心 （核 心 ） 与护理 相关条 款 护理 主要 负责 核心 条款 第一章 坚持医院 公益性 163133413 00 第二章 医院服务第三章 患者安全 1102526424111 第四章 医疗质量安 全管理与持续改进 127163379 2791212 第五章 护理管理与 持续改进 153053250492 第六章 医院管理 11160107 62421 合 计667342636 48217886 三级医院第一章至第六章各章节护理相关的条款 准备及迎评工作流程 对照标准组织学习 分解标准，找出与护理有关的条款（共计217） 根据相关条款评估我院的护理工作 逐条梳理 空白项 （目前未做 ） 需进一步 完善的工作 达到标准 要求的工作 分析、总结 整理、归档 分工负责 PDCA 反复自查，评定等级 查缺补漏，提升 各条款的等级 24 质量、安全、服务、管理、绩效 质量安全 病人：改善病人安全、改善就医流程、改善照护质量 医院：降低风险、持续提升医疗质量及病人满意度 员工：凝聚团队共识与默契、改善沟通与运作模式 质量持续提升策略规划的ABCDE Assessme nt 评估 SWOT 优势、 弱势、机会与 威胁 具体问题 发展规划 策略取向 策略目标 目标衡量 标准制定 Baseline 基线设定 Components 战略组成 达到持续改进的 目标 采取修正行动 Down to Specifics 细化落实 Evaluate 评估表现 我们目前在哪里？ 我们希望到哪里？ 我们如何做到？ 我们做的如何？ 差距 行动计划 收集反馈、修 正计划 追踪方法学 三甲医院等级评审 636条要素条款 PDCA 26 质量与安全工程的着力点 -提升全体员工质量意识、建设安全文化 质量与安 全制度 质量知识 与技能 优质的医疗 与护理结果 内部系统支持 组织架构、制 度流程 医院希望得到 的成果 满意的顾客 表现 培训、辅导 与咨询 员工的行为 表现 医护 一线 追踪检查、 访谈以了解 医院医疗质 量管理现状 诊疗规范、 技能操作 指南 临床路径 质量 安全 服务 管理 绩效 回头 推荐 传播 持续 改进 反复组织培训学习考核 分层次培训考核： 护理部人员培训； 护理质控人员培训； 护士长培训； 护理人员培训。 培训考核内容： 三基三严培训及制度、常规、标准、流程等专业知识技能的培训考核； 岗位准入及岗位职责落实； 细则学习解读； 安全目标培训； 院感知识技能培训；如洗手依从性、多重耐药菌感染管理等等 管理工具培训； 各种应急演练。如突发公共卫生事件、火灾、急救技术等等 28 三、现场评审内容及方法 29 医院评审暂行办法 于2011年9月21日卫医管发201175号印发 医院评审原则 政府主导、分级负责、社会参与、公平公正 医院评审方针 以评促建、以评促改、评建并举、重在内涵 30 医院评审内涵 体现以病人为中心； 关注质量、安全、服务、管理、绩效； 持续改进理念深入人心（等级评审、JCI评审）； 系统化、数据化管理； 全面质量控制； 医院管理工具的应用； 四大管理体系：大培训、大运行、大质控、大应急 本周期等级医院评审特别强调 整体评价 过程管理 环节质量 持续改进 追踪检查法；临床路径；单病种质量管理 深刻理解评审标准的实质 新一轮医院评审是借鉴美国医院评鉴理念： 关注医院质量与安全的持续改进； 运用循环管理理念和工具进行质量管理； 运用追踪方法学的管理理念和工具进行质量管理； 等级评审的创建紧密结合临床工作； 注意管理和实施的有效结合长效机制、有效机制。 评审中的关注点 建立一个机制：质量与安全管理长效机制-长效及有效机制。 关注一个核心：质量与安全-核心制度的落实 围绕一个中心：“以人为中心”。 人有两方面：病人、工作人员。 检查的方法（借鉴JCI理念） 注重实际：不看你怎么写、不听你怎么说、就看你怎么做， 注意做好记录； 注重整体：不以个案为依据，注重全面。 评审中树立：管理不是为了说我们没有问题，正是为了发现问 题、改进问题。 改变那种：不管理没有问题，无知才无畏。 评审中注重：质量管理与评审工作紧密结合，杜绝分离。 不提倡补记录、改病历、停手术等单纯迎查行为 。 34 周期性评审包括 35 完成“三个转变” l在发展方式：规模扩张型 质量效益型； l在管理模式：粗放行政化 精细信息化； 扩大分配 l在投资方向：投资医院发展建设 提高医务人员收入 新一周期医院评审评价目的 实现“三个提高” l 提高效率：通过资源纵向流动提升服务体系整体绩效； l 提高质量：以临床路径管理为抓手加强医疗质量管理； l 提高待遇：通过改善医务人员生活待遇，切实调动医务人员积极性 。 评审的总体目标实现医改总体目标 为人民群众提供： 安全、有效、方便、价廉的医疗卫生服务。 37 医院评审标准评估结果表达 38 项项目 类别类别 第一至六章基本标标准核心条款 C级级B级级A级级C级级B级级A级级 甲等 90% 60% 20%100% 70% 20% 乙等 80% 50% 10%100% 60% 10% 条款 的 性质质 结结果 合格良好优优秀 有机制且能 有效执执行 有监监管 有结结果好 有持续续改进进 成效良好 PDPDCPDCA 评审表述方式（三级） 第七章日常统计学评价 第一节医院运行基本监测指标 第二节住院患者医疗质量安全监测指标 （二级三级不同） 第三节 单病种质量指标 第四节 重症医学（）质量监测指标 第五节 合理用药监测指标 第六节 医院感染控制质量监测指标 40 护理管理组评审条款、内容及方法 第三章 患者安全 （4款） 七、防范与减少患者跌倒、坠床等意外事件发生 3.7.1.1；3.7.2.1（2款） 八、防范与减少患者压疮发生 3.8.1.1；3.8.2.1 （2款） ； 第五章 护理管理与质量持续改进 （53款） 一、确立护理管理组织体系： 5.1.1.15.1.4.5 （10款）； 二、护理人力资源管理： 5.2.1.15.2.5.2 （12款）； 三、临床护理质量管理与改进：5.3.1.15.3.12.1 （12款）； 四、护理安全管理： 5.4.1.15.4.6.1 （6款）； 五、特殊护理单元质量管理与监测： 5.5.1.15.5.3.4.1 （13款）。 合 计：57个条款，其中核心条款2款 41 医院领导全面履行对护理工作的领导责任 有护理工作管理目标 护理工作中长期规划、年度计划，与医院总体规划和发展方向一致 协调与落实各部门对护理工作的支持（与相关科室及职能部门的联席 会议记录，院长办公会记录等，各项措施落实） 相关人员知晓 护理管理组织体系 42 组织管理图，各层级职责 Sub title 护理部 垂直管理职能的落实 护理部护理部 科护士长科护士长（按需设置）（按需设置） 护士长护士长 43 护理岗位 临床护理岗位 其他 护理管理 岗位 95% 44 制度建设与标准规范 规章制度（核心制度） 质量控制标准 护理常规（体现专业性、适用性 ） 技术操作规范 工作流程 管理人员必须掌握：PDCA循环管理方法的应用 45 制度、标准、规范及流程重在落实 持续改进 反馈 监管 培训 执行 健全 整改 46 护理人力资源管理： 人员配备的原则 护理工作量 （基础） 患者病情 （患者特点、护理 等级比例、床位使 用率） 47 在职培训 专科护士培养与使用 继续教育培训与考核 全面落实岗位培训 48 培训原则：以用为本，满足岗位需求 分层级培训 专业需求 与临床护理模式相适应 专科护士培训计划与 基地建设 落落 实实 护士是否知晓 在工作中是否落实 49 落实分级护理制度（包括危重患者、围手术期等） 有分级护理制度，内容公示 护理人员掌握分级护理的内容 患者护理级别与病情相符，标识清楚 护士了解病人情况 病情观察评估及时 临床护理质量管理与持续改进 50 医嘱执行正确（执行口头医嘱的原则、医嘱执行流程、 查对流程等） 护理措施到位（包括生活照顾、基础护理、治疗处置、 病情观察、健康指导及心理护理等，有无护理不当引起 的并发症及并发症防措施） 风险评估准确，安全措施有效 健康指导有针对性 51 观察用药后的反应 危重患者、围手术期患者护理常规 重点环节患者的交接（手术前后、转科等） 护理记录规范 52 临床输血管理 有输血操作规范并执行 执行双人核查制度 输血过程的观察记录符合规范要求 护士了解输血反应及处理预案、报告处理制度与流程 53 5321 优质护理服务落实到位。（）(二级医院非核心条款) 【】 1有医院优质护理服务规划、目标及实施方案。 2有推进开展优质护理服务的保障制度和措施及考评激励机制。 3有优质护理服务的目标和内涵，相关管理人员知晓率80%，护理人员知晓 率100%。 【】符合“”，并 1根据各专业特点，有细化、量化的优质护理服务目标和落实措施。 2定期听取患者及医护人员等多方意见和建议，持续改进优质护理服务。 3考评激励机制体现优劳优酬、多劳多得，并与薪酬分配、晋升、评优等相 结 合。 4优质护理服务病房覆盖率50%。 【】符合“”，并 1优质护理服务措施落实有效，效果明显，优质护理服务病房覆盖率100%。 2患者与医护人员满意度高。 54 5331 实施“以病人为中心”的整体护理，为患者提供适宜的护理服 务。（） 【】 1根据“以病人为中心”的整体护理工作模式，制定实施方案，体现护理 人员工作中的责任制。 2依据患者需求制定护理计划，充分考虑患者生理、心理、社会、文化等 因素。 【】符合“”，并 1依据患者的个性化护理需求制定护理计划，护理人员掌握相关的知识， 并结合患者实际情况实施“以病人为中心”的护理，并能帮助患者及其家属 了解患者病情及护理的重点内容。 2科室对落实情况进行定期检查，对存在问题有改进措施。 3主管部门对落实情况进行定期检查，评价、分析，对存在的问题，及时 反馈，并提整改建议。 【】符合“”，并 对各科室落实情况有追踪和成效评价，有持续改进。 55 临床护理模式责任制整体护理 责任到人，病人有“唯一”责任护士； 分管护士对当班所分管病人实施全程护理（生活照顾、基 础护理、治疗处置、病情观察、健康指导及心理护理等各 项护理工作落实到位）； 护士能级与分管病人病情相对应，等。 56 保障仪器、设备和抢救物品的有效使用 有使用及管理制度和操作流程 性能良好 熟练操作 出现意外会处理，有处理预案及措施 57 护理查房、护理会诊、护理病历讨论 有相关制度 有会诊护士资质要求，体现护士专业技术能力 有记录 58 护理质量与安全管理组织，职责明确，有监管措施 有年度护理质量工作计划，并计划落实到位； 护理质量与安全管理委员会定期召开会议； 设专职人员负责护理质量管理，有考核记录； 对护理质量的监管有定期的总结分析，体现持续改进 。 护理安全管理 59 不良事件管理 有主动报告护理安全（不良）事件与隐患的制度 有报告途径，与医疗安全（不良）事件统一 护理人员知晓报告制度与途径，并主动报告 对不良事件有成因分析与讨论，有修订制度或完善工作 流程的案例 对护理人员定期培训警示教育，有记录 60 风险管理 跌倒、坠床、压疮等高危患者进行风险评估（评估标准） 采取相应的预防措施（警示、教育、防护措施等） 发生问题后处理和报告流程 有改进措施 61 特殊药品管理 护理人员掌握麻醉药品、精神药品、易混淆药品、高危药 品等使用管理制度 按制度要求进行药品使用与管理 62 临床护理技术操作 有培训计划并落实 察看或模拟操作（正在实施的或培训计划涵盖的） 并发症的预防有规范，护士知晓并能够正确处理 63 应急预案 有紧急意外情况的应急预案和处理流程，包括但不仅限于 用药、治疗、输血、标本采集、围术期管理、安全管理 有培训与演练，人人知晓 64 与全院其他护理单元管理要求一致 建筑布局及流程设计合理 人员结构及配置合理 严格执行消毒隔离制度 突发应急事件的处理预案与演练 特殊护理单元质量管理与监测 65 有重点环节管理要求并有效落实 1、手术室：手术安全核查制度，患者交接、安全用药、 手术物品清点、标本管理、患者访视等制度，突发事件应 急处理（有预案、培训、演练及总结分析）等。 2、供应室：消毒灭菌物品集中管理，器械清洗效果、监 测制度的落实及追溯系统的建立等。 3、新生儿室：新生儿安全管理、重症新生儿护理规范、 身份识别、新生儿喂养、手卫生及突发事件应急处理（有 预案、培训、演练及总结分析）等。 二级医院评审标准实施细则第五章 66 评审方法 调查访谈: 院领导、护理部门负责人、科主任、科护士长、护士长、护士、病人 及家属等； 资料查阅：护理部、各临床科室及特殊护理单元； 现场查看: 内、外、妇、儿等各临床科室； 门急诊、监护室、手术室、新生儿室、消毒供应中心等特殊护理单元 条款中所有涉及到的医技科室及行管后勤部门。 67 查阅文件： 访谈人员：主管副院长、护理部 主任、副主任及其他管理人员 评价要点： 医院概况、护