课件：短暂性脑缺血发作与脑缺血耐受陈生弟教授.ppt

陈生弟 上海交通大学医学院附属瑞金医院神经科 上海交通大学医学院神经病学研究所,短暂性脑缺血发作与脑缺血耐受,报告内容,短暂性脑缺血发作再认识 AHA/ASA专家共识 短暂性脑缺血与脑缺血耐受 我们的研究工作,一、短暂性脑缺血发作再认识,TIA的定义,传统概念（1975） 突然出现 局部脑或视网膜缺血引起的短暂性 神经功能缺损 症状持续24小时 排除非血管源性原因,新概念（2002） 突然出现 局部脑或视网膜缺血引起的短暂性 神经功能缺损发作 持续时间不超过1小时 影像学无急性脑梗死证据,Stroke 1975,N Engl J Med 2002,Shah SH et al. Stroke 2007: 38:463,TIA持续时间与DWI阳性信号的相关性,短暂性脑缺血发作的再认识,TIA-脑梗死危险因素,传统概念 良性、可逆性脑缺血综合征,新概念 （脑梗死超级预警信号） 7天内发生脑梗死的风险 8% 30天内发生脑梗死的风险 10% 90天内发生脑梗死的风险 10-20% （急性脑梗死90天内脑梗死复发风险仅为2-7%）,Califonia评分表 ABCD评分表 ABCD2评分表（前两者合并）,ABCD评分法,预测TIA后卒中发生风险的一种简单评分方法（总分6分） 年龄、血压、临床特征、症状持续时间 (Age, Bp, Clinical features, Duration ABCD) ABCD评分 (Rothwell PM et al. Lancet 2005) 1） 年龄60岁 1分 2）收缩压140mmHg和（或）舒张压90mmHg 1分 3）单侧肢体无力2分；不伴肢体无力的言语障碍1分；其他症状0分 4）症状持续60min 2分；10-59min 1分；10min 0分 ABCD2评分 (Johnston SC et al. Lancet 2007) （ABCD评分标准+糖尿病史 Diabetes 1分，总分7分）,Rothwell PM et al. Lancet 2005 Johnston SC et al. Lancet 2007,ABCD评分；ABCD2评分,Johnston SC et al Lancet 2007,ABCD2评分预测TIA后卒中风险的研究,二、AHA/ASA专家共识,Stroke 2009;40:2276-93,AHA/ASA专家共识（定义）,未接受2002年提出的TIA新定义 原因 - 1小时并非脑梗死发生与否的绝对界限 - 新定义过分依赖于组织学（影像学） 如无法确定TIA/脑梗死，可采用“acute neurovascular syndrome”诊断,Stroke 2009;40:2276-93,AHA/ASA专家共识（诊断）,Stroke 2009;40:2276-93,AHA/ASA专家共识（诊断）,Stroke 2009;40:2276-93,AHA/ASA专家共识（诊断）,Stroke 2009;40:2276-93,AHA/ASA专家共识（诊断）,Stroke 2009;40:2276-93,TIA诊疗流程,Cucchiara B, et al. Ann Emerg Med 2008,Rapid diagnosis evaluation,Cucchiara B, et al. Ann Emerg Med 2008,TIA诊疗流程,Kitagawa(1990)发现全脑一次短暂缺血后对再次致死性缺血损伤产生明显的保护作用，表现为神经元破坏明显减少，梗死范围缩小及器官功能障碍明显减轻等； 首次提出脑缺血耐受现象。,三、短暂性脑缺血与脑缺血耐受,Kitagawa k, et al. Brain Research 1990,脑缺血耐受（ischemic tolerance，IT) 给予动物短暂性全脑或局灶性缺血对间隔一定时间后的严重缺血有保护作用，不仅可使缺血性损伤的体积缩小，而且也可使神经功能缺损减轻，即“缺血耐受”。 缺血预适应（ischemia preconditioning, IPC) 预先给予的短暂亚致死性缺血处理手段称为“缺血预适应”。,短暂性脑缺血与脑缺血耐受,Ulrich Dirnagl, et al. Lancet Neurol 2009 Jeffrey M. Gidday, et al. NATURE Reviews 2006 Moncayo. Neurology,2000 Susanne Wegener. Stroke, 2004,支持证据 1）动物实验：短暂的脑缺血对随后的脑梗死产生内源性神经保护作用，可以诱导脑缺血耐受现象，从而减轻脑损伤的程度和改善脑梗死预后。 2）通过其他方法如轻度缺氧、低温、高压氧、皮质扩散性抑制等也可以诱导脑缺血耐受 3）临床研究：有同侧TIA发生的脑梗死患者预后要优于无TIA的脑梗死患者。,短暂性脑缺血与脑缺血耐受,Ulrich Dirnagl, et al. Lancet Neurol 2009 Jeffrey M. Gidday, et al. NATURE Reviews 2006 Moncayo. Neurology,2000 Susanne Wegener. Stroke, 2004,早期保护时间窗（分钟-1小时） 缺血预适应后数分钟产生，数小时内消退 机制：已存在的翻译后水平蛋白表达改变,晚期保护时间窗（1天-1周） 缺血预适应后数天产生，脑保护的主要阶段 机制：新的基因表达及新的蛋白表达,无脑保护作用时间窗(IPC后1h 1d),脑缺血耐受的两个阶段（早期和晚期）,脑缺血耐受动物实验设计时间窗,各种预适应条件下均能诱导脑缺血耐受现象， 具有脑保护作用：荟萃分析,TIA持续10-20min,TIA持续超过20min,未发生过TIA的脑梗死患者,不同TIA发作持续时间的患者 发生脑梗死预后有所不同,Moncayo, Neurology, 2000,Examples of MRI in 2 patients with similar territorial perfusion restriction without (top) and with (bottom) prodromal TIA,Territorial MCA infarction in a patient without prodromal TIA. Territorial MCA infarction in a patient with prodromal TIA 4 weeks.,3-7 day,Susanne Wegener,Stroke,2004,有TIA史的患者脑梗死面积较无TIA史患者面积小,Johnston S et al. Stroke 2004,相反结论研究：TIA发作与随后卒中预后无关,Gidday, Nature Reviews Neuroscience 2006;7:437448,脑耐受机制：涉及受体、递质、通道、基因表达和蛋白质合成 多环节调控的复杂生物学过程,Stroke, 2007;38part 2:680-685,Stroke, 2007;38part 2:680-685,Stroke, 2007;38part 2:680-685,Gidday Nature Reviews Neuroscience 7, 437448 (June 2006) | doi:10.1038/nrn1927,Signalling cascades of preconditioning,TIHOMIR P, et al. Physiol Rev. 2008,TIHOMIR P, et al. Physiol Rev. 2008,脑缺血耐受的特征：细胞水平,研究一 采用ABCD评分预测TIA发作短期进展为脑梗 死的价值 研究二 TIA发作发展至脑梗死的相关因素分析 研究三 TIA对继发脑梗死的神经保护作用临床研究,四、我们的研究工作,1. 采用ABCD评分预测TIA发作 短期进展为脑梗死的价值,傅毅, 等. 卒中与神经疾病 2007,傅毅, 等. 卒中与神经疾病 2007,1. 采用ABCD评分预测TIA发作 短期进展为脑梗死的价值,2. TIA发作发展至脑梗死的相关因素分析,ABCD评分与下列各因素无明显相关,傅毅,等.中国神经精神疾病杂志 2008,Fu Y, et al. Eur J Neurol, 2008,3. TIA对继发脑梗死的神经保护作用临床研究,临床分组：脑梗死患者120例 60例TIACI 60例无TIACI TIA发作标准： 突然发生的神经功能缺损,症状和体征在24小时内完全消失 头颅CT和/或MRI证实无出血、占位以及可以解释症状的其他病灶 TIA后继发同侧脑梗死 符合1995年中华医学会第四届全国脑血管病学术会议修订的脑梗死诊断标准 ,3. TIA对继发脑梗死的神经保护作用临床研究,Fu Y, et al. Eur J Neurol, 2008,TIA持续时间，发作次数，首次TIA发作至继发脑梗死的时间间隔 血压、血糖、TG、TC、HDL-C、LDL-C 美国国立卫生研究院卒中量表（NIHSS） 入院时NIHSS评分 出入院NIHSS评分=出院评分-入院评分（评价预后重要指标） 统计学处理：SPSS 13.0,Fu Y, et al. Eur J Neurol, 2008,结 果,结 果,P0.05,Fu Y, et al. Eur J Neurol, 2008,基线,结 果,* P0.010,Fu Y, et al. Eur J Neurol, 2008,* P0.013,TIA发作持续时间4分钟,TIA发作次数2次,结 论,我们的研究提示： TIA发作持续时间4分钟 TIA发作次数2次 的脑梗死患者预后优于未有TIA史的脑梗死患者。,Fu Y, et al. Eur J Neurol, 2008,TIA诱导的神经保护作用,血管,神经元,脑缺血耐受现象,兴奋性氨基酸,热休克蛋白,炎性细胞因子,讨论：机制,凋亡相关基因,PI-3激酶,？,？,EPO,PI3-激酶：磷脂酰激醇3-激酶 EPO：红细胞生成素,大脑中动脉闭塞15分钟，不但不会引起相应部位神经元死亡，而且可保护3天后永久性缺血所致的神经元死亡。 在大脑中动脉闭塞小鼠模型中，局部血流量升高是缺血耐受现象具有保护作用的一个重要因素。 动物模型均支持缺血耐受现象可以减少再次缺血的损伤。,Hoyte LC, Brain Research,2006,rCBF was significantly improved in preconditioned,as compared with naive, mice. MRP and arterial spin labeling were used to evaluate the perfusion to the striatal slice during injurious occlusion (P = 0.04). (A) The perfusion to the hemisphere ipsilateral to the MCAO was converted to a percentage of the hemisphere contralateral to the MCAO to facilitate comparison. (B),Johnston SC. Stroke, 2004,Survival free of stroke after TIA among those with stroke during 90-day follow-up,comparing those with disabling strokes(dashed line) to those with nondisabling strokes(solid line) The delay between TIA and stroke among those with disabling and nondisabling strokes was not different (P=0.52),Johnston研究了180例TIA后90天内发生脑梗死的患者，发现致残程度之间没有明显差别。,临床上存在争议,Fisher认为只有从TIA发作至脑梗死时间间隔7天以内的患者才有较好的预后。 Schaller发现较好的预后仅发生在TIA发作持续在20分钟内、发作次数在23次和首次TIA发作至脑梗死时间间隔7天以内的患者。 结合本研究，比较恰当的结论是：并不是所有的TIA均能诱导脑组织产生明显的缺血耐受现象。,Fu Y, et al. Eur J Neurol, 2008,脑缺血耐受现象是一个多机制参与的自我保护现象，有许多细胞因子和蛋白质参与了这一过程的发生和发展。 脑梗死前发生的TIA非常有可能产生脑缺血耐受作用。 TIA可能的神经保护作用与其发作时间、发作次数和首次TIA继发至脑梗死的时间间隔有一定关系。,结 论,Fu Y, et al. Eur J Neurol, 2008,感谢专家的指导与帮助！,后面内容直接删除就行 资料可以编辑修