继发性高血压的鉴别诊断10611ppt课件.ppt

张晓娟,1,继发性高血压的诊断思路及治疗原则,高血压的诊断性评估 2010中国高血压防治指南,2,要点4：高血压患者诊断性评估 确定血压水平及其他心血管危险因素。 判断高血压的原因，明确有无继发性高血压； 寻找靶器官损害及其相关的临床情况。,发病年龄小于30岁；或大于50岁新发的高血压患者 突发重度高血压或原来血压稳定者突然恶化。 顽固性高血压。 不合理的症状/体征：腹部血管杂音、发作性高血压、视物模糊、浮肿、喘憋。 异常的实验室检查：低钾、血肌酐增高和蛋白尿。,常见继发性高血压,病例,男性，30岁，间断胸闷、气短伴血压升高20天。 20天前上感后出现活动后气短，进行性加重伴夜间不能平卧，头痛。 急诊血压240/140mmHg，心率120次/分，经静脉用压宁定（乌拉地尔）、利尿剂治疗后症状减轻。 后规律口服拜新同30mg，qd，螺内酯20mg，qd，阿托伐他汀钙10mg，气短，血压控制不佳。,其他病史 既往史：体健，无高血压、糖尿病，高脂血症，心血管疾病史。 个人史：吸烟10年，20支左右/日。 家族史:父亲患高血压。,体格检查 体温36.4 脉搏88次/分 呼吸15次/分 血压160/105mmHg 体重指数35.4kg/m2 发育正常，体型肥胖，自主体位，唇无绀，颈静脉无怒张，肝-颈静脉回流征阴性。 双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音，心界向左扩大，心率88次/分，律不齐，可闻及早搏，5-6次/分，未闻及杂音，腹软，无压痛，肝脾未及，移动性浊音阴性。,心电图,超声心动图,左房、左室增大，室间隔及 左室厚壁增厚左室收缩功能减低,实验室检查 血常规：白细胞9800/ul，Hb152g/l； 尿常规：蛋白+，潜血+,镜检未见红白细胞及管型； 24小时尿蛋白3.66g 急诊八项：血肌酐181umol/l，血糖6.59mmol/l，血钾3.25mmol/l。 血气分析：PH 7.47 ， PO267mmHg， PCO242mmHg，BE6.9mmol/l；,8AM 4PM 0AM 皮质醇 803 228 389 ACTH 4.28 2.16 3.77 尿皮质醇 589ug/d9(正常 10-100) 24小时尿钾 33.6mmol 血钾3.01mmol/l,肾素-血管紧张素系统RASS 醛固酮 肾素活性 A /ml ng/ml/h pg/ml 卧位 261 7.34 90.6 立位 311 9.06 300,高血压的病因诊断,继发性： 青年 重度高血压 合并低血钾、RAS异常 合并严重的靶器官损害（心衰、蛋白尿) 原发性: 有家族史、肥胖、药物治疗有效。,收入院后进一步诊治 常规检查并存的危险因素，靶器官损害，临床情况。 特殊检查寻找继发性高血压的证据。,重点考虑哪些继发性高血压？,高血压合并低血钾 - 原发性醛固酮增多症？ 肥胖，尿皮质醇增高-Cushing综合征？ 肌酐增高，大量蛋白尿-肾性高血压？ 血色素偏高、肥胖-睡眠呼吸暂停低通气综合征？,原发性醛固酮增多症,肾上腺皮质球状带肿瘤或增生分泌大量醛固酮导致血压升高 主要临床和实验室检查特征： 血压中等度升高，病程较长，多伴心率增快； 夜尿多，四肢无力，或周期性麻痹病史； 低血钾、高尿钾； 血浆肾素活性降低，醛固酮水平增高。,2008年欧洲原醛诊治指南,高血压中原醛发病率：10%； 仅9%-37%的病人有低血钾； 仅50%的腺瘤和17%的增生病人血钾小于3.5mmol/l； 推荐血浆醛固酮与肾素比值（ARR）筛选原醛病人。,17,确诊试验,定位分型-肾上腺CT,原醛诊断流程,盐皮质受体拮抗剂,排除原醛,不能手术,双侧,单侧,正常,受抑制,不受抑制（确诊）,可手术,诊断原醛的特殊检查,19,筛查试验： ARR（血浆醛固酮与肾素比值） 确诊试验： 卡托普利抑制试验 口服钠盐负荷试验 静脉生理盐水输注试验 氢可的松抑制氟试验,ARR的影响因素,20,ARR的影响因素,禁用：BB/利尿剂 选：非二氢吡啶类CCB 、a 受体阻滞剂 可选：二氢吡啶类CCB,21,原醛的重点筛查人群,无高血压家族史的初诊高血压 血钾、 尿钾、 ARR 难治性高血压 伴自发或诱发的低血钾 意外发现的肾上腺占位,22,本患者的情况,外院当天血钾3.25mmol/l； 后复查：血钾3.01mmol/l； 24小时尿钾33.6mmol/l； 肾性失钾 RASS,23,高交感活性 肾血管性高血压 肾素瘤,肾性高血压,肾血管性 肾实质性 肾小球及肾血管,24,肾血管性高血压,35岁以下发病或50岁以上发病 病程短，进展快，降压药疗效差 四肢血压不对称 腹部/颈部血管杂音 可以表现为反复急性肺水肿 实验室检查：肾素显著升高、尿蛋白弱阳性或肌酐轻度升高；血钾轻度降低 辅助检查：肾血管B超、肾动脉CT/MRI 对ACEI或ARB格外敏感、服药后血压可陡降，甚至诱发急性肾衰。 评价介入治疗的获益。,25,肾实质性高血压,继发性高血压最常见的原因 病因： 急慢性肾小球肾炎、慢性肾盂肾炎、多囊肾、糖尿病肾病、狼疮肾等； 提示点：少尿、浮肿、血尿、蛋白尿 特点：中重度高血压、降压药不敏感，靶器官损害重（眼底、心脏）,26,27,是否肾实质性高血压？,Cushing综合征,定义：各种病因所致肾上腺皮质分泌过量的糖皮质类固醇（主要是皮质醇）所致而引起的临床综合征。 临床特点：约80%病人有高血压，除高血压外，主要临床表现为：满月脸，向心性肥胖，水牛背，皮肤紫纹，毛发增多，骨质疏松，血糖增高等。,28,Cushing综合征,ACTH依赖性： 垂体ACTH瘤（80-90%） 垂体弥漫性增生（极少数） 异源性ACTH综合征（约占5-10%） 非ACTH依赖性： 肾上腺皮质瘤 肾上腺皮质癌 肾上腺皮质小结节增生,29,诊断要点,皮质醇增多症的诊断 血浆皮质醇水平及节律 小剂量地塞米松抑制试验（与单存性肥胖鉴别） 病因诊断 大剂量地塞米松抑制试验 ACTH水平、CRH激发试验 定位诊断：脑MRI或CT、肾上腺CT或MRI,30,睡眠监测,呼吸暂停+低通气 49.5/h 平均血氧饱和度：89.9% 最低血氧饱和度：74% 血氧90%214.8分钟 41.1% 血氧 8014.6分钟 2.8%,31,睡眠监测,OSAS与高血压,流行病学研究显示：50%-92%的OSAHS患者合并高血压，而30%-50%高血压患者同时伴有OSAHS；我国OSAHS人群的高血压患病率为56.2%，顽固性高血压OSAHS患病率为83%。,33,OSAS常见的临床表现,阻塞性睡眠呼吸暂停相关性高血压临床诊断和治疗的专家共识：,35,出院前,血压130/90mmHg， 查体：双肺呼吸音清，心率70-80次/分，律齐，未闻及第三心音及杂音。 复查：肌酐188umol/l 24小时尿蛋白1.95g,36,入院治疗,拜新同30mg bid 蒙诺10mg qd 卡维地洛12.5mg bid 螺内酯20mg qd 氢氯噻嗪25mg qd 欣康40mg qd 力平支200mg qd 碳酸氢钠0.5g tid 拜阿司匹林100mg qd,37,治疗调整,一周后复查肌酐178umol/l 血压130-140/95-105mmHg 治疗更改： 蒙诺10mg qd 10mg bid 卡维地洛12.5mg bid 午25mg 下午12.5mg - 25mgbid 氢氯噻嗪25mgqd 呋塞米20mgqd,38,出院前： 血压130/90mmHg左右,双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音，心率70-80次/分，未闻及第3心音，杂音（-） 复查：血肌酐188umol/l。24小时尿蛋白1.95g,最后诊断,高血压病（药物治疗后级，极高危组） 高血压心脏损害 高血压肾损害 慢性肾功能不全（CKD3期） 重度阻塞型睡眠呼吸暂停综合征 高甘油三酯血症 高尿酸血症,40,此患者的处理思路,41,诊断性评估,强化药物治疗,优化药物治疗,原发性高血压合并OSAS,CCB加量、加用ACEI,倍增ACE