疝的发病诊断与治疗ppt课件

腹外疝的发病、诊断与治疗,发病人群,腹外疝是中老年常见病之一 据保守估计，我国有 2000 万以上患者 据统计：总体发病率约为14 60岁以上发病率高达1.2% 80岁以上可高达4% 约25%的男性和2%的女性在他们 一生中将发生腹股沟疝 男：女=15：1，右侧比左侧更常见,诊治情况,成人腹股沟疝是不可自愈的，手术是治疗成人腹股沟疝的唯一方法。而每年能够接受手术治疗的病人不多，采用无张力修补术就更少，一部分患者根本没有得到有效的手术治疗，究其原因主要包括：,患方因素： 对疝的认识不够，多数患者认为疝对身体影响不大，何况年龄较大，不愿去冒风险做手术; 部分患者担心术后会复发，做手术也不会起多大作用，特别对于那些曾经做过手术复发的患者，不愿做二次手术; 因为经济上不能支付治疗费用; 听信媒体的虚假信息，希望能够保守治疗.,医方因素： 对疝的治疗没有足够的重视：大多数外科医生都认为，疝是一个小手术，一般由年轻医生自己做，因而没有很好地规范疝手术，解剖层次不清楚; 许多高级别医生由于也经历了不规范的过程，不能正确指导下级医生； 对腹股沟区新的解剖理论及新的治疗方法认识不足。,什么是疝？,疝：人体任何组织或脏器，因压力增高，由原来的部位，通过潜在的腔隙或薄弱区域，移位到其他的部位。 如：脑疝；膈疝；肌疝；腹部疝（腹外疝、腹内疝）等等。,腹疝 斜疝90% 腹股沟疝 直疝5% 疝 腹外疝 股疝3-5% 其它切口疝、脐疝、白线疝 其它疝膈疝、脑疝,腹内疝,常见疝,腹外疝,腹腔内的任何组织或脏器，因腹内压力增高，由腹腔内通过腹壁潜在的腔隙或薄弱区域，移位到皮下。 如：腹股沟直疝、斜疝、脐疝、切口疝、手术复发疝、白线疝、股疝等。 在各类腹外疝中，疝内容物最多见的是小肠，站立时出现，推挤或平卧时伴咕噜声回纳，所以有人俗称“小肠气”,腹外疝,斜疝,直疝,为何发生疝？,人类唯一一种长期直立行走的哺乳类动物，而直立行走也给人类带来了它所特有的疾病：疝、痔、下肢静脉曲张和腰椎间盘突出症。,1 腹壁强度降低,2 腹内压增加,腹股沟管、股管、脐管、腹白线 切口愈合不良、感染、肥胖,老年多病 腹壁肌肉、肌腱退变，强度减低,长期的慢性咳嗽 排便费力、习惯性便秘 排尿困难、前列腺增生 小孩哭闹、妇女怀孕、腹水,发生疝的病因？,文献资料显示：结缔组织代谢异常与腹股沟疝的发生密切相关。 临床证实，腹股沟疝患者较多合并有结缔组织的异常及与结缔组织代谢缺陷有关的非外科因素。同时发现患者有生化、形态和生物力学的异常； 细胞培养和活检提示患者存在着基质合成的减少，以及胶原的稳定性和超微结构的缺陷； 非聚合的胶原占主导地位（多聚胶原减少和羟脯胺酸浓度下降）可能使构成的腹壁生物力学屏障不充分，预示可能会有疝发生或复发。,腹外疝病理解剖,疝环命名依据 疝囊=疝囊颈+疝囊体+疝囊底 疝内容物 疝外被盖,疝环,疝内容物,疝囊,疝外背盖,即深环，是腹横筋膜的卵圆形裂隙 即浅环，是腹外斜肌的三角形裂隙 皮肤皮下组织、腹外斜肌腱膜、外1/3的腹内斜肌 腹横筋膜和腹膜 腹内斜肌、腹横肌的弓状下缘 腹股沟韧带和腔隙韧带,内 口,外 口,前 壁,后 壁,上 壁,下 壁,腹股沟管的解剖,直疝三角,又称Hesselbach三角 ： 外侧边：腹壁下动脉构成 内侧边：腹直肌外缘构成 底边： 腹股沟韧带 直疝三角与腹股沟管内环之间有腹壁下动脉和凹间韧带,上口为股环 下口为卵园窝 前缘为腹股沟韧带 后缘为耻骨疏韧带 内缘为腔隙韧带 外缘为股静脉。股疝最易嵌顿。,股管解剖概要,腹股沟韧带,腔隙韧带,股静脉,股环,股疝,腹 外 斜 肌,皮肤、皮下组织和浅筋膜,腹内斜肌和腹横肌,腹 横 筋 膜,腹膜外脂肪和壁层腹膜,好复杂哦！,腹股沟管解剖层次,皮肤、皮下组织和浅筋膜,皮肤皮下组织,腹外斜肌腱膜,皮肤、皮下 组织和浅筋膜,腹外斜肌,腹内斜肌 和腹横肌,腹横筋膜,腹膜外脂肪 和壁层腹膜,腹 外 斜 肌,腹外斜肌腱膜,外环,皮肤、皮下 组织和浅筋膜,腹外斜肌,腹内斜肌 和腹横肌,腹横筋膜,腹膜外脂肪 和壁层腹膜,腹股沟韧带,腔隙韧带,耻骨 梳韧带,腹外斜肌,腹内斜肌和腹横肌,髂腹下神经,髂腹股沟神经,腹内斜肌,提睾肌,皮肤、皮下 组织和浅筋膜,腹外斜肌,腹内斜肌 和腹横肌,腹横筋膜,腹膜外脂肪 和壁层腹膜,腹股沟韧带,精索,弓状下缘,腹内斜肌和腹横肌,皮肤、皮下 组织和浅筋膜,腹外斜肌,腹内斜肌 和腹横肌,腹横筋膜,腹膜外脂肪 和壁层腹膜,腹内斜肌,腹横肌,腹横筋膜,腹内斜肌和腹横肌,皮肤、皮下 组织和浅筋膜,腹外斜肌,腹内斜肌 和腹横肌,腹横筋膜,腹膜外脂肪 和壁层腹膜,腹 横 筋 膜,腹横筋膜,腹壁下A、V,皮肤、皮下 组织和浅筋膜,腹外斜肌,腹内斜肌 和腹横肌,腹横筋膜,腹膜外脂肪 和壁层腹膜,腹膜外脂肪和壁层腹膜,腹膜,腹壁下A、V,皮肤、皮下 组织和浅筋膜,腹外斜肌,腹内斜肌 和腹横肌,腹横筋膜,腹膜外脂肪 和壁层腹膜,上壁腹内斜肌、腹横肌的弓状下缘,下壁腹股沟韧带和腔隙韧带,后壁腹横筋膜和腹膜,腹股沟管解剖,外口,内口,由腹壁下动脉外侧的腹股沟管内环突出，向内、向下、向前斜行经过腹股沟管，穿出腹股沟管外环，可进入阴囊。 由腹壁下动脉内侧的直疝三角区（Hesselbach三角）直接由后向前突出，不经过内环、也不进入阴囊。,斜 疝,直 疝,腹股沟斜疝与直疝,睾丸下降后，未闭锁的鞘状突成为先天性斜疝的疝囊 与腹股沟区解剖缺损、腹内斜肌和腹横肌发育不全、弓状下缘位置偏高有关,先天性斜疝,后天性斜疝及直疝,发病机制,胚胎早期睾丸位 于腹膜后L 2-3旁 睾丸下降 鞘突下段成为 睾丸固有鞘膜 鞘突未闭即成疝,易复性,难复性,嵌顿性,绞窄性,特殊类型,能自由进出 粘连、巨大疝、滑动性疝 疝内容物被卡住，不能还纳 嵌顿性的进一步发展，出现动脉血运障碍 Richter疝、Littre疝、逆行性嵌顿,临床类型,腹股沟区可复性肿物，增加腹压时肿物突出，平卧或用手可还纳。还纳后压住腹股沟深环，嘱增加腹压时肿块不能突出 疝块不能完全回纳，滑动性疝还常伴有消化不良、便秘等症状。,易复性斜疝,难复性斜疝,临床表现和诊断,常在腹内压骤增时突出，疝块不能回纳，疝块增大，质地硬，伴有疼痛及触痛，如为小肠，有肠梗阻表现 嵌顿物缺血坏死、感染、肠漏、腹膜炎、全身感染中毒症状 多见于年老体弱患者，腹股沟肿物在直疝三角，呈半球形突出,不进入阴囊，极少嵌顿,绞窄性疝,腹股沟直疝,嵌顿性疝,临床表现和诊断,几种特殊疝,滑动性疝属于难复性疝。疝内容物是疝囊壁的一部分。 疝内容物常见为：阑尾、乙状结肠、膀胱,Richter嵌顿的疝内容物为肠管壁的一部分 也称为肠管壁疝 Littre 嵌顿的内容物为Meckel憩室,逆 行 性 嵌 顿,发 病 年 龄,嵌 顿 性 疝,嵌 顿 性 疝,嵌 顿 性 疝,嵌 顿 性 疝,囊颈与腹壁下A的关系,嵌 顿 机 会,斜疝与直疝的鉴别,患侧阴囊睾丸缺如 体检时注意细致检查腹股沟区,睾丸鞘膜积液,精索鞘膜积液,交通性鞘膜积液,隐 睾,急性肠梗阻,鉴别诊断,鞘膜积液示意图,睾丸鞘墨积液,精索鞘膜积液,交通性 鞘膜积液,透光试验,疝的危害有哪些？,皮下形成明显突出，伴有不适感和疼痛 消化系统：出现下腹部坠胀、腹胀气、腹痛、便秘、营养吸收功能差、易疲劳和体质下降等症状 泌尿生殖系统：老年患者易出现尿频、尿急、夜尿增多等膀胱或前列腺疾病；小孩则可因疝气的挤压而影响睾丸的正常发育；而中青年患者则易导致性功能障碍。 疝气嵌顿，肠梗阻、肠坏死、腹部剧痛等危险情况的发生 。严重时可引起病人死亡。,难复性斜疝,巨大疝,滑动性疝盲肠成为疝囊的一部分,嵌顿的 肠管缺 血坏死,绞窄性疝,腹腔内的肠管已坏死,Richter疝,逆行性嵌顿,疝 的 诊 断,最特征的表现是局部可复性的包块 伴随局部症状，如局部胀痛、下坠感等等。早期较轻微，以后逐渐加重。 如果疝内容物产生嵌顿，则疼痛加重，包块不能回纳，同时出现相应的全身症状。,医生检查可发现局部可复性或不可复性肿块； 肿块的位置、大小、形态、张力及有无压痛等，因疝的种类及疝内容物不同而异。,腹股沟斜疝,肿块多呈圆形或梨形，经腹股沟管内环，通过腹股沟管、出外环口、进入阴囊。 手指压迫内环口(腹股沟韧带中点上方2cm处)则肿块不再突出。,腹股沟直疝,肿块多呈半圆形，从Hesselbachs三角区向前突出，不进入腹股沟管内环和阴囊。,股疝,肿块位于腹股沟韧带下，肿块较小，不易返纳。,脐疝、切口疝,肿块呈半球形，多为无症状肿块。,脐疝,切口疝,切口疝（术前）,疝的诊断方法： 1、主要依据详尽病史：如可复性包块等 2、诱因：如腹部手术史、外伤史。腹内压 增高的疾病。 3、局部和全身的体格检查：注意许多病人 常常因为肠梗阻而发现疝。,如何治疗疝？ How to treat inguinal hernia?,有关误解不需要治疗,很多人都认为疝气症状轻，而且许多患者白天可以摸到包块，平卧时包块就消失了，不需要治疗。 实际上，腹股沟疝发展到后期，也会让人疼得龇牙咧嘴，“严重的话，突出来的内脏、组织还会被缺口卡得缺血坏死，甚至导致死亡。”,有关误解小疝不需治疗,小疝潜在危险反而大 “我的疝很小，还不需要做手术，等它长大一些再说。”不少患者对小疝抱着一种不以为然的态度。 突出肿物越大，疝环（出口）也大，被卡住的几率反而小，危险性也越小。如果突出肿物小，疝环也就小，潜在危险性反而大。一旦腹部用力，突出的肿物就会突然变大，如果疝内容物是肠腔、肠内膜，那么，一旦卡住，则会引起血供不足，容易造成肠坏死。,有关误解疝托疝带,很多老年患者特别喜欢戴疝托、疝带。 疝托、疝带并不能对腹横筋膜进行治疗修补，也不能阻止突出物 “突围”。相反更加促进局部组织的压迫性萎缩，引起局部组织粘连，增加手术难度。 中老年人的股横筋膜不仅不具备“自我检修”能力，随着年龄的增长还会不断地老化，变得更加脆弱，因而这种方法对他们并无效果。,药物、注射硬化剂能治疗疝,疝 的 治 疗,1岁以下的婴儿 年老体弱 伴有其他严重疾病而禁忌手术者,非手术疗法,手 术 治 疗,中世纪：血与火的黑夜,不上麻醉 烙铁、沸油止血 切除疝囊及睾丸,文艺复兴近代：技术的飞跃,Eduardo Bassini 1844-1924. 1884年 Bassini手术 腹股沟疝治疗的里程碑,1、疝囊高位结扎,手术治疗方法,加强后壁Bassini、 Halsted 、 Mc Vay 、Shouldice,2 、 传统的张力疝修补,加强前壁Ferguson,Ferguson法,腹内斜肌,腹股沟韧带,精索,适用于腹横筋膜无显著缺损、腹股沟管后壁尚健全的斜疝；一般的直疝,Bassini法,腹股沟韧带,腹内斜肌,精索,适用于腹横筋膜松弛，腹股沟管薄弱者,Bassini手术加强后壁 腹内斜肌下缘和联合肌腱腹股沟韧带上,由加拿大的Edward Earle shouldice医生在1945年提出; 强调了腹横筋膜及内环的修补,使复发率得到进一步降低; 适用于腹横筋膜松弛，腹股沟管薄弱者。,Shouldice法,McVay法,耻骨梳韧带,腹内斜肌,精索,适用于大斜疝、复发疝、直疝、股疝、老年病人,张力修补手术是否完美？,传统的张力修补术： “拆东墙补西墙”的做法，即用患者缺陷的邻近组织进行修补，它可造成邻近组织变形损伤以及强度的减弱，同时不符合组织的解剖结构和功能结构。 复发率高，不适感和并发症多。,理想的疝修补方法？,符合生理、简单、术后恢复快； 无张力，不打破人体局部的生理解剖层次； 广泛覆盖和加强薄弱区或缺损区，如耻骨肌孔。 一次性修补术就能够将内环、海氏三角和股环同时覆盖，具有治疗疝和预防其它腹股沟疝复发的双重作用； 能使局麻成为更好实施，使患者适应症增大，并能减轻费用； 无须禁食，无须导尿。,耻骨肌孔（MPO）,由Fruchard医生提出： 它位于腹前壁与骨盆相连水平的卵圆形裂孔。 它的构成是： 上界：腹内斜肌和腹横肌的弓状下缘； 下界：上耻骨支的骨膜； 内侧：腹直肌； 外侧：髂腰肌。 此区被腹股沟韧带和其后的髂耻束分为上下两个区： 上区被腹壁下动静脉分为斜疝区和直疝区； 下区有股血管、N和股管通过（股疝）。,耻骨肌孔示意图,现代疝外科发展史上的里程碑,20世纪80年代 1989年Lichtenstein提出无张力疝修补(tension-free operation)概念,1000例腹股沟疝，5年内复发为零。 并发症少、恢复快、操作简单、可用局麻。,传统张力手术 (tension operation),无张力手术 (tension-free operation),显著地降低了手术后疝的复发率 有效地减少了术后患者的不适感,理想的补片,重量轻 厚度薄 孔隙较大 有较好的张力和一定的硬度 无“记忆效应”（材质存在着皱缩或打卷趋势的特性为材质“记忆”效应,补片在经受拉力和热处理后即呈现“控制记忆”效应） 置入后能保持平坦,无张力疝修补方法,平片法,平片法（Lichtenstein手术，1984年 ）,疝环充填法,疝环充填式法或疝环充填式无张力疝修补法（Gilbert, mesh plug & patch ,1994年 )：聚丙烯卷成伞状填塞疝环缺损，或/和用平片加强腹股沟管后壁。,腹膜前间隙疝修补法,疝手术的又一里程碑 腹膜前间隙无张力疝修补方法实现对内环、直疝三角、股环三个潜在缺损在腹膜前间隙层次上进行整体修补，这就是全腹股沟修补概念 ，同时防治了直疝、斜疝和股疝。,腹膜前间隙疝修补法的优点,应用Stoppar 腹膜前修补方法，对整个耻骨肌孔进行腹膜前修补，利用腹腔内的压力使补片紧贴于腹壁 利用各种类型的中间结合体(connector),对疝环进行不同程度的填塞、并固定补片； 用表层片(onlay patch)，修补腹股沟管后壁。 整个修补无人为间隙产生，符合解剖力学原理，并覆盖了整个耻骨肌孔，可望成为理想术式。,PHS补片（强生公司）,普理灵三合一（prolene hernia system ， PHS）一个底层片置于腹膜前修补耻骨肌孔；一个类似塞子的中间体修补疝环；一个表层片修补腹股沟管后壁。,PHS修补效果图,Kugel补片（巴德公司）,腹膜前间隙内衬置片法（Kugel） Kugel补片具有独特的记忆弹力环，有助于补片的伸展及保持补片弹力环内128cm面积的受力面，类似于网球拍或羽毛球拍 ，该方法最为合理 。,Modified Kugel补片,圆形记忆弹力片置于腹膜前修补耻骨肌孔；固定带通过疝环固定于腹横筋膜；加强片修补腹股沟管后壁。,善释补片,圆形补片置于腹膜前修补耻骨肌孔； 四片花瓣通过疝环固定于腹横筋膜,腹股沟后壁； 加强片修补腹股沟管后壁。,爱瑞姆补片,腹膜前间隙无张力疝修补方法 腹腔镜,腹腔镜腹股沟疝修补 (laparascopic repair of inginal hernia) 1982年，减轻患者的疼痛有一定的好处 ，现研究认为：标准的剖腹手术法更好，并发症或复发的危险要比腹腔镜疝修补术降低两倍以上。,无张力疝修补术的解剖位点,原则上嵌顿性疝和绞窄性疝均需紧急手术 如肠管尚具生命力，可回纳至腹腔；还纳后可按一般疝处理。如肠管已坏死，则应切除该肠段并行一期吻合，如病人情况不允许时，则可暂作肠外置，7-14天后再行肠切除吻合。 凡已行肠切除的病人，高位结扎疝囊后，一般不做修补。,特殊疝：嵌顿性疝和绞窄性疝的处理原则,我科手术特点,腹膜前间隙无张力疝修补方法 采用PHS或MK补片（具有理想的补片特点）,切口疝修补,腹腔镜腹股沟疝修补,用Trocar套管建立3个通道： 1个观察通道：脐下约0.5cm放置一个10/11/12mm套管， 导入30 腹腔镜 2个操作通道：在脐下穿刺孔平行的两侧腹直肌外缘各放置 一个5/10mm套管,腹腔镜腹股沟疝修补,建立气腹：帮助医生有足够空间观察操作 患者通常为头低脚高位15-30 CO2 维持压力10-15mmHg,腹腔镜腹股沟疝修补,专业器械：如抓钳和分离钳 用以分离操作组织，处理疝囊,腹腔镜腹股沟疝修补,手术室：腹股沟腔镜修补设置,腹腔镜腹股沟疝修补,腹腔镜修补腹股沟疝的步骤同开放术式 皮肤切口 组织层次分离 确认疝囊 回纳疝囊 放置固定补片 关闭皮肤 主要的区别是后入路和后面观,后面观解剖图,右侧腹股沟疝后面观,后面观解剖图,Epigastric Vessels,Testicular Vessels,Vas Deferens,Inguinal Ligament,Indirect Space,Illiac Vessels,Rectus Muscle,Pubic Tubercle,Femoral Space,Coopers Ligament,Direct Space,腹腔镜腹股沟疝修补方法,腹腔镜修补主要有两种方法： 经腹膜腹膜前修补法(TAPP) 经过腹腔进入 腹膜在镜头上方，须作切口到达疝囊 全腹膜外修补法 (TEP) 在腹腔上方进入 腹膜在镜头下方无需切开腹膜 两种方法均是把补片放置在腹膜前间隙,经腹腔腹膜前修补法TAPP 通过腹腔进入，建立气腹 在内环水平切开腹膜 腹膜前分离 游离，回纳或切断疝囊 放置补片覆盖整个腹股沟区 关闭缝合腹膜 解除气腹,腹腔镜腹股沟疝修补方法-TAPP,疝囊的分离：,斜疝疝囊突入内环口，疝囊外往往会有一些脂肪组织或“脂肪瘤”，较大的“脂肪瘤”应予切除，否则“脂肪瘤”会滑入腹股沟管，引起类似滑疝的复发。斜疝疝囊应尽可能剥离，残留的疝囊会增加血清肿的概率，但与精索粘连致密的大疝囊宜横断，强行剥离会引起术后阴囊血肿。腹腔镜手术中，精索须充分“盆壁化”(perietalization)，即将疝囊与后方的精索血管及输精管充分游离68cm，这一步骤非常重要，否则补片会覆盖在疝囊上，引起斜疝的复发。同时要注意的是，男性患者疝囊的内下侧是输精管，外下侧是睾丸动静脉，剥离疝囊时勿粗暴分离而导致损伤。 直疝疝囊位于直疝三角内，须将疝囊和腹膜前脂肪组织完全从直疝三角中分离出来，并显露其后方的耻骨结节和耻骨梳韧带。直疝处的腹横筋膜第一层明显增厚，称为“假性疝囊”，不要误认为是疝囊而强行剥离。 股疝疝囊位于股环内，前方是骼耻束，后方是耻骨梳韧带，内侧是陷窝韧带，必须充分解剖暴露这3个结构，以免术中遗漏股疝,腹膜前间隙的分离,腹膜前间隙的分离范围为内至耻骨联合，外至腰大肌和骼前上棘，上至联合肌健上至少3cm，内下方至耻骨梳韧带下3cm，外下方至精索“盆壁化”68cm，以保证能植入13cm9cm的补片。,补片的平铺和固定,通常选用10cm15cm的补片，根据患者情况进行适当修剪。补片过小是术后复发的重要原因之一。补片的固定可采用疝固定器或缝合的方法。补片应与腹直肌、耻骨梳韧带和联合肌健固定，其中与耻骨结节的覆盖和固定尤为重要，因为绝大部分的复发都发生在耻骨结节旁的直疝三角内。双侧疝应充分解剖耻骨膀胱间隙，使两侧的腹膜前间隙相通，补片的内侧在耻骨联合处交叉重叠。钉合补片上方时应避免损伤腹壁下动脉，钉合下方时应避开死亡冠、危险三角和疼痛三角区域。通常补片平铺于精索上，尽可能展平，卷曲的补片会引起术后复发。也可将补片剪一小口，包绕精索后再行固定，相当于在加强腹股沟管后壁的同时进行了内环口的整形。由于钉合器钉合补片可能会引起术后疼痛，目前国外有采用纤维蛋白胶水的方法来粘合补片。,腹膜的关闭:,可用钉合或缝合的方法来关闭腹膜。腹膜应充分关闭，避免补片与腹腔内容物接触，否则可能引起术后肠梗阻，甚至肠漏。,腹腔镜腹股沟疝修补方法-TAPP,腹腔镜腹股沟疝修补方法-TAPP,全腹膜外修补法TEP 用气囊分离器游离腹膜前间隙，将腹直肌与腹膜分离 建立气腹 游离，切断或结扎疝囊 放置补片覆盖缺损区域 解除气腹,腹腔镜腹股沟疝修补方法-TEP,腹腔镜腹股沟疝修补方法-TEP,在腹直肌和腹膜之间插入分离器,向气囊分离器充气分离出腹直肌和腹膜间的空间,腹腔镜腹股沟疝修补方法-TEP,取出分离气囊,充入气体，建立气腹,解剖结构视野,TAPP 腹膜覆盖组织结构，因此需切开,TEP 腹膜已经从组织结构被分离开,TAPP vs. TEP,TAPP vs. TEP,TAPP 腔镜医师初级阶段较容易掌握 伤害正常腹膜，须用钉枪或缝线缝合腹膜 易于发现早期隐匿疝和对侧疝,TEP 学习初期易造成分离过度，引起出血 不会伤害健康腹膜 下腹部的腹膜外间隙需大面积剥离因此下腹部有手术史为其禁忌症 更为现代的修补方法,腹腔镜腹股沟疝修补手术指证,