《内科护理计划》word版.doc

心源性休克病人标准护理计划 常见护理问题有：心输出量减少；气体交换受损；恐惧/焦虑。 1、 心输出量减少 相关因素机械性的：左室心肌收缩力受损，心律失常。 结构性的：瓣膜功能差，房室间隔缺损。 主要表现 友肤苍白湿冷；血压下降，脉压差变小；少尿或无尿。 护理目标 维持正常心输出量。 护理措施 密切观察病情，持续监测生命体征的变化，观察皮肤温度、颜色，尿量，意识状况，肠鸣音等，以评估组织灌流量。 记录24h出入水量。 遵医嘱尽早给予药物治疗，维持静脉通路，及时补充血容量，并观察药效。 保持休克体位，床头抬高20-30，下肢抬高15-20，以利静脉回流，防止脑缺血。 保暖，保持病房安静，避免吵闹等刺激，并避免不必要搬动。 静脉输液宜采用套管针并防止液体外渗。 重点评价 生命体征：血压上升，收缩压12.0kpa(90mmHg)；尿量正常。 2、 气体交换受损 相关因素 血流改变。 呼吸道梗阻。 毛细血管-肺泡膜改变。 主要表现 呼吸浅快，气促紫绀明显。 护理目标 气体交换理想，紫绀减退。 护理措施 高流量吸氧。 有呼吸道梗阻者要及时清除梗阻，如取下假牙、吸痰、保证呼吸道能畅。 观察氧疗效果，若紫绀不减通，血气分析结果不正常，做好上呼吸机的准备。 重点评价 呼吸节律、频率。 紫绀是否减轻。 3、 恐惧/焦虑 相关因素 呼吸困难。 对死亡的恐惧。 陌生的环境和医疗设备。 主要表现 不配合治疗、躁动、焦虑、惊恐面容。 护理措施 对医疗设施及治疗护理步骤，作用等作解释。 集中检查和治疗、护理，尽量少打扰病人。 态度和蔼，耐心回答病人及家属的问题，加强巡视，及时解决病人的需要。 遵医嘱给予镇静药，保证其休息。 允许病人说出内心感受并作出回应。 重点评价 病人情绪是否稳定，是否能平静地接受治疗、护理。 心包疾病病人标准护理计划常见护理问题有：心输出量减少；疼痛/不适；气体交换受损；潜在并发症-休克。 一、心输出量减少 相关因素 心包渗液增加。 心包缩窄。 主要表现 血压（尤其是收缩压）下降，脉搏细数或奇脉，肢端皮肤苍白或紫绀、湿冷。 护理目标 保持足够心输出量，表现为血压正常，外周脉搏有力，皮肤温暖。 护理措施 观察生命体征，注意有无血压下降，脉搏增快等先兆。 遵医嘱给药，观察药效及副作用。 准确记录出入水量。 控制输液速度。 给予病人适当体位，减轻心脏负荷。 吸氧。 减少活动，协助生活护理。 重点评价 生命体征是否平稳。 肢端皮肤的温度、颜色。 二、疼痛/不适 相关因素 炎症。 心包穿刺检查。 肝脏瘀血。 主要表现 感染性心包炎：心前区疼痛（心包穿刺处疼痛）。 缩窄性心包炎：肝区疼痛。 护理目标 心包穿刺处无感染。 病人主诉疼痛缓解或次数减少。 护理措施 观察疼痛的性质，部位及持续时间，区分心包炎疼痛与心肌缺血性疼痛。 维持病人舒适体位，鼓励卧床休息，抬高床头，这样有助于减轻心脏负荷，减轻疼痛及促进穿刺伤口愈合。 遵医嘱给予止痛药，评价疗效。 病人咳嗽时，保护心包穿刺处，减轻咳嗽导致心前区疼痛。 指导病人采取放松技术，如转移注意力、作深呼吸。 疼痛剧烈时及时报告医生，检查心包穿刺部位有无出血或炎性反应。 重点评价 疼痛的性质、程度，有无缓解或改变。 三、气体交换受损 相关因素 心脏压塞。 肺瘀血或肺、支气管受压。 主要表现 端坐呼吸，呼吸浅快伴紫绀。 护理目标 保持理想的气体交换。 护理措施 吸氧，鼻导管保持通畅。 给予舒适体位，抬高床头，半坐位。 遵医嘱给予利尿、扩血管等药物。 保持室内空气新鲜，开窗通风，注意保暖。 加强巡视，安慰病人，以缓解病人紧张、恐惧的情绪。 指导病人有效呼吸技巧，学会腹式深呼吸。 重点评价 呼吸节律、频率，紫绀是否减退。 四、潜在并发症-休克 相关因素 心脏压塞。 主要表现 动脉收缩压下降，脉压减小，脉搏细数或奇脉，病人情绪紧张，躁动，皮肤湿冷。 护理目标 及早发现心脏压塞征兆，预防休克发生。 护理措施 维持静脉通路，保证输液通畅，使用留置针。 准备血管活性药物，遵医嘱给药，密切观察药物疗效。 监测生命体征及神志变化，注意有无心动过速、脉浅快、颈静脉怒张等心脏压塞征兆。 加强巡视，安慰病人及家属，缓解紧张恐惧情绪，给予安全感。 做好心包穿刺引流的准备，协助医生做好心包穿刺术。 如行穿刺引流，保持引流通畅，做好引流的护理。 重点评价 病人的血压、脉搏、神志是否正常。 病毒性心肌炎病人标准护理计划常见的护理问题有：活动无耐力；知识缺乏；焦虑。 1、 活动无耐力 相关因素 虚弱/疲劳。 缺乏动机/沮丧忧郁。 主要表现 体力不支。 活动减少。 护理目标 病人能够说出自己的心理感受及无耐力的因素。 病人能积极配合身体活动计划。 病人进行活动时虚弱/疲劳感减轻或消失。 护理措施 心肌炎急性期、心肌炎有并发症者需卧床休息。 进行必要的解释和鼓励，解除心理紧张和顾虑，使病人能积极配合治疗和得到充分休息。 不要过量限制活动，与病人共同制定每日活动计划，并监督病人活动计划的实施。 下床活动前为病人做好活动准备，并为其自理活动提供方便，如抬高床头，使病人便于起身下床；把障碍物从走动的区域移开，以提供病人安全的活动场所。 活动期间密切观察生命体征变化，必要时给予氧气吸入。 不断激发病人活动的兴趣和信心。 重点评价 病人活动耐力增加的程度。活动期间心率，心律的变化。二、知识缺乏 相关因素 缺乏学习动机。 未接受过有关教育。 主要表现 对疾病过程缺少认识。 对疾病的治疗、康复缺乏了解。 护理目标 病人了解心肌炎疾病过程。 能够叙述与心肌炎有关的危险因素。 能够途述影响康复的因素。 护理措施 鼓励病人提问，针对病人的顾虑给予解释或指导。 讨论可能与自身心肌炎有关的危险因素，并逐条进行宣教。 对所用药物进行详细指导。 针对问题选择教育计划，并提供适合病人所需的学习资料。 定期复查。告知病人出现心悸、气促症状加重时及时就医。 重点评价 病人对本病的了解程度。 对疾病和未来生活方式的顾虑。 3、 焦虑 相关因素 症状持续存在。 住院治疗对工作和学习影响。 增加家庭负担。 对预后不了解。 主要表现 郁闷、心情沮丧。 烦躁、无安全感。 护理目标 病人能够承认有焦虑存在。 病人自诉心理上舒适程度增加。 病人能够运用一般应付机制以减轻焦虑。 护理措施 倾听病人的倾诉，给病人提供表达感情的机会/耐心解管病人疑问，提供指导。 创造轻松和谐的气氛，各项护理操作细致、耐心，给病人安全感。 寻求合适的支持系统： 建议单位领导或同事给予关心。 鼓励家属成员对病人进行安慰。 处理好病人之间的关系，增加休息、活动的协调性。 指导病人使用放松技术，如缓慢的深呼吸、全身肌肉放松，练气功、听音乐等。 介绍治疗成功的病例，树立病人康复的信心。 重点评价 焦虑的程度，主动采取的应对机制是否有效。 心理上的舒适程度。 原发性心肌病病人标准护理计划常见护理问题包括：心输出血量减少；气体交换受损；舒适程度改变：心绞痛营养失调：低于机体需要量。有猝死的危险。有感染的危险。 一、心输出量减少 相关因素 心肌收缩期泵功能障碍。 心肌肥厚，心脏舒张期顺应性下降。 心脏瓣膜关闭不全。 主要表现 组织灌流量充足：脉搏细弱、精神差、血压低、皮肤湿冷。 护理目标 组织灌流量充足。 护理措施 保证病人充足睡眠、休息，限制探视，促进病人躯体和心理的恢复。 观察病情，监测血压及血流动力学参数变化，注意有无咳嗽加剧、气促明显等心衰发作先兆以及心输出量降低的早期表现，如有异常，马上报告。 遵医嘱记录出入水量。 遵医嘱给予强心、利尿药物，并观察疗效。 逐渐增加病人活动量，尽量满足生活需要。 重点评价 生命体征是否平稳，如血压、脉搏。 肢端是否温暖。 2、 气体交换受损 相关因素 充血性心力衰竭。 肺水肿。 主要表现 气促、咳嗽，呈端坐位呼吸或表现为劳力性呼吸困难，发绀。 护理目标 呼吸平稳，紫绀消退。 护理措施 遵医嘱吸氧，保持鼻导管通畅。 抬高床头30度-60度，采取半坐位或端坐位利于呼吸。 保持病房安静，安慰病人以增加安全感。 指导病人有效呼吸技巧，如腹式呼吸、用膈肌呼吸。 病人衣着应宽松易脱穿，以不妨碍胸廓运动。 重点评价 呼吸节律、深浅。 紫绀、气促等症状是否减退。 三、舒适度改变：心绞痛 相关因素 心脏扩大、心脏泵血功能障碍，心肌肥厚需血量大，耐冠脉供血相对不足。 主要表现 胸骨后疼痛，可放射到心前区及左上肢。 护理目标 病人主诉心绞痛发作次数减少。 病人能运用有效方法缓解心绞痛。 护理措施 胸痛发作时立即停止活动，卧床休息。 立即含服硝酸甘油、速效救心丸等药物缓解疼痛（肥厚型心肌病病人心绞痛时忌用）。 安慰病人，消除其紧张情绪。 观察胸痛的性质、部位有无变化；如果胸痛无缓解作全导ECG，必要时予持续心电监护；心电图如有异常立即报告。 指导病人避免诱发因素，长期备用硝酸甘油等药物以及如何缓解、控制病情等知识。 重点评价 胸痛发作时间长短、性质、部位。 药物疗效。 四、营养失调：低于机体需要量 相关因素 充血性心力衰竭导致胃肠道瘀血而吸收功能降低，食欲下降。 主要表现 纳差，体重下降，皮肤弹性差，大便不畅。 护理目标 病人营养状况改善，体重增加。 护理措施 记录病人进食情况。 每周称1次体重。 与医生一起制定饮食计划，保证病人热量需要。 允许病人选择自己爱吃的食品，鼓励家属从家中带来可口食物。 提供舒适、清洁、安静的就餐环境，在床旁鼓励进食。 保持口腔清洁，饮后漱口以增进食欲。 防止辛辣、刺激性食物和饮料的摄入，提供清淡、营养、易消化、低盐饮食。 进食少者，遵医嘱补液。 向病人解释营养失调会加重心脏病情，如低钾致心律失常。 病人恶心、呕吐，遵医给予护胃止呕药物。 重点评价 食欲是否好转，体重、皮肤状况。 五、有猝死的危险 相关因素 室性心律失常。 栓塞。 心力衰竭。 主要表现 意识丧失，大动脉搏动消失，呼吸、心跳停止。 护理目标 预防及缓解心力衰竭。 生命体征保持平稳。 护理措施 注意休息、避免劳累，保持情绪平稳，防止诱发心衰。 遵医嘱给予洋地黄、钙拮抗剂等药物，剂量要准确；控制输液速度。 观察生命体征，必要时给予心电监护，及时给予抗心律失常药物。 备好抢救药物。 指导家属有关心肺复苏的知识，因本病合并心律失常是猝死的常见原因，掌握心肺复苏有助于提高病人生存机会。 重点评价 有无心衰发作。 心律失常及生命体征。 有感染的危险 相关因素 营养不良。 机体抵抗力下降。 长期卧床，缺乏保健锻炼。 主要表现 发热。 护理目标 体温正常，外周血象白细胞计数不升高。 护理措施 改善病人营养状况，提高机体抵抗力。 严格无菌操作，防止医院感染。 对于长期使用抗生病人做好口腔护理和皮肤护理。 如果出现咳嗽、咳痰、观察痰液的性状。 作好健康宣教，向病人及家属讲解预防感染的知识，如定时开窗通风、洗手、坚持体育.锻炼等。 重点评价 有无呼吸道、泌尿道感染的症状。 体温是否正常。 心脏瓣膜疾病病人标准护理计划常见护理问题有：气体交换受损；活动无耐力；知识缺乏；潜在并发症-感染；潜在并发症-心力衰竭。 一、气体交换受损 相关因素 慢性肺瘀血。 肺部感染。 主要表现 劳力性呼吸困难，紫绀，肺水肿。 咳嗽、咳谈。 护理目标 病人呼吸和缺氧症状好转。 咳嗽咳痰症状减轻，能有效排痰。 护理措施 协助病人取舒适卧位，以减轻呼吸困难。 给予持续吸氧，轻度缺氧2-3L/min，中度缺氧3-4L/min，严重缺氧4-6L/min，并观察缺氧改善情况。 观察病人咳嗽、咳痰情况及痰的颜色、量变化，指导病人做有效的咳嗽、咳痰方法。 保持呼吸道通畅： 定时协助助病人改变体位、拍背，促进痰液排出。 给予雾化吸入，防止痰液干燥。 按医嘱给予化痰药。 必要时备好吸痰器。 观察病人呼吸频率、深浅度及伴随症状，若病人突然出现极度呼吸困难、大汗、咯粉红色泡沫痰，为急性左心衰，应立即报告医生，积极抢救。 观察病人精神状况，神志有无改变，有无低氧血症。 监测血气分析及血氧饱和度，了解肺功能。 重点评价 呼吸节律、频率。 呼吸道分泌物是否减少。 缺氧症状是否改善。 2、 活动无耐力 相关因素 氧的供需失衡。 气促不适。 久病所致虚弱无力。 主要表现 病人主诉疲乏无力。 活动后呼吸增快或呼吸费力。 护理目标 病人活动耐力逐渐增加。 生活能自理。 护理措施 告知病人/家属适当活动的重要性，与病人/家属共同制定活动计划，并督促病人执行。如；根据病情，每日下床活动2次，每次活动15-30min。 下列情况需卧床休息：风湿活动；有并发症，如亚急性心内膜炎；心衰。病情稳定后逐渐增加活动量。 指导病人适度活动和自理，根据心功能决定病人的活动量。 提供疾病好转信息，强调正面效果，消除病人活动的顾虑，增加病人自我照顾的能力和信心。 重点评价 病人活动耐力增加的程度。 活动后有无不适。 3、 知识缺乏 相关因素 缺乏学习动机与兴趣。 缺少指导。 主要表现 对目前健康状况有不正确认识。 对风心病相关知识缺少了解。 不良习贯的存在。 护理目标 病人能说出本病人症状、治疗、用药知识。 能讲述保健知识及如何预防诱因。 护理措施 告诉病人本病病因、症状、治疗、用药、危险因素等，必要时提供适合病人所需学习的资料。 用药指导： 长期使用洋地黄制剂，如出现恶心、呕吐、黄绿视、脉搏少于60次/min、心律不齐应报告医生。 使用利尿剂，如速尿、双氢克尿塞等应注意补钾，多食橘子、韭菜等。 长期服用抗凝药，如阿司匹林，应注意有无出血倾向，如牙龈出血、皮下瘀斑等。 饮食指导： 进食营养丰富食物，多食高蛋白、高铁食物，如猪肝、牛奶、鱼等。 少食多餐，避免过饱。 心力衰竭病人适当限制钠盐，水肿病人每天食盐少于2g。 进食水果、粗纤维食物，防止便秘。 健康指导： 防寒保暖，防止受凉受湿。 室内空气流通，阳光充足。 适度体育锻炼，增强体质。 预防链球菌感染，特别是冬春季节。 呼吸道感染要及时治疗。 自我监测体温变化。 保持口腔清洁。 进行有效深呼吸和有效咳嗽。 育龄妇女避孕，以避免诱发和加重病情。 重点评价 病人能否叙述风心病用药、饮食、自我保健知识，以及掌握程度。 4、 潜在并发症-感染 相关因素 抵抗力下降。 自我保健不当。 链球菌感染。 主要表现 肺部感染：咳嗽咳痰、呼吸困难。 感染性心内膜炎：发热、贫血、出血、心脏杂音。 护理目标 病人发生感染危险因素降低。 不发生感染。 护理措施 保持病房清洁、舒适、空气新鲜，限制控视，预防医院感染。 给予高蛋白、高热量、高维生素、低盐低脂饮食，增加抵抗力。 遵医嘱使用抗生素，防止感染。观察药物疗效和副作用，及有无菌群失调。 观察病人生命体征、心脏杂音变化及有无皮肤出血点，及时发现感染迹象。 保持口腔清洁，预防口腔感染，每天刷牙至少2次，进食后漱口。 卧床病人，每2h翻身拍背1次，防止肺部感染。 保健指导。 积极防寒防冷，防止感冒，防患扁桃体炎、咽喉炎。 风湿活动期禁止行拔牙、导尿、口腔手术及泌尿生殖系统手术。 避免与链球菌感染病人及带菌者接触。 恰当的体力劳动与休息。体力活动以活动后不出现胸闷、气促为度，避免劳累。 重点评价 有无感染的先兆症状。 有无肺部及其他部位感染。 五、潜在并发症-心力衰竭 相关因素 心肌收缩力下降。 二尖瓣狭窄致心排血量减少。 肺部感染，贫血。 主要表现 呼吸困难、血压下降、脉压差变小。 水肿、尿少。 护理目标 降低心衰发生的危险因素。 不发生心力衰竭。 护理措施 协助病人采取舒适卧位，如半坐卧位、高枕卧位。 有风湿活动、并发症、心衰须卧床休息，做好皮肤、口腔护理，预防褥疮形成。 注意保暖，防止受凉。 适度体力活动，保征睡眠，避免劳累。 根据病情予吸氧。 遵医嘱应用强心、利尿药物，观察疗效及副作用。 记录24h出入水量，严格控制输液量和输液速度。 重点评价 有无心衰发生。 病人出入水量。 急性心肌梗死病人标准护理计划常见的护理问题有：疼痛；恐惧；焦虑；自理缺陷；活动无耐力；心输出量减少；知识缺乏；便秘；潜在并发症-心力衰竭；（10）潜在并发症-心源性休克；（11）潜在并发症-心律失常；（12）潜在并发症-心脏骤停。 1、 疼痛 相关因素 心肌缺血、缺氧。 主要表现 胸骨后剧烈疼痛，伴烦躁不安、出汗、恐惧，或有濒死感。 护理目标 病人主诉疼痛次数减少，程度减轻。 能识别引起疼痛的因素。 能够运用有效的方法减轻或缓解疼痛。 护理措施 遵医嘱给予镇痛处理。 向病人解释引起疼痛的原因，指导病人避免心绞痛的诱发因素。 密切观察有心律失常、病人面色、心率、呼吸及血压变化，并记录。 指导病人采用放松技术，如深呼吸、全身肌肉放松。 重点评价 病人疼痛缓解的程度。 2、 恐惧 相关因素 胸闷不适、胸痛、濒死感。 因病房病友病重或死亡。 病室环境陌生/监护、抢救设备。 主要表现 心情紧张、烦躁不安。 护理目标 病人能说出恐惧感觉。 安全感和舒适感增加。 能采取应对方法。 护理措施 鼓励病人表达自己的感受，对病人的恐惧表示理解。 设法减少清除促进因素： 尽快地使病人熟悉环境并介绍监护系统等医疗设备。 抢救危重病人时用屏风遮挡，减少不良刺激。 介绍治疗成功的病例，增强病人战胜疾病的信心。 护理工作中应从容、镇定，避免紧张、忙乱。 及时解除病人的痛苦，以增强其安全感和舒适感。 进行健康指导和教育。 关心病人，经常给予病人减轻恐惧状态的语言性和非语言性安慰，如握住病人的手等。 允许病人希望见到的亲友探视或陪伴。 重点评价 病人的安全感和舒适感。 3、 焦虑 相关因素 身体和心理上的异常感觉。 环境和日常生活发生改变。 社会经济状况的影响。 主要表现 精神沮丧、郁闷。 护理目标 病人能描述焦虑的症状。 能运用有效的应对机制减轻焦虑程度或控制焦虑。 护理措施 耐心向病人解释病情，消除心理紧张和顾虑，使能积极配合治疗和得到充分休息。 提供安全和舒适的环境，促进病人对治疗护理的信赖： 允许病人说话、呻吟。 及时缓解病人疼痛。 提供表达情感的机会。 消除不良刺激，避免与其他有焦虑的病人或家属接触。 指导病人作缓慢深呼吸。 创造轻松和谐的气氛，保持良好心镜。 重点评价 病人认识焦虑的程度，主动采取的应对机制。 心理上的舒适程度。 4、 自理缺陷 相关因素 疼痛不适。 活动无耐力。 医疗受限。 主要表现 日常生活不能自理。 护理目标 病人卧床期间，生活需要得到满足。 恢复到原来的日常生活自理水平。 护理措施 心肌梗死急性期卧床期间协助病人洗漱进食、大小便及个人卫生等生活护理。 将病人经常使用的物品放在易拿取的地方，以减少病人寻找东西时的体力消耗。 将呼叫器放在病人手边，听到铃响立即给予答复。 提供病人有关疾病治疗及预后的确切消息，强调正面效果，以增加病人自我照顾的能力和信心，并向病人说明健康程序，不要允许病人延长卧床休息时间。 在病人活动耐力范围内，鼓励病人从事部分生活自理活动和运动，以增加病人的自我价值感。 让病人有足够的时间，缓慢地进行自理活动或者在活动过程中提供多次短暂的休息时间；或者给予较多的协助，以避免病人过度劳累。 重点评价 病人生活需要是否得到满足。 自理能力。 五、活动无耐力 相关因素 疼痛/不适。 氧的供需失调。 焦虑。 虑弱/疲劳。 心律失常。 强制性活动受限。 主要表现 活动耐力降低，体力不支。 病人拒绝主动和被动活动。 护理目标 病人的活动耐力在逐渐增加。 在活动后不出现心律失常和缺氧的表现，表现为脉搏、血压、呼吸正常。 能参与所需求的身体活动。 进行活动时，虑弱/疲劳感减轻或消失。 护理措施 心肌梗死急性期嘱病人卧床休息，但应向病人说明康复程序： 第1-3d：绝对卧床休息，进食、大小便、翻身及个人卫生等日常生活由护理人员协助。 第3-6d：卧床休息，鼓励病人在醒时每小时深呼吸及伸屈两足几次，也可做些轻缓的四肢主动与被动活动，以减少血栓形成和肌肉萎缩。无合并症者，可坐在床上或床旁椅上，起坐时间从每次20-30min 逐渐增加，开始起坐时动作要缓慢，预防体位性低血压，有合并症者根据病情延长卧床时间。 第1周后：可下地床边活动，走动时间逐渐增加，以不疲劳为宜。 第1-2周：逐渐增加活动，可在室外走廊散步，上厕所等。 第3-4周：可出院。 第2-3个月：可恢复正常生活。 多巡视，了解病人的需要，帮助病人解决问题。 保证病人充足的睡眠。 心肌梗死恢复期，不要过量限制活动及延长病人卧床休息时间。 把障碍物从病人经常走动的区域移开，以提供病人安全的药预防发作。 按心绞痛发作的规律，在必要的体力活动前给予硝酸甘油药预防发作。 若病人在活动后出现呼吸加快或呼吸困难，脉搏过快或在活动停止3min后仍未恢复，血压有异常改变，胸痛，眩晕或精神恍惚等反应，则应停止活动，并以此作为限制最大活动量的指征。 合理安排每日的活动计划，在两次活动之间给予休息时间，指导并鼓励病人自行设计活动计划表： 最大活动量应逐渐增加，以不引起不适症状为原则，避免过度疲劳。 避免重体力劳动，精神过度紧张的工作或过长的工作时间。 避免剧烈劳动或竞赛性的运动。 在任何情况下，心绞痛发作时应立即停止活动就地休息。 经常参加一定量的体力劳动及进行适当的体操和活动，既可帮助神经系统从疲劳中恢复，又有助于侧支循环的建立。 重点评价 病人的活动耐力增加程度。 活动期间监测心率、心律、血压、脉搏和呼吸的变化。六 心输出量减少 相关因素 心肌梗死。 主要表现 心悸、气促。 血压下降，脉压差小。 护理目标 病人心输出量改善表现为生命体征稳定。 护理措施 尽可能减少或排除增加心脏负荷的原因及诱发因素。 控制水钠摄入量和输液速度并记录。 监测血压、脉搏、脉压、心率、心律、尿量、出入水量。 重点评价 病人的生体征、脉压、尿量、心律、出入水量。七、 知识缺乏 相关因素 新出现的疾病，未接受过有关教育。 与年龄及文化层有关。 主要表现 对疾病缺少认识。 对治疗、危险因素缺少认识。 护理目标 病人能描述心绞痛的症状。 能说出不良生活习惯及行为对康复的影响。 能说出健康自护的方法及要求。 护理措施 针对病人的顾虑给予解释和教导。 根据病人身体和心理状态选择适合的教导计划。 在病人理解基础上教授，必要时重复有关重要信息，直至理解和掌握。 教导病人和家属体力活动前的活动后休息的重要性。 给病人提供医生所开药物的书面材料及服药时间表，以使病人每天有规律地定时服药。 讨论可能与病人的心脏病有关的危险因素。针对危险因素逐渐进行教育。 利用明确的反馈信息保证病人对治疗计划的理解。 重点评价 病人对疾病知识的了解程度。 8、 便秘 相关因素 活动减少。 饮食不当：液体摄入量不足，饮食中缺乏粗纤维。 体位改变。 环境影响，缺少隐蔽性。 虚弱。 主要表现 大便干结，超过2d未解大便。 护理目标 病人能运用缓解便秘的有效方法。 能有规律排便。 护理措施 安排合适的排便时间及允许排便的体位。 消除或减少便秘的促成因素。 向病人及家属强调预防便秘的重要性和有效性。 根据病情指导病人合理饮食，建议进食适量的高纤维素饮食，烹调时增加植物油用量。 保证每日液体入量在1500-2000ml，心衰病人应适当减少并制定液体入量计划。 不习惯于床上排便的病人，应向其讲明病情及需要在床上排便的理由并用屏风遮挡。 急性期病人可加强腹部按摩，恢复期病人可适当进行锻炼。 告诉病人排便时不要太用力，可在排便用力时呼气，必要时在监护下排便，以预防生命体征发生改变。 遵医嘱给予大便软化剂或缓泻剂。 重点评价 病人排大便情况：包括次数、颜色、量和性状。九、 潜在并发症-心力衰竭 相关因素 梗死面积过大、心肌收缩力减弱。 输入的液体过多、过快。 主要表现 咳嗽、气短、心悸、紫绀。 严重者出现肺水肿表现。 护理目标 病人能说出心力衰竭的诱因及预防措施。 发生急性左心衰竭后能及时控制症状。 护理措施 向病人及家属解释说明心衰的诱发因素如：上感、劳累、情绪激动、感染，不适当的活动等以及预防措施。 若突然出现急性左心衰，应立即采取以下措施： 立即协助病人端坐卧位，两腿下垂。 给予高流量吸氧，并给予20%-50%酒精湿化吸氧。 严密观察神志、出汗、紫绀、咯痰、心悸、心律、呼吸、血压、尿量等情况，随时报告病情变化。 根据病情遵医嘱给予强心、利尿、镇静、扩血管等药物治疗。 严格掌握输液滴速，控制液体入量。 准确记录24h液体出入量。 重点评价 病人的生命体征情况。 十、潜在并发症-心源性休克 相关因素 心肌梗死、心输出量减少。 主要表现 血压下降。 面色苍白、皮肤湿冷、脉细速、尿少。 护理目标 及早发现早期症状。 抢救措施配合得当。 护理措施 严密观察神志、意识、血压、脉搏、呼吸、尿量等情况并做好记录。 观察病人末梢循环情况，如皮肤温度、湿度、色泽。 注意保暖。 保持输液通畅，并根据心率、血压、呼吸及用药情况随时调整滴速。 重点评价 病人的生命体征、神志、尿量、末梢循环。 十一、潜在并发症-心律失常 相关因素 心肌缺血、缺氧。 电解质失衡。 主要表现 室性早搏。 快速型心律失常。 缓慢型心律失常 护理目标 及时发现并记录心律失常。 积极配合采取各种有效措施。 护理措施 给予心电监护，监测病人心律、心率、血压、脉搏、呼吸及心电图改变，并做好记录。 嘱病人尽量避免诱发心律失常的因素，如情绪激动、烟酒、浓茶、咖啡等。 向病人说明心律失常的临床表现及感受，若出现心悸、胸闷、胸痛、心前区不适等症状，应及时告诉医护人员。 遵医嘱应用抗心律失常药物，并观察药物疗效及副作用。 备好各种抢救药物和仪器如除颤起搏器，抗心律失常药及复苏药。 重点评价 病人生命体征及心电示波情况。 抗心律失常药物疗效。 十二、潜在并发症-心脏骤停 相关因素 梗死面积过大。 饮食不当。 不能按要求卧床休息。 排便用力。 心律失常。 主要表现 意识丧失、呼吸停止、颈动脉搏动消失、瞳孔散大、心跳停止。 护理目标 避免诱发心脏骤停的因素。 及时发现，密切配合抢救。 护理措施 尽可能减少或排除有可能引起心脏骤停的危险因素。 如出现心脏骤停，立即抢救。 立即拳击心前区数次，如无心跳恢复则行胸外心脏按压和口对口人工呼吸，并迅速速通知医生。 如出现室速或室颤，应立即给予电击除颤。 迅速建立静脉通道，遵医嘱给药和输液，纠正酸中毒。 保持呼吸道通畅，给氧。呼吸不能恢复进行气管内插管。 迅速准确地配合抢救并做好记录。 重点评价 病人的病情变化。 心绞痛病人标护理计划常见护理问题有：舒适度的改变：心绞痛；活动无耐力；知识缺乏；焦虑。 一、舒适度的改变：心绞痛 相关因素 心肌急剧缺血缺氧。 冠状动脉痉挛。 主要表现 阵发性胸骨后压榨性疼痛。 护理目标 病人心绞痛能及时控制。 学会运用有效方法缓解心绞痛。 护理措施 病人心绞痛时，协助立即卧床休息，停止活动。予硝酸甘油1-2片舌下含服，观察心绞痛能否缓解。 心绞痛剧烈、持续不缓解时，按医嘱静滴硝酸甘油，肌内注射镇痛药，如罂粟碱、度冷丁等。做全导联心电图，必要时持续心电监护观察心肌缺血改变，警惕急性心肌梗死发生。 观察心绞痛的性质、部位、持续时间及疼痛规律。 安慰病人，消除紧张不安感，医护人员守候病人床边，增加其安全感。必要时遵医嘱注射镇静药。 指导病人如何避免心绞痛的诱发因素。 指导病人采用放松术自我调节。 重点评价 病人心绞痛是否及时控制。 能否运用有效方法缓解心绞痛。 是否发生急性心肌梗死。 二、活动无耐力 相关因素 病人心绞痛致不适感。 氧的供需失衡。 久病所致虚弱、疲倦。 主要表现 病人精神不振，缺乏活动动机。 主诉胸闷不适、疲乏无力。 护理目标 病人活动量逐渐增加。 活动后无不适感。 护理措施 根据病情，为病人制定活动与休息计划，并监督执行。 久病卧床的病人，逐渐增加活动量，以活动时不感胸闷、胸痛为宜。并注意病情变化。 根据病人心绞痛发作规律，可于活动前用硝酸甘油药物预防发作。 告知病人避免剧烈运动和突然改变体位，以防劳累和体位性低血压诱发心绞痛。 鼓励病人适度活动，促进活动兴趣与动机，有利于心血管系统和锻炼。 重点评价 病人活动量改变。 活动对心绞痛的影响。 三、知识缺乏 相关因素 缺乏知识来源。 认识能力有限。 主要表现 病人不能说出心绞痛有关知识。 不知如何避免心绞痛诱发因素。 护理目标 病人能叙说预防心绞痛措施。 能叙说心绞痛有关知识，如硝酸甘油用法、心绞痛症状、心绞痛诱发因素。 护理措施 避免心绞痛的诱发因素： 调整日常生活与工作量，有规律地进行活动和锻炼，避免劳累。 调整饮食结构，进食清淡、易消化、低盐、低脂、低胆固醇饮食，少食多餐，避免过饱。肥胖者需限制饮食热量。 禁食烟、酒、浓茶、咖啡及刺激性食物，以防冠状动脉痉挛，加重心肌缺血缺氧。 保持情绪稳定，避免情绪激动和紧张。 保持大便通畅，避免用力大便，多食水果及高纤维素食物。 避免寒冷刺激，注意保暖。 治疗可能加重心绞痛的疾病，如高血压、糖尿病、心衰、贫血、心律失常。 告知病人心绞痛的症状为胸骨后疼痛，可放射到左上臂、颈、胸，胸痛常为压迫、发闷或紧缩性。 提供病人用药的书面资料，指导病人正确服用。 用硝酸甘油需注意： 随身携带。 心绞痛发作时舌下含服1-2片，不能吞服。 硝酸甘油片剂有效期为半年。 含服硝酸甘油后需休息片刻才能站立，避免血压改变。 硝酸甘油装入棕色瓶内避光，防止受热、受潮。 重点评价 病人对心绞痛症状、诱发因素、用药知识了解程度。 能否正确服用硝酸甘油。 四、焦虑 相关因素 心绞痛反复发作。 疾病治疗效果不理想。 主要表现 忧郁、无助、思维混乱、注意力不集中。 缺乏自信心和主观能动性。 护理目标 病人焦虑感减轻或消失。 能保持良好心态，主动配合治疗。 护理措施 鼓励病人说出心理感受，针对其心理状况给予指导与帮助。 出现心绞痛时，尽量陪伴病人，给予精神安慰，多与病人沟通，了解其日常生活需要并给予帮助，增加病人安全感。 及时为病人提供疾病好转信息，增强病人治疗信心。 告知病人不良心理状况对心脏病的不良影响，指导病人进行心理调节。 重点评价 病人焦虑程度是否减轻。 能否保持良好心理状态。 高血压病病人标准护理计划常见的护理问题有：舒适度的改变：头昏，呕吐；睡眠型态紊乱；知识缺乏；潜在并发症-高血压危象；潜在并发症-动脉粥样硬化；潜在并发症-脑血管意外。 一、舒适度的改变：头昏，呕吐相关因素 高血压。 颅内压增高。 降压药物所致。 主要表现 头痛、头晕、耳鸣、失眠、乏力。 恶心、呕吐。 护理目标 病人能够说出血压升高引起身体不适的应付机制。 自述舒适增加。 护理措施 给病人创造安静舒适的休养环境，避免环境刺激加重头痛。 指导病人休息和饮食，血压不稳定/症状加重时必须卧床休息。 协助病人满足生活需要。 改变体位时要缓慢，从卧位至站立前先坐一会儿。 监测血压，发现血压变化，立即同医生联系，及时给予治疗。 重点评价 评价加重和减轻不适的因素。 评价药物疗效。 二、睡眠型态紊乱 相关因素 血压不稳定引起身体不适。 紧张情绪。 不适应住院环境。 主要表现 入睡困难。 易醒。 多梦。 护理目标 病人能进入正常睡眠状态。 主诉夜间睡眠时间延长。 护理措施 消除或减轻情绪紧张的促进因素（家庭、社交、医院及病情），鼓励病人保持最佳心理状态。 告诉病人睡眠与血压的关系。 晚餐后控制水分摄入，减少夜尿次数。 科学地安排治疗、检查的时间，避免干扰睡眠。 遵医嘱给予安眠药。 指导病人促进睡眠方法，如热水泡脚、睡前喝热饮料、听轻音乐、看书刊杂志等。 重点评价 病人睡眠改善程度。 三、知识缺乏 相关因素 认知能力限制。 缺少信息。 缺乏指导。 主要表现 病人能说出使血压升高的诱发因素。 能叙述保持血压稳定的方法。 能说出有关药物的名称、用法、作用及副作用。 护理措施 鼓励病人对疾病治疗及预后提问，倾听其诉说，确认病人对疾病和未来生活方式的顾虑。 饮食以低盐、低脂肪为原则。少食含胆固醇高的食物，如动物的内脏、蛋黄等。肥胖者应降低每日热量的摄入以减轻体重。 指导病人合理用药： 降压药物尽可能口服，逐步降压，以防血压骤降而产生心、脑、肾的供血不足。 现有的降压药种类和品种很多，各种抗高血压药物的药物作用不同，用药要因人而异，应在医生指导下服用。 必须坚持长期用药，并了解药物的作用及副作用。当出现副作用时应及时报告医生，调整用药。 应用降压药物过程中，宜向病人说明，避免突然改变体位，以免血压突然降低引起晕厥而发生意外。 教会病人自测血压。 告知病人突发血压升高时，应全身放松，静卧休息，立即舌下含服心痛定1片或口服其他降压药物，稍觉缓解后即到医院就诊。如出现心前区疼痛或一侧肢体麻木、无力、口角歪斜以及夜尿增多、少尿等，均应及时就诊。 重点评价 评价学习情况及效果：病人对有关疾病知识的认识程度。 四、潜在并发症-高血压危象 相关因素 情绪激动、紧张。 活动/休息不当。 主要表现 头痛、烦躁、心悸、多汗、恶心、呕吐、面色苍白或潮红、视力模糊等。 护理目标 病人出现高血压危象能被及时发现和处理。 护理措施 绝对卧床休息，减少搬动病人，告知病人缓慢改变体位。 限制探视，减少刺激因素，防止情绪激动或紧张。 持续高流量吸氧。 遵医嘱给予速效降压药、镇静药及脱水剂等。 告诉病人避免屏气用力。 重点评价 密切观察病人病情变化。 密切观察瞳孔及意识变化，监测生命体征。 五、潜在并发症-动脉粥样硬化 相关因素 缺乏良好的饮食习惯。 不按时服药。 主要表现 有关器官受累后出现的病症，如胸痛、眩晕、头痛、下肢麻木等。 护理目标 病人能够理解饮食与疾病的关系。 能够理解药物治疗的意义。 护理措施 进行用药指导，监督用药情况。 指导病人及家属安排每日饮食并督促执行。 遵医嘱服用抗凝剂，如小剂量肠溶阿司匹林。 遵医嘱定时服药，不可随意停药。 按时复查。 重点评价 观察病人有无心肌缺血表现及脑动脉、四肢动脉硬化表现。 六、潜在并发症-脑血管意外 相关因素 血压长期增高。 情绪激动、紧张。 活动/休息不当。 主要表现 头痛、肢体麻木、暂时性失语、偏瘫等。 护理目标 病人能够保持平静心情。 能够按活动计划进行活动。 护理措施 限制探视，减少刺激因素，防止情绪激动或紧张。 评估病人的活动耐力，指导自护活动范围。 对行走不便的病人，将障碍物从病人活动区域移开，提供安全的活动场所，夜间加床栏，防止坠床。 外出时要有人陪伴。 洗澡水温不宜过冷或过热，时产不宜过长。 若出现肢体麻木、头痛、偏瘫甚至昏迷、应立即报告医生，采取措施。 绝对卧床休息，头稍抬高。 保持安静，避免搬动病人。 遵医嘱应用降压药和脱水剂。 恢复期要及早为病人进行功能锻炼。 重点评价 病情变化及体温、脉搏、呼吸、血压、心率、瞳孔、意识、肢体情况。 心律失常病人标准护理计划常见护理问题有：潜在并发症-心输出量减少；知识缺乏；焦虑/恐惧。 一、潜在并发症-心输出量减少 相关因素 心率异常：心率增快及心率减慢。 心律异常。 主要表现 血压下降、晕厥、尿量减少、皮肤湿冷、脉搏细速或缓慢、烦躁不安。 护理目标 降低心输出量减少危险因素。 及时发现心输出量减少征兆。 护理措施 监测心电图和生命体征，及时发现心律失常变化和危急征兆。 根据不同性格病人，做好心理安慰，减轻其心理压力，避免情绪紧张。 根据心律失常类型，准备药物和抢救仪器： 室性心动过速病人备好利多卡因、除颤器。 房性、结性心律失常病人备好洋地黄、受体阻滞剂。 心动过缓病人备好阿托品、异丙肾上腺素。 心率少于每分钟45次，药物疗效不佳的病人准备安装起搏器。 室颤病人立即进行电除颤和心肺复苏。 发现下列情况报告医生： 室性早搏RonT型、二联律、连发性室早、多发性多源性室早。 室性心动过速。 心动过缓在每分种45次以下。 度以上房室传导阻滞。 重点评价 病人是否存在心输出量减少。 心输出量减少是否及时发现和处理。 二、知识缺乏 相关因素 缺乏信息或信息有误。 缺少指导。 主要表现 主诉对心律失常病因、治疗、用药、诱因缺乏了解。 病人出现心律失常时不知应对措施。 护理目标 病人能讲述心律失常诱因。 能掌握自测脉搏方法。 心律失常发作时，病人/家属能采取有效措施。 护理措施 告诉病人心律失常常用药物名称、剂量、用法、副作用，必要时提供书面资料。 讲解心律失常诱发因素： 情绪紧张。 过度劳累。 急性感染。 受凉、寒冷刺激。 进食刺激性食物。 不良生活习惯：如吸烟、饮酒、饮浓茶和咖啡。 告诉病人自测脉搏的方法。每天早、晚和出现不适时测量脉搏，作好记录。 告诉病人/家属心律失常复发时，如何采取适当措施。 心动过缓的病人，须保持大便通畅，避免排便时屏气。 指导病人家属学习心肺复苏知识。 告诉病人/家属出现下列情况及时就诊： 每分钟脉搏少于60次，并有头晕、目眩感。 每分钟脉搏超过100次，休息及放松后仍不减慢。 脉搏节律不齐，有漏搏、早博现象，每分钟5次以上。 原本整齐脉搏出现节律不齐、强弱不等。 应用抗心律失常药物后出现副作用，如慢心律引起恶心、呕吐、心动过缓。 重点评价 病人是否了解心律失常诱因、用药、就医指征和自我护理。 三、焦虑/恐惧 相关因素 疾病疗效欠佳。 缺乏支持。 主要表现 病人烦躁不安，害怕疾病复发。 缺乏自信，容易激动。 护理目标 病人主诉焦虑/恐惧明显好转。 情绪稳定，积极配合治疗。 护理措施 鼓励病人/家属表达对本病感受。 向病人/家属介绍心律失常治疗及新进展，使其获提有关信息。 为病人安排安静、舒适的环境，避免不良刺激，使病人心情愉快。 心律失常复发时，及时采取有效措施使病人产生安全感。