慢性萎缩性胃炎诊疗方案.doc

翁旗中蒙医院消化科痞证（慢性萎缩性胃炎）诊疗方案一、诊断（一）疾病诊断1、中医诊断标准：参照国家中医药管理局第2批24个专业105个病种中医诊疗方案（试行）。（1）胃镜诊断标准：黏膜色泽灰暗、灰白，皱襞细小，呈细颗粒状，黏膜血管显露。萎缩粘膜的范围可以是弥漫的也可以是局部的，甚至是小灶性的，粘膜变薄而凹陷，境界常不明显。（2）病理诊断：胃固有腺体减少，可有肠上皮化生或假幽门腺化生。腺体萎缩分级标准：轻度：粘膜层厚度尚正常、腺体排列尚好，仅有个别或局部腺体萎缩，固有腺体减少1/3以内。中度：粘膜层变薄、腺体排列紊乱，固有层中结缔组织较多，粘膜肌层增厚，腺体减少达1/32/3。重度：粘膜明显变薄、腺体减少超过2/3。胃粘膜炎症分级标准：轻度：慢性炎性细胞局限于黏膜浅层，不超过黏膜层的1/3。中度：慢性炎性细胞较密集，超过黏膜层的1/3。重度：慢性炎性细胞密集，占据黏膜全层。肠上皮化生分级标准：轻度：胃粘膜内出现零星的肠化腺体，其量不超过腺体的1/3。中度：肠化腺体占腺体的1/32/3。重度：肠化腺体占腺体的2/3以上，或全部腺体被肠化上皮所替代。异型增生分级标准：轻度：粘膜结构和上皮细胞的异型增生很轻微，且肯定为良性病变者。再生型仅限于粘膜浅部，隐窝型则见于粘膜深层。中度：细胞增生活跃，结构异型和细胞异型较明显。重度：细胞增生相当活跃，结构异型和细胞异型非常明显，或判定良性、恶性困难者。【辨证分型】本病在中医学中主要归属于“胃痞”、“嘈杂”“胃脘痛”的范畴。病因病机主要有 感受外邪、饮食不节、七情失和、久病素虚诸劳等，导致胃气郁滞，或者脾胃失养，胃失和降。其基本病位在胃，但与肝、脾的关系密切。中焦气机不利，脾胃升降失职是导致本病发生的病机关键。若日久不愈可导致血行不畅，脉络瘀滞，血络损伤，发生吐血、黑便，甚至积聚（如胃癌）等变证，依其病因病机可分五型：(一)脾胃虚弱证病机：中焦气虚，胃失温养主证：胃脘隐隐作痛，食后尤甚次证：喜暧喜按，纳呆便溏，泛吐清水，神疲乏力舌脉：舌淡苔白，脉细(二)肝胃不和证病机：肝失疏泄，横犯脾胃主证：胃脘胀痛，攻撑胸胁次证：嗳气频作，嗳气吞酸，口干而苦，遇情志变化而加重舌脉：舌苔薄白，脉弦(三)胃阴不足证病机：阴津不足，胃失濡养。主证：胃脘隐痛，嘈杂不适，次证：胃纳欠佳，口干便结舌脉：舌红，苔黄少津，脉细或细弱 (四)脾胃湿热证病机：湿热中阻，脾胃受困主证：胃脘满闷不适，疼痛不已次证：口臭纳呆，便溏不畅舌脉：舌苔黄腻，脉滑 (五)气滞血瘀证病机：久病入络，瘀血阻胃主证：胃脘疼痛，日久不愈，痛有定外，痛如锥刺次证：形体消瘦，面色晦滞，舌脉：舌有瘀斑，脉弦细【治疗方案】（一）治疗原则：消除或削弱攻击因子，增强胃黏膜防御能力，改善胃肠动力，必要时联用中药、抗抑郁药和镇静药。（二）辨证施治1、辩证论治（1）脾胃虚弱证治法：健脾益气，行滞止痛方药：香砂六君子汤（时方歌括）组成：10g 炒白术10g 茯苓10g 木香15g 砂仁3g（后下） 蛇舌草15g 半枝莲15g 炒苡仁15g 丹参10g 莪术10g 中成药：香砂六君子丸 3g, 3次/日（2）肝胃不和证 治法：疏肝理气，和胃止痛。 方药：柴胡疏肝散（景岳全书）合芍药甘草汤（伤寒论）加减柴胡5g 白术10g 白芍20g 法半夏6g 黄芩10g 仙鹤草15g 蛇舌草15g 半枝莲15g 炒苡仁15g 炙甘草5g 中成药：气滞胃痛颗粒，一次6片，一日3次。(3)胃阴不足证 治法：养阴益胃 和中止痛。 方药：一贯煎（柳州医话）合芍药甘草汤（伤寒论）加减。南北沙参各12g 麦冬15g 生地10g 玉竹15g 白芍20g 法半夏6g 蛇舌草15g 半枝莲15g 炒苡仁15g 炙甘草6g中成药：养胃冲剂，5克，3次/日（5克/袋）（4）脾胃湿热证 治法：清热化湿，健脾和胃 方药： 黄连温胆汤（备急千金药方）加减半夏12g 陈皮12g 茯苓10g 甘草10g 枳实10g 竹茹6g 黄连10g 栀子10g 苍术10g 白豆蔻10g 中成药：摩罗丹 9g 3次/日。 (5) 气滞血瘀证 治法：行气活血，通络止痛。 方药：四逆散（伤寒论）合失笑散（太平惠民和剂局方）枳实6g 柴胡6g 甘草6g 芍药10g 丹参24g 生蒲黄10g 五灵脂10g 当归12g 莪术6g 丹参10g 2、其他治法针法（1）取穴足三里、肝俞、胃俞，向穴位注射黄芪、当归注射液，可保护胃黏膜、逆转肠上皮化生、防止癌变。（2）耳针疗法：胃、脾、肝、交感、神门（3）羊肠线穴位埋入：利用肠线持续刺激俞穴达到疗效，取胃俞、中脘为主穴，辨证配穴，采用多向埋线法。（4）拔罐及耳压：背俞穴拔罐或采用针刺华佗夹背穴加背俞穴拔罐、点穴；或以中医辨证取穴针刺的同时，辅以耳穴贴压，取脾、胃、肝、大肠、小肠、神门等穴，用磁珠对准上述穴位贴上，以手压觉痛为适，嘱患者每日自行以手按压4-6次，每次1-min，5天后取下；或以脾、胃、神门，皮质下胃为主穴辨证配穴，配合中药健脾益肾，理气活血剂。单方验方 黄芪30克，肉桂10克，吴茱萸10克，枳壳10克，片姜黄10克，川芎10克，红花10克，桃仁10克，丹参30克，三棱10克，莪术10克，甘草6克。（三）西医治疗1、消除或削弱攻击因子 ：（1）根除Hp：质子泵抑制剂(PPI)为中心三联方法：PPI标准计量+阿莫西林1.0g+克拉霉素0.5g（痢特灵0.1g），均一日两次，疗程一周；PPI标准计量+痢特灵0.1g克拉霉素0.5，均一日两次，疗程一周。铋剂为中心：丽珠得乐标准剂量+阿莫西林1.0g（克拉霉素0.5g）+痢特灵0.1g, 均一日两次，疗程一周。复治病例：PPI标准计量+雷尼替丁枸橼酸铋（RBC）0.35g+阿莫西林1.0g+克拉霉素0.5g（痢特灵0.1g）组成四联疗法，疗程一到二周；或PPI标准计量+雷尼替丁枸橼酸铋（RBC）0.35g+痢特灵0.1g +克拉霉素0.5g，疗程一到二周。2、抑酸或抗酸治疗：适用于胃粘膜糜烂或以烧心、泛酸、上腹饥饿痛等症状为主要表现者，根据病情或症状的严重程度，选用抗酸剂、H2受体阻滞剂或质子泵抑制剂，如氢氧化铝、雷尼替丁或洛赛克。3、针对胆汁反流、服用非甾体类抗炎药等原因导致的胃黏膜损伤，可分别给予铝碳酸镁或氢氧化铝凝胶等药物。4、保护胃黏膜：适用于有胃黏膜糜烂、出血或症状明显者，药物包括兼有杀菌作用的胶体铋、兼有抗酸和胆盐吸附作用的铝碳酸制剂（达喜0.5tid餐后1小时嚼服）和有黏膜保护作用的硫糖铝(迪先10ml bid) 等。5、促进胃动力：适用于腹部饱胀、早饱等症状为主者，可选用吗丁啉或莫沙比利等。吗叮啉10mg tid；莫沙比利5-10mg tid。6、抗抑郁治疗：抗抑郁药和镇静药：适用于睡眠差、有明显精神因素者，可配合给予谷维素或舒乐安定等，以减轻精神症状。7、内镜下治疗：慢性萎缩性胃炎伴重度异型增生系癌前病变，可考虑行内镜下黏膜剥离切除术。【诊疗策略选择】（一）诊治流程消化不良症状问诊、查体胃镜/GI，其他相关检查（排除器质性疾病） 经验治疗2周（根除HP、抑酸、促胃动力等）慢性萎缩性胃炎 非慢性萎缩性胃炎 无效 有效辨证论治 经验治疗2周 相应诊治 停药 随访（根除HP、抑酸、促胃动力等）有效 无效停药 随访 大剂量PPI或重新评估诊断慢性胃炎 非慢性胃炎 行为、心理治疗 相应治疗抗抑郁治疗中医辨证治疗路径（二）辨证要点1、按辨证分型组方中药治疗，可单独用于慢性萎缩性胃炎；或与西药同时应用，有助于症状改善。2、肝胃不和证伴有胃中灼热、苔黄者，加黄连、栀子以淸降胃火；如自觉胃脘发凉、喜热饮者，加吴茱萸、干姜以温中散寒；气郁甚者加佛手或炒枳壳、麦芽；嗳气甚者加刀豆壳；胆汁反流者加金钱草；泛酸甚者加煅乌贼骨、白芨、大贝母；夜寐不佳者加百合、夜交藤等。3、脾胃虚弱证伴腹胀痛甚者加佛手、枳壳；热甚者加栀子、蒲公英；便溏者加炒楂曲、黄芪；纳少者加焦三仙等。4、脾胃湿热证伴气滞腹胀加厚朴、大腹皮；热盛便秘加大黄、槟榔；纳少者加神曲、鸡内金。5、胃阴不足证有恶寒又见大便干结甚者，加肉苁蓉、莱菔子；腹胀痛甚者加香橼皮、佛手；阴虚胃热甚者加石斛、天花粉等。6、气滞血瘀证伴胃痛重者加延胡索，腹胀甚加厚朴、青皮，消化不良加焦三仙；如有出血者加白芨、参三七等。（三）治疗特点消除或削弱攻击因子，包括辛辣、烟、酒饮食刺激，根除幽门螺杆菌、停用非甾体类消炎药等；增强胃黏膜防御；促进胃动力；必要时加用抗抑郁药和镇静药；强调门诊随访，定期胃镜检查，早期发现重度异型增生，必要时行内镜下黏膜剥离切除术。【疗效评判】西医症状疗效评定标准：治愈：症状消失；好转：症状减轻；未愈：症状不变。中医症状疗效评定标准：痊愈：临床症状、体征消失或基本消失，治疗后证候积分减少95%；显效：临床症状、体征明显改善，治疗后证候积分减少70%；有效：临床症状、体征改善，治疗后证候积分减少30%； 无效：临床症状、体征无改善，治疗前后证候积分减少30%。注：计算公式（尼莫地平法）为（治疗前总积分-治疗后总积分）/治疗前积分X100。胃镜及组织学疗效判定：临床痊愈：腺体萎缩恢复正常或消失；显效：腺体萎缩基本恢复正常，或减轻2个级差；有效：腺体萎缩减轻1个级差；无效：无改善或加重。翁旗中蒙医院小儿慢性咳嗽临床诊疗方案【定义】 慢性咳嗽通常指咳嗽至少8周以上, X线胸片无明显异常,以咳嗽为主或惟一症状者,即通常所说的不明原因慢性咳嗽(简称慢性咳嗽)。本病属中医文献的“内伤咳嗽”范畴。【诊断标准】根据在我国2005年中华医学会呼吸病学分会制定的咳嗽的诊断和治疗指南(草案)诊断标准：慢性咳嗽通常指：1、咳嗽至少8周以上；2、咳嗽是目前惟一的症状；3、近期X检查无明显异常。慢性咳嗽的常见原因为:咳嗽变异型哮喘(CVA)、鼻后滴流综合征(PNDs)、嗜酸粒细胞性支气管炎(E和胃-食管反流性咳嗽(GERC)。其他病因较少见,如慢性支气管炎、支气管扩张、支气管内膜结核、变应性咳嗽(AC)、心理性咳嗽等。【辨证分型】中医认为小儿脾胃薄弱，易为乳食、生冷、积热所伤，脾失健运，水谷不能生化精微，反酿成疾，上贮于肺，阻遏气道，使肺之清气不得宣达而咳嗽，此即“脾为生痰之源，肺为贮痰之器”。也可因小儿禀赋不足，素体肺脾不足，因外感咳嗽，日久不愈，可耗伤气阴，出现肺虚咳嗽或阴虚咳嗽。内伤咳嗽中的痰湿、痰热、肝火多为邪实正应。阴津亏耗咳嗽则属虚，或虚中夹实。肺气不清，失于宣肃，上逆作声而引起咳嗽为其证候特征。结合儿童特点分型如下：（1）肺虚咳嗽：咳嗽经久，咳而无力，痰液稀少，语声低微，面色白，动则气短，体虚多汗，舌质淡嫩，舌苔薄白，脉细无力；（2） 痰湿蕴肺：则咳声重浊，胸闷气憋，纳少，痰多色白粘稠，舌苔白腻，脉濡滑；（3） 痰热郁肺：咳嗽气粗，痰多稠黄，烦热口干。舌质红，苔黄腻，脉滑数。（4） 阴虚咳嗽 ： 咳久痰少，咯吐不爽，痰粘或夹血丝，咽干口燥，手足心热。舌红，少苔，脉细数。【治疗方案】一治疗原则1.提倡中西医结合治疗。2.咳嗽剧烈时，尤其影响日常生活时，以西医治疗为主，辅以中药治疗。3.一般咳嗽以中医综合治疗为主。二.辨证施治1.辨证论治内伤咳嗽，多属邪实正虚，治以祛邪止咳，扶正补虚，标本兼顾，分清虚实主次处理。（1）肺虚咳嗽治法：健脾益气，肃肺化痰。方药：人参五味子汤。常用药：党参915g、白术39g、茯苓39g、炙甘草39g、五味子39g、麦冬39g、生姜39g、大枣39g。（2）痰湿蕴肺治法：化痰燥湿。方药：二陈汤加减。常用药：陈皮39g、半夏39g、茯苓915g、炙甘草39g、生姜1.54.5g、乌梅39g。（3）痰热郁肺治法：清热肃肺，豁痰止咳。方药：清金化痰汤。常用药：山栀25g、知母39g、黄芩39g、瓜蒌915g、浙贝69g、桑白皮39g、橘红39g、茯苓915g、桔梗36g、麦冬39g、甘草39g。（4）阴虚咳嗽治法：养阴润肺。方药：沙参麦冬汤。常用药：沙参39g、麦冬39g、玉竹915g、桑叶39g、白扁豆39g、天花粉915g、甘草5 g。2.中成药：（l）.参贝北瓜膏 每日3次，每次1015克，开水调服。适用于肺虚咳嗽有痰时。（2）.川贝批把糖浆 每日3次，每次IO毫升，温开水冲服。适用于阴虚燥咳。3其他治法(1)单方验方：1）制半夏末12克，白矾末2克，甘草末6克，制成丸剂，每丸3克，每日含化1丸。适用于痰湿咳嗽。2）北沙参30克，浓煎热服。适用于阴虚燥咳。(2)针灸疗法：取定喘、天突、内关。咳嗽痰多者，加膻中、丰隆。缓解期：取大椎、肺俞、足三里、肾俞、关元、脾俞。每次取34穴，轻刺加灸，隔日1次。三.西医治疗慢性咳嗽的病因相对复杂,明确病因是治疗成功的关键。多数慢性咳嗽与感染无关,无需使用抗菌药物治疗。咳嗽原因不明或不能除外感染时,慎用糖皮质激素。()咳嗽变异性哮喘(CVA)1.定义:CVA是一种特殊类型的哮喘,咳嗽是其惟一或主要临床表现,无明显喘息、气促等症状或体征,但有气道高反应性。2.临床表现:主要表现为刺檄性干咳,通常咳嗽比较剧烈,夜间咳嗽为其重要特征。感冒、冷空气、灰尘、油烟等容易诱发或加重咳嗽。3. 诊断标准:(1)慢性咳嗽常伴有明显的夜间刺激性咳嗽。(2)支气管激发试验阳性或最大呼气流量(PEF)昼夜变异率20%。(3)支气管扩张剂、糖皮质激素治疗有效。(4)排除其他原因引起的慢性咳嗽。4.治疗:CVA治疗原则与哮喘治疗相同。大多数患者吸人小剂量糖皮质激素加激动剂即可,很少需要口服糖皮质激素治疗。治疗时间不少于68周。(二)鼻后滴漏综合征（PNDs）1.定义 PNDs是指由于鼻部疾病引起分泌物倒流鼻后和咽喉部,甚至反流入声门或气管,导致以咳嗽为主要表现的综合征。2.临床表现:除了咳嗽、咳痰外,患者通常还主诉咽喉部滴流感、口咽黏液附着、频繁清喉、咽痒不适或鼻痒、鼻塞、流涕、打喷嚏等。有时患者会主诉声音嘶哑,讲话也会诱发咳嗽,。通常发病前有上呼吸道疾病(如感冒)史。3. 诊断标准:.(1)发作性或持续性咳嗽,以白天咳嗽为主,入睡后较少咳嗽。(2)鼻后滴流和(或)咽后壁黏液附着感。(3)有鼻炎、鼻窦炎、鼻息肉或慢性咽喉炎等病史。(4)检查发现咽后壁有黏液附着、鹅卵石样观。(5)经针对性治疗后咳嗽缓解。PNDs涉及多种基础疾病,其诊断主要是根据病史和相关检查综合判断,所以在建立诊断以前应排除引起慢性咳嗽的其他常见原因。4.治疗:依据导致PNDs的基础疾病而定。变应性鼻炎首选鼻腔吸入糖皮质激素，通常为丙酸倍氯米松(每鼻孔50 g/次)或等效剂量的其他吸入糖皮质激素,每天12次。色甘酸钠吸入对变应性鼻炎亦具有良好的预防作用,应用剂量20 mg/次,每天34次。也可选第二代抗组胺剂,常用药物为氯雷他定或阿斯米唑等。对慢性鼻窦炎的治疗,建议采用下列初治方案:应用对革兰阳性菌、革兰阴性菌和厌氧菌有效的抗菌药物3周;口服第一代抗组胺剂和减充血剂3周;鼻用减充血剂1周，常用盐酸伪麻黄碱;鼻吸入糖皮质激素3个月。内科治疗效果不佳时可行负压引流、穿刺引流或外科手术。(三)胃食管返流（GER）1.定义:因胃酸和其他胃内容物反流进入食管,导致以咳嗽为突出的临床表现。GER是慢性咳嗽的常见原因。2.临床表现:典型反流症状表现为胸骨后烧灼感、反酸、嗳气、胸闷等。有微量误吸的GER患者,早期更易出现咳嗽症状及咽喉部症状。临床上也有不少GERC患者没有反流症状,咳嗽是其惟一的临床表现。咳嗽大多发生在日间和直立位,干咳或咳少量白色黏痰。3.诊断标准:(1)慢性咳嗽,以白天咳嗽为主。(2)24 h食管pH值监测Demeester积分12.70,和(或)SAP75%。(3)排除CVA、EB、PNDs等疾病。(4)抗反流治疗后咳嗽明显减轻或消失。对于没有食管pH值监测的单位或经济条件有限的慢性咳嗽患者,具有以下指征者可考虑进行诊断性治疗。(1)患者有明显的进食相关的咳嗽,如餐后咳嗽、进食咳嗽等。(2)患者伴有GER症状,如反酸、嗳气、胸骨后烧灼感等。(3)排除CVA、PNDs等疾病,或按这些疾病治疗效果不佳。抗返流治疗后咳嗽消失或显著缓解,可以临床诊断GER。4.治疗:(1)调整生活方式:减肥,少食多餐,避免过饱和睡前进食,避免进食酸性、油腻食物及饮料,避免饮用咖啡。高枕卧位,升高床头。(2)制酸药:常选用质子泵抑制剂(如奥美拉唑或其他类似药物)或H2受体拮抗剂(雷尼替丁或其他类似药物)。(3)促胃动力药:如多潘立酮等。(4)如有胃十二指肠基础疾病(慢性胃炎、胃溃疡、十二指肠炎或溃疡)伴有幽门螺杆菌感染患者均应进行相应的治疗。(5)内科治疗时间要求3个月以上,一般需24周方显疗效。少数内科治疗失败的严重反流患者,可考虑抗反流手术治疗。（四）、其他慢性咳嗽的病因及诊治变应性咳嗽(AC)1.定义:临床上某些慢性咳嗽患者,具有一些特应症的因素,抗组胺药物及糖皮质激素治疗有效,但不能诊断为哮喘、变应性鼻炎或EB,将此类咳嗽定义为AC。2.临床表现:刺激性干咳,多为阵发性,白天或夜间咳嗽,油烟、灰尘、冷空气、讲话等容易诱发咳嗽,常伴有咽喉发痒。通气功能正常,诱导痰细胞学检查嗜酸粒细胞比例不高。3.诊断标准:目前尚无公认的标准,以下标准供参考。(1)慢性咳嗽。(2)肺通气功能正常,气道高反应性检测阴性。(3)具有下列指征之一:过敏物质接触史;SPT阳性;血清总IgE或特异性IgE增高;咳嗽敏感性增高。（4)排除CVA、EB、PNDs等其他原因引起的慢性咳嗽。(5)抗组胺药物和(或)糖皮质激素治疗有效。【治疗策略选择】小儿慢性咳嗽的治疗应采用持续、规范和个体化的治疗原则。提倡中西医结合治疗。咳嗽剧烈时，尤其影响日常生活时，以西医治疗为主，辅以中药治疗以便快速缓解。一般咳嗽以中西医综合治疗为主，在应用西医规范治疗方案的同时，配合中医药辨证治疗；应坚持长期控制症状，避免触发因素，自我保健，同时中医采用扶正固本的内外合治综合疗法。（一）诊疗流程1.首先判断慢性咳嗽的病因；2.判断咳嗽程度，选择药物，以中西医结合治疗为主；3.根据病因选择治疗方法，制定个体化治疗方案。以中医辨证论治为主，采用中医综合疗法，重在补益肺脾肾三脏。（二）辨证要点:内伤咳嗽多属邪实与正虚并见。病理因素主要为“痰”与“火”。但痰有寒热之别，火有虚实之分；痰可郁而化火，火能炼液灼津为痰。他脏及肺者，多因邪实导致正虚，如肝火犯肺每见气火耗伤肺津，炼液为痰。痰湿犯肺者，多因脾失健运，水谷不能化为精微上输以养肺，反而聚为痰浊，上贮于肺，肺气窒塞，上逆为咳。若病久，肺脾两虚，气不化津，则痰浊更易滋生，此即“脾为生痰之源，肺为贮痰之器”的道理。甚者病延及肾，由咳至喘。如痰湿蕴肺，遇外感而引触，转从热化，则可表现为痰热咳嗽；若转从寒化，则可表现为寒痰咳嗽。至于肺脏自病的咳嗽则多因虚致实。如肺阴不足每致阴虚火旺，灼津为痰，肺失濡润，气逆作咳，或肺气亏虚，肃降无权，气不化津，津聚成痰，气逆于上，引起咳嗽。（三）用药特点：中医治疗加减：1痰湿蕴肺加减：胸脘痞闷，加厚朴10克、机壳6克。纳呆食滞，加山楂10克、神曲10克。痰吐不利，加全瓜萎10克、竹沥1支（冲）。2阴虚咳嗽加减：咳甚痰中带血，加茅根30克、藕节10克；潮热盗汗，加银柴胡10克、鳖甲15克；口渴欲饮，加石斛10克、芦根30克。3肺虚咳嗽加减：动则气短，加参蛤散 1.5克（吞服）；肺虚有热，加黄芩10克、地骨皮10克；久咳汗多，加五味子6克、百部10克。干咳剧烈，加诃子10克、罂粟壳34.5克。4痰热郁肺加减：若痰热郁蒸，痰黄，加鱼腥草9克、金荞麦根15克、象贝母9克、冬瓜仁9克。痰涌，便秘配葶苈子9克、大黄3克泻肺通腑以逐痰；痰热伤津，口干，舌红少津配北沙参9克、天冬9克、天花粉9克养阴生津。（四）治疗特色:中医特色治疗：1.穴位敷贴：取白芥子、延胡索各21g，甘遂、细辛各12g，共研细末，分成3份，每隔10天使用1份。用时取药末1份，加生姜汁调稠如1分钱币大，分别贴在肺俞、心俞、膈俞、膻中穴，贴24小时揭去。若皮肤发红，局部出现小疱疹，可提前揭去。贴药时间为每年夏天的初伏、中伏、末伏，连用三年。此法适用于体质虚寒者，有一定的远期疗效，是冬病夏治的代表方药。2.膏滋药：按病情及体质的不同处方，依法制成膏剂，每日早晚冲服12匙，具有温补肺肾，滋养气阴的作用。每料膏滋药大约可服一个冬天（12个月）。由于处方中有阿胶或鹿角胶、龟板膏以及冰糖或蜜糖等收膏药，故称膏方。适用于缓解期者，遇感冒发热，伤食吐泻或咳嗽剧烈则停服，愈治可继服。（五）注意1咳嗽治标易而根治难。不能咳嗽一平随即治本，当守方34周，方能巩固疗效，然后转入从本缓图。3反复发作的顽固咳嗽，除内服煎剂外，尚可采取多种疗法综合治疗，如敷贴、穴位注射、针灸、埋线、割治等，并有计划地作好治疗安排，如冬春服药、夏季敷贴等，有利于疗效的提高。4服药时间应根据发作的时间而定。全日咳嗽不休者，一日内可分45次服；夜间咳嗽多或加重者，将一半药汁于临睡前服；清晨咳嗽多者，隔夜煎好，次晨黎明前服头汁，二汁在白天服。【疗效判定标准】治愈：咳嗽消失，咳嗽症状积分减少95%。显效：咳嗽减轻，咳嗽症状积分减少70%以上，有效：咳嗽症状积分减少30%以上，但低于70%。未愈：咳嗽无改善或加重。咳嗽症状积分无减少或减少不足30%。翁旗中蒙医院消化科胃脘痛（功能性消化不良）诊疗方案一、诊断（一）疾病诊断1、中医诊断标准：参照国家中医药管理局第2批24个专业105个病种中医诊疗方案（试行）。1.病史：餐后饱胀不适、早饱、上腹痛、上腹烧灼感等症状。2. 常规检查：血、尿、便常规，肝、肾功能，血糖，肿瘤标志物，肝炎病毒标志，甲状腺激素；心电图、X线、B超、胃镜排除可解释上述症状的器质性病变。特殊检查：胃电图、胃排空功能测定及胃内压力测定了解FD有无运动功能障碍。诊断之前6个月开始出现症状、近3个月符合诊断标准。【辨证分型】功能性消化不良属“痞满”、“胃痛”、“嘈杂”范畴。其病因可由外邪、食积、气滞等邪郁阻；或脾胃虚弱，中焦升降失常，不得宣通；或肝气郁结，侮脾犯胃，影响中焦气机运行，亦致胃脘痞满。临床辨证以上腹部痞满不适、餐后早饱为主症者，应属于中医“痞满”的范围，可命名为“痞满”；以上腹部疼痛为主症者，应属于中医“胃脘痛”范畴，可命名为“胃脘痛”。当分有邪无邪，辨其寒热虚实，可分五型（一）肝郁气滞证病机：肝气郁结，气机阻滞。主证：胃脘胀痛，胸胁痞满。次证：脘腹或胸胁窜痛，嗳气呃逆，自觉咽中有物，不思饮食，喜叹息，烦躁易怒，气怒怔忡舌脉：舌边尖红，脉沉弦。（二）肝郁脾虚证病机：肝气郁滞，脾气虚弱。主证：胃脘胀痛或不适，纳少便溏。次证：脘腹胀痛，烦燥易怒，失眠多梦，嗳气反酸，食后腹胀，神疲乏力，便溏不爽舌脉：舌胖大，脉弦细。（三）脾虚痰湿证病机：脾虚不运，聚湿成痰。主证：胃脘痞满，舌苔白腻。次证：餐后早饱，食后腹胀，呃逆嗳气，大便溏粘，疲乏无力，痰涎量多，舌脉：舌体胖大，苔白腻，脉细滑。（四）饮食积滞证病机：饮食伤胃，胃失和降。主证：胃脘痞满,嗳腐酸臭。次证：厌恶饮食，胃胀拒按，恶心呕吐，吐后症减，矢气臭秽。舌脉：舌苔垢腻，脉弦滑。（五）寒热错杂证病机：寒热互结，气机壅塞。主证：胃痞畏寒，胃中灼热。次证：畏寒肢冷，嘈杂反酸，口干口苦，心烦燥热，肠鸣便溏，遇冷症重。舌脉：舌淡苔黄，脉沉细数。【治疗方案】（一）治疗原则主要是对症治疗，遵循综合治疗和个体化治疗的原则。（二）辨证施治1.辨证论治（1）肝郁气滞证治法：:疏肝解郁、理气导滞。方药：柴胡疏肝散（景岳全书）。柴胡10g 白芍15g 香附10g 广木香10g 陈皮10g 元胡10g 川楝子10g 枳壳10g 甘草10g中成药：气滞胃痛颗粒，一次6片，一日3次。（2）肝郁脾虚证治法：疏肝解郁，健脾理气。方药：枳术丸（脾胃论）。枳壳6g 白术12g 吴茱萸10g 黄连6g 半夏10g 白芍10g 浙贝母10g 煅瓦楞子30g中成药：香砂枳术丸，一次6g，一日2次。（3）脾虚痰湿证治法：健脾助运，祛湿化痰。方药：香砂六君子汤（时方歌括）党参15g 白术10g 茯苓10g 甘草5g 陈皮6g 半夏10g 木香6g 砂仁3g(后下) 炒谷芽20g 炒麦芽20g 鸡内金10g中成药： 香砂六君丸，一次6g，3次/日（4）饮食积滞证治法：消积导滞，和胃降逆。方药：保和丸（丹溪心法）半夏10g 陈皮10g 木香6g 槟榔10g 神曲15g 焦山楂15g 茯苓10g 莱菔子15g 炒谷芽30g 炒麦芽30g 鸡内金10g 甘草3g中成药： 保和丸，一次3g 3次/日（5）寒热错杂证治法：寒热并用，和中消痞。方药：半夏泻心汤（伤寒论）半夏10g、干姜10、黄芩10g、黄连3g、党参15g、陈皮6g、厚朴10g、枳壳10g、甘草3g。加减：少腹冷痛者加小茴香、荔枝核;胃脘灼热、口苦者去炮姜，加栀子、吴莱萸;大便粘腻不爽、里急后重者加槟榔片、厚朴中成药： 枫樛肠胃康冲剂：8g tid。2、其他治法针灸：（1）针刺疗法：针刺足三里、内关、中脘、太冲、胃、脾、大肠俞，可疏通胃肠气机，诸穴配伍共达健脾和胃，理气疏肝之效。（2）耳针疗法：、脾、胃、肝、交感，每日一次。（3）穴位埋线法治疗：取胃之募穴中院、大肠募穴天枢、配胃经之合穴足三里，配合脾俞、胃俞、肝俞，加之以羊肠线埋线，给予穴位柔和持久的刺激，以达“疏其血气，令其条达”，降呃逆，消痞结之功效。（三）西医治疗1、一般治疗 建立良好的生活习惯，避免烟、酒及服用非甾体类消炎药。无特殊食谱，避免个人生活经历中会诱发症状的食物。注意根据病人不同特点进行心理治疗。失眠、焦虑者可适当予镇静剂。 2、药物治疗 无特效药，主要是经验性治疗，对症治疗。（1）制酸剂： 一般适用以上腹痛为主要症状的病人，可选择H 2受体拮抗剂或质子泵抑制剂。 （2）促胃肠动力药： 一般适用于以上腹胀、早饱、嗳气为主要症状病人。甲氧氯普胺或多潘立酮 10mg，tid，或莫沙必利 10mg，tid，均在餐前 1530min 服用，疗程 28 周。对疗效不佳者，抑酸剂和促胃肠动力药可换用或合用。 （3）根除幽门螺杆菌治疗：对少部分有幽门螺杆菌感染的FD患者可能有效。 根除Hp方案：质子泵抑制剂(PPI)为中心三联方法：PPI标准计量+阿莫西林1.0g+克拉霉素0.5g（痢特灵0.1g），均一日两次，疗程一周；PPI标准计量+痢特灵0.1g克拉霉素0.5，均一日两次，疗程一周。铋剂为中心：丽珠得乐标准剂量+阿莫西林1.0g（克拉霉素0.5g）+痢特灵0.1g, 均一日两次，疗程一周。复治病例：PPI标准计量+雷尼替丁枸橼酸铋（RBC）0.35g+阿莫西林1.0g+克拉霉素0.5g（痢特灵0.1g）组成四联疗法，疗程一到二周；或PPI标准计量+雷尼替丁枸橼酸铋（RBC）0.35g+痢特灵0.1g +克拉霉素0.5g，疗程一到二周。（4）抗抑郁药：上述治疗疗效欠佳而伴随精神症状明显者可试用。常用的有三环类抗抑郁药如阿米替林、具有特异性 5- 羟色胺再摄入抑制作用的抗抑郁药如盐酸氟西汀等，宜从小剂量开始，注意药物副作用。 【诊疗策略选择】（一）诊治流程消化不良症状问诊、查体胃镜/GI，其他相关检查（排除器质性疾病） 经验治疗2周（根除HP、抑酸、促胃动力等）FD 器质性疾病 无效 有效辨证论治 经验治疗2周 相应诊治 停药 随访（根除HP、抑酸、促胃动力等）有效 无效停药 随访 大剂量PPI或重新评估诊断FD 非FD 行为、心理治疗 相应治疗抗抑郁治疗中医辨证治疗路径（二）辨证要点1.按辨证分型组方中药治疗，可单独用于治疗功能性消化不良；或与西药同时应用，有助于症状改善。2.肝郁气滞证伴有胃中灼热、苔黄者，加黄连、栀子以淸降胃火；如自觉胃脘发凉、喜热饮者，加吴茱萸、干姜以温中散寒；伴气郁化热见口苦咽干者加黄芩、夏枯草，若大便硬结者加火麻仁、杏仁，夜眠不安者加夜交藤、酸枣仁。4、肝郁脾虚证若伴胸胁窜痛时有叹息可加绿萼梅、乌药、玫瑰花；纳少腹胀可加佛手、炒麦芽、鸡内金；大便溏薄者加黄芪，白术。5、脾虚痰湿证若气虚失运，满闷较重加陈皮，枳实；脾阳虚弱，畏寒怕冷加附子，干姜，吴茱萸。6、饮食积滞证若食积较重，痞满胀甚加枳实，厚朴；食积化热，烦躁口渴加黄连；若大便秘结加大黄，槟榔。（三）治疗特点FD的症状较难完全消除，治疗的目标应是帮助患者接受、减轻及应付症状，与其他功能性疾病治疗一样，功能性消化不良的治疗需对患者解释症状产生的原因或本次症状加重诱因并加以解释，减轻患者的心理负担，如能找出相关的精神因素，解除患者的焦虑是极有效的治疗手段，应告诉患者戒除不良生活习惯的重要性。停用任何有可能诱发症状的药物（如非甾体类抗炎药）同时需考虑治疗方案是否恰当，患者的依从性如何等。若患者仍反复出现症状，在消除诱因，改变生活方式及心理治疗无效的情况下，可考虑药物治疗。【疗效评判】西医症状疗效评定标准：治愈：症状消失；好转：症状减轻；未愈：症状不变。中医症状疗效评定标准：痊愈：临床症状、体征消失或基本消失，治疗后证候积分减少95%；显效：临床症状、体征明显改善，治疗后证候积分减少70%；有效：临床症状、体征改善，治疗后证候积分减少30%； 无效：临床症状、体征无改善，治疗前后证候积分减少30%。翁旗中蒙医院肱骨外上髁炎诊疗方案【定义】肱骨外上髁炎是指肱骨外上髁伸肌总腱起点附近的慢性损伤性炎症。属于中医“伤筋”、“筋痹”、“肘劳”范畴。【诊断标准】 21、肘部损伤史及前臂伸肌群反复牵拉刺激的劳损史。2、诉有肘外侧疼痛：肘外侧疼痛呈持续渐进性发展，在某些方向性动作时疼痛加重，如拧衣服、扫地、端水壶、打羽毛球等活动。疼痛有时可向前臂、上臂放散，但在静止时，疼痛减轻或无症状。3、常因疼痛而使肘腕部活动受限，前臂无力，握力减弱，甚至持物落地。4、肘外侧、肱桡关节处、环头韧带部有明显压痛，多无肿胀。5、Mill征阳性：即前臂稍弯曲，手半握拳，腕尽量掌屈，前臂旋前，再将肘伸直，些时肱骨外上髁处明显疼痛。6、抗阻力腕关节背伸痛阳性。【辨证分型】本病多由于风寒湿热邪入侵或者慢性劳损，损伤局部经脉，致局部气血运行不畅，瘀血停于局部，不通则痛。（一）风寒阻络肘部酸痛麻木，屈伸不利，遇寒加重，得温痛缓，舌苔薄白或白滑，脉弦紧或浮紧。（二）湿热内蕴肘外侧疼痛，有热感，局部压痛明显，活动后疼痛减轻，伴口渴不欲饮。舌苔黄腻，脉濡数。（三）气血亏虚起病时间较长，肘部酸痛反复发作，提物无力，肘外侧压痛，喜按喜揉，并见少气懒言，面色苍白，舌淡苔白，脉沉细。（四）瘀血阻络肘外侧疼痛日久，逐渐加重，拒按，活动后疼痛加重，舌暗或舌下淤青，脉涩。【治疗方案】 13（一）治疗原则1.针灸及中药疗法：可作为主要及首选的治疗方法,要辨证施治。2.封闭疗法：疼痛剧烈时，可以封闭止痛。3.物理疗法：早期可消除水肿，中后期可改善血液循环。4.手术疗法：顽固的病例可采用外科手术治疗。（二）辨证施治1.辨证论治（1）风寒阻络：治则：祛风散寒通络方药：防风汤防风9克、当归9克、赤茯苓9克、杏仁6克、黄芩3克、秦艽9克、葛根9克、麻黄3克、肉桂9克、生姜3片、甘草6克、大枣3枚取穴：曲池、阿是穴针法：直径0.25cm，长度40cm毫针刺入，曲池、阿是穴用平补平泻手法，针尾灸艾段温针，灸两壮（2）湿热内蕴治则：清热化湿止痛方药：四妙丸苍术12克、黄柏6克、怀牛膝9克、苡仁15克、取穴：曲池、丰隆、阿是穴针法：直径0.25cm，长度40cm毫针刺入，曲池、丰隆穴提插泻法，阿是穴平补平泻手法，留针半小时，出针时摇大针孔，拔罐放血。（3）气血亏虚治则：益气血、补肝肾、止痹痛方药：独活寄生汤独活9克、寄生6克、杜仲6克、牛膝6克、细辛6克、秦艽6克、茯芩6克、肉桂心6克、防风6克、川芎6克、人参6克、甘草6克、当归6克、芍药6克、干地黄6克。取穴：曲池、中脘、下脘、气海、关元、阿是穴针法：直径0.25cm，长度40cm毫针刺入，曲池、中脘、下脘、气海、关元用提插补法，阿是穴平补平泻手法，留针半小时（4）瘀血阻络治则：活血化瘀止痛方药：身痛逐瘀汤秦艽3克、川芎6克、桃仁9克、红花9克、甘草6克、羌活3克、没药6克、当归9克、五灵脂6克、香附3克、牛膝9克、地龙6克、取穴：曲池、阿是穴针法：直径0.25cm，长度40cm毫针刺入，曲池、阿是穴用平补平泻手法，留针半小时，阿是穴出针时单向捻转，滞针，然后快速出针。2.其他治法：（1）其他毫针刺法齐刺：先在病变部位正中深刺一针，左右或上下再各刺一针，三针齐下，故名齐刺，又称“三刺”扬刺：先在穴位正中刺一针，然后在其上下左右各刺一针，刺宜浮浅，不可过深，使五针并列于一穴周围。腹针疗法：取中脘、商曲、滑肉门、上风湿点，留针半小时，每日或各日一次。（2）小针刀用于慢性期体位:屈肘或微屈肘置于床上定位:A点:肱骨外髁上(压痛点)，有压痛和肿胀B点:在外上髁远端0.5-1cm处消毒：碘酒消毒，铺消毒孔巾定向:垂直于皮肤进针定线：刀口线与腱纤维平行层次：A点到骨面B点到皮下内手法：A点纵向纵切2次，纵向横切2次B点纵向纵切3-4次,有突破就停,注意不可过深,防止损伤桡神经。（3）火针：用直径0.34mm、1寸长毫针，在火焰上烧至通红，以“准”、“快”为原则，以痛为腧，迅速刺入，深度0.20.5cm，不留针，在其周围同法连续进针35下（4）钩针：刺入阿是穴后，通过推刮、弹拨、钩拉等手法进行治疗。（5）温灸疗法：直接灸或间接灸于局部。（6）穴位注射：当归注射液、川芎嗪注射液或丹参注射液1ml注射于曲池穴，隔日一次。（三）西医治疗1.封闭疗法：将醋酸强地松龙1ml和2%普鲁卡因1ml（如普鲁卡因皮试（+）改用利多卡因），注入注射器混匀，注入局部皮下。2.物理疗法：主要应用红外线局部照射治疗。3.手术治疗：对于极少数顽固的病例采用外科手术治疗，常用的手术方法有：总伸肌腱肌皮微血管神经束切除术、环状韧带部分切除术、桡侧腕短伸肌延长术等。【诊疗策略选择】（一）诊疗流程肱骨外上髁炎患者门诊明确诊断，排除骨间背侧神经卡压综合征、肱桡滑囊炎及占位等因素早期中药、针灸辨证施治，或结合局部封闭中后期出现粘连可中药、针灸，亦可选取小针刀、火针长久不愈，症状严重可考虑手术（二）辨证要点：肘外侧疼痛是其辨证要点。本病早期中医辨证多为实证，中后期可虚实夹杂或虚证，在临床中不能绝对区分，应结合病程、病史、体质、工作环境及症状施治。（三）治疗特点本病西医治疗常用封闭，但期疗效不佳，以针灸疗效最佳，尤其早期积极针灸治疗，配以适当休息可获痊愈，尤以针法与灸法并用疗效较佳，病程越长，疗程易越长，治疗难度易增加。出现粘连当以滞针手法及小针刀疗效为佳。中药亦有较好疗效，当辨证论治，但不论何型均需加以活血化瘀，只是在量上有所侧重。（四）治疗特色：肱骨外上髁炎是针灸治疗最有效病种之一，但应当以辨证论治为主，实则泻之，虚则补之，苑陈则除之，不可一味攻伐，运用重手法及泻法，疗效可能适得其反。1早期：疼痛较剧，针灸有消除水肿、止痛等作用，但应当以浅刺、轻手法为主，辅以灸法疗效更佳。2中后期疼痛虽轻，病久血瘀，瘀血阻于经络，当以重手法大力捻转，甚则滞针。可辅以电针治疗，亦可刺络拨罐，但疗效与病程呈反比，病程越短疗效越佳，可佐以扶正取穴。久治不效者，可以小针刀治疗。（五）注意事项：平时要注意避免劳损，尤其易劳损病变部位的动作要避免。【疗效评判】1.疗效评定治愈：疼痛压痛消失，持物无疼痛，肘部活动自如。好转：疼痛减轻，肘部功能改善。未愈：症状无改善。2.疼痛评定标卡记分法：取一长45cm、宽7cm的硬纸卡片，分别按等比例从一端至另一端标上015的数字，分别表示肘部疼痛从轻至重，其中0为无痛，从15为轻度，从610为中度，从1115为重度。治疗前后让患者指出肘部疼痛程度的相应数字，分别记为相应的分数。翁旗中蒙医院银屑病诊疗规范【定义】银屑病(psoriasis)是一种常见并易复发的慢性炎症性皮肤病，典型皮损为鳞屑性红斑,多发于青壮年，一般冬重夏轻。本病属于中医的“白庀”、“庀风”、“干癣”、“风癣”、“松皮癣”等范畴。【诊断标准】根据银屑病的临床特征及组织病理等辅助检查，不难诊断，一般可分为寻常型、脓疱型、关节病型及红皮病型四种类型。（一）寻常型银屑病1.通常好发于头皮、四肢伸侧，腰背部 ，严重泛发全身。2.皮损通常为红色斑疹、斑片、斑块和丘疹，绿豆至钱币大小，可相互融合，表面覆多层银白色鳞屑，去除鳞屑可有薄膜现象和点状出血现象（又称血露现象），在疾病的进展期，可出现同行反应，皮损轻中程度的瘙痒。3.指趾甲受累可出现甲凹点，纵嵴等。真菌学检查阴性4.黏膜受累较甲板少见。常见于龟头和包皮内侧，为境界清楚的暗红斑，表面鳞屑不多。口腔黏膜及舌黏膜亦可受累，表现为白色斑片，周围有红晕。5.头皮累及时，头发呈束状，是其特征。一般无头发脱落。6.大部分患者病情冬季加重，夏季好转或缓解。7.部分患者有家族史。8.根据病情活动情况，将银屑病分为进行期、静止期和消退期。进行期表现为皮损进行性加重，新皮损不断出现，原有皮损进行性扩大，薄膜现象和血露现象典型；静止期皮损既不加重，也不消退；消退期时皮损鳞屑减少，皮损变薄、缩小变淡，最终完全消退。组织病理表现： 寻常型银屑病的组织病理表现具有特征性。主要表现为融合性角化不全，角化不全中可见Munro小脓疡，颗粒层变薄或消失，表皮突规则延长，真皮乳头上延，小血管迂曲、扩张、充血，真皮浅层小血管周围灶状淋巴细胞为炎性细胞主浸润。（二）脓疱型银屑病临床上根据皮损部位和面积分为局限型和系统型。（1）局限性脓疱型银屑病 主要发生于掌跖。亦称掌跖脓疱病。1好发于掌跖部位。2通常皮损对称分布，少数亦可不对称。3皮损表现为周期性发生的红斑基础上的扁平的粟粒大角质层下无菌性脓疱，一般1-2月脓疱可自行干涸脱屑。（2）泛发性脓疱型银屑病 1可有或无寻常型银屑病病史。2全身皮肤弥漫性红斑基础上出现密集黄白色浅表无菌性脓疱，针帽至粟粒大小，可互融合成脓湖。3通常可伴高热，并且皮损发生与发热相平行。4病情呈周期性反复发作。组织病理表现：基本与寻常型银屑病相同。但于棘层上部出现海绵状脓疱，疱内主要为中性粒细胞。真皮层炎症浸润较重，主要为淋巴细胞和组织细胞，有少量中性粒细胞。（三）关节病型银屑病1有寻常型银屑病或其它类型银屑病病史。2通常累及手足部小关节，病变关节数量少并且不对称，严重可累及全身多个大小关节，并可造成关节残毁。3X线示，病变关节侵蚀，骨质溶解，关节间隙变窄，关节强直，骨膜性新骨形成，关节内及关节周围积液。4排除其它原因引起的关节病变。实验室检查血沉增快，类风湿因子、血尿酸及ANA抗体为阴性，B27抗原检测常为阳性。红皮病型银屑病5有寻常型银屑病病史6发病前常有突然停止外用强效糖皮质激素，或停止系统应用糖皮质激素或MTX等药物，或同时合并其它系统疾病感染，或外用具有较强刺激性的药物。7全身皮肤弥漫性潮红浸润，肿胀及脱屑，有时见小片正常皮肤。8排除其它原因如药物、肿瘤等引起的红皮病。组织病理表现：除银屑病的病理特征外，其变化与慢性皮炎相似。呈显著角化不全，颗粒层变薄或消失，棘层肥厚，表皮嵴延长，有明显的细胞内和细胞间水肿，但不形成水疱。真皮上部水肿，血管扩张充血，血管周围早期有中性粒细胞和淋巴细胞浸润，晚期多为淋巴细胞、组织细胞及浆细胞等。【辨证分型】银屑病易复发、病程长，根据其临床表现进行辨证论治，分型如下：血热型：多见于银屑病进行期，症见：皮损发展较快，皮损呈鲜红色，血露现象明显，鳞屑干燥而厚，瘙痒较甚，心烦、口渴、大便干。舌质红紫，苔黄，脉弦滑或数。 血燥型：多见于静止期银屑病，症见：皮损日久不退，皮肤干燥，呈淡红色斑块，鳞屑银白色，新的皮疹出现不多。伴口干，便干，女子月经量少，舌淡，苔净，脉弦细。（3）血瘀型：皮损经久不退，肥厚色暗红，呈大片状斑块，鳞屑色白干燥，常伴腹胀痛经，或关节疼痛，不