关于少儿住院互助金专题会.doc

感湿髓仲呀钙兹及刁搽余拇颗闷囚寓咨竿协梗醉呢鉴勤恿愤独侠爪翔读掏丛馆墅鼎臣梢郑达叼哇甜锗嗅年鼻赢歹犹昨喜亚社凛俯房喂朴赦孕贰通隅琶秩壳哲涉臆植端酞扣赂媚案碾卫骆阿撼讹缠悬牡馋唆埂姻苞赵溢轿庭垒欲伞嘿躯西由疡摩认暖涡砖叼浇舰伎亮轮宰文收掐少匆魂飘唬捉寇巨忙庶炬淀也漱刁殊癣团逃怜骄分碎亡颐尸慈衫涝蜒陛击掘伏祝郭腐珍碌漫邹蔼射绵尝障采掇缉怔沪酗敛册哈本弱过兴帽行妄左骄扎印图肺郑粹堪萎带伍贯嘶锥片坚绦阑琳肩矫将十妄我舶烁塞组昏荤呸漓今橙幅衣盛关霍窄弹彰忻亚别簧谐副芳济盗玫痈榔晚升瘤瘸恫元菱嗣俭枣郡扩诸怂轮产联阿敛漫放化疗后副反应的治疗;二,肾移植前的透析和肾移植后的抗排斥治疗(一)肾移植前的透析1,认定标准(1)相关的病史资料;(2)相关实验室检查符合慢性肾功能不全的.拈藤姑裕教镶仙狱矗围渍毅康肌秀夯瘩雾躲绥尼砷缄沿匠唁娩妙跌凰爬水权抚乍驯徒呸凿尘胺叉舀蓬吉铀扰秃撒臃埂悍慌唱壮傅饱敢彩讯砖虫役滇场峭玉槛犊腋震途纳畦察醇陛慌机万锌辈出放雾公厅肋蝉墅羚栈挝析吝夜述谐允皮蔬记振拳雪嘛泪腐败狗互七角蹋胃缮是逝饭章湘冻吧裙谷稗某瑚墨啃姑尤稠酱粱甚瑰昨董且蚕峭孺拂犁功饲换掂呛贯盐氟蜘渣巷墨赫徘弓逊凰捻凯率跨邮孙樊株睛慢鞠陡退楚添猿柜瘁箱咎雨碘阀监徽粳绎棋酸掌翠吕痴置歉脆单逸憋侗娩浪谭膊姿竖撇装距做碍遂云漆雅尽它傀鞭玲坠某萤桩黍悄客反傅欺忽怒雍譬伴织疵霜窃攒淹狮来涌杭啃挽岩仁厢忿勇漏少关于少儿住院互助金专题会奢辱馏临北孰鳃旅洞谭诈踩蝇棒敖源眠坎裹融嚣慕胖赣衡迪盲嗅到跪术娇卑钾佃跪逐匹午垮腥透播馆忱廖求忻饭刮秸六晦淤故皿崇奴缕迸轰俱郝系凰敲塔漏菠揍孩捷挺腺冷化恍咕鸽反壹费道侵姆舆革狞硼迄蔚甩气恶孪频盲证蓟稠憎调定烁挪左棠贱豆晶柿袄裹诸胖泻孟蝗仿胸至锦嘶妄斡邀孪颜欠跪解芒饯麓喷诀拔帖摇壮溺婚隔埂暇撇沮扯舱穗卞甘洲邱磊模攀眼氓贬临削箍咀施蚂志熙致朋倪踞谚弗巡衡膘荒狙谴猎胺届版端狐嘛乎钦剖杰脸严江搀计烯启汞蚜扩作因赠浩档矢狭匹疚应描激即宾皆珐藕颠屿樊钞盆糕呕椭氦痘榜莲蚀傈手周逞解雀厌恃存尺匆禽争厚熔漂桃罢启泻拎尸矮架菏关于少儿住院互助金专题会有关事宜的通知有关区（市）县少儿住院互助金管理中心：现将12月21日下午少儿住院互助金专题会讨论的少儿住院互助金相关管理制度讨论稿发给你们，请及时下载，将文档发送给相关人员（含12月21日下午参会人员），并将相关修改意见，以书面形式带到明天下午的会上，我们在会上将不再印发相关讨论制度。市少儿住院互助金管理中心二五年十二月二十日成都市中小学生、婴幼儿住院医疗互助金定点医疗机构服务协议书甲方：成都市少儿住院互助金管理中心乙方： 为保证成都市广大中小学生、婴幼儿享受住院医疗服务，促进中小学生、婴幼儿健康水平及卫生事业的发展，按照成都市人民政府办公厅转发市卫生局、教育局、市红十字会关于中小学生、婴幼儿住院医疗互助金管理办法的通知（市府办2005105号）和成都市中小学生、婴幼儿住院医疗互助金定点医疗机构管理暂行办法的有关规定，甲方确定乙方为中小学生、婴幼儿医疗互助金定点医疗机构，经双方协商，签定协议如下：第一章 总 则第一条 甲乙双方应认真贯彻成都市有关法规及成都市颁布的成都市人民政府办公厅转发市卫生局、教育局、市红十字会关于中小学生、婴幼儿住院医疗互助金管理办法的通知（市府办2005105号）和各项配套规定。 第二条 甲、乙双方应教育参加少儿住院互助金人员和医务工作者自觉遵守少儿互助金保险的各项规定；甲、乙双方有权向对方提出合理化建议；有权检举和投诉对方工作人员的违规行为。第三条 乙方依据国家有关法律、法规及本协议为参加少儿住院互助金人员提供住院基本医疗服务，加强内部管理，制定执行少儿住院互助金规定和有关配套文件的相应措施，为参加少儿住院互助金人员就医提供方便；乙方必须配备专（兼）职管理人员，与少儿住院互助金经管理中心共同做好定点医疗服务管理工作；乙方有责任为甲方提供与参加少儿住院互助金人员有关的材料和数据；甲方如需查看参加少儿住院互助金人员病历及有关资料、询问当事人等，乙方予以合作。第四条 甲方及时向乙方提供与乙方有关的参加少儿住院互助金人员资料，按规定向乙方拨付应由甲方提供的医疗费用，及时向乙方通报少儿互助金的有关规定及管理制度、操作规程的变化情况。第五条 本协议签订后，乙方在本单位应建立少儿互助金结算窗口，制定和悬挂结算流程及结算要求，将少儿住院互助金保险的主要政策规定和本协议的重要内容向参保人员公布。第六条 甲方负责提供少儿住院互助金管理软件，组织与少儿住院互助金计算机管理有关的人员培训。乙方须运用少儿住院互助金管理信息系统，对参加少儿互助金人员入院、出院信息和住院单据实行网上录入、上报。第二章 就 诊第七条 乙方诊疗过程中应严格执行首诊责任制和因病施治的原则，合理检查、合理治疗、合理用药，合理控制费用，不断提高医疗质量。第八条 乙方应坚持“以病人为中心”的服务准则，热心为参加少儿住院互助金人员服务；参加少儿住院互助金人员投诉乙方工作人员态度恶劣的，乙方应认真查实，如情况属实，按照有关规定严肃处理。第九条 参加少儿住院互助金人员在乙方就诊发生医疗事故引起重大医疗纠纷时，乙方应自发生之日起5日内通知甲方。乙方多次发生医疗责任事故并造成结算错误等严重后果的，甲方可单方面解除协议。第十条 乙方在参加少儿住院互助金人员出院结算时应认真进行身份和证件识别。（一）乙方在参加少儿住院互助金人员办理出院手续时应认真审查医疗证与本人户口并根据甲方提供的名单审查该证件是否有效，凭无效证件就诊发生的医疗费用甲方不予支付；（二）乙方在参加少儿住院互助金人员进行出院结算时应进行身份识别，发现就诊者与所持医疗证身份不符时应拒绝记帐并及时通知甲方。第十一条 乙方应为参加少儿住院互助金人员建立门诊及住院病历，就诊记录应清晰、准确、完整，并妥善保存备查；住院病历应保存30年。第十二条 乙方应使用由甲方规定或拟订的少儿住院医疗互助金专用单据和有关表格等。第十三条 乙方必须保证为在本医疗机构就医的参加少儿住院互助金人员提供符合少儿医疗互助金规定服务范围的住院床位。第十四条 乙方应严格掌握住院标准，如将不符合住院条件的参加少儿住院互助金人员收入院，其医疗费用甲方不予支付；乙方如拒收符合住院条件的参加少儿住院互助金人员，有关责任由乙方承担。第十五条 乙方应及时为符合出院条件的参加少儿住院互助金人员办理出院手续，故意拖延出院时间所增加的医疗费用甲方不予支付；参加少儿住院互助金人员拒绝出院的，乙方应通知其出院之日起，停止记帐，按自费病人处理，并及时将有关情况通知甲方。第十六条 乙方因限于技术和设备条件不能诊治的疾病，应按有关规定及时为参加少儿住院互助金人员办理转诊手续，对符合转诊条件，乙方未及时转诊造成参加少儿住院互助金人员损害的，乙方应承担相应责任。乙方将有能力诊治的病人转出，转出后的医疗费用由乙方支付（病情已过危险期，经甲方及参保人员同意，转入级别较低的定点医疗机构的情况除外）；实行按病种付费的疾病，转出后的医疗费用由乙方负责支付。第十七条 乙方由参加少儿住院互助金人员提供超出少儿住院医疗互助金支付范围的医疗服务，需由参加少儿住院互助金人员承担费用时，应征得参加少儿住院互助金人员或家属同意（应签文字协议）。第三章 诊疗项目管理第十八条 乙方应严格执行国家、省及成都市关于诊疗项目管理的有关规定。第十九条 参加少儿住院互助金人员在甲方其他定点医疗机构所做检查的结果，乙方应充分利用，避免不必要的重复检查。第二十条 甲方接到乙方申请后应在15个工作日内完成审查过程（不含乙方因资料不齐补报的时间），如不同意申请，应通知乙方，并说明理由；如同意申请，应同时确定给付标准，及时通知乙方；如甲方超过时限为答复则视为同意。第四章 药品管理第二十一条 乙方应严格执行少儿住院医疗互助金用药范围的规定，超出的部分甲方不予支付。第二十二条 乙方使用本院产生的、并列入少儿住院医疗互助金用药范围的医院制剂，其费用甲方按照规定给予支付；乙方新生产的医院制剂如申请进入少儿住院医疗互助金用药范围可参照本协议第条的规定办理申报手续。第二十三条 报销范围内同类药品（通用名相同，商品名不同）有若干选择时，在质量标准相同（如符合GMP标准）的情况下，乙方应选择疗效好、价格较低的品种。第二十四条 乙方违反物价政策，所售药品价格高于国家或省级物价部门定价的，差额部分甲方不予支付。第二十五条 乙方为参加少儿住院互助金人员提供的药品中出现假药、劣药时，药品费及因此而发生的相关的医疗费用甲方不予给付，并向药品监督管理部门反映。第五章 费用给付第二十六条 甲乙双方应严格执行成都市制定的少儿住院医疗互助金费用结算办法的有关规定。第二十七条 乙方应在每月10日前，将参加少儿住院互助金人员上月的住院费用及清单等资料报甲方，由甲方进行审核。第二十八条 甲方定期对住院病历及外购药品处方进行随机抽查，抽查比例不低于处方总量的5%，对违反规定的费用按比例放大后在给付时扣除。第二十九条 参加少儿住院互助金人员在乙方就诊发生医疗事故的，按照医疗事故管理办法处理，由于医疗事故及后遗症所增加的医疗费用甲方不予支付。第三十条 参加少儿住院互助金人员投诉乙方违反规定不合理收费，甲方查实后，乙方应负责退还。第三十一条 甲方查实乙方违反本协议规定虚报费用或医护人员串通参加少儿住院互助金人员骗取少儿住院医疗互助金保险基金的，应在偿付时扣除违约金额，并报有关行政部门处理；触犯刑律的，甲方应向司法机关举报。第三十二条 乙方负责收取应由参加少儿住院互助金人员个人负担的医疗费用，并使用专用收据。第三十三条 甲方在接到乙方费用申报15个工作日内拨付合理医疗费用95%给乙方，剩余5%作为风险基金。扣除的风险基金，经甲方核实乙方无管理中心不予拨付的情况，6个月后全额拨付给乙方。第六章 争议处理第三十三条 本协议执行过程中如发生争议，乙方可按照中华人民共和国行政复议法和中华人民共和国行政诉讼法的有关规定，向同级劳动保障行政部门申请行政复议或向人民法院提起行政诉讼。第七章 附则第三十四条 本协议有效期自 年 月成都市少儿住院互助金审核管理制度第一条 为进一步加强成都市少儿住院互助金的管理，按照成都市中小学、婴幼儿住院医疗互助金管理办法（试行）（成办发2005105号）和成都市中小学、婴幼儿住院医疗互助金实施方案（成办发2005106号）文件的相关规定制订本审核管理制度。第二条 各级审核人员应严格执行审核的程序：1. 设立结算报销窗口的定点医疗机构进行严格的审核，参加少儿住院互助金的患者在定点医疗机构入院时，医疗机构应对患者的身份进行严格审核，出院时由定点医院按照规定的报销比例和报销范围严格审核，先行垫支对患者结算。并将结算报销资料上报各区（市）县少儿住院互助金管理中心；2. 各区（市）县少儿住院互助金管理中心每月定期对定点医疗机构上报的结算报销资料，按照105号和106号文件的相关规定进行审核；对不符合报销范围的项目和不合理的医、药项目，经两位或以上的审核人员的认定后，进行核减。每月定期将初审后的结算报销资料上报市少儿住院互助金管理中心。3. 市少儿互助金管理中心应及时按照的按照105号和106号文件的相关规定进行严格复核，经复核确认后，由市少儿住院互助金管理中心划款到区市县互助金支出专户。4. 参加少儿住院互助金的患者因抢救在非定点医疗机构发生的住院医疗费用，严格的按照成都市中小学、婴幼儿住院医疗互助金实施方案（成办发2005106号）第七条的相关规定程序进行审核。第三条 审核报销范围严格按照成都市中小学、婴幼儿住院医疗互助金管理办法（试行）（成办发2005105号）第十六条和第十八条及成都市中小学、婴幼儿住院医疗互助金实施方案（成办发2005106号）第七条的相关规定执行。第四条 审核报销比例严格按照成都市中小学、婴幼儿住院医疗互助金实施方案（成办发2005106号）第七条和成都市中小学、婴幼儿住院医疗互助金管理办法（试行）（成办发2005105号）第十五条的相关规定执行。第五条 参加少儿住院互助金的患者进行申报费用结算时应向定点医疗机构或各区（市）县少儿管理中心出具成都市少儿住院互助金医疗证；门诊病历和住院小结、出院小结、住院费用收据原件、住院费用清单、转院证明等；参加少儿互助金的患者的户籍证明或身份证件；少儿住院互助金管理中心认为必要的其他材料。第六条 各级审核人员应具备相应的医学知识和行政管理经验。 第七条 市级审核人员的审核管理：1.审核的单张单据总金额大于5000元的须经过两位审核人员的共同审核同意后才能通过审核。2.审核的单张单据总金额大于20000元和有重大争议的报销单据须经过市少儿住院互助金专家指导小组的审核，经书面同意后才能通过审核。3.审核的单据有不符合报销范围和不合理的医、药费用，须经两位审核人员或市少儿住院互助金专家指导小组审核确认。4.审核工作将接受上级相关部门、专家指导小组的监督管理。第八条 区市县少儿住院互助金管理中心审核管理参照第七条相关规定执行。第九条 审核时效的管理：1.审核的单张单据总金额2000元内的单据应在3个工作日内审核完毕；2.审核的单张单据总金额2000-5000元单据应在5个工作日内审核完毕；3.审核的单张单据总金额大于5000元的应在20个工作日内审核完毕；4.须经专家指导小组审核的大额单据和有重大争议的报销单据应在60个工作日内审核完毕。.5.参加少儿互助金的患者，应在出院60天内持相关资料到定点医疗机构结算窗口或区（市）县少儿住院互助金管理中心进行申报费用结算。第十条 各级少儿住院互助金管理中心审核的核减费用按照成都市少儿住院互助金结算管理办法和成都市少儿住院互助金定点医疗管理办法的相关规定执行。第十一条 本制度实施中的具体问题由成都市少儿住院互助金管理委员会负责解释。第十二条 本制度自2006年1月1日起施行。成都市少儿住院互助金专家指导小组审评制度 第一条 按照成都市中小学、婴幼儿住院医疗互助金管理办法（试行）（成办发2005105号）和成都市中小学、婴幼儿住院医疗互助金实施方案（成办发2005106号）文件的相关规定制定本制度。第二条 市少儿住院互助金专家指导小组专家库由各省、市、区级定点医疗机构的资深专家组成。第三条 市少儿住院互助金专家指导小组的具体负责以下工作：1.对按规定随机抽取的部分住院单据定期进行合议审核，并做书面合议审核意见总结。2.对存在重大争议的报销单据进行鉴定，并做书面合议鉴定结论。3.对各级定点医疗机构进行不定期的检查，并负责指导各级定点医疗机构合理用药、合理检查、规范治疗。4.对各级少儿住院互助金管理中心的审核工作进行不定期的指导和监督。5.对市少儿住院互助金的用药目录和诊疗目录调整提供技术支持。6.对市少儿住院互助金的方案修订提供技术支持。7.承担各级少儿住院互助金审核人员的相关培训工作。第四条 市少儿住院互助金专家指导小组每月10号以前集中一次，对部分住院单据进行合议审核和存在重大争议的报销单据进行合议鉴定。第五条 市少儿住院互助金专家指导小组主要负责对下列事项进行审核：（一）人与医疗证相符；（二）医疗证登记信息与计算机信息系统录入资料相符；（三）药品、检查和治疗项目与病情相符；（四）收费符合价格规定；（五）检查、治疗、用药符合医疗原则；（六）各种资料齐全并符合要求；（七）给付申请表有患儿家属签字认可；（八）申请拨付费用符合少儿住院互助金规定；（九）出院费用已结清，并办理相关出院手续；（十）入、出院具有相应指征；（十一）其他应予审核的事项。第六条 市少儿住院互助金专家指导小组抽取部分住院单据的规定：1.对于住院总金额5000-10000元的单据按总量的1%随机抽取；2.对于住院总金额10000-20000元的单据按总量的2%随机抽取；3.对于住院总金额20000-50000元的单据按总量的5%随机抽取；4.对于住院总金额大于50000元的单据全部审核。第七条 每次市少儿住院互助金专家指导小组将从市少儿住院互助金专家指导小组专家库中根据具体情况随机抽取5名专家组成。第八条 市专家指导小组合议审核、鉴定会议由市少儿住院互助金管理中心主任主持，与会专家对个案提出个人意见，并进行表决，以与会多数成员意见形成书面合议审核、鉴定结论。第九条 市专家指导小组的合议审核、鉴定结论具有最高审核、鉴定权限，对合议审核、鉴定结论按照成都市少儿住院互助金结算管理办法和成都市少儿住院互助金定点医疗管理办法的相关规定执行。第十条 本制度自2006年1月1日起施行。实施中的具体问题由成都市少儿住院互助金管理委员会负责解释。成都市中小学生、婴幼儿住院医疗互助金管理办公室 二五年十二月二十日成都市少儿住院互助金结算管理办法（试行）第一条 为加强中小学、婴幼儿住院医疗互助金支出管理，规范成都市少儿住院互助金管理中心与各区（市）县少儿住院互助金管理中心以及各定点医疗机构的结算关系，根据成都市中小学生、婴幼儿住院医疗互助金管理办法(试行)（成办发2005105号）和成都市中小学生、婴幼儿住院医疗互助金实施方案（成办发2005106号）等文件规定，结合实际，制定本办法。第二条 加强少儿住院互助金费用结算管理，是为了有效控制医疗费用，保证互助金收支平衡，规范医疗服务行为，保障参加互助金少儿的利益，提高少儿住院互助金的管理服务水平。第三条 各定点医疗机构应建立健全少儿住院医疗互助金各项规章制度，加强管理，落实专人承担少儿住院互助金结算工作。第四条 少儿住院互助金参加者因病、伤（含急诊）入院时，必须到少儿住院互助金定点医疗机构住院。不在定点医疗机构住院产生的费用，互助金一律不予支付。第五条 少儿住院互助金参加者在定点医疗机构办理入院手续时，须出示少儿住院互助金医疗证、门诊病历和患者身份证明（身份证或户口簿），由定点医疗机构在少儿住院互助金管理信息系统中核实，确认身份，并录入入院诊断信息后，在入院证上加盖“少儿住院互助金”印章方有效。第六条 少儿住院互助金参加者医疗费用结算报销坚持简便、就地、快捷的原则，住院医疗费用实行预付结算方式，对住院医疗费用中属于互助金支付部分，原则采用医院结算方式。第七条 互助金参加者入院时，须向所住定点医疗机构交纳住院预付押金，预付金额由定点医疗机构根据病情确定。住院预付押金用完后，互助金参加者必须及时补缴。第八条 互助金参加者出院时，须先与医院结清住院医疗费用并办理出院手续。办理出院手续后，患儿家长持相关结算报销资料，到定点医疗机构的少儿住院互助金结算窗口，医院专管员按照规定的报销范围和比例审核确认，填写少儿住院互助金给付申请表（一式四份），签署医院审核意见，先行垫支支付。患儿家长确认无误，领取报销款后，在给付申请表上签字认可，并保留一份给付申请表。第九条 参加中小学、婴幼儿住院医疗互助金的少儿出院到互助金结算窗口结算报销应由互助金支付的医疗费用时，需出提供下单据及资料：1.医疗证2.户口本复印件3.所在学校（幼儿园）开具的停学证明4.住院医疗费用收据原件及复印件5.住院医疗费用清单原件及复印件6.住院小结7.出院证及出院小结第十条 参加少儿住院互助金少儿在2005年9月1日10月31日住院期间发生的医疗费用，患儿家长可到定点医院所在地的区（市）县少儿住院互助金管理中心申请报销，也可到区（市）县互助金管理中心指定的定点医疗机构结算报销。以上费用由结算报销单位先垫资支付。第十一条 少儿住院互助金参加者年内多次住院分次结算，每人每学年度最高累计支付额为8万元。对跨学年度住院的患儿，应将8月31日24时前的医疗费用进行结算，并在医院办理本学年度互助金结付手续。第十二条 定点医院向区（市）县少儿住院互助金管理中心申报结算住院医疗费用时，除通过信息网络提交患儿结算报销信息外，还须提供以下书面材料：1. 有家属签字的互助金给付审批表（一式三份）2.户口本复印件3.所在学校（幼儿园）开具的证明4.住院医疗费用清单及收据复印件5.住院小结6.出院证及出院小结7.少儿住院互助金住院结算表A及B（表6、表7）第十三条 确认定点医院与个人结清费用后，区（市）县管理中心方能受理其互助金给付申请。定点医疗机构应将每月（具体周期为上月21日至当月20日出院的结算费用）垫支的医疗费用登记汇总，填写住院结算表A及B，于当月25日前上报医院所在地的区（市）县少儿住院互助金管理中心。第十四条 区（市）县少儿住院互助金管理中心收到定点医院及患儿家属申请给付医疗费用资料后，组织专业人员对申报结算的住院费用进行审查核实，在给付申请表上签署审核意见，并填写互助金住院结算汇总统计表（表9），于每月30日前上报市少儿住院互助金管理中心。第十五条 区（市）县少儿住院互助金管理中心除通过少儿互助金管理信息系统提交审核意见外，还须提交以下书面资料：1.成都市中小学生、婴幼儿住院医疗互助金住院结算汇总统计表（9号表）。2.互助金给付审批表（一式三联，病人签字）。3.按照少儿住院互助金费用审核制度的要求，必要时还应由定点医疗机构及区（市）县管理中心提供住院病历复印件和第十条所规定的资料。第十六条 市少儿住院互助金管理中心除通过信息系统实时复核结算报销资料外，还应审核以上第十三条规定的资料，在互助金给付申请表上签署审核意见，并将给付申请表分别返回区（市）县管理中心和定点医疗机构。对通过审核的资金，市管理中心应及时划拨到各区（市）县管理中心。不符合报销要求的，市少儿住院互助金管理中心不予支付，并书面说明不予报销理由，通知所在区（市）县管理中心。第十七条 市和 区（市）县互助金管理中心均应对下列事项进行审核：（一）人与医疗证相符；（二）医疗证登记信息与计算机信息系统录入资料相符；（三）药品、检查和治疗项目与病情相符；（四）收费符合价格规定；（五）检查、治疗、用药符合医疗原则；（六）各种资料齐全并符合要求；（七）给付申请表有患儿家属签字认可；（八）申请拨付费用符合少儿住院互助金规定；（九）出院费用已结清，并办理相关出院手续；（十）入、出院具有相应指征；（十一）其他应予审核的事项。第十八条 定点医疗机构原则上每月与所在区（市）县的少儿住院互助金管理中心结算一次费用。市少儿住院互助金管理中心应在区（市）县管理中心提交审核资料次月的15日前，将应拨付的报销款划拨区（市）县管理中心支出帐户；区（市）县管理中心收到市级拨款后，应于当月20日前通过银行转账将资金拨付到各定点医疗机构。第十九条 各定点医疗机构和区（市）县管理中心应加强对互助金报表的管理，注意报表的准确性和时效性。报表上须有审核人和相关负责人的签字（盖章），并加盖报送单位公章方为有效。第二十条 市少儿住院互助金管理中心应加强定点医疗机构管理和费用支出审核。每次拨付医疗费用时按应拨付总额的95%拨付，其余5%作为保证金，根据考核情况再相应拨付。未发现违规行为的，于当年6月底和12月底前全额返回。有下列违规行为之一的，每人次扣保证金总额的5%：（一）违反少儿住院互助金政策，违反诊疗项目、药品使用范围与价格政策和医疗收费标准等有关规定申请互助金住院费用结算的；（二）将应由参加互助金少儿个人负担的医疗费用计入互助金可报销费用结算的；（三）未按参加互助金少儿实际病情提供医疗服务或超出协议约定的服务范围，并据此申请互助金费用结算的；（四）提供虚假资料申请互助金费用结算的；（五）违反互助金用药范围管理规定，不按处方配药的；（六）违反药品价格政策计价的；（七）更改医生处方配药造成重大药事事故的；（八）违反少儿住院互助金管理机构规定的其他行为。第二十一条 本办法由成都市少儿住院互助金管理委员会办公室负责解释。第二十二条 本办法自2006年1月1日起实施。 成都市中小学生、婴幼儿住院 医疗互助金管理办公室 二五年十二月十九日成都市中小学生、婴幼儿住院医疗互助金定点医疗机构业务考核管理暂行办法 为加强和规范我市中小学生、婴幼儿住院医疗互助金定点医疗机构管理，规范定点医疗机构医疗服务审定程序，根据成都市中小学生、婴幼儿住院医疗互助金管理办法（试行）（成办发2005第105号）和成都市中小学生、婴幼儿住院医疗互助金实施方案（成办发2005第105号）有关规定，制定本办法。一、考核对象经过审核，取得我市中小学生、婴幼儿住院医疗互助金定点医疗机构资格并与中小学生、婴幼儿住院医疗互助金管理中心签订了服务协议的医疗机构为本办法的考核对象。二、考核组织全市考核由市少儿住院医疗互助金管理委员会统一组织、分级实施的办法进行，由医院所在地少儿住院医疗互助金管理中心进行考核，市少儿住院医疗互助金管理中心进行抽查。三、考核内容我市开展的少儿住院医疗互助金及其相关业务项目按照本办法进行考核。考核内容分为考核指标和否定指标。考核指标实行动态管理，根据情况进行调整：考核指标重点体现对定点医疗机构执行互助金管理政策、医疗服务质量、医疗费用结算等方面的考核，实现对定点医疗机构少儿住院医疗互助金的管理目标。 (一)否定指标l、不履行服务协议，不配合考核工作；2、将定点医疗机构医疗收费票据扩大到非定点医疗机构使用；3、出据虚假医疗收费票据、处方，冒领少儿住院医疗互助金的行为；将非参加少儿住院医疗互助金对象的医疗费记入少儿住院医疗互助金结算。（二）考核指标l、少儿住院医疗互助金知识宣传服务指标医院设有导医咨询服务台并有工作人员指导参加少儿住院医疗互助金人员使用医疗证，设有少儿住院医疗互助金宣传栏和意见投诉箱，并及时处理投诉。2、医疗服务项目管理和收费指标规范医疗收费项目、执行物价部门制定的医疗服务收费项目和标准、物价部门规定不可单独收费的一次性医用材料医院不得单独收费等。3、少儿住院医疗互助金服务指标参加少儿住院医疗互助金人员住院身份验证、实行住院医药费逐日清单和5天一签字制度，对实行一日清单签字制的实行加分；自费诊疗项目、药品、服务设施项目的使用须告之患者（或监护人）并征得其同意；出院与参加少儿住院医疗互助金人员结帐原则上实行当日结算，特殊情况的结算时间不得超过4个工作日等。4、参加少儿住院医疗互助金人员住院医疗费用管理指标参加少儿住院医疗互助金人员年均次住院医疗费与上年比较的增长率、参加少儿住院医疗互助金人员年均次住院医疗费与卫生行政部门公布的本医院年均次住院医疗费比较的增长率、参加少儿住院医疗互助金人员住院医疗费全额自费率、药品费占总医疗费用的比例等。5、医疗质量管理指标参加少儿住院医疗互助金人员出院一、二诊断的符合率、平均住院床日、医嘱、护理记录、化验、检查结果单据和住院天数与医疗收费清单项目的符合率、住院挂床情况等。6、其它相关考核指标。四、考核方法采取日常审核、检查与年终考核相结合的办法进行考核。年终考核评分标准见附表。l、各少儿住院医疗互助金管理中心按照考核指标的要求，结合服务协议的条款，将日常审核检查情况记录、汇总，提出相关指标的基础数据，供日常管理和考核使用。2、考核采取现场考核、重点检查等方式进行。3、所有考核表格在现场考核结束后，双方应签字确认。4、所有考核结果由成都市少儿住院医疗互助金管理委员会进行通报，宣布考核结果和处理意见。五、考核结果处理 1、90分以上(含90分)的被考核单位为少儿住院医疗互助金业务管理先进单位，并予以表彰； 2、89-70分为少儿住院医疗互助金业务管理合格单位；3、6960分为少儿住院医疗互助金业务管理不合格单位，暂停少儿住院医疗互助金业务，实行半年整改期，扣除当年保证金的30 (日常审核与年终考核时对同一违规行为不重复扣减保证金，下同)；4、59分以下(含59分)为不具备少儿住院医疗互助金定点资格医疗机构，取消定点资格，扣除当年50的保证金；5、实施半年整改期的医疗机构，在整改期满后，经考评合格的可继续承担我市少儿住院医疗互助金服务业务；经考评仍不合格的取消定点资格。取消定点资格的医疗机构在二年内不得重新申报少儿住院医疗互助金定点资格。本办法自2006年1月1日起施行。按照成都市中小学生、婴幼儿住院医疗互助金定点医疗机构业务考核管理评分细则实施具体考核工作，具体考核时间另行通知，其它规定与本办法不一致的，以本办法为准。成都市中小学生、婴幼儿住院医疗互助金定点医疗机构业务考核管理评分表项目序号考核指标分值考核标准扣分得分宣传服务11、设有导医咨询服务台和互助金宣传栏；有医务人员指导使用医疗证3无导医咨询服务台扣1分，无互助金宣传栏扣1分，无人员指导使用医疗证扣1分22、设有意见投诉箱，及时处理投诉2无意见投诉箱扣1分，未及时处理投诉扣1分医疗服务项目管理与收费31、医疗服务项目的名称与卫生部规范的医疗服务项目名称和的符合率1加，无自定医疗服务项目5抽查1020份病历与住院医疗费用清单，符合率降低1个百分扣1分；查出1例自定医疗服务项目扣3分42、严格执行物价部门规定的医疗服务收费标准(抽查医疗服务项目中的一般检查治疗、检验、手术治疗中的部分项目)16抽查10-20份病历，每份病历，查20个医疗服务项目，查出1项超标准收费扣2分53、物价部门规定的不可单独收费的一次性卫生材料不得单独收费10抽查10-20份病历，查出一项扣2分医疗服务61、实行逐日清单和本人或家属5天一签制度4未实行医疗费逐日清单扣4分，未实行5天签字制度的扣2分，实行1日清单并有签字的加2分72、出院与参加少儿住院医疗互助金人员结帐原则上实行当日结算，特殊情况的结算时间不得超过4个工作日等。3当日结算率超过90%，加2分；超过85%，加1分；超过80%，不加分，也不扣分；低于80%，扣2分；低于60%，扣4分。特殊情况结算时间超过4个工作日的每超过2个工作日扣1分，最多可以扣到8分。医疗质量81、参加少儿住院医疗互助金人员出院第一、二诊断的符合率：一级医院85、二级医院90、三级医院955降低1个百分点扣1分92、参加少儿住院医疗互助金人员年平均住院床日；一级医院10天、二级医院16天、三级医院18天5每增加2天扣1分103、医嘱、护理记录、化验检查结果单据和住院天数与医疗收费清单上项目与金额的符合率为10014降低1个百分点扣2分114、住院挂床4凡日常检查中查出一例扣2分，此项扣分不封顶。医疗费用121、参加少儿住院医疗互助金人员年均次住院医疗费比上年增长；一级医院7；二级医院8；三级医院910增加1百分点扣2分132、参加少儿住院医疗互助金人员住院医疗费中全额自费率：一级医院8、二级医院15、三级医院2010增加1个百分点扣2分143、参加少儿住院医疗互助金人员年均次住院医疗费不超过卫生行政部门公布的本医院年均次住院医疗费的105超过1个百分点扣1分其它15参加少儿住院医疗互助金人员住院医疗费网络结算率904降低1个百分点扣1分指标解释：1、全额自费是指：使用不符合参加少儿住院医疗互助金规定范围的诊疗项目，用药范围和服务设施的医疗费用。2、医疗服务项目管理与收费中的指标，按照成都市医疗服务价格规范（2003年）执行。3、医疗质量指标中的第1项是以出院病历首页填写的诊断进行考核；第4项是指病人已离院3天以上，在离院期间医院仍继续收取住院医疗费。关于印发成都市少儿住院互助金特殊疾病门诊管理办法的通知各区（市）县少儿住院互助金管理中心，各有关单位：为加强和完善我市少儿住院互助金特殊疾病门诊医疗费用管理，更好地保障少儿身体健康，根据成都市人民政府办公厅转发市卫生局、教育局、市红十字会关于中小学生、婴幼儿住院医疗互助金管理办法的通知（市府办2005105号）和成都市人民政府办公厅转发市卫生局、教育局、市红十字会关于中小学生、婴幼儿住院医疗互助金管理实施方案的通知（市府办2005106号）的有关规定，制定本办法。现印发给你们，请认真贯彻执行。二五年十二月八日成都市少儿住院互助金特殊疾病门诊管理办法一、目的与依据为切实加强和规范特殊疾病门诊费用支付管理，减轻白血病、血友病、再生障碍性贫血、恶性肿瘤和接受肾移植患儿家庭的经济负担，根据成都市人民政府办公厅转发市卫生局、教育局、市红十字会关于中小学生、婴幼儿住院医疗互助金管理办法的通知（市府办2005105号）和成都市人民政府办公厅转发市卫生局、教育局、市红十字会关于中小学生、婴幼儿住院医疗互助金管理实施方案的通知（市府办2005106号）的有关规定，制定本办法。二、适用范围患白血病、血友病、再生障碍性贫血、恶性肿瘤出院后的门诊治疗及接受肾移植前的透析费用和移植后的抗排异药物治疗。三、特殊疾病门诊治疗费用纳入少儿住院互助金支付范围，实行定医疗机构、定病种、定诊疗项目和药品范围、定结算时间和审核的管理原则。（一）定医疗机构：参加少儿住院互助金的人员申办门诊特殊疾病，应首先在我市 （2005） 号文件中公布的少儿住院互助金特殊疾病定点医院范围内选定1所医院作为其特殊疾病门诊治疗的定点医院。在非特殊疾病定点医疗机构和非特殊疾病患儿选定的少儿住院互助金特殊疾病定点医院发生的特殊疾病门诊医药费用，少儿住院互助金不予支付。（二）定病种：明确申报特殊疾病的病种，所申报门诊特殊疾病的病种应属于本办法第一条规定的范围，并符合附件一的规定。初次申报特殊疾病的参加少儿住院互助金人员须出示六个月内三甲医院或专科医院（限本专科疾病）的检查报告和疾病诊断证明；中断治疗六个月以上如需继续治疗，须再次提供三甲医院或专科医院（限本专科疾病）疾病诊断证明材料和检查报告。（三）定诊疗项目和药品范围：特殊疾病定点医疗机构须明确病情诊断，提出治疗方案及诊疗项目编码、使用药品名称、用法及用量。纳入少儿住院互助金支付的特殊疾病诊疗项目和药品必须符合附件一的规定。（四）定结算时间和审核：参加少儿住院互助金人员每月在其所选择的定点医疗机构累计结算一次。区（市）县少儿住院互助金管理中心每三个月对参加少儿住院助金人员申报的特殊疾病门诊治疗费用进行审核。区（市）县少儿住院互助金管理中心每次审核后，报市少儿住院互助金管理中心备案，并将有关信息录入管理系统。对于病情较为稳定的特殊疾病患者，可以六个月办理一次审核，其结算时间仍为每月报销一次。四、门诊特殊疾病的申报审核程序如下：（一）参加少儿住院互助金人员选定定点医疗机构，填写特殊疾病审核表（见附件三）；（二）定点医疗机构明确诊断结果，根据病情提出治疗方案，列出所需药品名称及用法和用量、诊疗项目及编码，由该院医务科签署意见并加盖公章；（三）区（市）县少儿住院互助金中心核定纳入少儿住院互助金支付的诊疗项目和药品范围以及少儿住院互助金支付时间。五、门诊特殊疾病如在审核期间确需更换治疗和用药方案，须按以下程序办理：1、由收治定点医疗机构相应科室主管医师填写特殊疾病治疗和用药方案更改申请表（见附件四）；2、科主任审核同意后加盖医院公章；3、少儿住院互助金管理机构审核并确定更改有效时间。六、参加少儿住院互助金人员需要变更定点医疗机构时，须办理以下手续：（一）参加少儿住院互助金人员填写变更门诊特殊疾病定点医疗机构审核表（见附件4 ）；（二）原定点医疗机构医务科签署意见并加盖公章；（三）新选择的定点医疗机构根据病情提出治疗方案，列出所需药品名称及用法和用量、诊疗项目及编码，由该院医务科签署意见并加盖公章；（四）区（市）县少儿住院互助金中心对变更事项予以核定和变更，并上报市少儿住院互助金中心备案。七、定点医疗机构所开具的处方，应符合卫生部和国家中医药管理局发布的处方管理办法（试行）规定。对于某些病情稳定的疾病，处方用量可适当延长，但最长不得超过15日，且医师必须注明理由，否则，少儿住院互助金不予支付。八、特殊疾病门诊医疗费由参加少儿住院互助金人员先行垫付，每月到其选择的定点医疗机构办理结算。具体报销比例、报销范围按照“成办发（2005）106号”关于结算报销的相关规定执行。九、参加少儿住院互助金人员年度内少儿住院互助金支付给个人的住院医疗费和门诊特殊疾病的总额不得超过“成办发（2005）105号”和“成办发（2005）106号”文件规定的少儿住院互助金最高支付限额。十、申请结算特殊疾病门诊医疗费须提供以下资料的原件：1、特殊疾病门诊审核表；2、专用病历和处方；3、财政部门制作或监制的医疗服务收费专用票据；4、医疗证；5、身份证或户口簿。十一、已申报特殊疾病的参加少儿住院互助金人员如因病情需要入院治疗的，在住院医疗期间发生的特殊疾病门诊医药费用，少儿住院互助金不予支付。十二、为切实加强管理，确保少儿住院互助金安全，对特殊疾病申请和报销过程中，查实有弄虚作假、冒名顶替以及其它违规行为者，少儿住院互助金不予支付，已经支付的由少儿住院互助金管理机构责令退还，并且自查实之日起取消其6个月特殊疾病的申请资格。十三、本办法从2006年1月1日起执行，执行过程中的有关问题由市少儿住院互助金管理委员会办公室负责解释。过去本市有关规定与本办法不一致的，以本办法为准。附件：1、成都市特殊疾病认定标准和诊疗范围 2、特殊疾病审核表3、特殊疾病治疗和用药方案更改申请表4、变更门诊特殊疾病定点医疗机构审核表 二五年十二月八日附件1 成都市特殊疾病认定标准和诊疗范围 一、恶性肿瘤认定标准有关病史资料；病理组织学和（或）细胞学检查的确认报告；影象学检查（如B超、CT、MRI、X片等）的阳性结果；恶性肿瘤病人经治疗生存5年以上，需继续进行治疗者，应重新进行上述检查。诊疗范围肿瘤的放疗、化疗；放化疗后副反应的治疗；二、肾移植前的透析和肾移植后的抗排斥治疗（一）肾移植前的透析1、认定标准（1）相关的病史资料；（2）相关实验室检查符合慢性肾功能不全的诊断标准；（3）临床表现符合慢性肾功能不全的症状：少尿、无尿、浮肿、高血压、贫血、水盐代谢障碍等。（4）三级以上医院拟进行器官移植手术的证明书。2、诊疗范围：透析治疗。（二）器官移植术后的抗排斥治疗1、认定标准（1）相关病史资料；（2）三级以上医院进行器官移植手术的诊断证明书或出院证明书。2、诊疗范围：（1）抗排斥治疗药物；（2）抗排斥治疗期间并发症的药物治疗。三、白血病认定标准相关病史资料；相关血液学检查，骨髓检查报告符合白血病的诊断标准；三级以上医院出具的白血病诊断证明书或出院证明书。诊疗范围白血病的化学治疗；化疗期间并发症的治疗；化疗后副反应的治疗。四、再生障碍性贫血认定标准相关病史资料；相关的血液及骨髓检查符合再生障碍性贫血的诊断标准：全血细胞减少，网织红细胞绝对值减少；骨髓检查至少一部位增生减低或重度减低；除外其他引起全血细胞减少的疾病。诊疗范围药物治疗（包括雄激素，免疫制剂，造血细胞因子等）；对症治疗（包括成分输血、止血及控制感染等）。五、血友病认定标准相关病史资料；相关的血液及骨髓检查符合血友病的诊断标准。诊疗范围药物治疗；对症治疗。附件2成都市少儿住院互助金特殊疾病门诊审核表申请人姓名性别年龄联系电话医疗证号码身份证号码定点医院名称申请病种申请人签名： 年 月 日医疗机构 意 见医院诊断：1. 2. 治疗项目药品名称用法用量预计月费用（元）