肺痿肺痈咳嗽上气病脉证治第七.doc

肺胀：指肺气胀满，以咳嗽上气，喉中痰鸣，甚则喘不得卧为主症的一类疾病。二、原文分析第1条论成因、脉证与鉴别“重亡伤液”或从汗出耗伤津液阴虚内热或从呕吐或从消渴，小便利数“热在上焦”肺失清肃肺气痿弱或从便难，又被快药下利“因咳为肺痿”“咳嗽上气”，“上气”它既是一种症状“上喘”的意思，又指病机而言，提示肺气上逆，所以叫做“咳嗽上气”，就是指症状而言，是咳嗽、喘，气喘，还有一个，就是肺气上逆这个病机。咳嗽上气这一部分，它还有上、下、表、里、寒、热、虚、实之别，情况比较复杂。但是，这里值得提出的，就是肺胀的问题，何为“肺胀”？这个病名是在“咳嗽上气”里面，特别是在辨证施治当中，仲景自己有个自注，叫做“肺胀，咳而上气”，“咳而上气，肺胀”，都是这样的，就是张仲景自己认为，咳嗽上气，就是咳嗽、气喘，再伴有什么其它症状，来分析它是个怎么样的病情，用不同的方子来治疗。肺胀，就是指的肺气胀满，所以，肺气上逆，还是咳嗽、喘得重，是肺气胀满造成的。那么，肺气胀满有什么样的特征？肺胀指肺气胀满，以咳嗽上气，喉中痰鸣，甚则喘不得卧为主症的一类疾病。躺不下，喘得很厉害，只能半卧位，或者坐位，甚至有的干脆“端坐呼吸”,喘憋。这就属于“咳嗽上气”的其中一种类型，肺胀。 “问曰：热在上焦者，因咳为肺痿。肺痿之病，从何得之？师曰：或从汗出，或从呕吐，或从消渴，小便利数，或从便难，又被快药下利，重亡津液，故得之。”（二类）我首先来讲，“热在上焦，因咳为肺痿，肺痿之病，从何得之”，成因是四种。第一是“或从汗出”，汗出过多，伤及心阴，(胡希怒说出汗最伤人的津液，出的少没关系，要是大出汗，或者是发汗太过，那么都使得阴液有所亡失。)“或从呕吐”，这个伤什么呀？从脾胃呕吐的，这当然也是伤及阴津了，对肺、对脾胃都有影响，（胡希怒说呕吐也分两种，一种自己的呕吐，一种是用医药致的呕吐，这种呕吐也丧人津液。）“消渴，小便利数”，这个“消渴”，不是热病过程中的口渴症状，而是讲的“三多一少”的消渴病，它特别强调了小便利数，肾阴虚肯定的，肾阴虚，阴损及阳，小便反多，多得更厉害。又出现什么情况？“便难，又被快药下利”，这里有个词解，什么叫“快药”？是指的象大黄、芒硝那些峻下药物，这种便难，显然不是热邪与宿食，燥屎互结的那种，应当属寒下的范围，比方说，老年人、或者病后虚人，他应该是用润下药以通便，现在急于求成，用苦寒泻下药，去治那种肠燥便秘，或者是因为传化失职，推动无力的便秘，那种便秘应该采取润下，或者补益之中再润下，现在被苦寒泻下，是错误的。总起来说，这些因素导致的是耗伤津液，耗伤津液本身，导致阴虚内热，所以原文说“热在上焦”，然后下句话叫做“因咳为肺痿”。“热在上焦”怎么形成的呢？这四种原因耗伤津液的结果，阴虚内热，阴虚内热在哪呢？必须在肺，病位我已经强调了，一定是肺系的疾病，病位在肺，所以“热在上焦”，上焦为心、肺所居之处，病位不是在心，而是在肺，所以，肺痿，仅是病因、病机在上焦，“因咳为肺痿”，这个“咳”就是刚才，在概念里面所强调的，是长期的、慢性的咳嗽不愈，所以为长期咳嗽不已，“因咳为肺痿”，造成的病机应该是肺气的痿弱不振，这是有关虚热肺痿，实际上，回答的是虚热肺痿的病因病机。“又被快药下利，重亡津液，故得之”，这原话叫做“重zhong亡津液”，有的院校讲“重chong亡津液”，意思都没有问题，但就是程度上有点变化，比方说，消渴病本身，它是不是一定阴虚，阴虚以后，小便利数，也是疾病发展过程中的必然结果，并没有被误治，所以，你不能说是重chong亡津液，但是，如果你说，“便难，又被快药下利”，这里有误治的问题，比方说，因为津燥，肠道传化无力，本身就有津液不足的问题，又被快药下利，这是重chong亡津液，我们不管是由于，“便难，又被快药下利”，误治的结果，叫“重chong亡津液”，还是象消渴病本身，“重zhong亡津液”，都应该说是津液被严重耗伤，它程度上是有不一样的地方，有因果的关系，但最终结果，还是重zhong亡津液是根本，就是耗伤阴液过度。为什么叫“过度”？它不是一次、两次，也不是一天、两天，是一个慢性过程，因此，应当念重zhong亡津液，那么导致阴虚内热，热在上焦，再加上咳嗽不已等，有那些情况，所以，为什么阴虚内热，热在上焦，就会出现肺痿呢？为什么“咳嗽不已”？一定是影响到肺的清肃，所以，肺气痿弱不振，它就要肺失清肃，“热在上焦”，这在病机上，结合原文，我解释了，特别是虚热肺痿的病因、病机，就是“或从汗出，或从呕吐，或从消渴，小便利数，或从便难，又被快药下利”，结果“重亡津液，故得之”，具体解释这样的病机。各种病因所致过度耗伤津液，阴虚内热，热在上焦，肺失清肃，肺气痿弱，为虚热肺痿的病因、病机。（胡希怒说这个肺痿呀，总而言之，是一个上焦有热，这个痿呀，古人这个名字起的挺有意思，枯萎，他怎么枯萎，津液得虚，拿着现在我们临床上这个术语说就是虚热，虚，津液虚，热，是真有热，那么这就是构成肺痿的主要原因。）肺痿肺痈咳嗽上气病脉证治第七二、原文分析第1条论成因、脉证与鉴别肺或从汗出“重亡伤液”虚热灼肺痿或从呕吐成或从消渴，小便利数肺失清肃因或从便难，又被快药下利“热在上焦”因咳为肺痿肺气痿弱口中反有浊唾涎沫素问经脉别论饮入于胃，游溢精气（一）上输于脾，脾气散精上归于肺，通调水道，下输膀胱水精四布，五经并行（肾，三焦）肺痈脉证：此若口中辟辟燥：肺热壅盛为咳即胸中隐隐痛：肺脏生痈肺脉反滑数：数实，实热证痈咳唾脓血病情脉象病机典型特征肺痿虚数虚阴虚有热咳浊唾涎沫，寸口脉数（虚热在肺）肺痈实数实（滑数）热聚肺溃咳即胸中隐隐痛口中辟辟燥甚则咳唾脓血第2条论肺痈的病因病机、脉证和预后感受风热病毒之邪实热壅盛脓成肺溃1.表证期“风伤皮毛”，“风中于卫”寸口脉浮风（表证）发热，恶寒，汗出，脉浮数数热胸痛、咳时加重，口干舌燥2.酿脓期“风舍于肺”，“其人咳，口干喘满”“咽燥不渴，多唾浊沫”“时时振寒”（发热），“脉反滑数”（数实有力）3.成脓期“热之所过，血为之凝滞”，“蓄结痈脓”“吐如米粥”（脓血）表证期：辛凉解表法清肺“曰：寸口脉数，其人咳，口中反有浊唾诞沫者何？”肺痿还有一个什么症状呢？“口中反有浊唾涎沫”，书上有词解，什么叫“浊唾”，什么叫“涎沫”，“浊唾”就是粘稠的痰，“涎沫”就是比较清稀、稀薄的痰，咱们现在，就说肺系咯出来的有形之痰，都叫做“痰”，但在张仲景时代，他原文里面不叫“痰”，叫“浊唾”，比方说，咱们看的原文是，“口中反有浊唾涎沫者何”，他提出“浊唾涎沫”了，第2条讲肺痈的时候，他也提到在酿脓期的时候，“多唾浊沫”，也是指粘稠的痰和清稀的痰，还有第7条，我们讲皂荚丸，请大家看一下书，因为后面要联系的，第7条在81页，“咳逆上气”，这就是指，“咳嗽上气”一类的疾病，“时时吐浊”，这就是讲粘稠的痰，量还挺多，吐的不少，故“时时吐浊”，这里讲的是粘稠的痰，而且，这个症比一般的痰浊壅肺重，所以要用皂荚丸。还有桔梗汤，在第12条上，这是讲肺痈的证治，它原文讲“时出浊唾腥臭”，仍然是指粘稠的痰，这就是我要讲的仲景时期，对我们所看到的，肺系吐出来的粘稠痰，他都叫做“浊唾”，用“唾浊”、“时时吐浊”来形容。现在，我们要注意一个（口中反有浊唾涎沫里的）“反”字的问题，它要突出鉴别诊断，虚热肺痿的这种，“浊唾涎沫”要和什么进行鉴别，为什么要突出鉴别诊断。我们需要复习一下，素问经脉别论，对水液代谢的论述，为什么要复习这一段的原文呢？因为，如果是阴虚咳嗽，根据中医基础的理论，它应该是出现什么症状呢？作为阴虚的燥咳，它应该是无痰，或者少痰，或者咯痰不爽的特征。但现在，它是“口中反有浊唾涎沫”，不仅有稀薄的痰，有的时候还会出现粘稠的痰，为什么？为了回答这个问题，需要复习素问经脉别论，关于水液代谢的描述。“饮入于胃”，这是水谷入胃以后，要化生精微物质，所以说“游溢精气”。“上输于脾”，脾的功能就是“脾气散精”。散精以后得“上归于肺”，“上归于肺”，它有什么作用呢？“通调水道，下输膀胱”。然后“水精四布，五经并行”，通常我们说“饮入于胃”以后，水液代谢，和什么脏腑有关系呢？肺、脾，肾是从通调水道说的，所以，涉及到肾，而且涉及到三焦决渎，再加上膀胱气化，这是水液代谢，作为中医理论的认识，在素问里，用这样简短的文字，提出水液代谢的过程。作为肺痿的话，由于精气上输于脾的功能正常嘛，没有问题，是病在肺，问题出在这呢，肺气痿弱，就是说，津液、精微物质通过脾气散精，上归到肺了，因为肺气的痿弱不振，它不能把津液和精微物质，敷布到周身，也不能够通调水道，下输膀胱，因为肺为水之上源，它得通调水道，下输膀胱，现在却做不到了，原因在哪？病在肺，肺痿是肺气痿弱不振，这生理功能已经出现了病理变化，因此，这种津液就要变成病理性产物了。如果是虚寒肺痿，“上焦有寒，其口多涎”，虚热的话，这种热灼的结果，使津液炼液成痰，就变成了粘稠的痰，所以，这个“口中反有浊唾涎沫”，“反”字要突出，作为肺痿，不论是虚热肺痿，还是虚寒肺痿，由于肺气的痿弱不振，导致的不是燥咳，不是无痰，也不是少痰，咯痰不爽，而是“口中反有浊唾涎沫”，所以，这个“因咳为肺痿”的“咳”，不是一声、半声的咳嗽，而是咳嗽不已，长期不愈，慢性的过程，同时口中有“浊唾涎沫”，这都是作为肺痿的临床特征，就用这么简短的两句话概括出来。这是第一段，我讲过了，就是作为肺痿的成因，包括它的临床特征。（胡希怒说这是又一节，这个曰还是问曰，他又提一个问题。他又问了，他说“寸口脉数”这个寸口脉数就是该这个寸关尺而言，不是光说这个寸，那么古人管这个桡骨动脉，这个叫寸口脉。说“寸口脉数，其人咳”脉数是为有热了，热伤肺，人才咳，那么这个热呢，很奇怪，“口反有浊唾涎沫者何”一般有热，这个口都干，一般是没有浊唾涎沫的，那么这么一种病，他就问这怎么回事，这个人，脉是数的是有热，他有些咳嗽，要是说有热呢，不应该吐浊唾涎沫，那么这个人咳嗽，反而吐浊唾涎沫者，这是怎么个道理?是什么病?“师曰，为肺痿之病”这个答复他说，你问这个呀正是肺痿之病。这个肺痿之病，我们拿现在的病名来说明的话就是肺结核，他这个肺，功能没有了，这个肺，我们是这个组织的，它都能有这个，接受，上焦受气于中焦，中焦还是胃呀，胃生出津液来，那么咱们中医是说这个脾给运输了，所以脾运津液到上焦，其实不是这个事，这是古人的看法，我们讲古人的书还根据古人这套，把这个经文弄明白。那么这个津液上来了，肺的功能好呢，它要吸收有用的，排出无用的，这咱们中医说呀，这就是津气四布。那么这个肺有病了，它功能没有了，津液来了，为肺的热所熏烧，就变成一个浊唾涎沫，就变成这个东西了，这纯粹是肺病，有病的一种反应。他说有热是有热，他也口舌干，后头有的，但是他所以有浊唾涎沫，正是我说的这个肺痿的病，他有这么一种情况。这是第二节，第二节说的是肺痿病，我们就肺痿病的认识，第一个他有热，第二个咳，吐涎沫。头一个他不说的吗，热在上焦，因为这个咳才为肺痿，咳这是一个要紧的证候。那么这一段说明呢，不但咳有，要是吐浊唾涎沫，浊唾涎沫他这个东西粘的很，大概肺结核的病人咱们都看过，他那个痰，吐的非常多，多可是多，但是粘，特别粘，所以他搁个浊，浊唾涎沫。）那么，第二段，首先讲了肺痿的临床特征，然后它说：“师曰：为肺痿之病。若口中辟辟燥，咳即胸中隐隐痛，脉反滑数，此为肺痈，咳唾脓血。脉数虚者为肺痿，数实者为肺痈。”“师曰：为肺痿之病。”这就是临床的肺痿病，下面要讲的是肺痈，在第二段里面，把肺痿的临床特征拿出来以后，又讲肺痈的脉证，大家看有什么特征？他说“若口中辟辟燥，咳即胸中隐隐痛，脉反滑数，此为肺痈，咳唾脓血。”首先来看什么叫“口中辟辟燥”，“辟辟”、“隐隐”，这在文法上，我已经进过了，“辟辟”，它是来讲口中干燥的一种样子，甚至于发出声响，看高热的病人，口中干燥到什么程度？真就是老百姓讲的，张不开嘴了，非常的干燥，发出声响，这是“辟辟燥”来形容它病机上，由肺热壅盛所致，火性炎上，消烁津液，所以临床表现了口中干燥得辟辟发出声响。“咳即胸中隐隐病”，首先来说，咳嗽也是它的必见症状，但是，咳嗽的同时伴有什么？胸痛，而且当咳嗽的时候，使这种胸痛加剧，这就是肺脏生有痈脓，“咳即胸中隐隐痛”，咳嗽、胸痛，而且咳嗽胸痛加剧，是因为肺脏生痈脓，这在早期症状上很重要，因为作为“发为痈脓”，我们讲在脏、在腑、在脉络，但是，发痈肿的早期症状，大家看第十八篇，讲痈肿、肠痈的时候，他首先讲初起典型症状的表现，请大家打开第十八篇，219页，看第1条原文，第1条原文说，“诸浮数脉，应当发热，而反洒淅恶寒，若有痛处，当发其痈”，这一段，将来，我们要和第2条肺痈的三个阶段，表证期的讲解相联系，这一条是很说明问题的，就是说，不管是在脏、在腑、在脉络，初发痈肿的时候，它首先表现出一种表证，有发热、恶寒、脉数，而且这种脉数是初起的，表证期是浮数的脉。但是，如果和一般的表证鉴别的话，说这不是一般的表证发热、恶寒，脉浮数，“若有痛处，当发其痈”，现在作为肺痈，表证期也见表证，但是，这个已经说出来了，就是痛有定处，痛在哪？痛在胸，肺居胸中，这是“发为痈脓”的早期症状，病人首先是反映胸痛，痛有定处。接着就是脉象“反滑数”，这也是“数实”的意思，后面说“数实者为肺痈，数虚者为肺痿”，和第三段的描写“数实者为肺痈”，是一个意思，都来说明是属于实热证，“发为痈脓”的一种病证，在脉象上表现为滑数，数实有力的脉。“咳唾脓血”，应当是肺痈的典型临床特征，因为作为“咳即胸痛”，它可能还包含其它的病证，但是，毕竟是联系在一起看的话，当咳唾脓血，那就是它的典型症状了，是一种标志性的特征，后面的条文还要解释“咳唾脓血”，“其味腥臭，状如米粥”等等，现在我要说的，就是说在肺痿和肺痈的鉴别上，大体上，张仲景是这么给你鉴别开了，历代医家里面，对“咳唾脓血”，它是说“脉反滑数，此为肺痈”，“咳唾脓血”，句是紧跟在后面，而有的断句是另起一段，“咳唾脓血”，其义指咳唾脓血不为肺痈专有，肺痿也可见咳唾脓血，我说有两种情况，真要咳唾脓血，实证、热证的咳唾脓血，实际上症状已经发展到一定阶段了，它必定是一种，急证、热证、实证，作为肺痿来说，有虚热肺痿、虚寒肺痿两种，但是，它相对来说，在病情上，是一种虚证的表现，所以，最后鉴别诊断，它说“脉数虚者为肺痿”，等于后面又鉴别一下了。第三段用脉象来进行鉴别，数虚就是细数，数而无力，从脉象来鉴别，它即或出现脓血，应当说，其味不臭，或者量少，或者出现得较晚，这样的病情，基本上来说，就是虚热肺痿，如果复感风热之邪，使其化热，“虚实夹杂”的时候，伤及脉络，可能会见到有痰中带血，或者唾脓血者。我觉得，这个问题好像没有辩解的意义了，因为目前在呼吸疾患检查上，不管是X线透视，拍片，再加上CT，还有痰培养，都能够作鉴别诊断的。但是，我现在讲的是张仲景，在文字表述上所说明的问题，就是这样，所以“咳唾脓血”，一定得是肺痈的临床典型特征，如果说虚热肺痿，复感风热之邪，再化热，那个情况绝对不能，象实证、热证的肺痈所表现的，脓血“状如米粥，其味腥臭”，这就够了，所以，在病情上的鉴别，我觉得很容易，第一，病情上必须一虚一实，谁是偏虚？肺痿偏虚，而且在分类上，昨天我们介绍了，有虚寒、虚热之别，作为肺痈一定是实证。在病机分析上，作为肺痈，它一定得是热聚肺溃所致，作为肺痿的话，它是因重亡津液，虚热灼肺所致。肺为娇脏，它不耐寒热，所以，“热则气烁，冷则气沮”。下面，我们还要讲一下，肺痿、肺痈具体的病因、病机，包括它在发病过程中的机转问题，根据条文来看，就是第2条原文的分析了，所以，第1条讲的问题之后，我们做肺痿、肺痈的鉴别，就象我们刚才给大家说的这样，这是第1条，给大家作这么一个表示来进行鉴别，还是要说明的，比方说肺痿的“寸口脉数”，在早期的时候，也是数而无力的，这里的脉数，作为它（肺痿），一定是虚热病因所致，是虚热在肺的意思，用“寸口脉数”来表示虚热在肺，不要理解成别的。下面请大家看77页，尤在泾对肺痿和肺痈在命名上，怎么理解，也等于把条文进行一下归纳。在77页，心典，第二行，就是把肺痿、肺痈作鉴别嘛，比而论之，“痿者，萎也”，是草字头的“萎”，“痿者，萎也，如草木之萎而荣，为津灼而肺焦也，痈者壅也，如土之壅而不通，为热聚而肺溃也，故其脉象有虚实不同，而其数则一也”，一样，比方说，肺痈的病，相当于近代医学里面的，肺化脓症、肺脓疡，包括现在看的一些急性的肺感染，炎性的改变，有的不唾脓血，但是，它的临床表现是一种实证、热证，作为肺痿，比方它讲到了关于肺叶焦的问题，我认为，这个包括西医讲的肺不张症，但是不等于就是肺不张症，它应该指的是慢性咳嗽，相当于支气管炎，老慢支，年复一年的，不能根治，属于肺痿的范畴，比方说虚热肺痿就是虚嗽，甚至有的是劳嗽，这一类是属于肺痿的范畴，因为肺不张症的病人，我看到的，特别有的是在幼儿时，他可能肺感染，痰吐不出来，当时的诊断不确切，就是退烧了，或者是小孩能吃东西了，家长就疏忽了，结果，这个痰不能够，即时有力地排出的时候，它可能就把一些小的支气管堵住了，一下造成肺叶不张了，可是，肺本身的代偿功能很强的，所以，不影响化的生长发育，当他长到一定年龄的时候，比方说16岁以后，成人之前，你会发现他脊柱弯曲了，胸廓不能对称了，那时候才发现，或者小孩儿初中做体检的时候，才发现有肺不张的情况，但是，他临床症状，咳嗽，或者是感染等症状，只要不感冒，不引起感染的话，它并不影响正常的生活、学习，就是不会出现典型的肺痿症状，什么时候出现呢？当他反复的咳嗽，就象我们说的咳嗽不已，那么，他有虚热、虚寒之别，是因为体质的因素，范围就是虚寒的肺痿一般都是体质偏于阳虚，因此易从寒化，这种长期不愈的咳嗽，如果得不到治疗，或者是虚热肺痿失治的话，它又可以变为虚寒肺痿，由实转虚，也可以由肺痈如果治疗不当，转为肺痿，在病理上为什么有互相转化的问题？虚热肺痿可以变为虚寒肺痿，实证、热证的肺痈，因为失治或者是正气虚而邪气盛，它也可以逐渐的转化为肺痿，是这样的关系，所以说，在患有肺不张症的病人，长期咳嗽以后，他也会变成“脉虚数”，这样一种肺痿的临床表现。（胡希怒说这个痛呢?“隐隐痛”它不是那么剧烈的痛。他说如果口中辟辟燥，口中里头干燥得厉害，就说明是热也是盛。咳胸里头隐隐痛。那么这个病它不象这个肺痿，肺痿脉虽然数，它微。“脉反滑数”他也象肺痿那个病，但是不是脉数而微，是反滑数。这种病不是肺痿了，“此为肺痈”。“咳唾脓血”，这个开始的时候不一定有脓血了，那么到这个病整个形成了，它要唾脓唾血了。这是肺痈，与这个肺痿是不同了。“脉数虚者为肺痿”说这两个病在脉上有一个显明的辨别，脉数是数，但是虚，这个虚概括的很多了，脉数而弱、脉数而微，都属于虚，虚就是不足了。而虚脉呢按之无力，这个脉跳得无力则谓之虚。那么这个脉虽然数，但是虚，这是肺痿的这种脉应。“脉实者”脉不但数，我们上边说这个滑数，滑就是一个实脉了，都是一个太过的脉了。数之中而实，脉按着有力，这个滑也是有力的一种了。不只滑，脉大，脉紧这都算是一个有力的脉。脉实者这是肺痈，这就脉上来分辨这两个病，这都是原则上的东西。开始它讲这肺痿，就是津液虚而有热，同时咳唾涎沫，这把肺痿大概的情形是交代清楚了。与这个类似，也渴，但是不是咳唾涎沫，口中辟辟燥，它一咳嗽呢反而隐隐痛，咳唾脓血，这类一系列的情况这是肺痈。那么就这两个病呢，有实有虚，都有热，一个是数而虚者，一个数而实者，这就说明这两个病。）第1条讲完了，现在，我们来分析第2条，第2条专论肺痈的，病因、病机、脉证和预后，这一条，先把意思给大家顺一下：“问曰：病咳逆，脉之，何以知此为肺痈？当有脓血，吐之则死，其脉何类？师曰：寸口脉微而数，微则为风，数则为热；微则汗出，数则恶寒。风中于卫，呼气不入；热过于营，吸而不出。风伤皮毛，热伤血脉。风舍于肺，其人则咳，口干喘满，咽燥不渴，多唾浊沫，时时振寒。热之所过，血为之凝滞，蓄结痈脓，吐如米粥。始萌可救，脓成则死。”（二类）这条首先提出的问题就是，肺痈出现咳嗽，你怎么知道他得的是这种病呢？“脉之”，我们词解上也讲了，就是诊脉，实际上，我们也不能通过脉诊来确认，他是否得了肺痈，还是要临床四诊合参，词解单一来解说“诊脉”，我认为，就是在诊断上，你怎么知道他得了肺痈呢？应该这样理解，不要局限的说“脉之”就是诊脉，一定在诊断上，你怎么知道呢？就是我刚才讲的，“咳吐脓血”，是肺痈的典型症状、临床特征，所以他说，“当有脓血”，“吐之则死”，这个“死”字，应该活看，咳吐脓血当然是来说明病情，已经发展到一定阶段了，这个肺热，不是说已经脓成腐溃了吗？所以，这是发展到一定阶段，说明病重了，要引起重视，在诊断和治疗上都应该抓紧，这个“死”，不一定死，尤其现在我们看肺化脓症，只要是治疗得当，不出现败血症，不会死人的，这个“死”字一定要活看。“其脉何类？师曰：寸口脉微而数，微则为风，数则为热，微则汗出，数则恶寒”，这实际上，他就是在说肺痈的三个阶段，病因、病机是什么？我觉得，在病因上，应该强调的是，咱们书上讲的风热之邪，或者是风热病邪，我为什么写成风热病毒呢？这个“病毒”，我不是和西医的那个病毒学说混同，我讲的风热之邪，它通过辛凉解表法，就可以治好的，但是，作为肺痈的初期，用解表法不能根治，而且控制不了病情，它会继续发展的，所以，这就是风热病毒之邪所致，是为了突出在辛凉解表法的同时，应该提早运用清肺泄肺的药物，或者说应用清肺解毒的药物，才能控制病情的发展，所以，好多中西医结合的同志说，它并不等于非得发展到肺痈，必须早期的，给它切断疾病的传变途径。这个病机，就象我刚才说过的，肺痈，一定得是热聚肺溃，应当首先是实热壅盛于肺，得是病变部位在肺，脓成肺溃。关于脓成，一定得是热瘀和血搏结在一起。关于它的脉证，实际上我们按照三期来说，表证期，相当于前面提到的，“风伤皮毛，风中于卫”的阶段，它用脉象来推论，即是浮数的脉，寸口脉微的“微”是“浮”的意思，浮而数，所以，我刚才讲外感风热病毒从哪来？浮数的脉推导出来的，外感风热。在症状上，它讲的“数则为热，微则汗出”，浮则汗出了，“数则恶寒”，所以它伴有的症状，就是早期我们说的表证，表证出现发热，恶寒，包括汗出，脉是浮数的。我们讲义也是认为，在表证期“风伤皮毛”阶段，在症状上，见恶寒、发热、有汗，还伴有上一条说的咽喉干燥，口干燥辟辟响，它说的是，咽喉干燥、发痒、咳嗽、脉浮数，所以关于主症，刚才我们说，痛有定处是化为痈脓的特征，胸痛、咳嗽，咳时加重，咳即胸中隐隐痛，口干舌燥，这是表证期应当有的症状，这是我结合第十八篇，刚才请大家看的那个原文，即或一派的表证俱备，但是一定得有“咳即胸中隐隐痛”这个症，即痛有定处。酿脓期，看这在原文是怎么说的，酿脓期是属于“风舍于肺”的阶段，“风舍于肺”，“其人则咳，口干喘满”，关于咳痰的问题，他不说痰，仍然在说“多唾浊沫”，“咽燥不渴”，“时时振寒”，酿脓期的时候，大家说他把脉象省略了，其脉应该什么样？就是前面提到“脉反滑数”，包括“数实有力“，应该补充进来。“口干喘满”这都是好理解的，因为胸痛，肺有痈脓了，现在“咽燥不渴”的问题，怎么理解？多唾浊沫，也是痰，我看到的病人，有的他根本没有吐痰，开始酿脓的时候，他发热、振寒、脉数，这是病情进展的一个表现，“振寒脉数”，是肺痈病情进展的主要标志，就是“有一分振寒，就有一分高热”，同时见数实有力的脉，这是整个肺痈，从它开始酿脓，或者是它早期的时候，就表现为数脉，有热在里、在肺。现在说的“咽燥不渴”怎么解释？我们说口干、舌燥，火性炎上，他应该口渴，脉洪数，象白虎汤证，脉洪大，还得口大渴，身大热，为什么这个症不渴？现在就说，特别是“风舍于肺”阶段，相当于阳明经的那种热，但是，为什么不渴？这也是很有争议的，有的认为，是不是写错了？“而渴”，应该是“咽燥而渴”。“不”和“而”在篆字上，抄写上有相似的地方，如果结合临床的话，好像“而渴”比较合理，现在为什么出现“不渴”呢？认为热聚的原因，影响了布津，因为肺气它也受到了影响，认为影响到布津，所以，只是“口燥”而“不渴”，好像伴随着高热，没有不渴的，即一个是认为，在字的传抄上有误，临床表现也是高热，而且病情进展的时候，一定是口渴的。所以，咱们这讲义，讲他“不渴”，也是说的肺气不利，气不布津，只能从这方面来解释，因为津液不能很好的敷布，所以，表现口燥而相对“不渴”，仅作参考。“热之所过，血为之凝滞，蓄结痈脓”，这就到了成脓期了，“蓄结痈脓”阶段，叫做“热之所过，血为之凝滞”，说明病因一个是实热，再一个和血分、和瘀血搏结有关，所以我们叫做，“肉腐成脓，蓄结痈脓”，脓已成熟，这个时候的表现症状，就象他原文所讲的“吐如米粥”，脓已成熟了。这是三个发展阶段，按照原文的顺序来讲，“风伤皮毛、风中于卫”的阶段，是表证加痛有定处，胸痛，而且“咳即胸中隐隐痛”，口干舌燥，或者是咽喉发痒。酿脓期，是脓未成、将成阶段，什么叫“酿脓”呢？脓未成、将成阶段，叫做“风舍于肺”，“其人则咳，口干喘满，咽燥不渴”，关于“不渴”，两种认识，提供给大家，“多唾浊沫”，我已经讲了，对于粘稠的痰和稀薄的痰，当时他就用“浊唾涎沫”来形容的，酿脓阶段，最典型的症状，或者说，肺痈进展的标志，就叫做“振寒脉数”，因为“有一分振寒，就有一分高热”，脉数，数实有力。成脓期， “热之所过，血为之凝滞，蓄结痈脓”，如果按照卫气营血辨证，这是到了营血阶段了，如果说温病学的时候，大家一定会考虑什么呢？“热壅营血”的时候会出现什么？神志方面的病变，但是，肺痈怎么高热，它并没有神志上的改变，怎么理解？那就是，作为温病来说，它是温热之邪对全身的一种影响，影响到神志，而肺痈，病变部位就局限在肺脏，所以，对于肺痈的整个发病过程，它是按照卫气营血辨证，为温病学派兴起以后的，卫气营血辨证，奠定了理论基础。大家看出来没有？表证期，它就认为是“风伤皮毛”，在卫分，到“风舍于肺”的时候，就相当于在气分，而当成脓期，就是“热之所过”，在营血，但是有所区别，它没有神志方面的改变。现在条文里面，有几个插入法的体现，为了提醒、鉴别，一个是叫做“风中于卫，呼气不入，热过于营，吸而不出”，这句话是什么意思呢？是说明病情由轻转重，是一个渐进的过程，“风中于卫”的时候，正气尚盛，风热病毒不至于深入于里，所以，可以随着呼气，也就是说可以抗邪外出，叫做“呼气不入”，不至于使风热病毒深入于里，可以随着呼气，靠着正气排出体外，就这个意思，他们拿“肺主气，司呼吸”来解释，怎么能够使肺痈有转机，能够使风热病毒之邪，不至于深入于里，不至于发展到“风舍于肺”的阶段。“热过于营，吸而不出”，是说如果到了，热邪深入到营血阶段的时候，病情就深重了，而且正气衰减，邪气转盛，“吸而不出”，病毒之邪就不好出了，病情就会转重，以至咳唾脓血，这是两种不同病情，用取决于正气的强弱，来说明肺痈的转机，怎么由轻转重，怎么由重转轻，用“呼气不入”和“吸而不出”，来表示的，也能体现在“风中于卫”阶段，若截断疾病的传变途径，就不至于“热过于营”了。还有一句话，叫做“风伤皮毛，热伤血脉”，轻浅的时候，仅仅是热毒在皮毛、浅表，病情也轻，当“热伤血脉”的时候，病情危重，而且肺痈要进入到成脓期了，所以，用这两句话，来说明病情由轻转重，以及如何调动正气抗邪，使病情不至于深重，后面再说的，就叫做“始萌可救，脓成则死”，也再一次说明，在早期阶段，早期诊断、早期治疗，向愈得快，而且预后好，“始萌”就是在病情初起阶段，抓紧治疗，“脓成则死”，这个“死”字又得活看，还是说脓成了，肯定是病情发展到严重阶段了，但是，死还是不死，还得取决于治疗的方法得当与否，正气不大伤，有利于抗邪。这是用原文来表述，肺痈的三个发展不同阶段，各个阶段有它的主要代表症状，在病机的认识上，我觉得总起来讲，肺痈的形成，就是感受了风热病毒之邪，邪热犯肺，壅塞不通，蕴结不解，特别是这种热邪壅塞，又和血分瘀结在一起，因此，就会出现，结聚成痈，腐溃成脓，特别是脓出，才能看见“咳唾脓血”的典型症状，第二段就讲到这。这部分在第六版金匮讲义，为什么不讲它了呢？就是觉得这一部分的内容，和中医内科学的肺痈有重复性，但是，取消了它，你将见不到张仲景原文，是怎么表述的，在当时，没有任何的检查手段，他完全靠着自己的临床观察，病情的发展，和不同时期的临床表现，把它描述出来，现在临床上，中、西医的诊断，和这个认识过程是一致的，这是很了不起的。在证治上，酿脓期、成酿期都有方，唯独表证期没有提出方药，所以，从我刚才所讲的典型证候，根据表证，脉浮数，外感风热病毒一定，用辛凉解表法，但是，它是发用痈脓病的早期，痛有定处，为了防止肺热的转盛，一定得加上清肺、解毒的药，或者是清热泄肺的药，所以，早期用象连翘，特别首先鱼腥草类的药物，现在鱼腥草已经有针剂了，注射、点滴均可，鱼腥草水煎剂至少得用，30克到一两（50克），还可以用桑白皮、芦根。芦根现在对苇茎有的时候找不到，千金苇茎汤有效，苇茎可以用芦根代替，清泻肺热，早期应用这个药，不要等到透视检查证明，这是肺化脓症了再用，不行，表证期，发热，而且胸痛，或者是咳痰，或者是已经痰中有血色的时候，一定要考虑到截断疾病的传变途径，早期，辛凉解表，一般用银翘散更合理，银翘散加用鱼腥草、桑白皮，芦根之类的药，效果更好。好了，这堂课到这里。（胡希怒说问曰：病咳逆，脉之，何以知此为肺痈?当有痈脓，吐之则死，其脉何类?作这一些提问。他说这个肺痈也是咳逆，那么这种咳逆，你要是诊之，这个脉之就是诊之，就是咱们现在说的诊察的时候。你诊察他，你怎么知道是肺痈?第一个问题，肺痈有脓，怎么知道它有痈脓，为什么一吐脓了就要死，那么这个脉究竟是怎么样的一个脉?它就提这么几个问题。师曰：寸口脉微而数，微则为风，数则为热;微则汗出，数则恶寒。这是一小节，他就答了，先就脉上来说。他说寸口脉，还是我说的指的整个桡骨动脉说的，不是单指的寸脉。这个“寸口脉微而数”既微，这个微是又细跳得又无力，就叫微，它这脉的形也小，跳得也无力，这叫微。这个微，咱们头前也讲很多了在伤寒论，这都是津虚，津液虚，亡津液，脉微者亡津液也嘛，它这个虚脉。数还是热了，说针这个寸口脉是微而数，这么一个脉，那么底下他就是分析这个脉了。他说“微则为风”那么后边呢又说一个“微则汗出”这个研究过伤寒论的都明白了，这个伤寒论它本来是太阳中风，脉浮而缓，缓就是弱，或者脉浮弱，这是太阳中风的脉。如果这个汗出津液丧失太多了，脉就是由缓弱而变成微。所以说这个微则为风，这就由于太阳中风丧失津液太多了，所以紧接着说微则汗出。那么太阳中风脉并不是微，只是缓弱而已，到不了这微的程度上，所以这样子就是由于汗出多了，所以这个微也正是亡津液，汗出多。怎么来的汗出多?由于太阳中风，太阳中风自汗出嘛，所以这个脉它才缓。汗出多了，它就脉就微了。所以他底下解释，微则为风，就是中风了，就是太阳中风没脉了。所以然呢，这个怎么由缓弱变成微了呢?就是微则汗出，由于汗出太多的关系。他讲这个肺痿，就是得津液虚，主要在这一点。“数则为热”后边又跟着一个“数则恶寒”，总而言之他讲这个太阳中风表证。数是个热，表热病嘛，咱们这个无论太阳伤寒，无论太阳中风都是表有热了，咱们普通的感冒都是，所以咱们用发汗解表去热嘛。那么数就是有热了，那么为什么他又说数则恶寒呢?这个表证这个热非恶寒不可，所以说恶寒者，表未解也。咱们讲太阳病的时候，这是自然的，这个我讲太阳病讲过了。体表的体温骤然间高，与外边这个差距就是加大了，你看咱们一般人这个体温与外界，他习惯上不恶风，如果你这个体表的体温特别的高了，与外边的差距加大了，就感觉外边风之刺激或者寒之刺激，所以这个表证的时候，都是体表的温度特别高的时候，他没有不恶寒的，所以他说数则为热，数则也恶寒。他这两句话全是解释寸口脉微而数，这是外受风寒的这么一种关系，他解释这个脉。风中于卫，呼而不入;热过于营，吸而不出。“风中于卫”者，这个风邪开始袭人，侵袭到人体，它不能进到脉里头去，只是在脉外。这个脉内呢，营在脉中，卫在脉外，所以都是卫先受病的。所以他搁个风中于卫，但是这都有语病，这才搞到后世风伤卫，寒伤营，其实这是有问题的，这个咱们有时间再讨论，现在咱们知道到这个。总而言之是根据上头，所以说人被风寒，就是得了表证了，太阳中风表不解的时候。这个表不解，这个表气就闭塞了，表气闭塞这个气就往上壅。咱们一得感冒，尤其咱们常遇着这种喘，那么吃麻黄是一个道理，我们人这个往外，这个气息也旁出，我们体表它也出，同时也排出废物。你看人得天天沐浴，衣裳到时候也是要脏，那个脏是什么东西呢，就是你排出的废物。那么如果你中风也好，伤寒也好，你这个体表闭塞，这个里外不通达了，不通达了应该从外边排泄的废物，以至于这气息它都往上来，壅逆往上，就是咱们后头讲的上气，咳逆上气。这个气是有上而无下，那变成什么了呢？就是“呼而不入”就是下边呼气不入。它气往上来，只能够呼气，吸气就困难了。所以它搁个呼气不入，这只是外受风寒指这个表邪说的。“热过于营，吸而不出”这个热过于营，这个热伤了血脉了，伤及血脉，就要结为痈脓，这个肺痈后头有解释。热才伤血脉，这个外面的风邪它不会伤血脉的。那么这个热内入了，伤及血脉了，那么肺已经有痈肿的情况了，吸而不出。这个痈肿怎么的呢，这个肺能张不能合了，它就这么张，我们人一吸气，肺张，一呼气肺就合上。那么肿了，它光能张，它不能合，所以入而不出，吸气还能，呼出不能了。所以这两句话很不好懂，这个古人它尽在文字上，让你不太好懂，他下边就解释这两句话。风伤皮毛，热伤血脉。所以然的道理，这个风只是伤皮毛，皮毛闭塞。皮毛闭塞，表气不通了，这个气都担负到肺上了，往上跑。所以这个气上而不下，只呼而不能入，就是吸气困难。我们临床上咱们常遇着这种病，都是吸气困难，这个喘就是吸气困难。这个肺痈呢，指这个热伤了血脉以后，这个肺它肿了，热伤血脉，在这里解释上文了，为什么热过于营，吸而不出呢?它就是伤了血脉，伤了血脉结为痈肿，这个肺能开不能合。这个呼吸，这个肺呢一吸气它开，一出气它合。它不能合了，你光能吸不能呼，出不来。所以这两句话很不好讲，一般的书弄得乱七八糟的。所以他说热过于营，吸而不出，这个道理呢就底下这两句话，由于“风伤皮毛，热伤血脉”的关系，影响血脉，影响肺的本质上有痈肿了，他讲这是讲的肺痈了。风舍于肺，其人则咳。这个风伤皮毛，它古人认为这个肺合皮毛，皮毛与肺是相合的，这个皮毛属于肺。那么虽然是风伤皮毛，但是它内舍于肺。那么要是搁在咱们现在这个话说呢，这个晚了我给你们解释，就是外感要是涉及到肺了，一定要咳的。为什么涉及到肺呢?就是方才我说的那个道理，这个表气一闭塞，本应该从表气排出的废物，都担负到肺上了，肺受不了了，所以越这个表实越厉害，中风到不厉害。你看这个伤寒论上，太阳中风没有喘，太阳伤寒必喘，所以麻黄汤证无汗而喘嘛。它越这个不通，整个担负到肺上了，古人这个现象一致的，外边受风寒，就要喘，他就说风伤皮毛，内舍于肺，这个古人呢根据这么个现象他给的解释。那么这个实质呢，不是这个风来跑肺上藏着去了，不是这么个事。所以现在我们研究古人的东西，对他的规律我们必须把它搞清楚。那么这个说法呢，古人有古人的说法，我们也要把它解释出来，但是是不是这个问题我看不一定。如我们受了外感，喘，那古人看到什么呢?这个风，虽然在皮毛，皮毛又合于肺，这个风就在肺上安家落户了，哪是那个事呢?这个在现象是有这个情形，这是规律。但是我们现在解释呢，应该更进一步合乎生理，我认为是这样的。所以这个风中于卫，就是中于表，那么影响人咳嗽，就是气不得于外达，它往上来，担负到哪，担负到肺上来。尤其我们人对于液体废物的排泄，不外乎这几个路道，一个小便排泄;一个汗腺排泄;一个就是呼气。我们一天呼气排出的水份挺多，我们方才说的那个口吐浊唾涎沫也是这个道理。这个肺子，没有那个正常机能，正常机能排出水份，水蒸汽，你看冷天往玻璃上一哈就知道了，你要哈它冒水珠。我们平时呢也是，不过它不见，有病了就不行了，它变成痰了，粘痰，这是肺有病了。那么这个呢，说是“风舍于肺”这个在这个古人是这么一种看法，其实表不解，影响到肺上，影响肺可不是风的问题，古人这么看那也没有办法，要拿张仲景这两千来年了，一千七、八百年了，那个时候科学水平没有，全世界那阵也没有那么高的科学水平，古人在现象上掌握这种规律，这是事实。那么所以然的道理呢，当然是科学没有发展到那个地步，他解释不出来。那么涉及到肺上了，那么人一定是咳的，就是表不解，上气，它就影响到咳。口干喘满，咽燥不渴，时唾浊沫，。“口干喘满”这个肺有热，上焦有热，有热他口就干。咳逆上气厉害了它就喘，由喘而变满，这个仅喘呢，这个胸里比较满了，这是胸的内压它扩大了。“咽燥不渴”虽然口干咽燥，这都是肺热熏蒸之象了，但是胃里头没有热，热不在胃，他就不渴。那么胃有热，他必渴，所以这个白虎汤证渴还是里有热了，胃有热了。“多唾浊沫”这个时候水遇到热，它就变成浊唾涎沫了，这就是肺痿之形成。这一段就说明由外感可以得肺痿，也可以得肺痈，底下就说了。时时振寒，热之所过，血为子凝滞，蓄结痈脓，吐如米粥，始萌可救，脓成则死。这个“时时振寒”后头有解释，这个脓要是将成的时候，振寒，这是脓成，化脓的时候有这么种情况。那么这是“热之所过”就是咱们头前所说的热过于营，不是在表了，已经进到这个血脉了，这个热。这个热伤血脉嘛，血由于热为之凝滞，凝聚不通，不通为滞，蓄结久了它要变质了，就要结为痈脓，吐出来那个东西就象米粥似的。“始萌可救”如果不是整个化脓还不要紧，所以始萌，开始是可以救的。要是整个的化脓成熟，非死不可，古人这么看法。那么肺痈这个病，我们现在按着内科学上观察，总而言之主要就是肺脓疡，这个病也是常见的，我们在临床上也看到过。肺脓疡，腐败性的气管发炎也有，腐败性的它也化脓，那么大多数是属于肺脓疡这一类的。那么这个在开始见点脓，它没成熟，用排脓的法子是可以治的。以前有个同事呢，姓王，我给他治了，他就得了肺脓疡了，他就吃排脓药嘛，后头有苇茎汤，这中药挺好使。古人说这脓成，不是那个僵化脓，僵化脓不算整个脓，脓已成就是整个变成脓了，那溃烂的不得了了，那个时候是难治了。那么这一节，你们要好好看一看，有几句话很不好明白，头一个“风中于卫，呼气不入”这句话它就是在风伤皮毛这个时候表气闭塞，这个气不得旁通，它往上逆。所以这病名起的非常好，肺痿肺痈咳逆上气，就是这个上气两个字，气是能上不能下，能上它只能呼，不能吸，所以他搁个呼气不入。第二个呢，它入，热伤到血脉了，就痈肿了，肺的本质要发生病了，它一肿，就光张了，不能合，能张而不能合，这肺一张就吸气，肺一合就呼气。肺子这个张合配合人这个呼吸这个呼入。它能张，光能够吸而不出，所以这两句话很不好解释。旁的没有什么，这一段它主要说明什么呢?属于伤风不行变成痨，这个肺痿肺痈这个病，也都由于外感来的也都不少，这个就说明这个问题。）第35讲 第七篇：肺痿 肺痈证治（）黑板肺痿肺痈咳嗽上气病脉证治第七肺痈证治：第11条主治肺痈实证喘甚证葶苈大枣泻肺汤喘不得卧邪实气闭证表证已解形证俱实肺痈初期，病程短，正气未大伤第15条第12条主治肺痈成脓证桔梗汤可配合酿脓期（将成未成）千金苇茎汤 肺痿证治：第5条虚寒肺痿证治甘草干姜汤1.素体阳虚，邪从寒化“上焦阳虚，肺中冷”2.虚热肺痿，失治转归，阴虚及阳“上虚不能制下”（虚寒肺痿）冷则气沮而痿肺气痿弱（虚热肺痿）热则气烁而痿第10条虚热肺痿证治麦门冬汤火逆上气病机咽喉不利补出症状肺胃津伤咽燥，痒咯痰不爽止逆下气者治法麦门冬汤主之主，滋养肺胃之阴，清其虚热7：1辅，半夏（辛温）去性取用好，我们接下来讲第七篇，肺痿肺痈咳嗽上气病篇，尤其是肺痿、肺痈的条文，跨越比较大，比方说，我刚才如果将肺痿、肺痈比较完了，我再讲肺痿的分类，然后再讲证治也可以，现在，因为我按照条文，已经进入到肺痈原文了，我也讲到了肺痈表证期，应该怎么治疗，因此，现在我们来讲肺痈的证治，然后再讲肺痿的两种分类，再讲是怎么个治法。首先看原文第11条，“肺痈，喘不得卧，葶苈大枣泻肺汤主之。”（二类）这是讲肺痈实证喘甚证，在主症里面，它就讲了“肺痈，喘不得卧”，关于肺痈的病因、病机，我们前面已经讲到了，风热病毒之邪壅盛于肺，气机被阻，所以喘咳不得平卧，是一种“邪实气闭”的表现，所以，为了不浪费时间，我现在要讲作为葶苈大枣泻肺汤，它是属于开肺、泻肺、泻实的方剂，作为力比较峻猛，虽然仅仅是两味药，但是，在煎服法上有具体要求，请大家看一下这个方，对葶苈子，不知道大家认不认识，非常细小的籽儿，“熬令黄色”，这个“熬”字，我再说一遍，还是“炒”的意思，把这个籽儿给炒黄了，然后捣成弹子大，不太大，然后用大枣12枚，加水3升，先煮枣，3升水煮剩了2升，取2升，把枣去掉，用枣汤再来煎煮葶苈子，也就是3升变2升的枣水，用2升的枣水再煮葶苈子，剩1升，一顿服下去，这就是把葶苈大枣泻肺汤的用量，说出来了，现在我要说的话，仅仅在提要里面讲，“实证喘甚”还不够，葶苈大枣泻肺汤证，第一，就是用“喘不得卧”，来标志，必须