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医疗机构临床用血资质申请书 申请单位名称： （盖章） 申请日期： 年 月 日 医疗机构名称：详细地址：法定代表人： 联系电话：输血科（血库）负责人： 联系电话：专家验收意见： 签字 ： 年 月 日医政科审查意见： 签字（盖章）： 年 月 日分管领导审批意见： 签字（盖章）： 年 月 日填写说明1、 各医疗机构首先认真学习医疗机构用血管理办法和临床输血技术规范，对照标准认真进行筹备，然后填写医院输血科（血库）基本情况自查表和医疗机构临床用血资质申请书。2、 填表时请如实填写，如果现场验收与自查表内容不符，或提供虚假情况，一年内不予受理申请。3、 呈报申请时，须同时提交医院输血科（血库）基本情况自查表(二级及二级以上医院)或一级医院输血基本情况自查表（一级医院）、医疗机构临床用血资质申请书以及医疗机构执业许可证复印件三份材料。4、 除市直医疗机构直接报送市卫生局医政科外，其他医疗机构须由当地卫生行政部门先行初审，并填写初审意见，报送市卫生局医政科。5、 填写时要求字迹清楚，不得有涂改现象。6、 医疗机构临床用血资质申请书一式三份。
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