危重病人的病情观察及护理.doc

危重病人的病情观察及护理时间：2018-05-16地点：内科会议室参加人员：护理部主任刘武艳及内科全体护理人员主讲人：邓娅楠危重病人观察要点 哪些是危重病人？ 危重病人是指病情严重且随时可能发生生命危险的病人，如果抢救及时，护理得当，病人可能转危为安。反之，可能发生生命危险。因此对危重病人的护理，是一项非常重要而严肃的工作。 危重病人的特点 病情危重、复杂、变化快 各种侵入性操作多 监护导线多、留置的导管多 营养状况差、自身免疫力低下 病情突变 患者极少会出现突然恶化，即使我们认为这种恶化是突然的 正常范围内生命体征的变化也可能潜藏着恶化的早期征兆 不少病情突变源于我们的疏忽 一定要全面仔细观察病人的临床表现，不放过任何蛛丝马迹，要为不典型表现寻找合理的解释，当我们的诊断不能解释患者的临床表现，治疗效果不佳，要重新审视我们的治疗及护理措施。 评判性思维 危重病人观察要点 一 病情观察的方法 直接观察法：视诊、触诊、叩诊、听诊、嗅诊、询问 间接观察法：诊疗监护仪器、治疗仪器、实验室检查、影像学检查 观察病人是对病人病情进行周密的调查研究，以便 协助医生确诊，给予及时的治疗及制定合适的护理措施。 观察是连续的，因为病情变化是动态的、发展的，要求护士有扎实的医学知识与丰富的临床经验去观察病情。 观察又是一项系统工程，从体征到症状，从躯体到心理都要观察。这样才能及时准确地给医生提供第一手资料，使病人尽早得到正确的诊断、治疗和护理，同时也有利于整体护理的实施和提高护理质量。 直接观察法 即护理人员在工作中积极启动视、触、叩、听、嗅等感觉器官及辅助工具来获得有关病人及其情境的信息过程。 观察病情变化是护理工作的一项重要内容，是一项系统工程，它贯穿于护理的全过程。 病情观察的意义： （1）为疾病的诊断，治疗和护理提供科学依据。 （2）有助于判断疾病的发展趋向和转归，在病人的诊疗和护理过程中做到心中有数。 （3）可以及时了解治疗的效果和用药的反应。 （4）及时发现危重病人病情变化的征象，以便采取有效措施及时处理，防止病情恶化，挽救病人生命。 二 病情观察内容 表情与面容 皮肤与粘膜 饮食与营养 姿势、步态与体位 呕吐物与排泄物 常见的典型面容 急性病容：表现为面色潮红，兴奋不安，鼻翼扇动，呼吸急促，口唇疮疹，表情痛苦，见于急性热病，如大叶性肺炎、疟疾等病人 慢性病容：表现为面色苍白或灰暗，面容憔悴，目光暗淡，见于慢性消耗性疾病，如恶性肿瘤晚期、慢性肝病、结核病等病人 病危面容：表现为面肌消瘦，面容枯槁，面色苍白或铅灰，表情淡漠，双目无神，眼眶凹陷，鼻骨嵴耸，见于严重休克、大出血、脱水、急性腹膜炎等严重疾病的病人 二尖瓣面容：表现为双颊紫红，口唇发绀，见于风湿性心脏病病人 贫血面容：表现为面色苍白，唇舌及结膜色淡，表情疲惫乏力，见于各种类型贫血病人 饮食与营养 肥 胖 消 瘦 营养不良 恶病质 姿势、步态与体位 危重患者： 端坐卧位 不能平卧 被动体位 乏力 不能坐、站、走 只能卧床 姿势与体位 急性腹痛时，患者弯腰捧腹，双腿踡曲，借以减轻病痛； 患有胸膜炎或胸腔积液的患者，往往取患侧卧位，以减轻疼痛，有利呼吸 姿势与步态 蹒跚步态：见于佝偻病、大骨节病 醉酒步态：见于小脑疾病、酒精及巴比妥中毒 共济失调步态：见于脊髓痨患者 慌张步态：见于震颤麻痹患者 跨阈步态：见于腓总神经麻痹 剪刀步态：见于脑瘫与截瘫患者 间歇性跛行：见于高血压、动脉硬化患者 呕吐物 时间、方式、性状、量、颜色、气味、伴随症状 (1)时间：清晨妊娠呕吐；夜晚或凌晨幽门梗阻。 (2)方式：中枢性呕吐不伴随恶心，呕吐呈喷射状，常见脑肿瘤、脑炎、脑膜炎等颅内压升高的病人；反射性呕吐（消化道疾病所致）与进食有 关，发生时间有规律性，呕吐后多可缓解不适感。 (3)性状：幽门梗阻宿食；高位小肠梗阻者伴胆汁； (4)量：成人胃容量约为300ml，如呕吐物超过胃容量，应考虑有无幽门梗阻等情况。 (5)颜色：鲜红色急性大出血时； 咖啡色陈旧性出血或出血相对缓慢； 黄绿色胆汁反流入胃； 暗灰色胃内容物有腐败性改变且滞留在胃内时间较长。 (6)气味：普通呕吐物酸味； 胃内出血者碱味； 含有大量胆汁苦味；幽门梗阻腐臭味； 肠梗阻粪臭味； 有机磷农药中毒大蒜味。 (7)伴随症状：伴腹痛、腹泻急性胃肠炎、食物中毒； 喷射状呕吐伴剧烈头痛颅内高压； 呕吐伴眩晕及眼球震颤前庭功能障碍。 三、危重症病人的观察要点 生命“八征”（T、P、R、BP，C、A、U、S） 体温、脉搏、呼吸、血压、神志、瞳孔、尿量、皮肤粘膜 体温 正常范围 体温低于35或突然升高达40以上 如何正确识别发热： （热程、程度、热型） 把握合理尺度 什么时候需要处理？ 热程：急性（小于2w），长期（大于2w且多次体温在38度以上；感染性发热；非感染性发热； 发热的程度 1）体温过高 发热程度的判断 低热 37.338 中等热 38.139 高热 39.141 超高热 41 以上 及时行降温处理 热型：稽留热、驰张热、间歇热、不规则热 2）体温过低 分期 轻度 3235 中度 3032 重度 30 以下 致死温度：2325 马上行保暖处理及环境升温。 脉搏 脉 率 成人为60100次/分 脉 律 正常的脉律搏动均匀规则，间歇时间相等 脉搏的强弱取决于动脉充盈程度和脉压的大小 异常脉搏 频率异常：速脉、缓脉 节律异常：间歇脉 、二联律、三联律、脉搏短绌 脉搏强弱异常：水冲脉 、交替脉 紧张度的异常：动脉硬化时管壁可变硬失去弹性。 呼吸 正常成人呼吸频率12-20次/分，节律规则 观察胸廓起伏的情况 注意频率、深度和节律 呼吸困难需要慎重处置 异常呼吸的观察 频率异常： 呼吸增快:成人呼吸24次/分 常见于高热或缺氧等病人 呼吸缓慢：成人呼吸10次/分 常见于呼吸中枢抑制颅脑疾病、 应用镇痛镇静治疗 异常呼吸的观察 节律的异常： 间停呼吸：有规律的均匀呼吸几次后，停止一段时间，又开始均匀呼吸，即周而复始的间停呼吸。呼吸中枢兴奋性显著降低的表现，比潮式呼吸更为严重，多在呼吸停止之前出现。见于颅内病变或呼吸中枢衰竭的病人 叹息样呼吸：在一段正常呼吸节律中插入一次深大呼吸，并伴有叹息声。常见于神经衰弱、精神紧张或抑郁症 潮式呼吸：由浅慢逐渐变为深快，然后再由深快转为浅慢，随之出现一段呼吸暂停，如此周而复始。常见于中枢神经系统疾病，如脑炎、脑膜炎、脑出血、颅内压增高等 深度异常： 深大呼吸是一种深而大的呼吸，见于糖尿病酮症酸中毒 浅快呼吸是一种浅表而不规则的呼吸，见于呼吸肌麻痹、濒死的病人 声音异常： 蝉鸣样呼吸：常见于喉头水肿、喉头异物 鼾式呼吸：常见于昏迷、睡眠呼吸暂停病人 脉搏血氧饱和度（SpO2） SpO2（pulse oxygen saturation）即脉搏氧饱和度，是指用脉搏血氧饱和度仪（pulse oximetry， POM ）测得的血氧饱和度，从而间接判断病人的氧供情况，被称为“第五生命体征”。它能够无创、持续检测血氧饱和度。 脉搏血氧饱和度的监测 监测的意义:反应患者氧合以及心率情况 如何解读脉搏血氧饱和度的监测数值 影响脉搏血氧饱和度的因素 急慢性患者处置不同既不能盲目相信，也不可全然不顾 血压 血压指血管内的血液对于单位面积血管壁的侧压力，即压强 血压过低过高都会造成严重后果，血压消失是死亡的前兆 警惕交感兴奋所致的血压“正常” 血压临床观察 影响血压增高干扰因素： 呕吐、舌后坠时气道受阻 尿潴留而导致的膀胱内压上升 兴奋活动、用力排便、剧烈的体位变换 测量时袖带宽度要合适，太窄测得数偏高，太宽测得数偏低。缠绕过紧测得数偏低，过松测得数偏高 排除以上因素血压仍高为病情因素 中心静脉压监测 中心静脉压（central venous pressure，CVP）：中心静脉压系指上腔静脉或下腔静脉的压力。正常值为5cmH2O-12cmH2O。是监测循环系统功能的重要指标之一，可反映体内血容量、静脉回心血量、右心室充盈压力或右心功能的变化。对指导扩容，避免输液过量和不足以及指导利尿药的应用等都具有重要的参考意义 CVP与BP变化的关系及处理 CVPBP原因处理原则低低血容量严重不足充分补液低正常心收缩力良好，血容量不足适当补液，注意改善心功能高低心功能不全或血容量相对过多强心剂、纠正酸中毒、扩张血管高正常容量血管过度收缩，肺循环阻力增高扩张血管正常低心功能不全或血容量不足补液试验休克指数 休克指数心率/收缩压的比值 休克 1.5为严重休克，失血3050 2为重度休克，失血50% 意 识 正常人 意识障碍 意识障碍的程度 一般可分为：嗜睡、意识模糊、昏睡、昏迷 正常神志清楚、对答如流 采用格拉斯哥评分 9分； 休克早期：病人烦躁、紧张不安；而神志模糊或嗜睡，说明有可能会发生昏迷； 各种急危重症的晚期都会出现昏迷，分为浅昏迷（刺激无睁眼反应）、中度昏迷（无应答反应）与深昏迷（无肢体反应）三种程度。 浅昏迷深昏迷意识大部分丧失，无自主运动完全丧失外界刺激对一般刺激均无反应对强烈刺激可出现痛苦表情各种刺激均无反应深浅反射各种反射均存在深浅反射均消失生命体征一般无明显改变呼吸不规则，血压可有下降，仅能维持呼吸与循环的最基本功能大小便可有大小便失禁或潴留大小便失禁或潴留 瞳孔 正常瞳孔直径 35毫米，双侧等大等圆，对光反应灵敏 观察项目：大小、对称性、对光反射、形状 异常瞳孔：散大并固定提示心跳停止；瞳孔缩小提示有机磷或毒品中毒或镇静催眠药中毒等，而一大一小为脑疝形成 1mm针尖样瞳孔 5mm瞳孔散大 正常瞳孔 异常瞳孔 散大 缩小 单侧缩小 不等大 尿量 正常尿液呈淡黄色、澄清、透明 比重为1.0151.025 PH值为57，呈弱酸性 正常尿液的气味来自尿内的挥发性酸，如静置一段时间后，因尿素分解产生氨，故有氨臭味 正常 30ml/h 17ml/h称为少尿 100ml/24h称为无尿，提示发生了脱水、休克或者急性肾功能衰竭 皮肤与粘膜 主要观察皮肤的弹性、颜色、温度、湿度、有无出血、水肿、黄疸和发绀、皮疹、皮下结节、囊肿等情况。 白：皮肤苍白、四肢湿冷提示休克 紫绀：皮肤和口唇甲床紫绀提示缺氧、中毒等 黄：皮肤黏膜黄染可能为肝细胞性、溶血性或者阻塞性黄疸所致 红：发热性疾病，药物过量 出血：皮肤黏膜广泛出血说明凝血机制障碍，提示可能发生了 DIC（弥漫性血管内凝血）、灭鼠药中毒等 观察方法的要点总结为： 结合日常工作随时观察 通过经常巡视病房主动观察 对重点观察对象重点观察 五勤：勤巡视、勤观察、勤询问、勤思考、勤记录 通过观察，及时发现病人的病情变化，提供相应的治疗和护理措施，促进病人康复。 要求护理人员：具备广博的知识、严谨的工作作风、高度责任心、训练有素的观察力。 危重病人护理常规 1.立即将患者安置于抢救室或监护室并平移至“监护床单元”上，给予舒适的卧位或半卧位。 2.立即给予氧气吸入，测量生命体征，必要时心电监护及留置导尿 3.迅速建立静脉通路 ，严格掌握输液速度及配伍禁忌，合理安排输液顺序，正确执行医嘱，根据医嘱和病情记录出入量，保持水电解质平衡 4.密切观察神志、瞳孔、生命体征等病情变化，每15-30分钟巡视一次；备齐各种抢救物品及药品，发现病情变化立即告知医生，随时准备配合抢救 5.保持呼吸道通畅：定时翻身叩背，及时清除呼吸道分泌物，意识障碍者头偏向一侧，必要时行气管内插管、气管切开或呼吸机辅助呼吸 6.保持各类管道通畅，应注意妥善固定，安全放置，防止扭曲、受压、堵塞、脱落。严密观察引流液的颜色、性质、量，并做好记录 7.确保病人安全：对谵妄、躁动或意识障碍者应注意安全，合理使用保护性用具 8.补充营养和水分 9.加强基础护理，防止各种护理并发症的发生： 1. 眼部护理：对眼睑不能自行闭合或眼睑闭合不全者应做好眼部护理，可涂眼药膏或覆盖油纱以保护角膜 2. 口腔护理：每天2-3次，以保持口腔卫生 3. 皮肤护理：每1-2小时翻身一次 ，使用气垫床，保持皮肤清洁及床铺平整、干燥 4. 保持肢体良好的功能位：适当应用体位垫，尽早开始功能锻练，预防肌腱、韧带退化，肌肉萎缩、关节僵直、静脉血栓及足下垂的发生 5. 会阴护理：有留置导尿者，应保持留置导尿管通畅，防止尿液逆流；尿道口擦洗每日2次，必要时给予膀胱冲洗 10.保持大便通畅，养成良好的排便习惯，便秘者可给予人工通便或缓泻剂，观察大便的颜色和性状 13.做好心理护理以树立病人战胜疾病的信心，限制人员探视 14.严格执行交接班制度，做到床头交接班 危重患者心理护理 病人的心理状态和精神面貌与疾病的治疗及愈后的结果有密切的关系，不良的心理状态还会导致其它身心疾病的产生。 危重病人常见护理并发症 压疮 坠床 跌倒 冻伤、烫伤 化学药物渗漏 角膜干燥溃疡 关节畸形、肌肉萎缩、垂足 非计划性拔管 医院感染 常见医疗过程中问题 1、液体低空现象。 2、中心静脉导管夹闭状态、留置针夹闭状态，氧气管脱落。 3、卫生处置不及时。 4、手卫生不到位，不利于院感防控。 5、监护仪导联一定要连接确切，血氧探头要夹好，监护仪面板不能有遮挡。卫生纸、水杯、输液泵等。 6、机器报警要看，看病人、看机器，明确报警原因。比如患者心跳骤停了，你在写记录，如果1、2、3、4分钟过后，病人可能就无可救药了，重视监护报警，严禁设置为静音或调高报警范围。 7、我们的治疗不只是药物、手术，我们的一言一行都是在治疗。尤其是面对气管插管的病人，没法进行语言交流，更需要我们的耐心。 8、最好的监护是我们，不是机器，需要我们加强巡视。 9、护理工作很辛苦，一定要多一点耐心。 10、口服药医嘱停用后，比如晚上服用的，已经发了，需要我们从服药盒内取出，这个大家可能容易忽视。 11、各种管道不能有牵张力，否则容易脱出，造成麻烦。 追本溯源-可能存在的问题 观察