县2016年新型农村合作医疗制度实施方案

1 / 14 县 2016年新型农村合作医疗制度实施方案 县 2016 年新型农村合作医疗制度实施方案 第一章 总 则 第一条 根据大理白族自治州卫生局关于对 12 县市2016 年新型农村合作医疗实施方案的批复文件精神，切实加强我县农村卫生工作，继续巩固和完善新型农村合作医疗制度，结合我县实际，特制定本方案。 第二条 建立和完善新型农村合作医疗制度，做好农民基本医疗保障工作，是新时期农村卫生工作的重要内容，是实践 “ 三个代表 ” 重要思想、认真贯彻落实科学发展观的具体体现，对减轻农民医疗负担，缓解因病致贫、因病返贫和提 高农民健康水平，促进农村经济发展，维护社会稳定，全面建设小康社会具有重要意义。 第三条 新型农村合作医疗制度是由政府组织、引导、支持，农民自愿参加，个人、集体和政府多方筹资，以大病统筹为主的农民医疗互助共济制度。 第二章 基金的筹集 第四条 新型农村合作医疗资金的筹集实行农民个人缴费、集体扶持和政府资助相结合的筹资机制。农民自愿参加新型农村合作医疗，为抵御疾病风险而履行缴费义务不能视为增加农民负担。坚持筹款额度与承受能力相适应、风险共担、互助共济的原则。 2 / 14 第五条 个人缴费。根据省、州的相关要 求， 2016 年我县农民个人缴纳的费用为每人每年 50 元。 第六条 政府补助。中央和省级财政对参加新型农村合作医疗的农民每人每年补助 240 元。 第七条 筹资方式： 个人缴费部分，由乡镇人民政府组织，卫生局配合协调，村委会负责按户筹集，筹齐后以乡镇为单位交到县新型农村合作医疗基金账户。 农村五保户、低保户、农村独生子女的父母、年龄不满18 周岁的农村独生子女和只生育了两个女孩且采取了绝育措施的农村夫妇参加新型农村合作医疗个人交纳的 50 元根据相关政策由相应部门予以补助。 民政、残联和计划生育的补助资金实行收支 两条线的管理办法，即筹资时先按户筹集，再由民政、残联和计划生育等部门补助到个人。 第三章 基金的管理与使用 第八条 新型农村合作医疗基金是民办公助性质的资金。基金由县合管办进行管理，在县农业银行设立新型农村合作医疗基金专用账户，封闭运行，确保基金的安全和完整。建立健全 新型农村合作医疗基金财务管理办法，做到专款专用，任何部门和个人不得挤占或挪用。 第九条 严格执行云南省新型农村合作医疗基金财3 / 14 务管理暂行办法，做到 “ 银行管钱不管账，合管办管账不管钱，实现合作医疗基金封闭运行 ” 。 第十条 基金分配： 为体现大病统筹、互助共济精神，缓解因病致贫、因病返贫问题，依照 “ 重点补偿大病，兼顾门诊减免 ” 的原则，合理分配合作医疗基金。建立风险基金的管理办法，风险基金从每年筹资基金总额中提取 5%，统一上缴州财政社会保障基金专户管理。风险基金提取总额累计达到当年筹资总额的10%后不再提取。 新型农村合作医疗风险基金用于抵御基金出现风险。 第四章 补偿办法 第十一条 新型农村合作医疗基金遵循以大病补偿为主，兼顾广泛受益，以收定支，量入为出，略有结余的原则。 第十二条 门诊减免。门诊减免仅限于乡 镇、村两级定点医疗机构中减免。将基层医疗卫生机构现有的普通挂号费、普通门诊诊查费、注射费以及药事服务成本合并为一般诊疗费，纳入新农合门诊统筹报销范围，由新农合统筹基金支付 ，个人支付 。门诊不设起付线，乡镇、村两级定点医疗机构在政策范围内的门诊医疗费用扣除一般诊疗费后剩余部分按 40%的比例进行减免；门诊减免支付封顶线为每人每年累计 300 元。 将云鹤镇社区卫生服务中心门诊纳入新型农村合作医4 / 14 疗门诊减免范围，具体减免及管理办法与乡镇定点医疗机构一致。 将下述 5 种特殊病和 20 种慢性病病种列入报销范畴，患 以下特殊病和慢性病的参合人员，本人提出申请，村委会签署意见，附上近两年的病史治疗，经二级以上医院鉴定，报县乡合管办审批，其年门诊总费用按县级一次住院审核报销， 5 种特殊病年门诊报销封顶线不超过 4 万元，其他 20 种慢性病年门诊报销封顶线不超过 5000 元。 特殊病、慢性病病种和范围 : 特殊病病种和范围为： 特殊慢性病病种为： 、 ， 第十三条 住院补偿。住院实行按定点医疗机构级别确定起付线，按比例补偿，设封顶补偿的管理办法。 在县内乡镇定点医疗机构住院起付线为 100 元，新农合5 / 14 政策范围内报销比例为 90%。 在县级定点医疗机构住院起付线为 200 元，新农合政策范围内报销比例为 80%。 在州市级定点医疗机构住院起付线为 400 元，新农合政策范围内报销比例 55%。 在省级定点医疗机构住院起付线为 600 元，新农合政策范围内报销比例 45%。 列入大理州州级新农合定点的民营医疗机构，其起付线、补偿比例按州级新农合定点规定给予报销；列入云南省省级新农合定点的民营医疗机构，其起付线、补偿比例按省级新农合定点规定给予报销。 未列入云南省省级、大理州州级定点和我县定点的民营医疗机构，其起付线为 600 元、补偿比例 30%。年住院支付封顶线为每人每年累计 70000 元。 为提高农村居民重大疾病医疗保障水平：对 0岁参合儿童，凡患有急性淋巴细胞白血病、急性早幼粒细胞白血病、先天性房间隔缺损、先天性室间隔缺损、先天性动脉导管未闭、先天性肺动脉瓣狭窄等六种疾病和妇女乳腺癌、妇女宫颈癌、终末期肾病、耐多药肺结核、艾滋病机会性感染等五种疾病纳入全州提高农村居民重大疾病医疗保障水平试点范围，在单病种限价内享受 70%的补偿，单病种限价参照省规定的标准执行。 6 / 14 在 2016 年新农合保障年度内出生的新生儿随参合父母自动纳入新农合制度，不必补交参合费用，其因病发生的住院医疗费用补偿与其母亲合并计算，次年按正常程序缴纳参合费用。 我县参合农民在大理州精神病医院、大理州民政精神病医院、外地精神病专科医院住院，其起付线按州级定点医疗机构执行，住院减免比例按 85%报销；参合农民在大理州中医院住院治疗的，报销比例在同级基础上提高 10%；参合患者在大理卫校门诊部住院治疗按乡级住院报销。 在外地其他医疗机构住院，补偿起付线及补偿比例按医疗机构相应级别报销比例执行。 年内因不同疾病多次住院治疗的，根据医疗机构级别分别计算起付线；年内因患同一种疾病连续转院治疗的患者，只计算其中最高级别医院的一次起付线。 特困户、五保户、残疾人等弱势群体住院治疗取消 起付线。 第十四条 为降低孕产妇死亡率，提高住院分娩率，认真做好农村孕产妇住院分娩补助资金与新农合资金统筹使用。对参加新农合的农村孕产妇住院分娩除享受农村孕产妇住院分娩补助外，按以下程序和标准进行新农合补助和报销：住院医疗费用补助时补足农村孕产妇住院分娩补助资金补助后剩余的部分；县内县级定点医疗机构住院分娩剖宫产7 / 14 按新农合住院报销规定办理报销。凡参合农村孕产妇须持准生证及复印件、 新型农村合作医疗证办理新农合补偿手续，出院时无准生证的不予补偿。 镇定点医疗机构每例最 高补助 350 元；县级定点医疗机构每例最高补助 550 元。 镇级定点医疗机构每例最高补助 550 元，县级定点医疗机构每例最高补助 800 元。 镇级定点医疗机构每例最高补助1100 元，县级定点医疗机构最高报销 1600 元。 限价费用由个人负担。 按大理州农村孕产妇住院分娩补助实施方案，参加新农合的农村孕产妇住院分娩费用，要严格执行限价管理。在乡镇定点医疗机构住院分娩正常产费用控制在 750 元内，住院分娩 阴道手术助产费用控制在 950 元内，住院分娩剖宫产费用控制在 1500 元内；在县级定点医疗机构住院分娩正常产费用控制在 950 元内，住院分娩阴道手术助产费用控制在1200 元内，住院分娩剖宫产费用控制在 2000 元内。 第五章 补偿范围 第十五条 参加新型农村合作医疗对象因发生自然疾病或无责任人的意外伤害，在定点医疗机构门诊、住院所支出的药费、住院费、手术费、常规检查费、处置救治费等，8 / 14 按新型农村合作医疗补偿的范围、标准进行补偿。 第十六条 药品和诊疗项目补偿范围： 药品补偿范围。县级、乡级、村级定点医疗机 构参照云南省新型农村合作医疗基本用药目录、国家基本药物目录及国家基本药物云南省补充药品目录执行。省、州级定点医疗机构按云南省城镇职工医保用药目录和国家基本药物目录执行。 诊疗项目补偿范围。按 卫生局关于转发云南省卫生厅关于印发新型农村合作医疗基本诊疗项目的通知及相关规定执行。 第十七条 医药费用不属于补偿的范围： 在非定点医疗机构就诊或住院；未按规定办理转诊手续，自行在县外医院就诊及自请医生会诊、手术发生的医药费用。 交通事故、工伤、酗酒、自服农药中毒、自杀、自残、打架斗殴、 机动车自伤产生的医疗费用，吸毒、戒毒，违法、犯罪所致伤害及被拘留、逮捕和服刑期间发生的医疗费用；有第三者或其他赔付责任的医疗费用，因医疗事故或纠纷应由医方承担的费用。 非基本医疗性费用：各类非治疗性的美容、整形、染发、狐臭根治，性病治疗、功能恢复性治疗等；各种减肥、增胖、增高等项目的一切费用；各种自用的保健、按摩、理疗、磁9 / 14 疗、检查和治疗器械的费用；各种医疗咨询、医疗鉴定产生的费用。除小儿麻痹、先天性唇腭裂、先天性髋关节脱位、先天性心脏病以外的缺陷，未经批准的矫形、正畸产生的费用。 自购药物、非诊疗性药物及超 出云南省新型农村合作医疗基本用药目录及国家基本药物目录范围的药品费用。 婚检、计划生育手术费、违反计划生育政策怀孕、孕产妇分娩期间的新生婴儿住院分娩诊治医疗费用。 各种留院观察、家庭病床。 非医疗性费用：如保险费、陪护费、陪客水电费、陪客床椅费、空调费、出诊费、会诊费、挂号费、体检费、交通费、急救车费、出生证费、营养费等杂费。病人使用的一次性生活耗品，如：尿壶、盆、桶、一次性便盆、尿垫、尿布、卫生纸、一次性鞋套、洁净袋等。 本人要求享受的特殊病房、特殊护理费及不遵医嘱发生的费用等。 出国期间在国外医疗机 构产生的一切医疗费用。 法律、法规规定的其他应由责任人承担的医药费。 第六章 合作医疗就诊程序 第十八条 门诊就诊。参合农民持新型农村合作医疗证和身份证，可在全县范围内定点医疗机构中自由选择就医。 10 / 14 第十九条 县内住院。患者因病需住院，可在全县乡镇及其以上定点医疗机构中自由选择，持新型农村合作医疗证、户口本和身份证办理住院手续；农村低保户、五保户、残疾人办理补偿手续时请提供相应的大理州农村特困低保金领取证、农村五保供养证和中华人民共和国残疾人证原件查验并复印相应的内容；在乡镇定 点医疗机构住院的，乡镇定点医疗机构 3 日内把住院患者基本情况报所辖乡镇合管办备案。 第二十条 转诊制度。需转县外治疗的患者，到县、乡镇两级定点医疗机构办理转诊手续。急症患者可先就诊、抢救，于就诊 30 日内补办转诊手续。 第二十一条 县外就诊的门诊不予减免。住院医药费按相关规定报销补偿。 第七章 补偿程序 第二十二条 门诊医药费用。参加新型农村合作医疗的农民门诊就诊时由乡镇、村定点医疗机构按减免规定现场减免。 特殊慢性病患者到县外定点医疗机构就诊发生的门诊医疗费用，回所属乡镇的乡镇卫生院办理相关补 偿手续，办理时由患者提供就诊医疗机构的处方、门诊发票原件；特殊慢性病患者首次办理县外门诊减免报销手续时必需提供加注村委会意见的本人申请及近两年的病史资料，医疗机构的11 / 14 病情诊断证明原件。 第二十三条 住院医药费用。县内住院患者出院时，持新型农村合作医疗证、户口簿和身份证、凭出院证明和住院治疗、检查、用药金额明细清单在定点医院现场补偿。 在省州级即时结报定点医疗机构住院的持新型农村合作医疗证、户口簿和身份证、转院审批表出院时直接现场补偿；其他住院患者出院后，三个月内持新型农村合作医疗证、户口所在地 村委会证明、户口簿和身份证、转院审批表、患者或直系亲属存折复印件一份、就诊医疗机构出院证明、费用发票、治疗费用清单到所属乡镇卫生院办理相关补偿手续。不能提供就诊医疗机构费用发票、出院证明、治疗费用清单等原件的一律不予补偿。 第八章 监督制度 第二十四条 新型农村合作医疗基金监督工作，由县新型 农村合作医疗监督委员会负责。建立健全监管机制，实行民主监督，确保新型农村合作医疗基金取之于民，用之于民。 第二十五条 建立公示制度。将基金的收缴使用及患者报销补偿情况定期公布，县合管办通过新闻媒体、政务公开 栏每季度公布一次。 第二十六条 县审计部门要将基金收支和管理情况纳入年度审计计划，每年进行一次专项审计，并公示审计结果。 12 / 14 第二十七条 县合管办要对全县新型农村合作医疗运行情况、基金管理和使用情况进行经常性的监督，从处方、病历、收费单据、补偿手续等全面抽查复核。 第二十八条 定点医疗机构的管理与监督： 县合管办制定新型农村合作医疗定点医疗机构管理办法，依据该办法确定和管理定点医疗机构。 辖区内各级定点医疗点机构，须改善服务态度，提高医疗质量和综合服务能力，为参加新型农村合作医疗的群众提供及时有 效的医疗卫生服务，确保参合农民的利益。省州级定点医疗机构住院床位费每人每日最高不得超过 40 元，县乡两级不超过 25 元；外地其他医疗机构参照县级执行。 遵守新型农村合作医疗制度，严格掌握医疗原则，认真执行 “ 基本用药及诊疗目录 ” ，做到因病施治，合理用药，合理治疗；严禁开大处方、假处方和不必要的贵重药品以及做不必要的辅助检查，严格控制医疗费用的不合理增长 第九章 信息管理 第二