课件：顾昕教授新医改的新方向(公立医院医生).ppt

1,新医改之 公立医院改革的难点,顾昕 北京大学政府管理学院教授 手机2,中国劳动与社会保障出版社 2008年8月 ISBN 878-7-5045-7284-4 定价： 52.00元,3,新医改的四粱八柱,四梁： 公共卫生服务体系 医疗服务体系 医疗保障体系 药品供应保障体系 八柱： 管理体制 机构运行机制 投入机制 价格形成机制 监管机制 科技创新与人才保障机制 信息系统 法律制度,4,新医改方案之公立医院改革,公立医院的改革环境 走向全民医疗保险 政府主导多元投入 公立医院改革的两条路线（医生、院长的定位） 公立医院法人化：解放医院、解放医生 公立医院行政化：回归“公益性”？ 公立医院中的药品使用 公立医院取消“以药养医”？ 基本药物与医保用药的使用,5,公立医院的改革环境之一,走向全民医疗保险,6,走向全民医保：一箭多雕,解决“看病贵”的良方：分摊民众医药费用的风险。 促进社会公平：不再倒数第四了。 直接推动经济发展：扩大内需。 促进新农村建设：农民医疗有保障。 形成第三方购买者：改变医疗机构的行为。,7,政府主导与市场机制相结合,政府主导全民医保 商业性医疗保险全民医保：美国模式学不得 政府推进全民医保 = 医疗卫生事业的社会公益性 市场引导医疗服务 没有必要强调公立医院的“社会公益性” 国外非营利性医院中医护人员的收入并不低,8,走向全民医疗保险,社会保险为主、商业保险为辅、医疗救助兜底 基本医疗保障体系 3+1模式 城镇职工基本医疗保险：城镇工作人群+离退休者 城镇居民基本医疗保险：城镇非工作居民 新型农村合作医疗：农村居民 城乡医疗救助：城乡困难人群 “积极发展商业健康保险”。 “鼓励和引导各类组织和个人发展社会慈善医疗救助”。,9,近3年医保的工作重点,扩大覆盖面：到2011年，参保率提高到90%以上。 提高筹资水平：政府补贴水平提高，民众缴费水平也提高 提高保障水平：合理控制医保基金的结余水平 城乡一体化：在有条件的地区逐步推进 农民工参保 有劳动合同者加入城镇职工医保 没有劳动合同者可选择加入城镇居民医保或新农合 医保异地转移与结算：由人保部和卫生部组织各地积极探索,10,公共财政补需方,政府为老百姓参加居民医保提供参保补贴： 2010年：政府最低补贴水平从80元提高到120元 很多地方政府补贴实际上更多 政府为困难、关闭、破产的国有企业职工和离退休者：一次性缴费10年的城镇职工医保费,11,全民医保=医药市场大扩容,全民医保的最低新增筹资规模： 农村新农合： 1360亿元（160元8.5亿农民 ） 城镇职工医保： 3240亿元（2008年为2885亿，覆盖率不到60%） 城镇居民医保：1200亿元（400元3.0亿无医保城镇居民） 城乡医疗救助：100亿元 （2008年为50亿） 公费医疗：400亿元（2006年为375亿） 总计： 6300亿 医保筹资的八成（5000亿元左右）将流向医疗服务和药品消费。 2007年，所有医院业务收入（看病治病）为5187亿元 医保付大头、民众付小头（自费比重大幅度降低）,12,全民医保的目标,人人至少参加一种公立医疗保险 公立医疗保险：从制度全覆盖到人群全覆盖 打破身份制限制、实现城乡一体化： 公立医疗保险设立三档：金卡、银卡、蓝卡 缴费水平不同、政府补贴水平不同、待遇水平不同 民众自由选择：但至少要加入最低一档 自愿参加商业性医疗保险 医保机构的身份：参保者的经纪人 代表参保者的利益，为参保者集团购买医疗服务和用药服务 付费机制改革是新医改的核心：让医疗机构关注诊疗和用药方案的性价比 以多元付费方式取代按项目付费主导的付费机制,13,医疗保险购买医药服务,“从重点保障大病起步，逐步向门诊小病延伸” 新医改方案第六条（关于医疗保障体制） “积极探索建立医疗保险经办机构与医疗机构、药品供应商的谈判机制，发挥医疗保障对医疗服务和药品费用的制约作用。” 新医改方案第十一条（关于医药价格体制） “强化医疗保障对医疗服务的监控作用，完善支付制度，积极探索实行按人头付费、按病种付费、总额预付等方式，建立激励与惩戒并重的有效约束机制。” 新医改方案第十二条（关于监管体制）,14,付费机制改革是关键,以多元付费方式取代按项目付费制 按项目付费制 供方诱导的过度消费 供方诱导的过度消费不合理诊疗、不合理用药 新医改的关键：让医疗机构关注诊疗和用药方案的性价比,15,门诊统筹：竞争性守门人制度,普通门诊采取定点首诊制 参保者自己确立定点机构，并且有权定期进行更换 确保病人选择权和鼓励医疗机构竞争 所有拥有门诊服务资格的医疗机构都可以成为定点 “社区首诊制”会导致垄断 鼓励各类医院自动下社区 大中医院可以到社区开设门诊部或综合诊所 参保者定点首诊并接受转诊享有优惠（较低自付率）。 引导“小病进社区”,16,普通门诊的购买：按人头付费,定额人头费：医保机构根据医疗机构所吸引的定点参保者，按照定点人头数定期支付一笔定额费用。 加权因子：定点参保者的年龄、慢性病结构和其他因素进行加权。 按人头付费为主：其总金额必须在这些医疗机构收入总量中占较高比重（至少在60%）。 工资制和按项目付费为辅 转诊费（或专家门诊费）：每转诊一次，需向接收方支付转诊费，包含在人头费之中。,17,按人头付费的三大效果,面向社区：各类门诊机构均以社区为导向 注重预防保健：六位一体终将实现 社区综合诊所的大部分收入来自固定的人头费，因此会注重定点参保者的健康维护 社区综合诊所会努力开展免疫、妇幼保健、健康教育 某些公共卫生服务可以让社区诊所承担 发展中医中药 对于非危重病人，大力采用中医中药 促进社区诊所的发展 社区诊所品牌化 社区诊所连锁化,18,大病诊疗：按病种付费,住院和专科服务采取多元化付费方式 具体付费方式组合的选择由医保机构与医疗机构进行集体谈判（医疗机构协会发挥积极的作用） 或者：医保机构将付费服务外包给商业保险公司 医疗保险第三方管理的发展 新医改三年实施方案的第五条 按病种付费，或DRGs，将占主导地位 付费改革的目标： 激励医疗机构从普通门诊机构竞争更多的转诊病人。 激励医疗机构选择性价比较高的服务路线。,19,付费改革的目标,激励医疗机构选择性价比较高的服务路线。 按人头付费：鼓励预防、鼓励中医 社区“六位一体”有望实现 按人头付费：消除诱导性过度消费 按病种付费：鼓励合理诊疗方案 按病种付费：鼓励合理用药方案 激励医疗机构从普通门诊机构竞争更多的转诊病人 名医院下社区 名医院开分院 品牌建设：走向连锁医疗机构,20,公立医院改革环境之二,卫生投入多元化,21,政府卫生投入增加,补需方原则的确立： “补需方”是新原则 “中央政府和地方政府都要增加对卫生的投入，并兼顾供给方和需求方 ” 补供方重点的调整：公共卫生、农村卫生、社区卫生 “新增政府卫生投入重点用于支持公共卫生、农村卫生、城市社区卫生和基本医疗保障。” 新医改方案第十条,22,补供方 养供方,公立医院的事业费不会盲目增加，人员工资不会全包 “对中医院（民族医院）、传染病院、精神病院、职业病防治院、妇产医院和儿童医院等在投入政策上予以倾斜。” “逐步加大政府投入，主要用于基本建设和设备购置，扶持重点学科发展，符合国家规定的离退休人员费用和补贴政策性亏损等，对承担的公共卫生服务等任务给予专项补助，形成规范合理的公立医院政府投入机制。”,23,8500亿元新增政府投入,3年投入8500亿元，平均每年2833.33亿元支持5项新医改工作 这笔开支全部是新增的 在未来三年内，政府卫生预算开支有可能翻番 8500亿元的流向 补需方：三分之二，大约5600亿元 补供方：三分之一，大约2900亿元 财政部副部长王军新医改新闻发布会上的说明,24,3年5600亿元“补需方”,基本医疗保障体系政府补贴新增：2000亿元 城镇居民医保 + 新农合政府补贴： 1400亿元 计算公式：120元 受益者人数 11.5亿 = 1380 有些地方补贴水平要高于120元，估计至少多出20亿元 城乡医疗救助体系支出：100亿元 小计：每年1500亿元，3年共4500亿元，其中新增估计为2000亿元 困难、关闭、破产企业职工一次性参保补贴：2600亿元 城乡医保经办机构能力建设：一次性100亿元 公共卫生新增支出：900亿元： 每年280亿元（每人20元 14亿人口） 有些地方补贴水平要高，估计至少多出20亿元 小计：每年300亿元， 3年共900亿元,25,3年2900亿元“补供方”,农村医疗卫生机构： “3年支持2000所县医院建设”：2000亿元 “完成2.9万所乡镇卫生院建设任务”：145亿元（2.9 万50万元） “多措并举加强农村卫生人才队伍建设”：90万村医补助 5亿元？ 公共卫生服务机构： ？ 城镇社区卫生服务体系： ？ 中医院、传染病院、精神病院、妇幼保健院和儿童医院： ？ 250亿元：以上3个领域最为保守的开支估计 普通公立医院（包括公立综合医院和专科医院） 500亿元：最多的估计，每年新增不足200亿元 2007年，所有公立医院的政府投入为417亿元 因此，未来3年公立医院的政府投入估计会稍微增加一些 在未来，政府投入最多占公立医院总收入的10%左右,26,供方投入多元化,社会资本进入的区域 沿海地区 大中型城市 社会资本进入的领域 高端服务：面向高收入人群 综合医院：面向普通百姓 公立医院也可以引入社会资本开分院 连锁型社区诊所：提供“健康守门人”的服务 公立医院也可以引入社会资本开诊所 让自己的医生在自己投资的诊所中“多点执业”,27,社会资本的进入,鼓励和引导社会资本发展医疗卫生事业 投资多元化：“积极促进非公医疗卫生机构发展，形成投资主体多元化、投资方式多样化的办医体制。” 公平竞争的环境：“抓紧制订和完善有关政策法规，规范社会办医疗机构包括外资办医疗机构的准入条件，完善公平公正的行业管理政策。” 非营利性医院的发展：“鼓励社会资金依法兴办非营利性医疗机构。” 公立医院转制：“国家制定公立医院改制的指导性意见，积极引导社会资金以多种方式参与包括国有企业所办医院在内的部分公立医院改制重组。” 公立医院比重降低：“稳步推进公立医院改制的试点，适度降低公立医疗机构比重，形成公立医院与非公立医院相互促进、共同发展的格局。” 鼓励民营诊所：“支持有资质人员依法开业，方便群众就医。” 税收政策优惠：“完善医疗机构分类管理政策和税收优惠政策。” 强化市场准入和服务质量监管：“依法加强对社会办医的监管。” 新医改方案第十条（关于多元卫生投入机制）,28,公立医院的改革路径之一,医疗服务法人化,29,医疗服务体系改革的原则,四分开原则：“实行政事分开、管办分开、医药分开、营利性和非营利性分开。” 新医改方案第一条（关于“指导思想”） “积极探索政事分开、管办分开的多种实现形式” 新医改方案第八条（关于“医药卫生管理体制”） 法人化措施： “落实公立医院独立法人地位。” 新医改方案第八条（关于医疗卫生管理体制） “建立和完善医院法人治理结构，明确所有者和管理者的责权，形成决策、执行、监督相互制衡，有责任、有激励、有约束、有竞争、有活力的机制。” 新医改方案第九条（关于医疗卫生机构运行机制）,30,医疗机构法人化,管办分开：让医疗机构与行政部门脱钩。 卫生行政部门成为全行业的监管者，实行属地化监管 法人化（corporatization） ：公立医疗卫生机构全面建立新型法人治理结构。 民营化：放开社会资本进入医疗卫生服务领域。 部分公立医院进行转制 公共资源再布局：“补供方”重点调整 在农村和基层建立公立医疗机构，弥补和矫正市场失灵。,31,公立医院法人化,走向法人化：理事会+院长负责制 理事会（“医院管理委员会”）负责战略管理 理事会由利益相关者组成 利益相关者包括：出资者代表、医师代表、护士代表、药剂师代表、公众（社区或患者）代表 战略管理：服务内容（学科建设）、服务地区（开分院、建连锁等等） 选聘院长（CEO）、财务总监以及其他其他重要管理职务任命的确认 院长和管理团队负责日常管理 业务管理 人力资源管理 财务管理,32,人事制度市场化：走向人力资源管理,医师成为自由职业者 第一步：“研究探索注册医师多点执业 ”（新医改方案） 第二步：全员劳动合同制 第三步：实行绩效工资制（由劳动合同规定服务内容、质量、数量以及绩效考核办法） 院长成为职业经理人 新医改方案的原则：“逐步规范医院管理者的任职条件，逐步形成一支职业化、专业化的医疗机构管理队伍。 ” 具体措施：管理人员合同制,33,法人化的结果,解放医院：公立医院战略决策自主化 深入社区 公立医院引入社会资本在社区开品牌诊所 公立医院并购基层机构 公立医院与基层机构结成联盟（IDS模式，正在北京试点） 走向集团化 纵向一体化：并购基层或社区诊所、或者建立战略联盟 横向一体化：扩地区连锁品牌机构的建设 解放医生：医生成为自由职业者 专职雇员：医生与医院签订大合同 兼职雇员：自由执业、医院兼职 劳动合同管理本身成为专业化人力资源管理的一个组成部分,34,公立医院的改革路径之二,公立医院行政化： 回归“公益性”？,35,回归计划体制？,卫生行政部门全面回收和掌握对公立医院的控制权 人权：医院管理层的任命权 财权：资金配置权（收支两条线） 物权：大宗药品、医疗设备与耗材的集中采购和统一配送 发展权：服务领域和服务区域 定价权：医疗服务和药品,36,公立医院“差额收支两条线”管理,“地方可结合本地实际，对有条件的医院开展” 核定收支 以收定支 超收上缴 差额补助 奖惩分明 新医改方案第九条（关于医疗卫生机构运行机制） 公立医院回归“公益性”？ 医疗服务价格受到控制，维持低价运行 药品销售实行零差价或低差价,37,回归计划体制的后果,管办分开成泡影：卫生局长成为医院总院长 医疗服务定价权 药品定价与采购权 医疗设备与耗材定价与采购权 医疗机构战略决策权 医疗机构没有任何自主权 从面向市场转为面向上级：病人不可能成为中心 法人治理结构崩溃：根本丧失了法人资格 创新动力机制瓦解：改善服务是没有必要的，重要的是如何应付上级 医疗机构无发展：公立医院进鸟笼、社区卫生服务体系变僵硬,38,全国政协委员、卫生部副部长、中央保健委员会办公室主任黄洁夫，3月6日全国政协医疗卫生界分组讨论会上发言： “如果都用收支两条线去统筹公立医院改革，那意味着改革走回头路了。” “如果全部医院都按收支两条线走，死路一条。” 新医改要充分考虑社会资本如何进入医疗市场的问题，发挥社会资本的作用。 全国政协委员、北京大学公共卫生学院副院长吴明，3月6日发言： “如果按财政严格收支两条线看，政府就变成了医院的大院长。”,收支两条线存疑,39,卫生部：公立医院暂不实行“收支两条线”,全国政协委员俞光岩：最近听到一种说法，今后的公立医院改革要实行“收支两条线”，不光是药品收入实行，而是所有收入都实行。我们的看法是，这必然使医疗卫生重回计划经济时代，导致效率低下和“大锅饭”。 部长解答：我们将在社区卫生服务中心，包括乡镇卫生院的服务中探索实行“收支两条线”，在公立医院改革中暂不实行。 2009年03月09日,40,社区卫生服务体系行政化,收支两条线 公立社区卫生服务低价运行 政府根据其绩效分配资金：评劳模、选先进、发奖金 关于诊疗人次的评估指标 “六位一体”的实现 政府给予大量补贴黄金独木桥 基础设施建设（建房、装修） 能力建设（购置设备、人员培训、专家帮扶） 工资补贴（旱涝保收、稳定上涨） 卖药补偿（零差价政策 = 切断“以药养医”？）,41,公立医院改革的权宜之计？,公立医院取消“以药养医”？,42,药品费用占卫生总费用的比重,资料来源：卫生部卫生经济研究所编，2008中国卫生总费用研究报告，北京：卫生部卫生经济研究所，2008年12月，第34页。,43,药品费用流向构成，1992-2007年,资料来源：卫生部卫生经济研究所编，2008中国卫生总费用研究报告，北京：卫生部卫生经济研究所，2008年12月，第34页。,44,公立医院为什么不开低价药物？,中国的特殊国情：以药养医 根源： 医德败坏？：难道医生这个行业为道德不佳者所集中？ 市场化？：公立医院药品进货价高于零售药店药品零售价会在市场体制中出现？ 政府的不当管制！ 医疗服务价格极低 医生成为职业卖药者 药品加成管制 医生或医院多卖药、卖贵药,45,治疗药价虚高症,根治“以药养医”的关键何在？ 政府实施药品零售最高限价管制 取消药品加成管制 不是取消加成（亦即不是药品零差价） 医保机构改革药品购买机制 促使医疗机构自愿购买性价比高的药品。 让医疗机构成为正常的市场主体,46,如何治理药价虚高？,三项基本措施并举 取消药品加成管制 这不是“药品零差率” 医疗机构自主采购药品，自主决定加价率 维持药品最高零售限价 医疗机构在一个天花板下展开竞争 医疗机构必须采购性价比高的药，才能收益最大化 医疗机构可以降低药品零售价，也可以改善药事服务 改革支付方式：医保付费方式改革是治本之道 按人头付费、按病种付费促使医疗机构关注性价比,47,药品零差价政策,实施方案走上华山一条路 “逐步取消药品加成” 新医改近期重点实施方案第十八条 三堤坝论：药品利润损失如何弥补？ 堤坝1：增设药事服务费 堤坝2：调整（提高）部分技术服务收费标准 政治上不可行 堤坝3：增加政府投入 财政上不清楚,48,药事服务费 医治“药价虚高症”？,定额药事服务费的可能影响 小处方：医疗机构分解处方以增加收入 贵处方：处方中贵药不少，但单处方中药品数量不多（因此不是“大处方”） 药事服务费并不能促进合理用药 医疗机构还是不关心药品的性价比 结论：药品零差率政策不会带来实质性的改变,49,公立医院改革的模糊地带？,基本药物与医保用药的使用？,50,基本药物制度,确定基本药物目录 国家基本药物目录（基层版 2009年8月18日公布 非基层版，即医院版，何时公布？ 规范（强制）医疗机构使用 30%基层医疗机构先试点 规定公立医院使用基本药物的比例？ 纳入医保用药目录 医保用药目录即将更新，其甲类目录包含基本药物但一定比基本药物种类更多,51,基本药物与医保用药目录的编订,医保基金的支付能力有限：目录只能纳入治疗常见病、多发病的药物 何为“常见病、多发病”没有国际标准 任何一个地区各种疾病的发病率，只要人群足够大、时间足够长，是明确的 不同地区疾病发病率是不一样的 公立医疗保险支付治疗哪些疾病的医药费用，取决于支付能力 公立医疗保险支付不能覆盖的疾病，不是“常见病、多发病” 目录编订的原则 科学性 临床医生与药师、医保专家、药物经济学的专业性参与 遴选程序涉及的科学性：中立性（回避利益冲突）、有效性（减少不必要的扯皮） 公开透明性 分歧点的展示 共识的凝聚,52,基本药物与医保用药的遴选,确立各类疾病的发病率排序：无须专家讨论，统计部门可以定期公布 确定治疗各类疾病“安全有效”的药物 专家调查法（又称“特尔斐法”），少数的情形下专家面对面讨论 临床医生和药师在问卷中开列常用的药物及单疗程使用量 调查者就每一种疾病挑选最大“重叠共识