课件：帕金森氏病的外科治疗.ppt

帕金森氏病的外科治疗,四川省人民医院 神经外科 何永生,帕金森氏病(Parkinsons disease)俗称震颤麻痹，是好发于中老年时期，以震颤、肌强直、运动减少、姿势异常为主要表现的一类锥体外系疾病，首先由英国的James Parkinson在1817年描述而得名。本病多发生于5060岁人群，发病率随年龄增加有上移，男性稍多于女性。患病率：白种人60187/10万，黑种人85.7/10万，黄种人57/10万，我国约有120160万帕金森氏病患者。危险因素有环境、遗传、颅脑损伤和病毒感染等。,【病理与发病机制】 皮质锥体外系通路: 皮质纹状体通路 皮质红核通路 皮质黑质通路 皮质网状通路,锥体外系调节环路: 皮质新纹状体苍白球丘脑束VL/VA皮质 皮质新纹状体苍白球皮质 皮质黑质(多巴胺)新纹状体皮质 皮质黑质VL/VA皮质 皮质脑桥核小脑皮质齿状核VP/VA皮质 红核,病理：黑质、苍白球、纹状体和蓝斑病变 肉眼: 黑质明显色素消失，部分患者见轻度脑室扩大 显微镜: 神经细胞变性缺失，黑质细胞黑色素消失， 伴不同程度的神经胶质增生。 生化: 纹状体和黑质多巴胺锐减，5HT及NA减少， 乙酰胆碱却无明显改变。 发病机制：黑质致密部(SNc) 损害和纹状体变性导致 纹状体多巴胺严重不足，致使DAAch严重失衡， 导致苍白球内侧部(GPi)的过度兴奋性冲动增加， 增强了对丘脑和皮层的反馈调节作用出现肌紧张、 震颤、运动减少和姿势异常等症状群。,【临床表现】 震颤(Tremor)： 典型震颤为静止性震颤，多自一侧上肢远端开始， 每秒36次，幅度不定，以粗大者多。紧张加剧， 随意动作和睡眠时消失。如：“搓丸样动作”。 随病情发展，可波及四肢、下颌、唇、舌和颈部。 强直(Rigor)： 多自一侧上肢的近端开始，逐渐蔓延致远端、 对侧、躯干。如：肢体“齿轮样”、“铅管样” 强直和“面具脸”，肢体和躯干的屈曲状态,运动减少(Akinesia)： 随意动作减少，动作迟缓，以动作初始时重 伴明显精细动作困难，如“写小字症” 其他症状： 行走上肢的协同摆动动作减少、消失，步距缩短， 常见“慌张步态”，晚期站立、行走、翻身困难。 明显唾液和皮脂分泌增加，汗分泌增加或减少， 大小便困难和直立性低血压等植物神经功能障碍。 部分患者有抑郁、多虑和智能障碍。,病因分型 原发性帕金森氏病：帕金森氏病，7580% 为原因不明的慢性神经系统退行性疾病， 黑质、纹状体变性，DA减少，Ach相对亢进， 产生震颤、强直、运动减少、姿势异常。 帕金森叠加综合征：症状性帕金森综合征,1015% 指典型的帕金森氏病伴神经系统特殊病损 进行性核上性麻痹、多系统变性、阿茨哈默氏病、 皮质基底节变性、匹克病和弥散性Lewy体病等,继发性帕金森氏病：俗称帕金森氏综合征，约占8% 感染性：甲型、乙型、散发型脑炎 中毒性：CO、锰、汞、氰化物中毒 外伤性：脑伤后遗症，频繁脑震荡常见 药物性：吩噻嗪、丁酰苯类药物，阻断多巴胺能突触传导 利血平阻碍多巴胺在突轴末端的储存 甲基多巴与多巴胺竞争受体 动脉硬化性：基底节区动脉硬化致帕金森综合征 代谢性：甲状旁腺功能低下、基底节钙化、肝性疾病等 肿瘤性：基底神经节区肿瘤等,症状分型： 震颤型 少动和僵直型 混合型(僵直震颤型、震颤僵直型) 伴/不伴痴呆型 病程分型： 良性型 恶性型 遗传分型： 家族性帕金森氏病 少年型帕金森氏病,【诊断与病情判断】 诊断:主要是借助四主症和必要的辅助检查 目的:借四主症确立帕金森氏病的诊断 结合病因、合并症状、体征进行分类 原发性、继发性、症状性并查找病因 初期:症状不典型，常难诊断，可观察、试疗,病情分级 Hoehn & Yahr分级评分法,Hoehn& Yahr 临 床 症 状 级 只有一侧症状，轻度功能障碍 级 两侧和躯干症状，姿势反应正常 级 轻度姿势反应障碍，日常生活能自理，劳动力丧失 级 明显姿势反应障碍，日常生活和劳动能力丧失，稍可行走 级 借助他人帮助起床，限于轮椅生活,Webster评分法 1.手的动作和书写 6.震颤 2.僵直 7.语言 3.姿势 8.面容 4.上肢摆动 9.坐位起立 5.步态 10.生活自理能力 轻度110分，中度120分，重度2130分 帕金森病联合评分表(UPDRS) I. 智能、行为和情绪 II. 日常生活活动(确定“开-关”) III. 运动检查 IV. 治疗的合并症,【内科治疗】 代偿期：初期，黑质、纹状体的神经元虽有减少， 但存留的神经元尚可起代偿性的多巴胺合成， 脑内多巴胺并不减少，属代偿期，病情较轻， 尽量采取理疗和医疗体育，维持日常生活和 工作能力，尽量推迟强力的药物治疗。 失代偿期：随病情发展，已显著影响其日常生活 和工作能力，失代偿期，需特殊药物治疗。,药物治疗原则 细水长流，不求全效 从小剂量开始，缓慢增加剂量，进行滴定 不宜多加品种，也不能突然停药 主张个体化用药：年龄、病情、进展速度 常用药物 1.左旋多巴和复方左旋多巴：最有效的APDD 疗效以少动和强直较好，15%病例无效 时效性:左旋多巴的疗效一般24年就开始减退， 且与病程早晚无关，疗效时限不超过67年， 约半数患者较治疗前严重。,危害性:周围性副作用: 近期消化、心血管症状； 中枢性副作用: 远期运动功能波动(剂末现象、 开关现象、反常性少动)、睡眠和精神障碍。 禁忌症:严重心力衰竭、精神病、窄角青光眼、胃溃疡、 糖尿病或位置性低血压，应密切监测。 美多巴Madopar：左旋多巴200mg十苄丝肼50mg 信尼麦Sinemet：左旋多巴200mg+卡比多巴50mg 控释片(息宁、Madopa HBS)：可降低异动症、开关 现象和剂末现象的发生，部分病人缓解不满意。,2.金刚烷胺：单一或联合小剂量用药能缓解强直和震颤 老年人常见精神症状，大腿网状青癍和踝部水肿 3.抗胆硷能药物：减轻PD的强直和震颤，2030%有效 有尿潴留、便秘、青光眼发作和精神症状。低剂量使用 4.单胺氧化酶抑制剂： 丙炔苯丙胺(Deprenyl)单胺氧化酶B型抑制剂， 可与复方左旋多巴联用，增加疗效的作用肯定 抗氧化PD疗法(DATATOP)：Deprenyl、VitE 5.多巴胺能激合剂： 溴隐亭，泰舒达，培高利特 6.黑色素细胞抑制因子：PLG是一种加强剂 7.并发症、合并症治疗： 胃肠道副作用可采用吗丁啉治疗(拮抗多巴胺) 抑郁症可用丙咪嗪、麦普替林或阿密替林治疗,由于抗帕金森氏病药物的胃肠、心血管和神经系统副作用，及其与常用药物的配伍禁忌，许多患者药物治疗缓解并不理想。即使左旋多巴有效，其疗效一般24年后就开始减退，随时间的延长，绝大部分患者会逐渐出现难以治疗的异动症和运动减少，丧失工作和生活能力，需常年专人护理，这不仅给患者带来巨大的痛苦，也给家人和社会带来很大的负担。早在二十世纪30年代就已开始了手术治疗帕金森氏病的探索。,30年代：皮层切除术、大脑脚切断术和脊髓运动传导通路切断术 40年代：开放性苍白球手术和脉络膜前A结扎术 1947年：Spiegel、Wycis开创立体定向丘脑背内侧核毁损术 60年代前中期：苍白球毁损术成为治疗PD的经典手术 丘脑腹外侧核毁损成为PD的标准手术 1968年：左旋多巴戏剧性效果，使大多数患者转向药物治疗 70年代后期：左旋多巴的时效性和副作用使手术“复兴” 现代影像学、电子计算机和无创定位术高精度毁损和重建手术 第二次手术和慢性电刺激、脑组织移植和基因治疗，为PD希望。,【发病机制和外科治疗机理】 黑质纹状体变性，纹状体抑制性递质多巴 胺含量减少，抑制作用减弱，而乙酰胆碱的兴奋性作用相对增强，导致丘脑底核、苍白球内侧部过度兴奋 四主症。 外科治疗：减弱苍白球内侧部异常电活动 阻断苍白球内侧部传出纤维 减弱或阻断丘脑的异常传入/传出活动 使兴奋性乙酰胆硷能和抑制性多巴胺能活动在新水平上建立病理性的功能平衡 改善症状。,黑质纹状体变性（SND） 苍白球外侧部（GPe） （-） 丘脑底核(STN) （+） 苍白球内侧部(Gpi、PVP) （-） 齿状核（DN） Forel- H 脑桥脚核（PPN） 丘脑（Voa、Vop、Vim） 红核（RN） 运动迟缓、运动不能 震颤 网状结构（FR） 僵硬步态、姿势异常 强直 开关现象 运动障碍,【治疗指征】 第一次毁损手术适应症: 1.长期药物治疗无效或药物副作用严重 2.疾病缓慢进展，病程在35年以上 3.工作、生活能力受到明显限制(级) 4.年龄在75岁以下 5.无手术禁忌症,第二次对侧毁损手术适应症： 1.第一次手术效果良好，无任何并发症 2.手术疗效稳定 3.两次手术间隔时间612月以上 4.年龄在70岁以下 5.病情仍在级 6.无手术禁忌症,禁忌症 1.症状较轻，仍在工作者 2.本病晚期、严重关节挛缩或明显精神障碍 3.年高体弱不能耐受手术者 4.严重心肺、肝、肾疾病、高血压、低血压、 脑动脉硬化、严重脑萎缩、智力障碍、糖 尿病、甲低、血液病、出血倾向和其他手 术禁忌症,【手术方法与选择】 （一）毁损术：温控射频和高能射线毁损 1.丘脑腹外侧核群：标准手术，震颤效果明显 Vim对震颤较好，Voa、Vop对肌张力改善较好， 单纯震颤和以震颤为主的震颤僵直型者首选。 2.苍白球内侧部和腹后外侧部：经典手术方法 对僵直和运动减少效果较好，80-90%震颤有效， 运动迟缓和左旋多巴运动障碍，严重肌强直、 肌张力障碍，步态姿势异常首选。第二次手术,3. Forel-H、豆状袢、丘脑底核等 可作为备选靶区或第二次手术选用 温控射频毁损术 方法成熟，疗效好、并发症低 经济、使用广泛,立体定向手术靶点的变化 时 代 手术靶点 50年代 Gpi 60年代 VL中部，Subth,CM 70年代 VL前部或后部，Subth,电刺激术 80年代后 VL、Vim, GPi, PVP(VpLp), STN， Forel-H，神经移植和电刺激术,第二次手术靶点选择原则 第一次手术 第二次手术 Vim(毁损) 对侧Vim或皮层慢性刺激 Vim(毁损) 对侧VpLp或Forel-H(毁损) Gpi/VpLp(毁损) Vim或VpLp(毁损或刺激) Vim(毁损) Vim极小病灶毁损( 3mm ),靶点中心坐标值(mm) 靶点 X(左右) Y(前后) Z(上下) Gpi 18.0 4.5 0 VpLp 18.022.0 2.04.0 -4.0-7.0 PVP 14.015.0 2.03.0 -3.0-8.0 Vim 12.514.5 -4.0-5.0 -1.0+1.0 Forel-H 8.0 -2.0 -4.0 STN 9.5 -0.5 -4.5,同期联合手术 1.同期双侧Vim核毁损术，多数持否定态度。 2.同期双侧VpLp（PVP）毁损术，主张分期进行。 3.同侧Vim+VpLp，毁损不同的解剖环路，效益互补 先VpLp后Vim，后者取小灶毁损控制症状为原则。,立体定向放射外科治疗 X刀、刀采用高能物理射线聚焦毁损 治疗PD，约2周2月显效，部分报道其疗效、并发症与生理验证手术相近。纯解剖定位， 无功能验证，损伤不可逆，有水肿反应,不 推崇使用。 对高龄或系统性疾病不能耐受手术者， 可小心试用。,微电极导向射频毁损术：细胞刀 理论上讲：尖端1-2um微电极，放大2万 倍记录，描记细胞群或单细 胞放电，进行微刺激,协助 靶点的生理定位，能克服解 剖和功能变异，提高定位精 度，降低并发症。,实际操作中： 特异性有限，个体差异较大，缺乏公认标准， 须在解剖定位基础上进行，结合解剖部位判断。 结合微刺激，可提高定位率，需延长手术时间， 且个体差异较大，以变化趋势价值更大。 初定位后，仍需电刺激、试升温验证后毁损。 多次安置电极，增加损伤、出血、感染的机会。 国外情况：60年代开始，80年代后期-90年代初期增 加，90年代中期因PVP（VpLp）手术疗效好，而 逐渐兴旺，目前约50%推崇、反对率，主张在有 成熟经验单位开展。,（二）电刺激术 损伤小，治疗参数可调整，安全性高， 疗效维持持久。高龄和第二次手术者优选， 并可进行双侧同期手术。 Vim-DBS:帕金森氏病的震颤消除率达 90100，对左旋多巴运动障碍有效，可 减少PD左旋多巴用量。可避免双侧Vim毁损 时的运动和语言障碍。 主要副作用有感觉异常、肌张力障碍、 平衡失调。,STNDBS：能改善PD的强直和运动不能症状， 中止左旋多巴诱发的肌张力障碍，减少左旋多巴用 量，双侧效果好。肌强直、运动迟缓、运动不能型 PD首选。 可引起AIM，一种不同于左旋多巴副作用的运动 障碍，以肌体远端和近端的反复性动作及中轴肌肉 痉挛最常见。 GPiDBS：能使PD记分明显改善，其对震颤、 肌张力障碍、运动迟缓、运动不能的效果启动电刺激 数秒钟内即可呈现，改善PD运动障碍方面有较大潜力。,（三）脑移植 肾上腺髓质、星状神经节、胎脑纹状体及 神经原细胞移植，欠成熟，移植物长期存 活和功能重建尚不理想，不推荐使用。 肾上腺髓质移植：能避免免疫排斥反 应和使用胎脑组织，初期效果较好，长期 存活困难（3年左右），症状很快复发。 大宗病例统计，有效率低于20，该方法 已不使用。,胎儿黑质移植：,78周流产胎脑黑质多巴胺能细胞能与 纹状体多巴胺摄取细胞建立联系，80年代末 开始了胎儿黑质移植研究，已证明胎儿黑质 移植在脑内能长期存活，合成多巴胺，并能 与宿主神经元发生突触联系。将黑质细胞培 养纯化，进行纯化细胞系移植，可提高细胞 存活率。双盲对照研究：60岁者，症状明 显改善，而老年患者无效。,跨种系移植： 初期研究较少。随科学技术的进步， 人们认识到跨种系移植利大于弊。灵长 类动物珍贵，道义上难接受，而且其与 人类在种系上过于接近，更容易传播疾 病。如HIV。因此选择无病胎猪作为跨 种系移植供体，Genaymet和Diacrim 已开始在进行性PD病人进行胎猪神经 细胞移植的早期临床研究。,移植技术： 常用移植部位：纹状体头部、尾部， 中脑黑质、侧脑室等。 多点微移植和联合移植：疗效较好。 胶囊化技术：将移植物包裹于微囊中移植， 能有效地起到免疫隔离作用，是跨种类细胞 移植的一条路径。 基因修饰神经原细胞移植：研究方向。,（四）基因治疗 克隆并导入多巴胺合成酶、神经 营养因子或其他相关神经递质的基因 片段，进行病因治疗，是今后PD治疗 的努力方向。据信5年内将造福于人类。,（五）神经营养因子输注治疗 基因工程合成脑、胶质细胞或星形细胞生长因子，它们能有效防止多巴胺能神经元变性，与其他治疗联合使用， 可望治愈帕金森氏病。 治疗采用断续注射或立体定向植入 贮药泵，直接向侧室内给药。,【手术治疗】 完整的手术治疗：专家会诊 实施手术 术后处理 随访治疗 慢性进行性疾病，保证治疗连续性,DBS切口选择：,钻孔:,安装基环：,微电极插入：,电生理定位：,电极植入：,实验刺激:,安放盖子将DBS电极固定：,植入神经刺激器：,固定电极,术后CT复查,术后X线, 基本手术步骤 (1)、安装立体定向仪定位头架 (2)、影像学检查确定手术靶点 (3)、计算转换靶点坐标 (4)、引导电极到达预定靶点 (5)、电生理测试验证选择靶点的准确性 (6)、毁损目标点(或目标点安置刺激电极) (7)、缝合切口、卸头架，无菌敷料包扎伤口,颅骨钻孔点：取眉间后12cm，中线旁开 2.02.5cm；VpLp毁损取眉间后10cm，中线 旁开3.05.0cm；行联合毁损术，取上述两 点作斜切口，分别选点钻孔。 电阻抗测定：脑组织不同结构有一定 的阻抗，阻抗测定，协助定位。脑内结构阻 抗：核团 白质 灰质 脑室，脑深部 核团阻抗一般在400550，平均值为455。,电刺激试验：裸露尖端刺激靶点及 周围组结构，校对位置。一般电刺激采用： 脉宽0.51.0ms，电流0.91mA的方波； 运动反应参数：15HZ，电压1.02.5V 出现运动反应效果好； 感觉观察参数：50200HZ，电压0.30.9V 出现感觉反应较好。 视束：VpLp靠近视束，观察高频视觉刺激反应。,可逆升温试验：通过可逆性短暂局部功能 障碍来验证靶点的准确性并预测疗效，试验参数： 4245，60秒，观察对侧肢体活动、感觉、语 言、视觉和意识情况，以及症状改善情况。 毁损灶制造：35mm直径的准确毁损灶足 以消除震颤和僵直，一般满意和持久疗效需669 mm毁损灶。毁损条件：6575，60100秒， 一般初次毁损后，退24mm，再行第2次毁损，制 造669mm毁损灶。术中需严密观察功能和症 状改善情况，必要时及时停止治疗或调整位置后 再行小灶毁损。,术前准备和术前用药 (1)常规术前准备； (2)剃头，也可消毒液洗头，切口周边3cm备皮； (3)做好局麻药和碘过敏试验； (4)继续服用抗帕金森氏病药物； (5)术前鲁米那钠0.1 im，不用阿托品； (6)不能合作者，诱导、短程吸入或静脉复合麻醉； (7)注意系统性疾病的处理，如血压、冠心病和血糖； 配合解释和心理护理，解除病人顾虑和心理负担。,术中要求 (1)定位准：仔细选点、计算、换算、认真核对。 (2)导入准：避免仪器、电极深浅调校偏差，两人核对。 (3)毁损确切：按程序操作，注意仪器保养和术前测试。 (4)疗效确切：根据临床表现、严重部位和头颅大小等 选择靶点及坐标值，不理想时可调整位置/联合毁损。 (5)仔细观察：及时发现副作用、并发症，予相应处理。,术后处理 (1)加强护理、神观、功能动态观察，必要时CT (2)地塞米松10mg iv Qd 23天，预防感染治疗 (3)第二次手术者，行抗癫痫治疗24周 (4)术后抗帕金森药物治疗：不主张骤然停药 双侧症状理想者，药量减半使用 单侧症状疗效好，可停药,随防治疗 (1)认真随访、调药、减药、停药； (2)612月后行对侧治疗； (3)并发症康复治疗； (4)疑难或复发病人与内科共同处理。,【疗效评价】 采用Webster-PD功能记分法，进行量化评定； 治疗前分数治疗后分数 治疗好转率： 100 治疗前分数 100分为痊愈，5099分为显著进步，2049分为进步， 119分为稍有效，0分为无效。或采用生活质量评分 和帕金森氏病联合分级评分进行对比评价。,丘脑腹外侧核毁损是公认的治疗PD的 重要手段，有效率达8090%，长期随访 “复发”率不超过10%，近年成熟的苍白球 腹后侧部毁损术，疗效更佳。国内大宗病 例统计射频手术有效率88%96%，远期并 发症率低于12%。 目前倾于早期手术治疗，提高病人生 活质量，降低药物剂量和副反应，延长生 存期。,震颤麻痹术后改善情况 临床症状 改善程度 备 注 姿势和步态 + 长期疗效8090%；理疗可促进疗效 语言障碍 + 音量和流利程序提高 书写困难 + 伴颤抖和僵硬时 + 伴运动不能时 植物神经紊乱 + 多汗，唾液、皮脂腺分泌过度，心动过速 疼痛 + 肌痉挛所致 手足变形 + 毁损VL和Subth 精神障碍 + 多巴胺长期治疗