_库欣综合征医学课件

第七篇 内分泌系统疾病 第十三章 （ s 包医一附院 白琳 1. 掌握皮质醇增多症（库欣综合征）的主要病因 2. 临床特征和治疗方法 讲授目的和要求 讲授主要内容 定义 临床表现 诊断和鉴别诊断 治疗 s 称皮质醇增多症 (各种原因引起的肾上腺分泌糖皮质激素（以皮质醇为主）过多导致的临床综合征，伴肾上腺雄性激素以及盐皮质激素不同程度分泌增多 定 义 p r i n c i p a l s t i m u l i a d r e n a l g l a n d p r i n c i p a l p r i d u c t 上 腺 结 构 分 泌 产 物A n g i o t e n s i n I I z o n a g l o m e r u l o s a 1 5 % a l d o s t e r o n 紧 张 素 I I 球 状 带 醛固酮z o n a f a s c i c u l a t a 7 5 % c o r t i s o l A C T H 束 状 带 皮 质 醇A d r e n o c o r t i c o t r o p i c z o n a r e t i c u l a r i s 7 % a n d r o g e n sH o r m o n e 网 状 带 雄激素s y m p a t h e t i c n e v o u s m e d u l l a a d r e n a l i n e ( E 8 5 % ) 交 感 神 经 系 统 髓质 肾上腺素肾上腺结构及功能 示 意图库欣综合征临床类型： 临床表现 机制：过多 解增多、合成减少，促进脂肪合成和重新分布。 多血质 :(血红蛋白 增多 ) 1)向心性肥胖、满月脸、水牛背、多血质外貌。锁骨上窝脂肪垫。颊部及锁骨上窝脂肪堆积有特征性。四肢瘦小 典型病例 全身及神经系统 肌无力、不同程度的精神、情绪变化。烦躁失眠可有类偏狂 皮肤菲薄，微血管 脆性增加 易有淤斑。下腹两侧、大腿外侧 紫纹。手脚指甲肛周易出现真菌感染 紫纹机制：肥胖，皮肤薄，蛋白质分解增加，皮肤弹性纤维断裂 皮肤表现 高血压，动脉硬化，肾小球动脉硬化，高血压可并发左心室增大，心衰，脑血管意外。凝血功能异常、脂代谢紊乱易发生动静脉血栓 ,心脑血管病增多 高血压原因： ， 容量扩张 ， 血管活性物加压反应增强 ， 血管舒张受抑制 心血管病变 弱，肺感染多见，化脓性感染 不易局限化，可发展成蜂窝织炎、菌血症 2感染后，炎症反应不显著，发热不明显 对感染抵抗力下降 女性：肾上腺雄激素产生过多及皮质醇抑制垂体促性腺激素，月经紊乱或闭经、痤疮、多毛、明显男性化少见(生须、喉结增大、乳房萎缩、阴蒂肥大）出现 肾上腺皮质癌？ 男性：性欲减退，阴茎缩小 , 睾丸变软 性腺功能障碍 量皮质醇 肝糖原异生， 拮抗胰岛素，减少外周 组织对葡萄糖利用 ， 肝糖输出增多，引起糖耐量异常 ，部分出现 类固醇性糖尿病。 肿：过多 血压，低血钾 (去氧皮质酮盐皮质样作用 )、水肿及夜尿增加，低血钾性碱中毒 (异位 代谢紊乱 库欣综合征临床表现 1、依赖 (1)欣综合征中最常见 (70%)，好发年龄为20 40岁，女性多于男性 (女 :男 = 2:1) 病因 :垂体 直径 10, 各种类型的病因及临床特点 80%），为不完全自主性 , 大剂量 可受 10%), 肿瘤占位表现，可有视野缺损、双颞侧偏盲。 丘脑功能紊乱 (垂体结构功能正常 ) 装带（糖皮质激素）、网状带（雄激素）增生 垂体外恶性肿瘤分泌 双侧肾上腺皮质增生。 可由小细胞肺癌、支气管类癌、胸腺癌、胰腺癌等引起 (有些还可分泌 。占库欣综合征 10% 分型： 1）缓慢发展型 :肿瘤恶性程度低，临表辅查似库欣病 2）迅速进展型：体重减轻、高血压、水肿、低钾性碱中毒，病情重，进展迅速，摄食减少， 尿皮质醇增高明显，大地塞米松抑制试验不能被抑制 (2)异位 正常肾上腺 异位 肺部恶性肿瘤 ) 双侧肾上腺增生 占库欣综合征 20% 成年男性多见 腺瘤直径 3 4 重量 40g (5 30g) 包膜完整 单个多见 , 少数为多个 起病缓 ,病情不重 多毛及雄激素增多程度轻 肾上腺肿瘤肉眼观：包膜完整 , 棕黄色 , 表面光滑 , 均质 , 与正常肾上腺组织分界清楚 2、不依赖 (1)显微镜 : 细胞排列呈巢状或小梁状 ,富含脂质 ,胞浆清亮 , 细胞与正常肾上腺皮质束状带细胞相似 肾上腺皮质腺瘤 (2) 肾上腺皮质癌 占库欣综合征 5%以下，瘤体积大，腺瘤直径 5包膜浸润 , 生长快 , 晚期可转移至淋巴结、肝、肺 临床症状重 : 显著高血压、低血钾 、碱中毒、女性多毛、痤疮及雄激素增多。可有腹痛、侧腹痛、背痛 (3)原发性色素性结节性肾上腺病 又称不依赖 多为儿童或青年，库欣综合征表现或为家族性发病（巩膜皮肤结膜色斑蓝痣） 肾上腺多结节 (多数直径 5色素性 大剂量 (4)不依赖 诊断步骤： 1是否为库欣综合征 2库欣综合征的病因 诊断及鉴别诊断 临床表现： 征者，可根据外观作出诊断 最有价值的体征：满月脸、多血质、紫纹 (以心衰、病理性骨折、神经症状为首发症状者 )注意鉴别 一、 确诊库欣综合征 正常人 152025303540 尿游离皮质醇反应 血浆游离皮质醇水平，少受其他色素干扰，具有较大诊断价值 异位 库欣病及腺瘤轻度或明显升高 正常值： 130 3044424目的：下丘脑 垂体 肾上腺轴是否为外源糖皮质激素制？ 为何选择地塞米松？ 作用强大 (泼尼松 40倍 )而用量小 其代谢物尿排泄量低，不影响尿代谢产物测定 地塞米松 6 质醇抗体 (针对皮质醇 不与地塞米松反应，不影响血、尿皮质醇测定 地塞米松（ 制试验 目的：是否为库欣综合征 方法：口服地塞米松 续 2天。 测定试验前及后第 2天的 2474果：正常人 247240%以下。 库欣综合征多数不能抑制到对照值的 50%以下 垂体 ) 正常人 意义：鉴别 目的：鉴别异位 库欣病 方法：口服地塞米松 续 2天。 测定试验前及后第 2天的 2474C 结果：库欣病患者，大剂量 异位 大剂量地塞米松抑制试验 血钾降低、 代谢性碱中毒、糖耐量降低 肾上腺 T:双侧肾上腺增生或肿瘤 体结节或肿瘤 实验室以及特殊检查 一、 s 1. 经蝶窦垂体瘤手术 首选，最理想治疗方案 术后一周内肾上腺功能减低为手术成功表现 暂时性肾上腺功能不足的处理：手术日静注氢化可的松 300后第 1天 200 2 3天各 150 4 5天各 100 6 7天各 50周后 , 泼尼松 5 10mg/ 12个月。术后 4 6个月 治 疗 2. 未能摘除垂体微腺瘤或不能手术者，肾上腺一侧全 切，另一侧次全切 (90%)或全切，垂体放疗 (直线加速 器 )。术后注意防治 皮肤黏膜色素沉着、 体瘤 )。激素替代治疗 3. 垂体放疗：轻症或儿童。成人有效率 15% 20% 4. 垂体大腺瘤：开颅手术 5. 药物治疗 1)溴隐停 ( 多巴胺受体增效剂，抑制 H 库欣病泌乳素升高者 , 可用溴隐停 5 20mg/d 2)血清素抑制剂 赛庚啶 用法 : 24mg/d。作用于垂体以上脑组织 , 疗程 3 6月 副作用：嗜睡、体重增加 二、肾上腺腺瘤和肾上腺腺癌： 手术治疗切除肿瘤 术后 6至 12个月为肾上腺皮质功能恢复期 糖皮质激素替代治疗 : 泼尼松 20 30mg/d,逐步减量 , 维持量 d,维持时间为 6至 12个月 三、 不依赖 双侧肾上腺切除，糖皮质激素替代治疗 四、 异位 治疗原发性肿瘤， 不能根治者，药物治疗，皮质醇合成抑制剂 阻滞肾上腺皮质激素合成的药物 米托坦 可使束状带和网状带萎缩、出血、细胞