探讨腰骶部神经根畸形的诊断及治疗

精品文档 2016 全新精品资料 全程指导写作 独家原创 1 / 8 探讨腰骶部神经根畸形的诊断及治疗 摘要 : 探讨腰骶部神经根畸形的诊断及治疗。方法分析经手术证实的腰骶部神经根畸形的致病因素、分类、诊断及治疗。采用腰椎全椎板、半椎板减压各 8 例，扩大开窗 9 例。结果腰骶部神经根畸形多因椎间盘突出或椎管狭窄引起症状。本组发现联合神经根 10 例，神经根紧密相靠 8 例，神经根增粗 2 例，神经根低起点 2 例，神经根分裂 1 例，复根 1 例，神经根吻合 1 例。其中 经根畸形 1 例， 经根畸形 14 例， 经根畸形 10 例。术前脊髓造影、 发现 5 例，其余均在术中探查发现。术后随访 2 年以上，疗效优 12 例，良 8 例，可 4 例。 1 例残留下肢放射痛，足背伸力差。结论腰骶部神经根畸形神经根症状多变，术前脊髓造影、 位、矢状位）诊断困难，需改进诊断方法。增强医生认识腰骶部神经根畸形的意识，术中仔细探查神经根，充分暴露，彻底减压，能提高手术疗效。 关键词 : 腰骶部 脊神经根 畸形 腰骶神经根畸形（ 一种解剖变异，较少见 1、 2。由于其临床表现复杂，缺乏特异性及对本病的认识不足，术前诊断困难。加之 手术中暴露不充分，对神经根畸形情况不了解，造成手术疗效差。本文报道 1986 年以来经手术证实的 25 例腰骶神经精品文档 2016 全新精品资料 全程指导写作 独家原创 2 / 8 根畸形，对其诊断和治疗进行探讨。 1 资料与方法 一般资料 本组 25 例，男 12 例，女 13 例；年龄 29 61 岁，平均 45岁。病程最短 1 年 2 个月，最长 10 年，平均 3 年 5 个月。 临床特征 无诱因缓慢发病 16 例，有明显腰部扭伤 9 例。有腰腿痛 21例，仅有腿痛 1 例，间歇性跛行 13 例。腰部活动受限 17 例，椎旁压痛、放射痛 12 例。直腿抬高试验 10 例阳性。下肢麻木 10 例，下肢痛 5 例。疼痛多数分布在小腿外侧、 足背和足背外侧。 母趾背伸力减弱 10 例，跖屈力减弱 7 例，膝腱反射减弱 1 例，跟腱反射减弱 7 例。 影像学检查 术前均行常规腰椎摄片，未见骨质破坏，显示腰椎骶化、骶椎腰化 3 例，腰椎曲度变直 17 例，椎间隙变窄 11 例。全部病例均行腰椎 位、矢状位）检查，显示 5、间盘突出 13 例， 5、 隐窝、椎间孔狭窄 8例，腰椎间盘突出并腰椎管狭窄 4 例。行脊髓造影 5 例，其中显示 合神经根 2 例。 查显示左 经根紧密相靠 1 例， 示神经根低起点、神经根紧密相靠 2 例。 手术治疗及术中所见 25 例均行手术治疗。行全椎板减压、半椎板减压各 8 例，精品文档 2016 全新精品资料 全程指导写作 独家原创 3 / 8 行扩大开窗减压 9 例。术中探查椎间盘突出 18 例，椎体后缘增生、小关节内聚、黄韧带肥厚等 16 例，椎弓根内下方嵌压神经 4 例，均充分显露，彻底减压。 按刘淼等 3分类方法，神经根高起点无，神经根低起点2 例，联合神经根 10 例，神经根紧密相靠 8 例，神经根分裂1 例，复根 1 例，神经根吻合 1 例，神经根增粗 2 例，无神经根发育不全。其中 经根畸形 1 例， 经根畸形 14例， 经根畸形 10 例。 2 结果 本组 25 例均获随访，随访时间在 2 年 以上，最长时间 11 年。根据 疗效标准，优 12 例，患者术后腰腿痛症状完全消失，恢复原来的工作；良 8 例，腰腿痛症状基本消失，偶尔感腰腿痛，不影响原来的工作；可 4 例，有时感到腰腿痛，但仍能从事原来的工作；差 1 例，仍经常感到腰腿痛，不能恢复原来的工作。 本组神经根畸形有 7 种类型：神经根低起点、联合神经根、神经根紧密相靠、神经根分裂、复根、神经根吻合及神经根增粗。因椎间盘突出、椎体后缘增生、小关节内聚、黄韧带肥厚、椎弓根内下方可压迫畸形神经根，引起腰腿痛。 3 讨论 致病因素、临床特征 精品文档 2016 全新精品资料 全程指导写作 独家原创 4 / 8 腰骶神 经根畸形本身不一定出现临床症状，只有当变异的神经根所处椎间盘突出或椎管狭窄使之受压才会产生症状，所以腰骶神经根畸形并非是造成本病的直接原因，而是病理基础。本组 25 例全部合并腰椎间盘突出或椎管狭窄。 腰骶神经根畸形引起的症状通常与腰椎间盘突出症或腰椎管狭窄症相似。由于畸形神经根体积较大、走行异常或其相对固定，所以轻微的腰椎间盘突出或椎管中央、侧方狭窄即可产生较严重的神经根损害，表现出明显的症状、体征。因神经根起始和走行异常等解剖变异，椎间盘突出或侧隐窝狭窄虽然局限在单侧 1 个椎间，但临床症状往往表现为多根神经 根损害，各受累神经根损害程度又可轻重不一，导致临床上神经根症状的多样化、多变性。 术前诊断困难 术前绝大多数神经根畸形未能确诊，而是在术中才发现畸形，确定畸形的类型。本组 25 例术前仅诊断出 5 例。分析原因如下。 临床表现缺乏特异性。腰骶神经根畸形神经根症状表现多样化、多变性，难以诊断和定位。当临床表现和影像学检查不一致时，定位诊断应以后者为准，需反复观察影像学变化。 常规影像学检查诊断率低。目前 现的神经根畸形多为联合神经根，也有发现神经根低起点和神经根增粗病例，诊断率 % 4。联合 神经根在 续扫描上显示较大的精品文档 2016 全新精品资料 全程指导写作 独家原创 5 / 8 软组织影 (联合根 )，分为两个较小的软组织影。但 有轴位，显示冠状面走向的畸形神经根和神经根起点异常有很大局限，易将联合神经根等畸形误认为突出的间盘。有时如联合神经根与较大的间盘突出位于同节段同侧， 别困难时，通过 较清楚区分联合神经根与突出间盘。本组术前 示左 经根紧密相靠 1 例。 脊髓造影在诊断神经根畸形方面与 比有优势，诊断率 % %。水溶性造影剂 能良好显示神经根袖，充分反映畸形神经根的类型和走行，尤其可从斜位片上观察到神经根与周边解剖结构的关系。但脊髓造影难以显示根袖较紧的联合神经根和神经根吻合等畸形，且当椎间盘突出较大引起神经根完全梗阻时，脊髓造影仅能显示出根袖的一部分 4、 5。本组脊髓造影显示 合神经根 2 例。 在轴位、矢状位及冠状位三个断面展示神经根，为无创检查，在诊断神经根畸形上有很大优势，可取代 于神经根畸形的平面常和轴位、矢状位呈 90 角，因此 状位不能清楚观察神经根间位置关系，在诊断神经根畸形时提 供的信息有限，易将联合神经根等畸形误诊为椎间盘膨出、突出或神经根肿胀。以下特点有助于鉴别：其信号与其它神经根一致，比突出间盘信号明显低；神经根畸形常位于椎弓根水平，而突出间盘常位于椎间隙水平；轴位见精品文档 2016 全新精品资料 全程指导写作 独家原创 6 / 8 珠网膜下腔不对称或囊状突起 6。 状位与畸形神经根的平面一致，能在同一平面上直观、清晰地显示畸形神经根的起源、走行、长度及直径等，是观察畸形神经根的最佳平面，近几年文献报道 其是冠状位 诊断神经根畸形的金标准 1、 7、 8。本组术前 示神经根低起点、神经根紧密相靠仅 2 例。诊断率低的原因 可能与所有病例未进行 状位扫描有关，今后对可疑腰骶神经根畸形病例，应注意重点观察其 状位变化。 开窗手术暴露有限。随着手术有限化发展，腰椎间盘突出症或腰椎管狭窄症仅采用开窗手术即可达到减压目的。显然开窗减压术视野远不及半椎板或全椎板减压术开阔，因此术中探查发现神经根畸形的机会可能较过去有所减少。但也有学者报告了椎间盘镜下探查神经根变异的经验 9。 术者术前缺乏神经根畸形存在的意识。当患者临床表现下腰痛并具典型根性痛，但体征难以用腰椎间盘突出症或腰椎管狭窄症解释； 示单节段病 变，而临床出现多节段神经根损害症状；术前临床表现和影像学支持腰椎间盘突出症诊断，而术中探查未发现神经根受压，应想到腰骶神经根畸形存在的可能。 治疗 神经根畸形常在术中发现，在任何手术探查中，医生都必须意识到神经根畸形存在的可能。缺乏这种意识，反复寻找突精品文档 2016 全新精品资料 全程指导写作 独家原创 7 / 8 出间盘会过度牵拉神经根，或将畸形神经根当成突出间盘误切，造成医源性损伤。 采用常规开窗手术暴露有限，有可能过分牵拉畸形神经根导致损伤，也难以实现畸形神经根充分减压，一般对畸形神经根须采用半椎板切除才能得到充分暴露。畸形神经根体积大，可动性差，难以牵开， 手术操作困难，要实现充分减压需同时行椎间盘、关节突和椎弓根切除。 本组行全椎板、半椎板及扩大开窗，充分显露了畸形神经根全部。依据其受压原因采用不同手术方法，如有椎间盘突出或膨出，即使较小，也应切除之；如存在侧隐窝狭窄，应同时扩大侧隐窝；经以上处理后神经根张力仍较大，应考虑切除部分椎弓根，彻底解除压迫和减低张力；如术中探查发现神经根变异为联合神经根时，应特别注意检查神经根腋下有无突出间盘，防止遗漏。 【参考文献】 1 of J ,2004,13: 147 2 修树毅，姜庆胜，王民生 . 腰骶神经根异常 J . 中国矫形外科杂志 , 1998, 5:109 3 刘淼，王振汉 2016 全新精品资料 全程指导写作 独家原创 8 / 8 状的多变性 J 199