执业医师内科复习指导-冠状动脉粥样硬化性心脏病.doc

百达医学网免费倾心提供 第十六单元 冠状动脉粥样硬化性心脏病动脉粥样硬化是动脉硬化中最常见而重要的类型。本病主要累及大型及中型的肌弹力型动脉，以冠状动脉、脑动脉及主动脉为多见，常导致管腔闭塞或管壁破裂出血等严重后果。动脉粥样硬化多见于40岁以上的男性和绝经期后的女性。本病常伴有高血压、高胆固醇血症或糖尿病等。脑力劳动者较多见，对人民健康危害甚大，为老年人主要病死原因之一。冠状动脉粥样硬化性心脏病指冠状动脉粥样硬化使血管腔狭窄或阻塞导致心肌缺血缺氧或坏死而引起的心脏病，是全身动脉粥样硬化中最易受累的动脉，同时也是引起心肌病变的最常见病因；另外冠状动脉痉挛也可以导致心肌缺血缺氧或坏死，故二者统称冠状动脉性心脏病，简称冠心病，亦称缺血性心脏病。急性冠状动脉综合征的临床表现为不稳定性心绞痛、急性心肌梗死（ST段抬高或非ST段抬高）或心源性猝死，约占冠心病的50%以上。（1）危险因素【考点】冠心病的危险因素中，以高血脂、高血压、高血糖为重要。动脉粥样硬化性心脏病是冠心病中最常见的类型，系由于多种因素综合作用而产生。这些因素称为危险因素，包括 1年龄：本病多见于40岁以上的中、老年人。 2性别：本病男性多见，男女比例约为2:1，女性患者常在绝经之后。 3血脂异常：总胆固醇、甘油三酯、低密度脂蛋白（LDL）或极低密度脂蛋白（VLDL）、载脂蛋白B增高,载脂蛋白A降低（两载脂一增高、一降低，是危险的），脂蛋白a 增高，高密度脂蛋白（HDL）减低。 4血压：本病60%70%有高血压，高血压者较血压正常者高4倍。收缩压和舒张压增高都与本病有关。 5吸烟：吸烟者与被动吸烟均明显增加危险性，且与吸烟数量成正比。 6糖尿病与糖耐量异常：糖尿病者发病率较无糖尿病者高2倍。糖耐量减退者颇常见。 7体重：超标准体重的肥胖者（超重10%为轻，20%为中，30%为重度肥胖）易患本病。 8职业：脑力活动紧张，经常有紧迫感的工作。 9饮食：常进食较高热量，含较多的动物性脂肪、胆固醇、糖和盐，易致血脂异常。 10遗传：家族中有在较年轻时患本病者，常染色体显性遗传所致的家族性高脂血症易患本病。 11性格：A型性格 其他危险因素还有：高同型半胱氨酸血症，胰岛素抵抗，血中纤维蛋白原及一些凝血因子升高，病毒、衣原体感染等。【真题库】8下列哪一项不是我国冠心病主要的易患因素A高血压病 B.高脂血症 C.吸烟D.甲状腺功能低下 E.糖尿病答案：D65.真题不属于冠心病主要危险因素的是A吸烟 B高血压C酗酒D年龄E高胆固醇血症答案：C2005-3-022不属于冠心病主要危险因素的是A吸烟 B高血压C酗酒D年龄E高胆固醇血症（2）缺血性心脏病的分类（ISFC/WHO）【考点】缺血性心脏病包括冠状动脉器质性和功能性改变，冠状动脉造影是诊断冠心病的金标准。分型：无症状性心肌缺血、心绞痛、心肌梗死、缺血性心肌病和猝死。近年提出急性冠脉综合征：不稳定型心绞痛、非ST段抬高性心肌梗死和ST段抬高心肌梗死。共同的病理基础是不稳定粥样斑块继发不同程度的病理性改变（板块内出血纤维帽破裂血管痉挛）1)原发性心脏骤停：原发性心脏骤停是一突然事件，设想是由于心电不稳定所引起；没有可以作出其他诊断的依据。如果未作复苏或复苏失败，原发性心脏骤停归诸于猝死。以往缺血性心脏病的证据可有可无，如果发生死亡时无人见到，则诊断是臆测性的。2)心绞痛： 劳累性心绞痛：劳累性心绞痛的特征是由运动或其它增加心肌需氧量的情况所诱发的短暂胸痛发作，休息或舌下含化硝酸甘油后，疼痛常可迅速消失。劳累性心绞痛可分为三类：a 初发劳累性心绞痛：劳累性心绞痛病程在一个月之内(2006-3-123)。b 稳定型劳累性心绞痛：劳累性心绞痛病程稳定1个月以上。c 恶化型劳累性心绞痛：同等程度劳累所诱发的胸痛发作次数、严重程度及持续时间逐渐加重(2006-3-124)。【真题库】7诊断典型劳力性心绞痛，下列哪项最有特征A.胸痛多在夜间发作B.胸痛发作多在15分钟以上C.持续性左前胸憋闷感D.疼痛时心电图示ST段抬高E.休息或含硝酸甘油数分钟内疼痛消失答案：E64.真题近3个月同等程度劳累所诱发的胸痛次数、程度及持续时间均增加，应诊断为A初发劳力性心绞痛B稳定型劳力性心绞痛C恶化型劳力性心绞痛D自发性心绞痛E变异性心绞痛答案：C(123124题共用备选答案)A劳累性心绞痛病程在1个月以内B劳累性心绞痛临床特点1个月以上无变化C同等程度劳累所诱发的胸痛发作次数增加、严重程度加重及持续时间延长 D劳累性心绞痛病程在3个月以内E劳累性心绞痛临床特点3个月以上无变化 根据ISFCWHO对缺血性心脏病的分类2006-3-123初发劳累性心绞痛是答案：A2006-3-124恶化型劳累性心绞痛是答案：C解析：心绞痛的分型及定义自发性心绞痛：自发性心绞痛的特征是胸痛发作与心肌需氧量的增加无明显关系。与劳累性心绞痛相比，这种疼痛一般持续时间较长，程度较重，且不易为硝酸甘油所缓解。未见酶变化。心电图常出现某些暂时性的ST段压低或T波改变。自发性心绞痛可单独发生，或与劳累性心绞痛合并存在。自发性心绞痛患者的疼痛发作频率、持续时间和疼痛程度可有不同的临床表现。包括四种类型：1.卧位型心绞痛（angina decubitus）亦称休息时心绞痛。指在休息时或熟睡时发生的心绞痛，其发作时间较长，症状也较重，发作与体力活动或情绪激动无明显关系，常发生在半夜，偶尔在午睡或休息时发作。疼痛常剧烈难忍，病人烦躁不安，起床走动。体征和心电图变化均较稳定型心绞痛明显，硝酸甘油的疗效不明显，或仅能暂时缓解。本型心绞痛可由稳定型心绞痛、初发型心绞痛或恶化型心绞痛发展而来，病情加重，预后甚差，可发展为急性心肌梗死或发生严重心律失常而死亡。其发生机理尚有争论，可能与夜梦、夜间血压降低或发生未被察觉的左心室衰竭，以致狭窄的冠状动脉远端心肌灌注不足；或平卧时静脉回流增加，心脏工作量增加，需氧增加等有关。1. 变异型心绞痛（Prinzmetals variant angina pectoris）本型病人心绞痛的性质与卧位型心绞痛相似，也常在夜间发作，与活动无关，但发作时心电图表现不同，且发作时心电图出现暂时性的有关导联的ST段抬高，为冠状动脉突然痉挛所致，常称为变异性心绞痛。而之相对应的导联中则ST段压低（其它类型心绞痛则除aVR及V1外各导联ST段普遍压低）。但冠状动脉造影正常的病人，也可由于该动脉痉挛而引起本型心绞痛，冠状动脉的痉挛可能与肾上腺素能受体受到刺激有关，病人迟早会发生心肌梗死。心绞痛发作时，、aVF ST段抬高，aVL ST段稍压低，V2V3V5V6 T波增高。心绞痛发作过后上述变化消失。首选药物为钙离子拮抗剂。2006-1-061变异性心绞痛患者首选药物是A. 胺碘酮BACEIC. 利多卡因D. 硝苯地平E普萘洛尔答案：D解析：心绞痛的治疗【真题库】5女性，58岁，近半年来自觉心前区阵发性疼痛，常在休息或清晨时发作，持续时间一般为20分钟或半小时，含服硝酸甘油后缓解，疼痛发作时，心电图胸前导联ST段抬高，运动负荷试验阴性，其诊断为 A.初发型心绞痛 B.卧位型心绞痛 C.稳定型心绞痛D.变异型心绞痛E.恶化型心绞痛答案：D试题点评：变异型心绞痛的发病机制为冠脉痉挛，运动试验可阴性，心绞痛发作时心电图有关导联ST段抬高。3.中间综合征（intermediate syndrome亦称冠状动脉功能不全（coronary insufficiency）。指心肌缺血引起的心绞痛发作历时较长，达30min到1小时以上，发作常在休息时或睡眠中发生，但心电图、放射性核素和血清学检查无心肌坏死的表现。本型疼痛其性质是介于心绞痛与心肌梗死之间，常是心肌梗死的前奏。4.梗死后心绞痛（postinfartion angina）在急性心肌梗死后不久或数周后发生的心绞痛。由于供血的冠状动脉阻塞，发生心肌梗死，但心肌尚未完全坏死，一部分未坏死的心肌处于严重缺血状态下又发生疼痛，随时有再发生梗死的可能。2007-2-093、男性，59岁。15天前诊断为急性前壁心肌梗死，治疗后病情稳定，2天前活动时又出现胸痛症状，持续5分钟，含服硝酸甘油2分钟后缓解，不伴咳嗽。胸痛于深吸气时无加重，可平卧。最可能的诊断是A心力衰竭B胸膜炎C急性心包炎D梗死后心绞痛E急性肺动脉栓塞答案：梗死后又发生心绞痛-选梗死后心绞痛【真题库】4患者，男性，49岁，因劳累后胸痛3年收住入院。入院后根据其发作时的心电图诊为“心绞痛”。其发作时最可能的心电图表现是A.T波高大 B.左室肥厚劳损 C.窦性心动过速D.ST段下移，T波低平，双向，倒置E. ()ST段呈短暂的抬高，形成单向曲线答案：D试题点评：心绞痛时多为心内膜下心肌缺血，表现为ST段改变。男性，60岁，心前区阵发性疼痛1个月，多在夜间发作。与活动无关。每次发作15分钟，发作时心电图、aVF导联ST段抬高。首选治疗的药物是 A硝酸酯类 B受体阻滞剂 C钙离子拮抗剂 D洋地黄类 E乙胺碘呋酮 答案：C 试题点评：此病人心绞痛多在夜间发作，与活动无关，且发作时心电图有关导联的ST段抬高，为冠状动脉突然痉挛所致，患者迟早会发生心肌梗死，称为变异型心绞痛，该类心绞痛首选药物为钙离子拮抗剂。 （5556题共用备选答案） A近3个月内劳力诱发的心绞痛的频率和程度加重，对硝酸甘油的需求增加 B心绞痛发作与体力活动无关，可出现短暂ST段抬高 C心绞痛的发作与劳累有关，其性质在13个月内无改变 D既往无心绞痛或心肌梗死病史，近12个月内劳累时出现心绞痛 E劳累和休息时均可出现的心绞痛 55(2004-548)稳定型心绞痛 答案：C 56(2004-549)恶化型劳力性心绞痛 答案：A（3）心绞痛的发病机制、临床表现、严重程度的分级、实验室检查、诊断、鉴别诊断及治疗【考点】冠脉血流不足，引起心肌急剧的、暂时的缺血缺氧而产生心绞痛，胸痛性质常为压迫性或紧缩性，持续时间35分钟，含硝酸甘油可缓解，心绞痛分为四级。心电图是诊断心绞痛的常用方法，但其诊断要依靠病史及其他辅助检查，需与心神经官能症、急性心肌梗死等相鉴别。发病机制：当冠状动脉血流量不能满足心肌代谢的需要，引起心肌急剧的、暂时的缺血缺氧时，即产生心绞痛。基本病变为冠状动脉粥样硬化造成的管腔狭窄。发病的诱因为心肌氧的供需失去平衡，即心肌对血液需要量暂时性增高造成供血不足，引起局部缺氧和代谢产物的潴留而导致疼痛。心肌氧耗量的多少由心肌张力、心肌收缩强度和心率所决定，故常用“心率X收缩压”作为估计心肌氧耗的指标。心肌的血液供应如减低到尚能应付心脏平时的需要，休息时可无症状。引起心肌氧供需失衡的因素有： a心脏负荷突然增加，如劳累、激动、左心衰竭等，使心肌张力增加（心脏容积增加、心室舒张末期压力增高）、心肌收缩力增加（收缩压增高、心室压力曲线最大压力随时间变化率增加）和心率增快等而致心肌氧耗量增加； b当冠状动脉发生痉挛时、冠状动脉血流量进一步减少； c在突然发生循环血流量减少的情况下（如休克、极度心动过速等），冠状动脉血流量突然降低； d严重贫血的病人，可因血液携氧量不足等。在多数情况下，劳累诱发的心绞痛常在同一“心率收缩压”的水平上发生。在缺血缺氧的情况下，产生疼痛感觉的直接因素是心肌内积聚过多的代谢产物，如乳酸、丙酮酸、磷酸等酸性物质，或类似激肽的多肽类物质，刺激心脏内自主神经的传入纤维末梢，经15胸交感神经节和相应的脊髓段，传至大脑，产生疼痛感觉。这种痛觉反映在与自主神经进入水平相同脊髓段的脊神经所分布的皮肤区域、即胸骨后及两臂的前内侧与小指，尤其是在左侧，而多不在心脏部位。不稳定型心绞痛发生主要由于冠状动脉内不稳定斑块的继发性病理改变，例如斑块内出血，纤维帽破裂，血小板的聚集与血栓形成，冠状动脉痉挛等，使心肌灌注减少，引起缺血性疼痛。临床表现： 1症状 心绞痛以发作性胸痛为主要临床表现，疼痛的特点为：（1）部位：主要在胸骨体上中段后方，可波及心前区，手掌大小范围，甚至横贯前胸，界限不很清楚。常放射至左肩、左臂内侧达无名指和小指，或至颈、咽或下颌部、牙齿，或后背部。【真题库】1不符合冠心病心绞痛的特点是A.在体力活动或情绪激动当时发作B.部位在胸骨体中上段的后面C.呈压榨样疼痛D.有压迫感及紧缩感E.常放射至右肩、右臂内侧答案：E试题点评：常放射至左肩，左臂内侧。1999-2-015冠心病心绞痛发作的典型部位是 A胸骨体下段之后 B心前区 C心尖部 D剑突下 E胸骨体中、上段之后 答案：E （2）性质：胸痛常为压迫、发闷、紧缩性、烧灼感，但不尖锐，不像针刺或刀扎样痛，偶伴濒死的恐惧感。发作时，病人往往不自觉地停止原来的活动，直至症状缓解。 （3）诱因：体力劳动或情绪激动、饱食、寒冷、吸烟、心动过速、休克、排便等亦可诱发。疼痛发生于劳力或激动的当时，而不在一天或一阵劳累之后。典型的心绞痛常在相似的条件下发生，但有时同样的劳力只在早晨而不在下午引起心绞痛，提示与晨间痛阈较低有关。（4）持续时间：疼痛出现后常逐步加重，在35min内逐渐消失，偶有持续1520分钟。可以反复发作。（2000-2-27）下列各项临床表现中最不支持心绞痛诊断的是 A疼痛多在睡眠中发生 B含服硝酸甘油,疼痛在35分钟内缓解； C疼痛在劳累时发生,运动、情绪激动可诱发 D反复出现的局限性心前区刺痛，每次持续仅23秒 E疼痛常在休息时发生、持续可达30分钟以上 答案：D（5）缓解方式：一般在停止原来诱发症状的活动后即缓解。舌下含用硝酸甘油也能在几分钟内使之缓解。【真题库】3关于典型心绞痛发作临床特点正确的是A.多于夜间睡眠时发作B.发作时间多超过30分钟C.疼痛性质为针刺样疼痛D.发作时心电图ST段抬高E.含服硝酸甘油后疼痛迅速缓解答案：E 2体征一般无异常体征。心绞痛发作时常见心率增快、血压升高、表情焦虑、皮肤冷或出汗，有时出现第四或第三心音奔马律，暂时性心尖部收缩期杂音。严重程度的分级： 心绞痛的严重程度分级是将劳力性心绞痛发作时的劳力量进行分级。根据加拿大心血管病学会分类标准，将心绞痛严重程度分为4级：级：一般活动不引起心绞痛发作，强度大、速度快、时间长的体力活动时引起发作。级：一般体力活动轻度受限制，在快步走、饭后、冷风、紧张时更明显。级：一般体力活动显著受限，以一般速度平步行走12个街区，或上一层楼即可引起心绞痛发作。级：所有活动可引起心绞痛，甚至休息时也有发作。辅助检查： 1心电图检查：是发现心肌缺血、诊断心绞痛最常用的检查方法。 （1）静息心电图：约半数病人在正常范围，也可能有陈旧性心肌梗死的改变或非特异性ST段和T波异常。（2）心绞痛发作时心电图：绝大多数病人可出现暂时性心肌缺血引起的ST段缺血型压低0.1mV以上，发作缓解后恢复。有时出现T波倒置，在平时有T波持续倒置的病人，发作时可变为直立（所谓“假性正常化”或“伪改善”）。T波改变虽然对心肌缺血的特征性不如ST段，但如与平时心电图有明显差别，也有助于诊断。变异性心绞痛发作时伴ST段抬高。（3）心电图负荷试验：是诊断冠心病最常用的非创伤性检查方法。增加心脏负担以激发心肌缺血。运动方式主要有分级运动平板或蹬车。心电图改变主要以ST段水平型或下斜型压低0.1mV（从j点后0.060.08秒）持续2分钟作为阳性标准。运动中出现步态不稳，室性心动过速或血压下降时，应即停止运动。心肌梗死急性期，不稳定型心绞痛，心力衰竭，严重心律失常或急性疾病者禁作运动试验。2003-1-105.诊断冠心病最常用的非创伤性检查方法是 （答案：C）A.休息时心电图 B.24小时动态心电图 C.心电图运动负荷试验 D.超声心动图 E.心脏CT检查 2001-2-099男，48岁，发作性胸痛一个月，每次发作含硝酸甘油后缓解，考虑冠心病心绞痛。最常用的检查方法是A.心脏X线摄片B.心电图运动负荷试验C.放射性核素检查D.动态心电图E.超声心动图答案：B试题点评：通过增加心脏负荷，诱发心肌缺血，为诊断提供依据。解析：诊断心绞痛首选方法是发作时心电图。心电图运动负荷试验应用价值：对无症状者筛选有无隐性冠心病；估计冠状动脉狭窄的严重程度，筛选高危病人以便进行手术治疗；测定冠心病病人心脏功能和运动耐量，以便客观地安排病人的活动范围和劳动强度。66.真题运动负荷试验阳性的心电图标准是AST段水平型压低005 mV(从J点后008秒)BST段上斜型压低005 mV(从J点后008秒) CST段弓背向上抬高01mV(从J点后008秒) DST段上斜型压低O1mV(从J点后008秒)EST段水平型压低01mV(从J点后008秒)答案：E【真题库】3对诊断冠心病最有价值的辅助检查是A.常规心电图 B.动态心电图 C.心电图运动负荷试验D.超声心动图 E.心音图答案：C试题点评：运动可诱发心肌缺血，为冠心病的诊断提供依据。 诊断冠心病最常用的非创伤性检查方法是 A休息时心电图 B 24小时动态心电田 C心电图运动负荷试验 D超声心动图 E心脏CT检查 答案：C （4）心电图连续监测：24小时动态心电图（Holter），可发现与症状及活动有关的ST-T缺血型改变和各种心律失常。 2放射性核素检查 （1）201T1-心肌显像或兼作负荷试验：休息时铊显像所示灌注缺损主要见于心肌梗死后瘢痕部位。冠状动脉供血不足部位的心肌，则明显的灌注缺损仅见于运动后，静息心肌核素显像可恢复正常，称为“再分布”。 （2）放射性核素心腔造影：可测定左心室射血分数及显示节段性室壁运动障碍。 3选择性冠状动脉造影采用经皮股（或肱）动脉穿刺法，将心脏导管分别插入左、右冠状动脉口，注入造影剂，可以充分显示冠脉病变血管支数、部位、狭窄程度、长度以及各种形态特征。狭窄50%具有病理意义；狭窄70%75%以上会严重影响血液供应。迄今，造影术是诊断冠心病最可靠的方法（金标准）。【真题库】9诊断冠心病的“金标准”是A.心电图 B.放射性核素 C.超声心动图D.冠状动脉造影 E.X线检查答案：D（2002-4-44）严重冠状动脉狭窄是指冠脉狭窄程度达 A 50以上 B 70%以上 C 80以上 D 90以上 E 95以上 答案：B 一般用TIMI（Thrombolysis in Myocardial Infarction）试验提出的分级指标评价冠状动脉狭窄程度：0级，无血流灌注，闭塞血管远端无血流。级，部分造影剂通过，冠状动脉狭窄的远端不能完全充盈。级，冠状动脉狭窄的远端可以完全充盈，但显影慢，造影剂消除慢。级，冠状动脉远端完全而且迅速充盈与消除，与正常冠状动脉相同。4其它检查：血液中心肌坏死标志物未超过正常范围。诊断1心绞痛的分型与诊断心绞痛以往有多种分型和命名，现已经弃用。根据发作特点及机制，心绞痛分为稳定型（劳力性）心绞痛和不稳定型心绞痛（包括冠脉成形术后心绞痛、冠脉旁路术后心绞痛等，变异型心绞痛名称保留）。劳力诱发的心绞痛的频率和程度加重，对硝酸甘油的需求增加，称为恶化型劳力性心绞痛。所谓稳定型（劳力性）心绞痛是在冠状动脉狭窄的基础上，心脏负荷增加而引起心肌急剧、暂时的缺血缺氧的综合征。劳力性心绞痛以外的缺血性胸痛统称为不稳定型心绞痛。根据典型的发作症状和体征，含服硝酸甘油后缓解，结合年龄、冠心病危险因素以及发作时的心电图改变，并且除外其他原因的心绞痛后即可以建立诊断，并且应系区分稳定型或不稳定型心绞痛。诊断困难时可以行冠状动脉造影。心绞痛的鉴别诊断（1）急性心肌梗死：疼痛部位、性质与心绞痛相似，但程度更加剧烈，持续时间更长，伴心律失常，心力衰竭或休克，含服硝酸甘油不能缓解，心电图有特异性改变与演变，心肌坏死标识物增高。【真题库】4下列哪项最有助于区别心绞痛与心肌梗死A.疼痛部位 B.疼痛性质 C.有无发热D.心电图变化 E.有无心率增快答案：D试题点评：急性心梗，心电图有特殊性及动态性改变。. 2001-2-013心绞痛与急性心肌梗死临床表现的主要鉴别点是A.疼痛部位B.疼痛性质C.疼痛程度D.疼痛放射部位E.疼痛持续时间答案:E2001-2-009下列临床表现中最不支持心绞痛诊断的是A疼痛可在睡眠中发生B含服硝酸甘油，疼痛在35分钟内缓解C疼痛易被运动或情绪激动诱发D反复出现的局限性心前区刺痛，每次持续仅23秒E疼痛在休息时发生，持续110分钟答案：D2002-2-005冠心病心绞痛与心肌梗死时胸痛的主要鉴别点是A疼痛的持续时间及对含服硝酸甘油的反应不同B疼痛的部位不同C疼痛性质不同D疼痛的放射部位不同E疼痛时是否伴发恶心答案：A解析：冠心病心绞痛时经含服硝酸甘油，症状可缓解，心肌梗死时胸痛，经应用硝酸甘油，患者症状不能缓解。在心绞痛与心肌梗死中胸痛时疼痛的部位、性质、放射部位相同，且均可有恶心的表现。（2）其他疾病引起的心绞痛，严重的主动脉办狭窄或关闭不全、风湿性冠状动脉炎、梅毒性主动脉炎引起冠状动脉口狭窄或闭塞、肥厚型心肌病、X综合征等病，均可引起心绞痛，要根据其他临床表现来进行鉴别。（3）心脏神经官能症：胸痛为短暂（几分钟）的刺痛或持久（几小时）的隐痛。症状多在疲劳之后出现，作轻度体力活动反觉舒适。含用硝酸甘油无效或在10多分钟后才“见效”，常有其他神经衰弱的症状。 （4）肋间神经痛。（5）不典型疼痛：还需与肌肉、骨、关节疾病、胆管和上消化道病变等相鉴别。肌肉、骨、关节疾病：如胸肌劳损、颈椎病、胸椎病、肩关节及周围韧带病变、肋软骨炎等，可表现为类似心绞痛症状，但这些病变都有局部压痛，疼痛常与某些姿势及动作有关，局部体检可明确诊断。胆管和上消化道病变：如食管裂孔疝、贲门痉挛、胃炎、消化性溃疡、胆石症、胆囊炎等。食管裂孔疝可发生于饱餐后、平卧位，坐起或行走疼痛可缓解。头低脚高位钡餐检查可以明确诊断。消化性溃疡有与进餐时间相关的规律性，且疼痛时间较长，碱性药物可以缓解。胆石症及胆囊炎疼痛亦为发作性，疼痛时常辗转不安，有局部压痛及黄疽等表现，一般不易误诊。但要注意部分患者同时有胆管疾患和心绞痛，胆绞痛又可引起心绞痛的发作，必须仔细诊断。【真题库】2男性，55岁。肥胖，血压达21.312 kPa(16090 mmHg)已十年，近一周来，在早晨锻炼时出现胸骨后压榨性疼痛，伴有窒息感，疼痛约持续5分钟左右，急送医院检查心电图发现，、aVF、V5、V6导联ST段水平型压低0.1 mV，T波倒置，应首先考虑诊断A.隐匿型冠心病 B.高血压危象 C.心绞痛型冠心病D.心肌梗死型冠心病 E.心力衰竭型冠心病答案：C试题点评：心肌梗死表现为持续性胸痛，隐匿型冠心病无临床症状，高血压危象及心力衰竭因病人无相应症状和体征，故也可排除。本题选C。决定预后的主要因素是冠状动脉病变范围和心功能，左冠状动脉主干病变最为严重，左前降支病变一般较其他两大支严重。心电图运动试验中ST段压低=3mm而发生于低运动量和心率每分钟不到120次是，或伴有血压下降者常提示三支或左主干病变引起的严重心肌缺血。心绞痛的治疗一、稳定型心绞痛的治疗 改善冠状动脉的供血和减轻心肌的耗氧量，同时治疗动脉粥样硬化的各种危险因素。 1发作时的治疗 （1）休息：发作时立刻休息，停止活动后症状可以消除。 （2）药物治疗：较重的发作，可用快速的硝酸酯制剂。这类药物除扩张冠状动脉，降低阻力，增加冠状循环的血流量外，兼有扩张周围血管，减低心脏前、后负荷和减低心肌需氧量的作用，从而缓解心绞痛。 硝酸甘油：舌下含化，12分钟即开始起作用，约半小时后作用消失。长期反复应用可产生耐药性而效力减低。停用10小时以上，可恢复效力； 硝酸异山梨酯：舌下含化，25min见效，作用维持23h； 亚硝酸异戊酯：为极易气化的液体，盛于小安瓿内，每安瓿0.2ml，用时以手巾包裹敲碎，立即盖于鼻部吸入，作用快而短，约1015秒内开始，数分钟即消失。本药作用与硝酸甘油相同，降低血压的作用更明显，宜慎用。 2缓解期治疗 （1）一般治疗：解除患者思想负担；控制冠心病危险因素；避免各种诱发因素，生活要有规律；保证适当的体力活动，无需卧床休息。 （2）药物治疗 硝酸酯类：可使用作用时间较长的硝酸异山梨酯、5-单硝酸异山梨酯或长效硝酸甘油制剂或贴剂，释放缓慢而作用持久，作用维持812小时。 -受体阻滞剂：通过减慢心率、降低血压、减弱心肌收缩力而使心肌耗氧量下降，活动耐量增加。剂量必须个体化、从小剂量开始、逐渐增量。老年人用药剂量较中年人小，心脏明显扩大、心功能差者对药物耐受性差。常用药物有： 美托（多）洛尔：具有心脏选择性，较少引起支气管及周围动脉痉挛。 阿替洛尔：为长效制剂，具有心脏选择性的1-受体阻滞剂。由于其主要从肾脏排泄，个体剂量差别较小。 比索洛尔：为长效、心脏选择性的1-受体阻滞剂。-受体阻滞剂应用时注意事项：不宜用于病窦综合征、心动过缓、房室传导阻滞、低血压、变异型心绞痛、支气管哮喘及心功能不良的患者；与硝酸酯类有协同作用，应用小剂量，以免发生体位性低血压；停用本药时应逐步减量，如突然停药有诱发心肌梗死的可能。-受体阻滞剂常和硝酸异山梨酯、硝酸甘油联合应用，可减少各自剂量而避免各自的不良反应。 钙拮抗剂：降低心脏后负荷、扩张冠状动脉及侧支循环、解除痉挛、增加冠脉流量。地尔硫卓、维拉帕米可减慢心率、抑制心肌收缩力，减少心肌耗氧量，降低血液粘度，抗血小板聚集。地尔硫卓、维拉帕米可与硝酸酯类合用以提高疗效，但硝苯地平与硝酸酯类合用可使血压下降过多，心率加快，宜用于合并高血压病患者。治疗变异型心绞痛以钙通道阻滞剂的疗效最好。xl2007-1-06M9A&?w%U执考苑42钙拮抗药药理作用为（D(R/U)I7.VA房室结传导加快/） E3s(_:M执考苑B增加血液粘滞度7u2U9W_.O.p执考苑C促进血小板聚集+?,H%d6g t3t!e2L i+Q9_执考苑D抗动脉粥样硬化1d )K!#PE增加胰岛素分泌)a7B, 阿司匹林：小剂量阿司匹林可减少稳定性心绞痛患者发生心肌梗死的可能性。（3）经皮腔内冠状动脉成形术（PTCA）适应证：各型（稳定型与不稳定型）心绞痛，药物治疗效果欠佳；急性心肌梗死；高危病人（指左室功能严重受损）；介入治疗或外科搭桥术后病人再发缺血；有缺血证据，但无或轻微症状，血管狭窄病变70%。PTCA禁忌证：未被保护的左主干病变；严重弥漫病变；慢性完全闭塞病变。（4）冠状动脉旁路移植术（CABG）：又称冠脉搭桥术。硝酸甘油为临床常用抗心绞痛药物，常与受体阻断剂合用，其重要理由为 A二者均可使心率减慢 B在心室压力改变方面可相互拮抗 C二者均可使心室容积减小 D二者均可使心肌收缩减弱 E二者均可使心肌耗氧量下降有协同作用 答案：E二、不稳定心绞痛的处理措施：临床表现疼痛的部位、性质和稳定性相似但具有以下特点：疼痛发作的频率增加、程度加重、时限延长诱发因素变化、休息状态下发作心绞痛或轻微活动即可诱发。【考点】不稳定型心绞痛是除稳定型、劳累型心绞痛以外的所有心绞痛，其处理包括硝酸醋类、受体阻滞剂、钙通道阻滞剂、阿司匹林和低分子肝素。 1一般治疗 （1）应尽快住院，卧床休息； （2）行心电图及心肌酶学监测； （3）解除其紧张、恐惧情绪，可给予镇静剂如地西泮； （4）疼痛剧烈者，给予吗啡； （5）控制各种增加心肌耗氧量的因素。尽快控制症状和防止发生心肌梗死及心源性猝死。 2药物治疗 （1）硝酸酯类：对发作频繁而胸痛严重或难以控制的病人应用静脉滴注硝酸甘油，也可用硝酸异山梨酯。 （2）-受体阻滞剂：可根据休息时的心率和血压调整剂量，使心率保持在60次/分钟左右、血压在正常范围。 （3）钙拮抗剂：-受体阻滞剂疗效不佳者或变异性心绞痛者均提示冠脉痉挛是其主要发病机制，宜及时应用钙拮抗剂，但维拉帕米不宜和-受体阻滞剂合用。 （4）抗血小板药：阿司匹林抗血小板聚集作用极为重要。 （5）抗凝治疗：常选用普通肝素或低分子肝素。 （6）如药物治疗效果不佳，可行急诊冠状动脉造影与介入治疗。 （7）外科手术。1999-2-097男，40岁，半年来剧烈活动时诱发胸骨后疼痛，休息数分钟可自行缓解，近3天来发作频繁，且于上楼或步行时均可诱发，夜间也有发作。BP：17.3/10.6kPa(130/80mmHg)，P:60次分，该患者的最佳治疗方案是 A硝酸甘油静脉点滴肝素静脉点滴 B消心痛倍他乐克阿司匹林口服 C消心痛硝苯地平口服 D尿激酶溶栓治疗 E主动脉内球囊反搏泵 答案：B 试题点评：除稳定型劳累性心绞痛的所有心绞痛均属于不稳定型心绞痛，各种不稳定型心绞痛患者均应卧床休息，在密切监护下进行积极的内科治疗，尽快控制症状和防止发生心肌梗死。要检测心肌酶谱和心电图以除外心肌梗死，并注意胸痛发作时ST段的改变。胸痛时可先含服硝酸甘油0.30.6mg，如发复发作可舌下含硝酸异山梨酯510mg每2小时1次，必要时加大剂量，以收缩压不过于下降为度，症状缓解后改为口服。如无心力衰竭可加用受体阻滞剂和（或）钙通道阻滞剂，剂量可大些。胸痛严重频繁或难以控制者，可经脉内滴注硝酸甘油，也可用硝酸异山梨酯10mg溶于5%葡萄糖100ml中，以30100g/min静脉滴注。对发作时ST段抬高或有其他证据提示其发作主要由冠状动脉痉挛引起者，宜用钙通道阻滞剂取代受体阻滞剂，本型患者常有冠状动脉内粥样斑块破裂伴血栓形成，故用阿司匹林口服和肝素皮下或静脉内注射以防血栓形成，或用溶解血栓疗法。情况稳定后行选择性冠状动脉造影，考虑介入或手术治疗。（2002-3-57）男性，54岁，1年前日常活动后出现胸骨后疼痛，每日23次，近2月发作次数增多，每日56次，轻微活动也能诱发，发作的心电图ST段呈一过性水平压低，应诊断为 A稳定性心绞痛 B不稳定性心绞痛 C心内膜下心肌梗死 D中间综合征 E变异型心绞痛 答案：B 试题点评：不稳定性心绞痛包括除稳定型劳累性心纹痛之外的所有心绞痛类型。（5）急性心肌梗死的发病机制、临床表现、心电图和血清心肌酶学改变、诊断和鉴别诊断及并发症【考点】急性心急梗死主要发病机制是动脉粥样斑块破溃，血栓形成或冠脉持续痉挛使之完全闭塞，最重要的症状是疼痛，还可出现胃肠道症状、心律失常、心衰和休克，体征多发心率增快奔马律及乳头肌功能不全；有Q波心肌梗死特征性改变是ST段抬高弓背向上，与T波融合形成单向曲线和病理性Q波；无 Q波心肌梗死是ST段普遍压低；心肌酶学中CK- MB和LDH1特异性最高；心肌梗死诊断三要素；疼痛、心电图和酶学改变，注意与心绞痛、急腹症、急性肺动脉栓塞和主动脉夹层瘤相鉴别；急性心梗并发乳头肌功能不全最常见，长期ST段不回落要注意并发室壁瘤。 1概念急性心肌梗死（AMI）是指冠状动脉严重狭窄或完全闭塞，导致供血急剧减少或中断，使相应的心肌严重缺血而坏死，表现为剧烈的胸骨后疼痛，心电图进行性改变，心肌坏死标志物增高，并且可以出现并发症。坏死组织1-2周后开始吸收，并逐渐纤维化，在6-8周形成瘢痕愈合，称为陈旧性或愈合性心肌梗死。【真题库】2冠状动脉粥样硬化最常累及的动脉分支是A.右冠状动脉主干 B.左冠状动脉主干 C.左冠状动脉旋支D.右冠状动脉旋支 E.左冠状动脉前降支答案：E【真题库】1一52岁男性患者，晚饭间突感左胸前区疼痛，伴有恶心、呕吐，并出现严重的呼吸困难，送医院途中死亡。尸检发现左心室前壁大面积坏死。最可能发生阻塞的血管是A.右冠状动脉 B.左冠状动脉旋支 C.窦房结动脉D.左冠状动脉前降支 E.后室间支 答案：D 2发病机制 基本病因是冠状动脉粥样硬化（也有冠状动脉的其他疾病如炎症、痉挛、畸形等）造成血管腔持续狭窄、闭塞和心肌供血严重不足，而侧支循环未充分建立。 引起急性狭窄或闭塞的原因有： （1）不稳定粥样斑块破溃，出血和血栓形成； （2）斑块内或其下出血；（3）冠脉持续痉挛。2006-3-020大部分急性心肌梗死的病因是A冠状动脉内动脉粥样斑块破裂，血栓形成B冠状动脉痉挛，血栓形成C.动脉粥样斑块逐渐进展直至完全阻塞冠状动脉管腔D冠状动脉炎，血栓形成E冠状动脉栓塞，继发血栓形成答案：A解析：急性心肌梗死的病因。以前没考过，但心肌梗死一直是考试的重点 促成粥样斑块破溃，出血和血栓形成的诱因包括： （1）交感神经兴奋，心肌收缩力增加，心率、血压升高，冠状动脉张力增高。 （2）饱餐后，血脂和血粘稠度升高，血小板粘附性增强，局部血流缓慢，血小板容易聚集而致血栓形成。 （3）重体力劳动、用力大便、情绪过分激动或血压剧升，致左心室负荷明显加重。儿茶酚胺分泌增多，心肌需氧需血量猛增，冠状动脉供血明显不足。 （4）休克、脱水、出血、外科手术或严重心律失常，致心排血量骤减，冠状动脉灌流量锐减。心肌梗死后发生的严重心律失常、休克或心力衰竭，均可使冠状动脉灌流量进一步降低，心肌坏死范围扩大。临床表现与梗死的大小、部位、侧枝循环情况密切相关。1先兆症状发病前数日至数周可有心绞痛等前驱症状，常表现为不稳定型心绞痛，即发作较以往频繁、性质较剧、持续较久、硝酸甘油疗效差、诱发因素不明显，多在安静休息、非活动时发作，含服硝酸甘油效果差。疼痛时伴有恶心、呕吐、大汗和心动过速，或伴有心功能不全、严重心律失常、血压大幅度波动等，同时心电图示ST段一时性明显抬高（变异型心绞痛）或压低，T波倒置或增高（“假性正常化”），应警惕近期内发生心肌梗死的可能。此时应该立即住院治疗，防止其发展成为心肌梗死。 2症状：（1）疼痛：是最早出现的症状，多发生于清晨，疼痛部位和性质等与心绞痛基本相同。疼痛剧烈，持续时间长，病人常烦躁不安、出汗、恐惧，或有濒死感。少数病人无疼痛，一开始即表现为休克或急性心力衰竭。部分病人疼痛位于上腹部，被误认为急性胃肠炎、胃穿孔、急性胰腺炎等急腹症；部分病人疼痛放射至下颌、颈部、背部上方，被误认为牙痛、骨关节痛等。【真题库】2心肌梗死最先出现和最突出的症状是A.恶心、呕吐、腹痛 B.剧烈胸痛 C.心力衰竭D.心律失常 E.发热答案：B试题点评：胸痛为最先出现的症状【真题库】1不符合急性心肌梗死胸痛的特点是A.在体力活动或情绪激动当时发作，休息数分钟可缓解B.胸痛比心绞痛更严重C.持续时间长，含硝酸甘油不缓解D.可伴休克E.可伴心力衰竭或心律失常答案：A试题点评：急性心肌梗死，胸痹持续时间在半小时以上。 （2）全身症状：有发热、出汗、全身乏力、心动过速、白细胞增高、血沉加快， 一般在疼痛发生后2448小时出现，程度与梗死范围常呈正相关。 （3）胃肠道症状：恶心、呕吐和上腹胀痛，多见于下壁心梗，与迷走神经受坏死心肌刺激和心排出量降低、组织灌流不足等有关。（4）心律失常：见于75%95%的病人，多发生在起病12周内，而以24h内最多见，可伴乏力、头晕、昏厥等症状。心律失常是急性心梗早期死亡的重要原因之一，以室性心律失常最多，尤其是室性期前收缩，成对出现或呈短阵室速，多源性或“R on T”，常为心室颤动先兆。特别是持续性室速，这常是广泛前壁心肌梗死形成室壁瘤、心室瘢痕、心功能不全所致，也是心脏性猝死的根源之一。窦性心动过缓、窦房阻滞、房室传导阻滞，多伴发于急性下壁心肌梗死。急性心肌梗死合并急性病态窦房结综合征常见原因是右冠状动脉病变。2007-3-017最容易发生房室传导阻滞的是：EA.急性前壁心肌梗死B.急性前间壁心肌梗死C.急性高侧壁壁心肌梗死D.急性后壁心肌梗死E.急性下壁心肌梗死答案：最容易发生房室传导阻滞的是下壁心肌梗死。（供血的原因）2004-3-024导致急性心肌梗死患者早期(24小时内)死亡的主要原因为A 心力衰竭B心源性休克 C心律失常D心脏破裂E肺栓塞答案：C2004-3-019急性下壁心肌梗死最易合并A室性早搏B 房室传导阻滞 C心房颤动D房性心动过速E右束支传导阻滞答案：B解析：急性下壁心肌梗死最易合并房室传导阻滞。急性前壁心肌梗死最常见的心律失常是室性期前收缩及室性心动过速。2000-2-28.最易引起房室传导阻滞的是 A.前壁心肌梗死 B.下壁心肌梗死 C.侧壁心肌梗死 D.后壁心肌梗死 E.广泛前壁心肌梗死 答案：B （5）低血压和休克：疼痛时血压下降常见，未必是休克。休克主要是心源性休克，为心肌广泛坏死（40%以上）后，心排血量急剧下降的结果，预后差。低血压状态常因迷走神经张力过高或低血容量或右室梗死等因素所致，为良性的可逆过程。1999-2-016急性心肌梗死发生心源性休克的主要机理是 A心排血量急剧下降 B快速性心律失常 C血容量不足 D周围血管扩张 E迷走神经张力过高 答案：A（6）心力衰竭：主要是急性左心衰的临床表现，随后可发生右心衰。右心室心肌梗死者可一开始即出现右心衰竭，伴血压下降。 3体征 （1）心脏体征：心脏浊音界可增大亦可为正常；心率多增快，心律不齐，少数也可减慢；心尖区第一心音减弱；可出现第四心音（心房性）奔马律，少数有第三心音（心室性）奔马律；10%20%病人在起病第23天出现心包摩擦音，为反应性纤维性心包炎所致；心尖区可出现粗糙的收缩期杂音或伴收缩中晚期喀喇音，为二尖瓣乳头肌功能失调或断裂所致。 （2）血压：除极早期血压可增高外，几乎所有病人都有血压降低。 （3）各种心律失常，心力衰竭，休克的体征。1心电图：常有特征性改变