浙江大学同等学力医学硕士论文稿模板.doc

分 类 号：R641单位代码：10335密 级：申 请 号：18051018硕 士 学 位 论 文（同等学力）中文论文题目：血栓弹力图在多发伤患者中应用价值的研究英文论文题目：clinical study on significance of Thromboelastography in Multiple Trauma Patients申请人姓名：指导教师：专业名称：急诊医学研究方向：创伤所在学院：医学院申请人单位：论文提交日期2010年10月血栓弹力图在多发伤患者中应用价值的研究论文作者签名:指导教师签名:论文评阅人1：评阅人2：评阅人3：评阅人4：评阅人5：答辩委员会主席：委员1：委员2：委员3：委员4：委员5：答辩日期：浙江大学研究生学位论文独创性声明 本人声明所呈交的学位论文是本人在导师指导下进行的研究工作及取得的研究成果。除了文中特别加以标注和致谢的地方外，论文中不包含其他人已经发表或撰写过的研究成果，也不包含为获得 浙江大学 或其他教育机构的学位或证书而使用过的材料。与我一同工作的同志对本研究所做的任何贡献均已在论文中作了明确的说明并表示谢意。学位论文作者签名： 签字日期： 年 月 日学位论文版权使用授权书 本学位论文作者完全了解 浙江大学 有权保留并向国家有关部门或机构送交本论文的复印件和磁盘，允许论文被查阅和借阅。本人授权 浙江大学 可以将学位论文的全部或部分内容编入有关数据库进行检索和传播，可以采用影印、缩印或扫描等复制手段保存、汇编学位论文。（保密的学位论文在解密后适用本授权书） 学位论文作者签名：导师签名：签字日期： 年 月 日签字日期： 年 月 日浙江大学硕士学位论文 致谢致 谢首先感谢我的导师浙江大学附属第二医院急诊科*副主任医师,导师渊博的学识、高尚的人格、严谨的工作作风、实事求是的科学态度、机敏的科研思路，给予了我良好的熏陶,使我终身受益，指导我在求学、治学的道路上迈出了关键的一步。在此，谨向他致以崇高的敬意和衷心的感谢！感谢浙江大学附属第二医院急诊科的*、*、*老师在论文过程中给予的无私帮助和支持。感谢*同学对我的帮助和支持感谢浙江大学附属第二医院输血科老师对我的实验数据检测的支持。感谢浙江盛域医疗技术有限公司对我实验的支持。感谢浙江大学附属第二医院急诊科的所有老师和同学,他们在病例采集和标本收集中给我很大的支持和帮助,使我顺利完成学业。感谢我的家人,在我的求学过程中给予的理解和支持。*（答辩人） 2010年10月于杭州IX浙江大学硕士学位论文 摘要血栓弹力图在多发伤患者中应用价值的研究浙江大学医学院急诊医学硕 士 研 究 生*导 师*中文摘要目的：研究多发伤患者血栓弹力图指标的动态变化规律、与常规凝血指标的关系,以及温度对血栓弹力图检测结果的影响,从而评估血栓弹力图在多发伤患者中应用的价值。方法：本实验为前瞻性观察研究,研究对象为2010年1月2010年6月收住入浙江大学医学院附属第二医院急诊监护室（EICU）的多发伤患者。检测患者第1、3、7天血栓弹力图各指标R (reaction time)、K(clot formation time)、Angle(rate of clot formation)、MA (maximum amplitude)、CI(coagulation index )、血小板计数（platelet count PLT）、纤维蛋白原（fibrinogen FIB）、凝血酶原时间（prothrombin time PT）、活化部分凝血活酶时间（activated partial thromboplastin time APTT）、及不同温度下（37、35、33）血栓弹力图的各指标（R、K、angle、MA、CI）。记录受伤后第一天的损伤严重度评分 （Injury severity score ISS）、格拉斯哥昏迷评分（Glasgow coma score GCS）、急性生理及慢性健康评分II系统（Acute physiology and chronic health evaluation II,APACHII）。采用SPSS17.0或SigmaStat3.5统计软件包,分析多发伤患者伤后血栓弹力图指标的动态变化规律,比较不同损伤程度、不同预后患者血栓弹力图指标的变化特点及差异。分析多发伤患者血栓弹力图指标与常规凝血指标（APTT、PT）、FIB、PLT的相关性。分析血栓弹力图CI与ISS、GCS、APACHII的相关性,采用多元线性回归分析,筛选伤后各时点与血栓弹力图CI显著相关的指标。分析血栓弹力图CI对预测多发伤患者预后的价值。分析温度对血栓弹力图指标的影响。结果：多发伤患者伤后血栓弹力图的K值随时间推移呈下降趋势,Angle、MA、CI呈上升趋势。与ISS25组相比,ISS25组的K值下降速度较慢且各时点的数值均偏大,Angle、MA、CI在创伤早期就偏低,且各时点数值均小于后者。死亡组K值、R值均明显高于生存组,在各时点均高于后者；Angle、MA、PLT、CI均明显低于生存组,且上升缓慢,各时点的数值均低于后者。多发伤患者血栓弹力图R与APTT、PT在第1、3、7天均呈正相关,K与FIB在第1天呈负相关,Angle与FIB在第1、3天呈正相关,MA与PLT在第1、7天呈正相关,MA与FIB在第1天呈正相关。血栓弹力图的R、K值随温度的降低逐渐升高,而Angle、MA、CI随温度的降低逐渐下降。在37下凝血功能异常患者的R、K随温度降低升高较快,且各温度点均高于37下凝血正常者,而Angle、MA、CI则正好相反。结论：1、 多发伤患者早期即可发生凝血功能紊乱,其变化具有一定的规律,并与病情严重度和预后有关。血栓弹力图可以动态评估凝血功能变化,为及时采取相应的临床决策提供依据。2、 血栓弹力图K、Angle和FIB,MA和PLT有较好的相关性,而前者能够反映纤维蛋白原和血小板的功能状况,优于传统的数量指标测定。3、 低温对凝血功能有较大的影响,而TEG可以在任何温度下测定,能更准确地反映患者实际体温下的凝血功能。【关键词】多发伤 血栓弹力图 凝血病clinical study on significance of Thromboelastography in Multiple Trauma PatientsZhejiang University,College of MedicineEmergency MedicinePostgraduate *Supervisor *AbstractObjective：To investigate the dynamic change of Thromboelastography with multiple trauma and the relationship between Standard coagulopathy tests in multiple trauma patients; the impacts of body temperature on the Thromboelastography , thus to evaluate the value of Thromboelastography in multiple trauma patientsMethods：Its a prospective observation study. 45 Patients with multiple trauma admitted to emergency intensive care unit(EICU) from Jan .2010 to June 2010 were enrolled. Thromboelastography (R、K、Angle、MA、CI)、PT、APTT、PLT、FIB in patients were detected at 1,3,7d after trauma. It is also collected for indicators of the Thromboelastography, the R、K、angle、MA、CI at three different temperatures 37、35、33. At the day as the injury occurred, we recorded the Injury severity score ISS, Glasgow coma score GCS and Acute physiology and chronic health evaluation II,APACHII.Using statistic software SPSS 17.0 or SigmaStat3.5,the change of Thromboelastography of patients was analyzed. We also compared the change of Thromboelastography between patients with different injury severity and prognosis. The relationships between Thromboelastography and APTT、PT、FIB、PLT were analyzed. We then analyzed the relationship between CI and ISS、GCS、APACHII prognosis respectively.Finally, the impact of temperature on the Thromboelastography were also analyzed.Results:K volume of the Thromboelastography decreased as time passed, while Angle、MA、CI increased Compared to group ISS25, group ISS25 has its K volume decreased slower and the absolute volume is higher at any time point, whereas the Angle、MA、CI, in contrast have absolute volume smaller at early stage and always lower at any time point. The K、R volume of the Non-survivors is obviously higher than the survivors, and higher at any time point, while the Angle、MA、PLT、CI volumes are always lower than at any time point and rises slower. Among multiple trauma patients, the R volume is positively correlated to APTT and PT at the day 1, 3 and 7; K volume is negatively correlated to FIB at day 1; Angle is positively correlated to FIB at day1 and 3, MA is positively correlated to PLT at day1 and 7, and MA is positively correlated to FIB at day1.The R and K volumes of Thromboelastography increased as the temperature declines while the Angle、MA、CI decreased following the decline of temperature. At 37 Coagulation disorder patients R and K volume rise sharper as temperature declines. And the R, K absolute volume are higher than normal person at 37. The Angle、MA、CI volume on the contrast are at the opposite.Conclusion:1. Multiple trauma patients can develops coagulation disorder at early stage. It has certain principles during its cause and is correlated to the patients condition and recovery. Thromboelastography is good for evaluation the function of coagulation， 2. There is a good correlation between Thromboelastography K、Angle and FIB，and between MA and PLT、FIB. The Thromboelastography can represent the functional status of Fibrinogen and Platelet. This is better than traditional quantitative measure. 3. Low temperature has big impact on coagulation. TEG however can work at any temperature，therefore its results can represent the actual Coagulation of the patients at normal body temperature【Key words】multiple trauma Thromboelastography Coagulation浙江大学硕士学位论文 简写、缩写表简写、缩写表英文缩写英文全称中文全称APTTActivated partial thromboplastin time活化部分凝血活酶时间PTProthrombin time凝血酶原时间PLTPlatelet count血小板计数FIBFibrinogen纤维蛋白原TEGThromboelastography血栓弹力图GCSGlasgow Coma Score格拉斯哥昏迷评分ISSInjury Severity Score损伤严重度评分APACHIIAcute physiology and chronic health evaluation II急性生理及慢性健康评分II系统RReaction time凝血反应时间KClot formation time凝血形成时间Angle（ ）Rate of clot formation凝血形成速率MAMaximum amplitude凝血最终强度CICoagulation index凝血综合指数LY30Clotlysis纤溶指数ROCReceiver Operating Characteristic接受者操作特性曲线目 次致 谢摘 要简写、缩写表目 次正 文1 引 言12 研究对象和方法32.1 研究对象32.2 研究方法32.2.1 标本的采集和检测方法32.2.2 数据处理62.3 统计学方法63 结 果73.1 45例多发伤患者伤后血栓弹力图各指标的动态变化规律73.2 不同损伤严重度的多发伤患者伤后血栓弹力图各指标的动态变化93.3 不同预后的多发伤患者伤后血栓弹力图各指标的动态变化123.4 多发伤患者各时点血栓弹力图指标与常规凝血指标、FIB、PLT的相关性143.5 多发伤患者伤后各时点的血栓弹力图凝血综合指数（CI）与损伤相关指标的相关性163.6 多发伤患者伤后各时点的血栓弹力图凝血综合指数（CI）对预后判断的ROC曲线分析173.7 温度对血栓弹力图各指标的影响183.7.1 不同温度下（37、35、33）血栓弹力图各指标的变化规律183.7.2 根据37下是否正常凝血分为正常、异常两组，分析两组血栓弹力图在不同温度下的各指标的变化规律214 讨 论234.1 创伤性凝血病的发生率和临床意义234.2 创伤性凝血病发生的病理生理234.3 创伤性凝血病凝血功能监测244.4 多发伤血栓弹力图动态变化规律254.5 血栓弹力图指标（R、K、Angle、MA）与常规凝血指标（APTT、PT、PLT、FIB）的相关性及比较254.6 血栓弹力图指标CI与损伤有关指标、常规凝血指标的相关性及对预后判断的价值264.7 温度对血栓弹力图各指标的影响274.8 不足与展望285 结 论29参考文献30综 述36作者简历、历年课题以及已发表的论文51浙江大学硕士学位论文 引言血栓弹力图在多发伤患者中应用价值的研究浙江大学医学院急诊医学硕 士 研 究 生*导 师*1 引 言随着社会的发展,各种原因导致的严重创伤患者越来越多,已逐渐成为21世纪危害人类生命健康的一个突出问题。无论在发达国家还是发展中国家,严重创伤往往是40岁以前人群死亡的主要原因13。大出血和凝血病（coagulopathy）在严重创伤患者中非常普遍,往往容易进展为合并低体温、酸中毒的“致死性三联征”,具有很高的死亡率6-12。研究显示 11 约1/41/3的创伤患者在入院时存在着凝血病,有凝血病的患者病死率比未患凝血病者高46倍。创伤凝血病对患者的预后有着重要影响,故尽早诊断和积极处理凝血病有助于更好地控制出血,也是降低创伤死亡率的关键1。传统的凝血功能检查如活化部分凝血活酶时间（activated partial thromboplastin time APTT）、凝血酶原时间（prothrombin time PT）血小板计数（platelet count PLT）、纤维蛋白原（fibrinogen FIB）等只是检查离体血浆和凝血级联反应中一个部分,即内或外源性凝血旁路这部分,或纤维蛋白溶解部分的情况,是凝血全过程片段、部分的描记。其结果常常受肝素类物质的影响,通常需要2060 min,且这些体外试验的温度、pH值、血小板水平与体内环境不同,不能真实反映体内的凝血功能。通常的血小板计数和纤维蛋白原检测只提供数值,并不能反映它们的功能状况。临床上迫切需要有一种简单、敏感、快速、可靠的方法来全面准确地评估患者真实的凝血功能,并及时指导采取针对性的干预措施。血栓弹力图描记仪（Thromboelastography,TEG）是由Harter博士于1948年发明12,早期被应用于实验研究,由于技术的限制而未能被广泛地应用于临床。25年前美国匹兹堡的Kang首次将TEG应用于肝移植手术术中凝血功能的监测13-17,随后Gordon等18 得出同样的结果。目前许多肝脏移植中心利用TEG监测肝移植术中、术后凝血功能变化,指导止血药物的应用。血栓弹力图是动态分析血块形成到纤维蛋白溶解的全过程19,是以细胞学为基础的凝血检测模式,用微量全血监测包括凝血酶原、凝血酶和纤维蛋白的形成速度、纤维蛋白溶解的状态,以及所形成的血凝块的坚固性和弹力度等 20 ,其结果快速准确,而且能较真实、全面地反映患者体内的凝血功能状态。它主要检测的参数是凝血反应时间(R reaction time )反应凝血因子活性、凝血形成时间（K clot formation time） 反应纤维蛋白水平、凝血形成速率( 角 rate of clot formation)反应纤维蛋白水平、凝血最终强度(MA maximum amplitude)反应血凝块的最大强度即反应血小板的聚集功能、凝血综合指数 (CI coagulation index)。血栓弹力图在监测凝血功能方面的优越性正在日益受到临床医生的重视,已被广泛地应用于心血管外科、器官移植手术、指导输血等21-26。但血栓弹力图在多发伤患者中凝血功能监测的价值国内尚未见报道,国外报道也极少,仅见少数在重型颅脑外伤方面的报道27。本研究通过检测45例多发伤患者伤后第1、3、7天血栓弹力图各指标、常规凝血指标和血小板的数值,以及不同温度对血栓弹力图各指标的影响,探讨多发伤患者血栓弹力图各指标的动态变化规律,与常规凝血指标的相关性及影响因素,从而评估血栓弹力图在多发伤患者中应用的价值。65浙江大学硕士学位论文 对象和方法2 研究对象和方法2.1 研究对象2010年1月2010年6月收住入浙江大学医学院附属第二医院急诊监护室（EICU）的多发伤患者。纳入标准：1）年龄18岁；2）伤后24h内入院；3）创伤部位2个；4）损伤严重度评分（injury severity score,ISS）评分16。 排除标准： l）存在先天性凝血功能障碍；2）肝功能原发性损害或长期酗酒者；3）发病前6个月内曾经服用过抗凝药物,例如治疗剂量的肝素或维生素K拮抗剂,以及长期服用阿司匹林的患者；4）曾经接受过抗凝血酶或活化蛋白C治疗者。最后纳入研究的有45例。致伤原因：道路交通伤25例,高处坠落伤10例,重物压伤7例,铲伤1例,刀砍伤2例。其中男性37例,女性8例；年龄18岁70岁,平均(4414)岁；损伤部位25处,平均(3.30.3) 处；ISS值1675,平均(26.020.5)（按AIS 2005-ISS评分标准）,其中ISS25组28例,ISS25组 17例；格拉斯哥昏迷评分（Glasgow Coma Score,GCS）315分,平均(10.05.2)分；急性生理及慢性健康评分II系统（Acute physiology and chronic health evaluation II,APACHII）648分,平均(22.312.6分)。所有纳入研究的患者均常规给予积极的治疗,最终死亡9例（男性7例,女性2例）,存活36例（男30例,女性6例）。2.2 研究方法本实验为前瞻性观察研究。2.2.1 标本采集和检测方法 1）血标本的采集。所有入选的患者均在受伤后第1、3、7天清晨从股静脉抽取静脉血10ml,分别保存于美国BD公司提供的蓝头管（枸橼酸钠凝血试验管,抗凝剂与血液的比例是 1:9 ）2份和紫头管(EDTAKZ抗凝管)1份。分别测定常规凝血功能(APTT、PT、FIB)、血栓弹力图（37）、血常规指标（血小板PLT）。选择14例患者在受伤第1天在上述基础上分别在35和33下测定血栓弹力图。2）、检测方法。取1份蓝头管在室温下以1000g/min离心10min,提取血浆在Sysmex B CA-1500血液凝固仪（日本Sysmex公司）上测定凝血酶原时间(PT)、活化部分凝血活酶时间(APTT)、纤维蛋白原(FIB)；其中PT的正常值为10.513.5s、APTT正常值为22.040.0s、FIB正常值为1.84.2g/dl。另一份蓝头管在美国Haemoscope公司生产的TEG5000型血栓弹力图分析仪（图1）上行血栓弹力图试验,由TEG血栓弹力图仪5000系列和分析软件（TAS）组成,检测试剂高岭土促进剂为REF 6300 Kaolin。血栓弹力图分析仪主要由两个部分组成:一个可振荡的加热杯(加热至37)和一支垂直自由悬挂的探针。（图2）抽取的新鲜血液(0.36ml)放于小试杯内,将探针置入试杯内,试杯以4度45分角左右摆动,一旦凝血块开始形成后,凝血块中的纤维素和血小板形成凝块状物将小杯的运动和针形成藕联,这种剪切弹力的变化和血凝块的弹性通过与探针连接产生效应信息传递,经放大传至TEG描记仪,输入计算机形成凝血弹性图形(图3)。图1 TEG5000型血栓弹力图图2 血栓弹力图工作原理图图3 血栓弹力图的图形及参数示意图血栓弹力图测定的主要指标包括凝血反应时间(R)（reaction time）、凝血形成时间(K)（clot formation time）、凝血形成速率( 角)（rate of clot formation）、凝血最终强度(MA)（maximum amplitude）、凝血综合指数(CI)、纤溶指数(LY30)（clotlysis）(图3)。R值:表示反应时间(从检测开始到振幅达2mm所用的时间,正常值范围5一10min),反应参加凝血启动过程的凝血因子的综合作用。R时间越低,说明凝血因子的活性水平越高,R时间越高,说明凝血因子活性水平越低。 K值:血凝块形成时间(正常范围1一3min),R时间终点至振幅达20mm所用的时间。反应血凝块形成的速率,其中以纤维蛋白的功能为主。值:angle角度（正常范围53一72）,从血凝块形成点至描记图最大曲线弧度作切线与水平线的夹角。参数在极度低凝时要比K参数更直观。当K时间升高,角降低,说明纤维蛋白功能低,当K时间降低,角升高,说明纤维蛋白功能高。MA值:最大反应幅度(正常范围50一70mm),TEG描记图上的最宽幅度。反应了血凝块的最大强度,主要受血小板及纤维蛋白原两个因素的影响,其中血小板的作用占80。血小板质或量的异常都会影响到MA值。LY30:测量在MA值确定后30分钟内血凝块振幅减少速率,（正常值07.5）EPL：测量在MA值确定后30分钟内血凝块将要溶解的百分比（正常值015）。CI：凝血指数。反应血样在各种条件下的凝血综合指数,在第一时间内判断出低凝、高凝状态。它的正常值为-3+3之间。高于+3是高凝,小于-3是低凝。取紫头管中全血在BECKMAN-COULTERSTKS血球分析仪(美国BECKMAN-COULTER公司)上测定血小板计数(platelet count,PLT)（正常参考范围100-300千/ul）。同时记录患者伤后第1天的GCS评分、ISS评分、APACH II评分。2.2.2 数据处理首先分析多发伤患者伤后第1、3、7天血栓弹力图各指标R、K、Angle、MA、CI的变化规律。按患者损伤严重程度分为ISS25和ISS25两组,分析两组血栓弹力图各指标动态变化及组间差异。按患者预后分为死亡组和生存组,分析两组患者血栓弹力图各指标动态变化及组间差异。分析血栓弹力图中K、Angle和FIB、MA和PLT及R与APTT、PT的相关性。分析患者伤后各时点的凝血综合指数与入院时ISS、GCS、APACHII的相关性。用ROC（(Receiver Operating Characteristic 接受者操作特性曲线）曲线分析血栓弹力图CI在预测多发伤患者预后中的价值。分析不同温度下（37,35,33）血栓弹力图各指标的变化；按37时血栓弹力图结果分为凝血正常和异常两组,分析温度对两组血栓弹力图的影响及组间差异。2.3 统计学方法计量资料以士S,或中位数(含25%-75%位数)表示。采用SPSS17.0或SigmaStat3.5统计软件包,两组间均数比较采用两样本t检验(数据正态分布)或MannWhitney秩和检验(数据非正态分布),相关分析采用Pearson或者Speaman相关分析法,组内均数动态变化比较采用单因素重复方差分析,其两两比较采用Tuker检验法,对预后判断用ROC曲线分析,曲线下面积比较用Z检验。以P0.05为差异有统计学意义。统计作图使用SPSS17.0或SigmaPlot10.0软件。浙江大学硕士学位论文 结果3 结果3.1 45例多发伤患者伤后血栓弹力图各指标的动态变化规律。（详见图4）A：患者伤后第1、3、7天血栓弹力图R的中位数分别为 5.9min（4.97.1min ,25%75%位数 下同）、6.2 min（5.27.8 min）、5.4 min（4.46.7 min）。伤后第17天呈先上升后下降的趋势,第1天、第3天、第7天比较均无明显差异。B：患者伤后第1、3、7天血栓弹力图K 2.6 min（2.43.6 min）、2.4（1.93.4 min）、2.2（1.43.1 min）。伤后第17天K呈逐渐下降趋势（H=11.412，P=0.003）。其中第1天和第7天比较有显著差异（Q=3.373，P0.05）。C：患者伤后第1、3、7天血栓弹力图Angle 56.0度（48.6-58.9）、59.9(50.9-64.6)、63.8(57.570.2)。伤后第17天Angle呈上升趋势（H=18.944，P0.001）,其中第1天和第7天比较有显著差异（Q=4.35，P0.05）。D：患者伤后第1、3、7天血栓弹力图MA 56.8mm(48.9-61.0mm)、60.1(51.9-63.8mm)、66.2(62.5-71.4mm)。伤后第17天MA呈上升趋势（F=17.398，P0.001）,第1天和第7天、第3天和第7天比较有显著差异（t分别为5.756、4.037，P0.01 ）。E：患者伤后第1、3、7天血栓弹力图CI -2.0(-4.53-0.34)、-0.85(-3.41)、1.1(-0.82)。伤后第17天CI呈上升趋势（H=24.993，P0.001）,第1天和7天、第3天和7天比较有显著差异（Q分别为 4.947 、3.130，P0.05）。 图4 45例多发伤患者伤后血栓弹力图各指标的动态变化规律（A、B、C、D、E图分别表示R、K、Angle、MA、CI的动态变化规律；*：与第一天比较P0.05。 #：与第三天比较P0.05。）3.2 不同损伤严重度的多发伤患者伤后血栓弹力图各指标的动态变化ISS25组R值在伤后第3天较第1天延长,在第7天有所恢复（H=0.458 P0.05）。ISS25组R值在伤后7天内呈持续下降趋势(H=4.35，P0.05)，且后者在伤后第1、3、7天R值均显著大于前者相应时点（其中第1天比较T 296， P0.05）ISS25组和ISS25组k值在伤后7天内均呈持续下降趋势(H分别为0.458,4.35，P0.05).且后者在伤后第1、3、7天K值均显著大于前者相应时点（其中第1天比较T =272，P0.05）ISS25组和ISS25组Angle值在伤后7天内均呈持续上升趋势(H=13.471， P0.05；F=4.375，P0.05).且后者在伤后第1、3、7天Angle值均显著低于前者相应时点（其中第1天比较t=2.73，P0.05）ISS25组和ISS25组MA值在伤后7天内均呈持续上升趋势（F=14.158，P0.001；H=4.35，P0.05).且后者在伤后第1、3、7天MA值均低于前者相应时点（其中第1天比较T=758，P0.05）ISS25组和ISS25组CI值在伤后7天内均呈持续上升趋势(H=11.915， P0.05；F=9.527，P0.001)。且后者在伤后第1、3、7天CI值均显著低于前者相应时点（其中第1天比较t=3.084，P0.05）(详见图5) 图5 多发伤患者不同损伤程度两组间血栓弹力图指标1、3、7天动态变化分析(ISS25组28例，ISS25组17例)3.3 不同预后的多发伤患者伤后血栓弹力图各指标的动态变化生存组R值在伤后第3天较第1天延长,在第7天恢复且下降（H=4.135， P0.05).且后者在伤后第1、3、7天R值均显著大于前者相应时点（其中第1天比较T=284，P0.05） 生存组和死亡组K值在伤后7天内均呈持续下降趋势(H=9.557，P0.05)。且后者在伤后第1、3、7天K值均显著大于前者相应时点（其中第1、3、7天比较P0.05）生存组Angle值在伤后7天内呈持续上升趋势（H=20.312，P0.05).且后者在伤后第1、3、7天Angle值均显著低于前者相应时点（其中第7天比较T=50.00，P0.05）生存组和死亡组MA值在伤后7天内均呈持续上升趋势(F=16.135，P0.05)。且后者在伤后第1、7天MA值均显著小于前者相应时点,（其中第1、3、7天比较P0.05）生存组和死亡组CI值在伤后7天内均呈持续上升趋势(H=24.168，P0.05).且后者在伤后第1、3、7天CI值均显著低于前者相应时点,（其中第7天比较t=2.466，P0.05）（详见图6）其中死亡组数据无统计学意义可能与样本量过小有关。 图6 多发伤患者不同预后两组间血栓弹力图指标1、3、7天动态变化分析（存活组=36例，死亡组9例）3.4 多发伤患者各时点血栓弹力图指标与常规凝血指标、FIB、PLT的相关性。患者伤后第1、3、7天血栓弹力图指标R值与常规凝血指标APTT、PT均呈显著正相关（均P0.05）；患者伤后血栓弹力图指标k值与FIB在第1天呈负相关（P0.05）,第3、7天无相关性。患者伤后血栓弹力图指标Angle与FIB第1、3天呈正相关（P0.05）,第7天无相关性。患者伤后血栓弹力图指标MA值与FIB、PLT在第1天呈显著正相关（P0.05）,第3天无相关性,第7天与FIB无相关性但与PLT呈显著正相关（P0.05）（详见表1）表1 多发伤患者各时点血栓弹力图指标与常规凝血指标、FIB、PLT的相关性R第1天第3天第7天APTTr0.3820.3620.481P0.010.0190.001PTr0.5650.250.367P0.0000.10.017MA第1天第3天第7天FIBr0.3360.240-0.068P0.0240.1250.670PLTr0.6460.2530.457P0.0000.1110.003FIB第1天第3天第7天Kr-0.3690.1120.165P0.0130.4790.296Angler0.3360.240-0.068P0.0240.1250.670 以患者伤后血栓弹力图凝血综合指数CI为因变量,APTT、PT、FIB、PLT为自变量作多元线性相关分析,筛选与CI显著相关的指标。 患者伤后第1天与CI显著相关的指标有APTT、PT、PLT。（详见表2）表2 45例多发伤患者伤后第1天与血栓弹力图凝血综合指数CI的多元线性回归分析模型非标准化系数标准系数tPB回归系数标准误差Beta系数常数项值-1.5571.188/-1.3110.197APTT-0.0530.015-0.439-3.4660.001PT-0.1040.063-0.199-1.6680.013PLT0.0240.0060.3873.7640.001FIB0.0000.0000.1011.0540.298 注：因变量为血栓弹力图凝血综合指数CI 患者伤后第3天与CI显著相关的指标有APTT、PLT、FIB。（详见表3）表3 45例多发伤患者伤后第3天与血栓弹力图凝血综合指数CI的多元线性回归分析模型非标准化系数标准系数tPB回归系数标准误差Beta系数常数项值-0.2184.636/-0.0470.963APTT-0.0640.024-0.413-2.6270.013PT0.0170.3150.0080.0520.958PLT0.0090.0100.1370.8430.045FIB0.0000.000-0.120-0.8190.041注：因变量为血栓弹力图凝血综合指数CI患者伤后第7天与CI显著相关的指标有APTT、PLT、FIB。（详见表4）表4 45例多发伤患者伤后第7天与血栓弹力图凝血综合指数CI的多元线性回归分析模型非标准化系数标准系数tPB回归系数标准误差Beta系数常数项值5.6532.568/2.2010.034APTT-0.1380.061-0.362-2.2750.029PT-0.2250.219-0.152-1.0230.313PLT0.0100.0030.3852.9370.006FIB0.0000.0000.0360.2930.077注：因变量为血栓弹力图凝血综合指数CI3.5 多发伤患者伤后各时点的血栓弹力图凝血综合指数（CI）与损伤有关指标的相关性患者伤后第1、3、7天CI值与入院时ISS、APACHEII呈负相关,与GCS呈正相关。（详见表5）表5 多发伤患者伤后血栓弹力图CI与ISS、GCS、APACHEII的相关性分析CIISSGCSAPACHE第1天第3天第7天第1天第3天第7天第1天第3天第7天r0.274-0.078-0.3750.0950.0900.167-0.209-0.004-0.299P0.0480.0420.0140.05360.05720.02910.0168-0.0978-0.0543.6 多发伤患者伤后各时点的血栓弹力图凝血综合指数（CI）对预后判断的ROC曲线分析以患者死亡作为阳性指标定义为1,分别绘制患者组伤后第1、3、7天的CI值对预后判断的ROC曲线（详见图7）.患者在伤后第1、3、7天曲线下面积分别为0.609、0.429、0.703,其中第1、7天ROC曲线下面积大于0.5(P0.05)。 图7 多发伤患者伤后血栓弹力图凝血综合指数CI判断预后的ROC曲线（伤后第1、3、7天的曲线下面积分别为0.609、0.429、0.703；其中第1与第7天比较P0.05）3.7 温度对血栓弹力图各指标的影响3.7.1 不同温度下（37、35、33）血栓弹力图各指标的变化规律（详见图8）A:血栓