卒中相关肺炎指南ppt课件.ppt

卒中相关性肺炎专家共识 解读 1 概念：卒中相关性肺炎（Stroke associated pneumonia,SAP）是指原无肺部感染的卒中患者罹 患的感染性肺实质（含肺泡壁即广义上的肺间质 ）炎症。其发病群体为卒中患者，与卒中后机体 的功能障碍有极为密切的关系。 2 SAP仅指卒中后发生的肺炎 吸入性肺炎占一定的比例 诊断、预防和治疗上目前与社区获得性肺炎、医 院获得性肺炎、医疗机构相关性肺炎、呼吸机相 关性肺炎和吸入性肺炎没有本质上的不同 3 SAP的流行病学 超过40%的患者卒中后并发呼吸道、泌尿系、消 化道、鼻窦等部位的感染 卒中后呼吸道感染是急性卒中最常见的感染并发 症，约占急性卒中患者的11-33%，其中肺炎的发 生率为7-22% 神经ICU中的统计显示， SAP的发病率更是高达21- 22% 肺炎是卒中的早期并发症，大约一半的患者肺炎 发生在卒中48h内，绝大部分患者肺炎发生在卒中 1周以内 4 SAP的临床诊断 卒中发生后胸部影像学检测发现新出现/进展性肺 部浸润性病变，同时合并2个以上临床感染症状： 1.发热38； 2.新出现的咳嗽、咳痰或原有呼吸道疾病症状加重 ，伴或不伴胸痛； 3.肺实变体征，和(或)湿啰音； 4.外周血白细胞10109L或4109L，伴或不伴 核左移。 5.同时排除某些与肺炎临床表现相近的疾病如肺结 核、肺部肿瘤、非感染性肺间质病、肺水肿、肺 不张、肺栓塞等 5 SAP的病原学诊断 采集下呼吸道标本方法：气管内吸引、肺泡灌洗 、保护性毛刷 细菌定量培养：3种标本分别采用106、104、103 CFUml为阈值。 判定结果：超过阈值浓度生长的细菌判断为病原 菌，低于阈值浓度的为定植或污染菌。 推荐尽可能积极采用病原学诊断方法，以提高卒 中相关性肺炎诊断的准确性。 6 SAP的危险因素 1.卒中诱导免疫抑制是SAP的重要因素。 2.其他危险因素有年龄、性别、卒中的严重程度、 部位、意识水平、喂养方式、心房颤动、糖尿病 、吞咽障碍以及是否机械通气等。 吞咽障碍是肺炎最常见的危险因素之一，也是致 的重要危险因素，其发生率为3778。 7 免疫抑制是卒中后感染的最重要 机制 8 9 SAP的预防 洗手 口腔护理 体位 声门下引流 监测胃残留量 缩短插管时间 翻身、拍背 呼吸机和管道处理 吞咽困难的评估 10 不推荐预防性使用抗生素 各国指南都不推荐使用预抗生素预防卒中后感染 的发生 2007 AHA 缺血性卒中早期处理指南 2008 ESO 缺血性卒中和TIA指南 2010 中国急性缺血性脑卒中诊治指南 Stroke.2007May;3 8(5):1655-711. Cerebrovasc Dis. 2008;25(5):457-507. 中华神经科杂志.2010 11 洗手 切断病原体传播途径最简单和有效的方法 用消毒液替代 在每次接触患者前后、在戴手套前、脱手套后、 有接触有污染的物体前后均应洗手 12 口腔卫生 牙斑含多种病原体，包括：铜绿，葡萄球菌等 危重症患者入ICU24-48小时后口腔内的菌群即可 出现致病性病原体定植 机械通气的患者通过气囊和气管插管吸入带菌的 分泌物是SAP的主要原因之一 有研究表明，口腔与肺部病原体同源，神经系统 疾患者更为明显 13 评估患者口腔状态 用儿童或成人牙刷每日替患者刷牙2-3次：有菌斑 者只有牙刷方有效。清洁的范围：牙齿、舌面、 上腭 用0.12%的洗必泰清洁口腔每日Q2-4h 口腔有严重溃疡和出血趋向患者禁用牙刷 14 体位 体位放置在30-45度（是危重症患者死亡的独立危 险因素）：减少60-80%SAP 禁忌症禁忌症 MAPMAP 150150 心脏指数心脏指数 200 mL，误吸率提高至2540 每4-6小时测胃残留量（胃液每天分泌1500ml） 持续胃饲 必要时给胃肠动力药物，胃复安等 18 x线检查是判断喂养管位置的金标准，昏迷、镇静 /咳嗽反射减弱、消失的患者首次喂养前核实，如 喂养过程中发生误吸/疑喂养管移位，再次核实 存在幽门梗阻、胃瘫、食管反流/误吸的患者，采 用幽门后置管喂养的方式可减少SAP发生 持续仰卧位会增加胃食管反流和误吸的风险。如 无禁忌证，卒中患者喂养时床头应抬高30度。 19 机械通气的管道维护 经口插管优于经鼻插管，减少鼻窦炎 气囊压力维持在25-30cmH2O 仅在污染和损害时更换通气管道 封闭式吸痰通气通管道优于开放式吸痰通气管道 不建议常规使用盐水气道滴注 及时清除冷凝水 20 吞咽功能的评估 21 SAP的综合治疗 1.积极治疗原发病 2.化痰及痰液引流 药物稀释痰液 定时翻身、拍背、变换体位和吸痰 痰液淤积或者有明确吸入者：支气管镜吸引 3.营养支持 易消化、营养丰富的食物/营养液 维持水电解质平衡， 肠外营养（不能肠内营养者） 22 4.低氧血症 对此应给予持续低流量吸氧 必要时给予机械通气 动态监测血气分析（使氧分压保持60mmHg） 5.对症治疗 退热（体温38度） 补充液体 止咳、平喘 23 SAP的抗生素治疗 不推荐预防性使用抗生素 经验性治疗：指南，实际情况 降阶梯梯治疗：药敏情况，结合临床 治疗效果判断和调整：3-5天评估 24 经验性治疗 一旦怀疑本病，经验性选择抗生素治疗 初始经验性选择抗生素依据： 药物的抗菌谱 抗菌活性 药物动力学 当地流行病学特点 初始经验性选择抗生素前，应及时留标本送病原 学+药敏，为调整抗生素提供可靠依据 25 给药方式及疗程 给药方式推荐 静脉制剂：初始治疗 口服：临床症状改善且胃肠道功能正常 疗程 最短5d，平均710d 金葡菌、铜绿假单胞菌、不动杆菌：10一21d 26 疗效的判定和经验性抗生素治疗 方案的调整 疗效判定 白细胞计数、体温等指标判断肺炎临床缓解， 综合分析 重症肺炎：胸部x线改善常滞后临床指标，判断 临床改善价值有限 方案调整 通常在4872 h内临床改善，此时不调整 已经行病原学检查， 72 h后据病原学降阶梯选 用窄谱抗生素 27 老年重症吸入性肺炎病原菌调查 病原菌比例(%) 28 29 SAP诊治中国专家共识推荐 1. SAP是卒中后严重并发症，临床医师应高度重视 2.尽可能采用病原学诊断，提高SAP诊断准确性 3.急性卒中患者应该进行吞咽功能的早期评估、筛 查和康复；X线检查是确定喂养管位置的金标准， 对于昏迷、镇静或者咳嗽反射减弱消失的患者 进行X线检杳可以避免喂养管错位；存在误吸风险 的卒中患者最好采用幽门后置管的方式进行喂养 ；如果没有禁忌证，卒中患者进行肠内营养时床 头至少抬高30度；定期监测胃内容物残留量是常 用的防止误吸的方法； 30 预防措施 反对口腔喂养，除非吞咽功能完整，最好使 用标准化方法检测 鼻胃管（NG）或经皮胃造口术肠内营养（ PEG） 经常在床上翻动患者和肺理疗 31 5.卒中患者应加强基础护理、无菌操作、消毒隔离 ，防止交叉感染，同时积极治疗原发病预防SAP发 生