课件：用血规范及科学合理用血.ppt

临床用血规范 及 科学合理用血 江西省输血协会 张小秋,临床用血规范,一、与医疗机构临床用血有关的法律法规 1.献血法 第十六条 医疗机构临床用血应当制定用 血计划，遵循合理、科学的原则, 不得浪 费和滥用血液。 医疗机构应当积极推行按血液成分针 对医疗实际需要输血， 国家鼓励临床用血新技 术的研究和推广。,第十五条 为保障公民临床急救用血的需 要，国家提倡并指导择期手术的患者自身 储血，动员家庭、亲友，所在单位以及社 会互助献血。,2.医疗机构临床用血管理办法 第十一条 凡患者血红蛋白低于 100g/L和血 球压积低于30% 的属输血适应症。患者病情 需要输血治疗时,经治医师应当根据医院规 定履行申报手续,由上级医师核准签字后报 输血科（血库）。 临床输血一次用血、备血量超过2000毫升 时要履行报批手续，需经输血科（血库）医 师会诊，由科室主任签名后报医务处（科） 批准（急诊用血除外）。 急诊用血事后应当按照以上要求补办手续。,第十二条 经治医师 给患者实行输血治疗 前，应当向患者或其 家属告之输血目的、 可能发生的输血反应 和经血液途径感染疾 病的可能性，由医患 双方共同签署用血志 愿书或输血治疗同意 书。,第十三条 医疗机构的临床科室应当有专 人持配血单（卡）领取临床用血。领血时， 按本办法第七条规定认真核查, 不符合要 求的应当拒绝领用。输血科（血库）发血 时, 应当认真检查领 血单（卡）的填写 项 目,合格后方可发血。 未按第十一条规定办 理申报手续的不得发 血。,第十四条 医疗机构临床科室的医务人员 给患者输血前，应当认真检查血袋标签记 录,经核对血型、品种、规格及采时间（有 效期）无误后，方可进行输血治疗,并将输 血情况详细记入病历。,3.江西省卫生厅 赣卫医字 200639号 “要限制使用全血。确需使用的, 必须 逐级上报分管院长审批。医务人员应熟练 掌握各种成分血输血的适应证，对具备输 成分血适应证的患者要使用成分血。要把 成分输血纳入年度考核目标，成分血使用 率三级医院要达到 90% 以上,二级医院要达 到 85% 以上。”,二、申请用血 1.履行法定手续 与病人或病人家属 谈话，告之输血目的， 交待输血风险，并要 求其在输血治疗同 意书上签字。,2.建立计划用血的机制 献血法第十六条 医疗机构临床用血应当 制定用血计划，遵循合理、科学的原则,不得 浪费和滥用血液。 医院应规定，除急诊外,各用血科室均应按时 向输血科/血库申报用血计划； 报计划是确保临床有序 用血、急诊用血的必要 措施,有利于输血科/血 库开展工作。,落实限制使用全血的制度 江西省卫生厅 赣卫医字 2006 39 号文 “要限制使用全血。确需使用的, 必须 逐级上报分管院长审批。” 除急诊外,临床使用全血一定要预约。,倡导科学理智的成分输血 临床上有的为了完成成分血使用率指标和达 到输注全血的目的, 输1个单位的红悬则另输 100毫升血浆,适得其反!,输血三句话 可输可不输的，不输； 可多输可少输的，少输； 能用成分血的，不输全血。,3. 申请程序 申请输血应由经治医师逐项填写临床输血 申请单，由主治医师核准签字，连同受血 者血样（3天以内的）于预定输血前 1 天送交 输血科（血库）备血。 凡申请小剂量血（50毫升、100毫升）、大量 血（超过2000毫升）、保存期短（7天内）的 血、特殊血液成分（ Rh 阴性血、冰冻红细 胞、WRC、机采成分血等）至少于输血前2天 送交临床输血申请单，以便向血站预约 （急诊例外）。,临床输血申请单内容： 一般项目：患者姓名、性别、年龄、病案号、科别、 病区、床号、既往输血史、临床诊断、ABO 血型、 Rh（D）血型、申请何种血液、申请血量。 用血科室审批：临床输血指征、科室审批意见、申请 医师签名、主治医师（科主任）签名。 输用2000毫升（10单位）以上血液审批：输血科血库） 会诊意见、会诊医师签名、 医务科审批意见、审批人 签名、分管院长审批意见、 审批人签名。,4.血库配血、发血 5.取血 不得让病人或病人家属取血.。护工取血应 接受专门培训，经考核合格后方能上岗。 发出的血液不得退回！, 输血量大（多袋）不要将血液全部领出。可 按以下输注顺序领用： 血小板冷沉淀血浆新鲜血库存血 血液领出后半小时内应给病人输注。 血液因故不能及时输注，应按照相应要求保 存，在外停留不得 超过半小时。血小 板制品还须注意经 常摇匀。,6.输注 血液输注过程中应密切注意观察病人有无 输血不良反应，并做好输血记录。 对发生输血反应者应及时处理,并填写输血不良反应记录单， 送交输血科（血库）， 及时与血站联系，共 同查找造成输血不良 反应的原因。,7.常见输血反应及处理 （1）发热反应 在输血后12小时内体温升高1以上，并有 发热症状。 引起的原因主要是白细胞及其碎片引起的 免疫反应、热原、溶血、细菌污染等。 处理：减慢输注速度 或停止输注。并给予 退热药。,（2）超敏反应 最常见为单纯性荨麻疹、血管神经性水肿， 严重者可出现呼吸困难和休克。 原因多为对异体血浆蛋白过敏所致。 处理：减慢输注速度，严重者停止输注。 口服抗组织胺药，如苯 海拉明、异丙嗪或类固 醇药物，严重者可皮下 注射肾上腺素。,（3）溶血反应 输血后病人出现寒战、 发热、头痛、胸痛、腰 背四肢疼痛、恶心、腹 痛、呼吸困难，并出现 血红蛋白尿、少尿、尿 闭、血压下降、休克， 继而发展为尿毒症。,原因多为ABO血型不合，Rh血型不合以及其 它血型稀有血型不合。受血者或献血者红 细胞有缺陷，或输血前红细胞已被破坏的 原因较少见。 处理：立即停止输血，保持静脉通畅，保 暖、抗休克治疗，防止肾衰，防治DIC，严 重病例应早期换血治疗。有呼吸困难或水 肿时给氧。,（4）输血相关的急性肺损伤 输血后16小时内，突然寒战、发热、咳 嗽、气喘、呼吸急促、紫绀、血压下降。 肺部听诊两肺均可闻及细湿啰音。X线检 查可见双侧肺浸润，但无心力衰竭。, 原因是HLA的抗原抗体反应,补体被激活,使中 性粒细胞在肺血管内聚集滞留,释放蛋白酶、 酸性脂质和氧自由基等，使肺血管内皮细胞 受损，液体外渗进入肺间质和肺泡，导致肺 水肿或呼吸窘迫综合征。 处理：立即停止输血，给氧、利尿、静滴肾 上腺皮质激素或应用抗组织胺药治疗。 发生过此类反应的病人，今后 若需再输血则应作去白细胞处 理，亦可用洗涤红细胞。,由于输血存在较大的风险，临床输血的技 术和管理越来越受到重视。每一位临床医生 都有责任慎重对待每一位即将接受输血治疗 的病人。输血，有治病救人的人道意义，更 有涉 “法” 的色彩。科学合理用血是安全输血 的重要保证。让我们在科学合理用血的道路 上共同探索吧!,科学合理用血,过快增长的人均用血量给医疗机构和采供 血机构带来巨大压力,如不及时加强管理, 总 有一天会影响到真正需要用血救命的人! 在水也要节约使 用的今天， 我们应 该向社会大声呼吁： “ 请节约用血！”,临床节约用血方案和科学合理用血技术的进 步，不仅可以减少由于输血导致的不良反应和 病毒传播，更重要的是能保证将有限而宝贵的 血液资源用在最急需的患者身上。,不少临床医生在输血治疗的认识上的确存在 许多误区，也有不少患者甚至医生都认为全血 可提高患者的营养水平，有利于患者的康复及 创口的愈合。这是一种极端的错误！ 再次提醒： 红细胞所含的 Hb的 唯一生理功能就是向 组织器官输送氧, 以 保证代谢的需要。,新英格兰医学杂志报道： Hb低于70g/L才 输血者，比那些Hb低于 100g/L即输血的病人死 亡率更低。55岁以下年龄组及中等程度以下危 重病人中，这一差别更为显著。,Carson 指出： 在外伤手术等应急状态下,适度的血液稀释 对病人是有益的。因为血粘度过高，血流阻 力加大，末稍微循环流速下降，势必减少氧 输送量，导致重要器 官如肾脏微循环血栓 形成。故没有必要将 Hct提高到 “正常值”, 达到 30 % 就不必输入 红细胞。,转变用血观念 做好节约用血和科学合理用血的当务之急 就是转变传统的用血观念， 以保障人民群众 的健康利益。,（一）慎用全血 1.离体后的全血并不全 血液离开血液循环以后， 一定会发生 “保存损害” （WBC 8小时后凋亡、血小 板 12 小时大部分活性丧 失、凝血因子 24 小时后 50% 的活性丧失、血钾逐 步升高、 微聚物逐渐增 多等等）；,保存液是针对红细胞设计的（保存期内的 红细胞输入人体后 24 小时，在受血者循 环血中红细胞存活率 70% ）；,血液各种细胞、成分的保存温度及保存时限 红细胞 4 2 35天 白细胞 室温* 8小时 血小板 222 5天 FFP -20以下 1年 FP -20以下 4年 凝血因子 -20以下 1年 （ * 室温下保存的白细胞,其粒细胞的炎症趋化 性要比4保存的高33%）,全血除红细胞外， 其余成分在治疗 上均达不到要求。 2.全血的疗效与红细 胞相似，而不良反 应却比红细胞多。,3.全血的缺点 大量输注全血可使循环超负荷； 全血输入越多，病人的代谢负担越重； 全血容易产生同种免疫，不良反应多（白 细胞抗体引起的发热 反应常见、红细胞不 完全抗体所致的输血 无效易漏诊）； 保存期太长的全血中 微聚物多。,4.使用全血的适应证： 进行性失血的休克病人； 体外循环； 换血疗法。 5.使用全血的禁忌证： 血容量正常的贫血病人； 贫血伴有心功能不全的病人； 可能施行干细胞移植或器官移植的病人。,（二）慎用 “ 新鲜血 ” 1.新鲜血的新鲜度难下定义 2.输血目的不同，新鲜血的含义不一样： 补充红细胞，保存期内的血视为新鲜血； 补充粒细胞，8小时内的血视为新鲜血； 补充血小板，12小时内的血视为新鲜血； 补充凝血因子, 至少当天的血 视为新鲜血。,3.保存13天内的血视为新鲜血无科学依据； 4. 即使是“热血”，除红细胞外,其余血液成分 不足一个治疗剂量； 5.从安全输血的角度,输保存血比新鲜血更加 安全； 某些病原体在保存血中不能存活； 输保存血以便有充分 时间对血液仔细检测； 输当天的新鲜血最不 安全，也无实际意义。,6.下列情况可用新鲜血（7天以内的血）： 新生儿、特别是早产儿需要输血者； 严重肝肾功能障碍需要输血者； 严重心肺疾患需要输血者； DIC需要输血者； 急性失血伴有 持续性低血压 者（包括大出 血而需要大量 输血的病人）。,7. 需要输新鲜血者 未必要输全血，仍 以输红细胞为主。,（三）更新急性出血需要补充全血的旧观念 1.病人失掉的确实是全血， 但补充的全血并不全；,2.失血后的代偿机制和体液转移： 血流重新分布； 组织间液迅速向血管内转移（自身输液）。,3.尽快输液扩容而不是输血！ 临床抢救实践证实输NS比输血好； 二战时用大量血浆抢救伤员效果差； 50年代发现失血性休克用晶体液扩容能预 防肾衰； 70年代证实失血性休克不但血容量，组 织间液容量也； 动物实验证实先输 晶体液好； 临床经验证明扩容 要“先晶后胶”。,4.晶体液、胶体液、血液合理搭配使用。 5.不轻易用血浆来补充血容量； 6.输全血并不是治疗急性出血的理想疗法； 7.出血病人的血红蛋白不宜提得太高； 8.全血中的血浆和新鲜冰冻血浆不一样。,9.急性出血病人通常的输血方法： 失血量不超过血容量的 20%只输液,不输血； 失血量达血容量的 2050%时，输液和输红 细胞； 失血量达血容量的50100%时，输液加输红 细胞和白蛋白； 失血量超过总血容量，在上述治疗的基础上 加输血小板、血浆和冷沉淀； 失血量大且有进行性失血的 休克病人可输部分全血；,10.治疗中至少要查 3项指标： PLT50109/L，应考虑输血小板； PT正常对照1.5 倍，应输 FFP； 纤维蛋白原0.8g /L，应输冷沉淀。,（四）更新输血对病人好处多，害处少的旧观念 1.输全血起不到预防 血细胞减少的作用： 人体有维持血液生 理平衡的功能； 不相容的血液成分 将迅速破坏。,2.输全血不能增强机体抵抗力： 全血中的免疫球蛋白含量低； 全血中的抗体含量少； 静注丙球有增强抵抗力的作用。 3.输全血解决不了营养问题。 4.输血或血浆不能促进伤口愈合。,5.全血、血浆和白蛋白不宜当营养品使用： 白蛋白在体内半存留期太长； 氨基酸释放缓慢； 必需氨基酸（如色氨酸）含量低； 口服食品或肠胃外营养疗法效果好； 全血或血浆当营养品使用是冒风险。,6.小量多次输血无刺激造血作用。 7.不宜输“安慰血”、“人情血”、 “营养血”和“保险血”： 输血传播肝炎和其它疾病时有发生； 丙肝、艾滋病抗体产生前有“窗口期”； 同型输血实际上输的还是异型血（血型太复杂）； 输血可产生同种免疫； 输血不良反应十分常见； 非那根和地塞米松预防输 血反应的疗效未能证实； 白细胞是血源性病毒传播 的主要媒介物。,8.成分输血倾向于越纯越好： 机采成分血纯度高； 去白细胞技术； 血液辐照。,9.输全血会抑制癌症病人的免疫功能： 全血中非特异性免疫血浆蛋白抑制剂2聚 球蛋白的化学结构及生物行为发生改变； 淋巴细胞丝裂性抑制反应； T淋巴细胞受体对供者的抗原产生抗体； 辅助T淋巴细胞与抑制T淋巴细胞的比例发 生改变（倒置），自 然杀伤细胞减少导致 抗体水平下降。,10.多次输全血对日后进行器官移植不利。 11.输血必须严格掌握适应证。,病例讨论 例1： 一位体重60kg的女患者,45岁,因患子宫肌 瘤入院作子宫次全切除术。术前查Hb 115g/L,手 术顺利, 术中失血约380ml, 已输入平衡盐溶液 1000ml,手术即将结束,患者呼吸、脉搏及血压等 均在