老年人干咳的临床特点及治疗分析.doc

老年人干咳的临床特点及治疗分析2009-8-24 14:29:00 来源：国际中医药杂志 作者：冯建庄治疗牛皮癣不再是神话！治疗牛皮癣不再是神话！治疗牛皮癣不再是神话！治疗牛皮癣不再是神话！治疗牛皮癣不再是神话！治疗牛皮癣不再是神话！老年人干咳指高龄者在无病或其他疾病不重的情况下，常出现呼吸不利，自觉咽痒却又无力咳吐，或干咳，持续不断，咳甚时气短喘促，甚者咳而遗尿、呕吐、汗出、眩晕、心悸不安(不包括因脑部病变导致的呛咳、吞咽困难)，现就其发病特点和临床治疗简要论述如下。1发病特点以虚证为主，亦可虚实夹杂干咳多见于70岁以上的老人，临床上常见虚证和虚实夹杂之证，或阴虚内热，消渴日久，目昏浮肿；或心悸失眠，健忘神疲，脉虚无力；或用药过多，相互影响；或进食量少，脾运受限，胃纳不足，腹胀便秘，数日不行，粪块积滞：或饮食不节，暴饮暴食，呃逆反胃；或夜尿频数，腰腿疼痛，活动困难，动则加甚；此外情志所伤、恼怒过度、悲恐忧思：以及外邪内患，余邪未清，持久不愈；身患恶疾，阴阳两虚，虚实并见；凡此种种均可出现轻重不等的干咳。灵枢天年曰：“六十岁，心气始衰，苦忧悲，血气懈惰；七十岁，脾气虚，皮肤枯；八十岁，肺气衰，魄离：九十岁，肾气焦，四脏经脉空虚。”老年人平素身体健康，但由于年事已高，出现时有干咳，因干咳的特点是不限时令、找不到明显病因，突然发作的咳嗽使其喘促许久，声音发自咽喉却又无痰咳出，常伴有畏寒肢冷、喜暖喜按，皮肤干燥皴裂，少气乏力，不欲活动，动则喘促。此类患者多以虚证为主，所谓“精气夺则虚”。部分老年人原有慢性肺部疾患者，逾至年老体弱，则久咳不止，咳时少气不足以息，伴有喘促，吸多呼少，咳喘甚痰难以咳出时可致呕吐、遗尿。老年人干咳多为肺肾的病变，灵枢本神：“肺气虚则鼻塞不利，少气，实则喘喝，胸盈仰息”。灵枢海论：。气海不足则气少不足以言”。肺司呼吸，肾主纳气，素体阳气不足，肺气虚弱，肃降功能失职，肺气上逆而致咳嗽：肺气虚或紊体阳气不足，肃降功能失职，或病后痰湿内阻，肺阴耗伤，气失清肃，可见咳声低微、气短喘促、面色咣白。素问脏气发时论：“肺病者，喘咳逆气，肩背疼，汗出虚者少气不能报息”。咳久不止，病及于肾，。肾阳失温，纳气无力则咳而兼喘；或喘促伴咳嗽、呼吸困难，甚至感觉气从脐下逆奔而上，动辄加重；肾气不固而咳甚遗尿。久病体虚，或长期便秘，伴腹胀、腹痛者，浊气不降，气逆于上而咳；年迈体衰，纳食减少，难以维持机体需要致日渐消瘦，脾虚气弱，体倦乏力，吸多呼少而致干咳。临床上虚证患者往往起病缓慢，病程较长，有或无明显诱因而突然发作，发作时可连续咳嗽气不接续，心动悸不安，持续较久且发作频繁，需歇息许久方可恢复。常见诱因为受凉、异味、剧烈活动、情绪急躁等。2干咳致病因素多种，阳虚易合并外邪使之加重因干咳而就诊的高龄患者多患有两种以上疾病，体质、身体状况不同，合并疾病也各异。气阴两虚，肝肾不足，肺气虚，卫外不固；老人又具有多虚、多瘀、多痰的特点，易形成内外合邪，相互交织，虚实互见、多种病邪互结的状态。咳嗽一证与卫阳关系密切，“阳气者，若天与日，失其所，则折寿而不彰。故天运当以日光明，是故阳因而上，卫外者也。”肺又有司呼吸之功，“皮毛者，肺之合也，皮毛先受邪气，邪气以从其合也。”肺宣发肃降功能常受外邪的影响，“盖肺不伤不咳，脾不伤不久咳，肾不伤火不炽，”故老年人干咳多虚实夹杂，尤其在感受外邪侵袭之后，肺气虚弱，营卫不和，宣发无力则卫外不固，自汗、畏风，易患感冒、咳-嗽。所以临床辨证时首先要分清是宿疾加重还是新感外邪，有宿疾(特别是肺系)者如起居不慎，复感外邪，厕咳嗽突然加重，气喘痰多；或原患其他疾病，长期卧床，出现咳嗽、气喘、轻度发热时更应辨明标本缓急。咳本肺病，当注意痰之有无，一般老年人干咳者很难咳出痰来，原因为：卫阳不固易感外邪。肺肾气虚无力咳吐。阴虚较甚气津两伤。一旦有痰吐出，多与外邪侵袭或合并其他疾病有关。老年人咳嗽多低微且常气不接续，属正气已虚或虚多实少；感邪后咳声高扬者正气尚足，实多虚少；表证未解者，白昼咳甚而声重；兼有痰湿者，晨起咳剧且声重浊：短气乏力，夜卧咳甚，持续难已者，属气虚阳虚。格致余论云：“人生至六十、七十之后，精血俱耗，平居无事，已有内热”。若有外邪相引，内外合邪，相互干扰则干咳愈发难愈。对于患病日久，又兼多种合并症者，更应注意预防外感。干咳患者多数合并中风、肿瘤、冠心病、消渴等，最常见的是中风后遗症，由于气血逆乱、风火交织、痰浊壅塞，瘀血内阻而致的肢体偏瘫、语言不利，在后遗症期和恢复期极易出现干咳。尤其是行动不便、较少活动者，常因情绪反常，难以控制，悲忧过度而咳声频频；亦因肢软无力、肌肉萎缩、语言不利等影响肺宣发肃降司呼吸功能而于咳不已。外邪侵袭，肺卫失和而咳喘日甚，常出现呼吸急促、心悸、甚至嗜睡、表情迟钝、意识模糊，突然或断续接连不断的咳嗽可导致呼吸暂停，偶尔出现尚可救治，频繁发作则预后难测，可能出现因正不胜邪导致阴竭阳亢、内闭外脱等危象。3投药当轻灵施治宜平稳31施药宜轻灵：多数老年人于咳呈阵发性且症状轻微，如果体质尚可，无其他合并症，则勿须治疗，或以少许热水缓缓饮服即可缓解，但事后应在治疗原发病的同时，尽可能去除如烟雾、油气味、农药、清新剂等刺激性异味。根据老年人的特点，适当活动，饮食宜少量、慢进食，少吃或不吃不易消化食物。因七情所伤而致咳嗽者，亲人的慰籍是最佳良药。“咳嗽毋论内外寒热。凡形气病气俱实者，宜散易清、宜降痰、易顺气。若形气病气俱虚者，宜补宜调或补中稍佐发散清火”。32宣畅肺气：高龄者常服用玉屏风散，可有效减少干咳的发生因患者以喉痒咽涩、干咳为主要症状，病位在咽喉、气道及肺络，“治上焦如羽，非清不举”。选用清宣之品如蝉衣、杏仁、苏叶、香薷、防风等，取其药性轻扬透达，因势利导，宣畅肺气b。阵发干咳而无痰，遇风遇冷加重，咽痒则咳甚者，加玄参、射干、麻黄祛风利咽；有表证时加荆芥、柴胡、薄荷、豆豉类疏风清热。风热犯肺时，宜用贝母、琵琶叶、鱼腥草清热解毒：兼有内热时，加石膏、黄芩、桑白皮、瓜萎清肺化痰：胸脘痞闷时，以厚朴花、杏仁、陈皮、半夏化湿祛痰；气阴两伤出现口干咽燥、神倦纳差、舌红少苔、脉细数者，以竹叶石膏汤加减益气养阴；晨起咳甚加三子养亲汤、陈皮、半夏化痰祛湿止咳；肝郁脾虚者，加柴胡、白芍使肝疏肺降咳止。如此对内外合邪可收表里兼顾之功。33兼顾滋补：虚证宜肺肾双补，高龄者肾气亏虚，出现咳喘、脉弱者，可选永类铃方的补肺汤合玉屏风散，以宣肺降气，调补肺肾，加牛膝、菟丝子、葫芦巴以补“久咳伤肾”之虚，恢复肾的纳气功能。肾阳虚以八味肾气丸加五味子、补骨脂温补肾阳以“温分肉，充皮肤，肥腠理、司开合”：阴虚用四物加知母、黄柏、杞子、玉竹滋补肾阴，引火归元。老年人午后、黄昏时分干咳多于清晨者，不宜用凉药，可选五味子、五倍子敛而降之。4小结 虽然老年人干咳以虚证多见，要抓住多虚、多瘀、多痰、病情迁延、表里同病、虚实夹杂等特点，注意内外合治。对各种细微现象和不太典型的症状都要仔细观察，明辨虚实而用药；补虚时勿忘表里双解、攻补兼施，防止病邪内传；平时养护投药当轻灵，施治宜平稳，谨防传变，做到治病求本。治疗时要了解病邪的盛衰、正气之强弱、平时用药的合理与