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,护理教学查房,肿瘤科,PICC导管的介绍,1,内 容,1、PICC导管的介绍 PICC导管是自肘前外周血管（贵要静脉、肘正中静脉、头静脉）穿刺置入，导管末端到达上腔静脉的导管，起到中央静脉治疗的效果。 特点：硅胶材质，非常柔软有性，全长放射显影，总长65CM。,PICC导管的介绍,上腔静脉,锁骨下静脉,PICC禁忌症,已知或怀疑有全身感染或全身感染源的患者 缺乏外周静脉通道的患者 既往在预定插管部位有放射治疗史、静脉血栓形成史、外伤史或血管外科手术史的患者，患者预插管部位不能完成穿刺或固定 乳癌术后患侧手臂的血管 无法合作的患者 严重的出、凝血障碍 患者的体形不适合预置入的器材 确诊患者或疑似对器材的材质过敏,PICC静脉选择,表潜外周静脉，走行顺直，阻力小 静脉穿刺排序：贵要静脉（90%）、肘正中静脉、头静脉、大隐静脉、股静脉 柔软、粗直、有弹性，皮肤完整有弹性，充盈、易触及、易固定，无静脉瓣,PICC静脉选择,主要有肘部静脉 贵要静脉-首选 肘正中-次选 头静脉-第三选择,头静脉,肘正中静脉,贵要静脉,PICC静脉选择-贵要静脉,90%的PICC放置于此。 直、粗，静脉瓣较少。 当手臂与躯干垂直时，为最直和最直接的途径，经腋静脉、锁骨下、无名静脉，达上腔静脉。,PICC静脉选择-肘正中静脉,粗直，但个体差异较大，静脉瓣较多。 故应于静脉穿刺前确认定位。 理想情况下，肘正中静脉加入贵要静脉，形成最直接的途径，经腋静脉、锁骨下、无名静脉，达上腔静脉。,PICC-体表定位,穿刺点与导管尖端预计距离： 从与穿刺点沿静脉走向量至右胸锁关节再向下至第三肋间隙约35-40cm,PICC操作技术,拍X光片 确认导管尖端位置： 上肢贴在体侧时，导管尖端应位于上腔静脉内，第二肋间隙水平 上肢外展90度时：导管应位于上腔静脉骨，第三肋间隙水平。,PICC导管的维护,三向瓣膜式PICC,冲洗导管 取血 更换敷料 更换肝素帽 更换连接器 导管的拔除 维护记录 病人教育 并发症的处理 撤管,PICC 的维护内容,警 告,使用 10ml以上 注射器,建议 使用20ml 以上注射器,三向瓣膜式 PICC,维护时刻,输液前： 用10-20ml生理盐水冲管 确认导管通畅后再输液 注意：不能抽回血，避免血液残存、粘附在导管壁内，引起堵管及血栓形成,输液后： 输液完后，用20ml生理盐水以连续脉冲方式注入生理盐水，当剩余最后0.5-1ml盐水时，边直推注射的活塞边分离注射器。（即脉冲冲管加正压封管）,维护时刻,治疗中若出现： 脂肪乳、白蛋白、TPN、甘露醇或其他粘滞性液体等 前一组输液速度快，后一组输液速度慢，中间的间隔,一定要脉冲冲管+正压封管后，再接后一组液体，不能直接接其他液体或靠重力静滴方式冲管。,脉冲与直冲的比较,脉冲：产生正、负压形成涡流，可有力地将粘在导管壁上的内容物冲洗干净,直推：水注入只能在导管中心流动，无法冲洗导管壁，容易造成导管腔狭窄而堵塞导管,四禁三不 禁止使用小于10的注射器冲管给药 禁止直接将胶布贴于导管上 禁止将体外导管部分人为地移入体内 禁止连接器重复使用 不能用于某些造影检查时高压注射泵推注造影剂 不能用于含有血液和药物混合的盐水冲洗导管 不能将导管蓝色部分放在贴膜外，避免导管损伤后细菌进入体内,维护注意事项,置管口有无疼痛或硬结 置管肢体有无红肿疼痛 置管口有无红肿液体渗出 置管肢体皮肤状况 体温有无变化 液体输入情况 导管有无滑入体内及脱出 敷料情况 定期测量上臂壁围,留置过程中的观察,维 护 要 点,脉冲冲管 正压封管 确保导管的通畅,冲 洗 导 管,目的：保持导管通畅 标准维护方式： 治疗间歇期每7天一次 在每次静脉输液、给药后或输注血液或血制品以及输注 TPN后,冲洗导管,操作步骤（间歇期）： 消毒肝素帽 用10ml注射器抽好生理盐水 把注射器的针头插入肝素帽，用脉冲方式冲入生理盐水 正压封管：在注射最后0.5ml生理盐水时，边注射边向后缓慢拔针,注意：抽血、输血或输注其它粘滞性药物，应立即先用20ml生理盐水，使用脉冲方式冲洗导管后再接其他输液。 注意：一定用脉冲方式冲管，不可使用重力静滴方式。,冲 洗 导 管,生理盐水用量: 成人用量：20ml 儿童用量：6ml,冲洗导管,正确的冲管,推一下停一下,在导管内造成小漩涡,加强冲管效果，避免药物刺激局部血管。,次数,通常输液容器在重力输液的高度为90cm，压力为1.3psl或70mmhg -1ml 150-180 -3ml 120 -5ml 90 -10ml 60 严禁使用小于5ml的注射器对PICC进行推注，以免损伤导管，使用10ml注射器最安全。,Site Maintenance,正确的冲管,实验室数据显示：对导管施加压力进行冲管，10毫升注射器设计可能会产生高压（超过40磅/平方英寸）使导管破裂。,手法,正确的封管,量,目的：把由于过渡使用肝素帽而引发的潜在感染的危险降到最低 何时更换： 每7天一次 肝素帽可能发生损坏时 每次经由肝素帽取过血后 不管什么原因取下肝素帽后,更 换 肝 素 帽,使用无菌技术打开肝素帽的包装，用生理盐水预充一下肝素帽 把原来的肝素帽去掉 消毒路厄氏接头的外面 连接新的肝素帽 以脉冲方式用10ml生理盐水冲洗导管 牢固固定肝素帽和连接处,更 换 肝 素 帽,预防接头处感染的技巧,更换肝素帽和正压接头时，需用酒精纱布块或用棉球包裹导管接口处反复拧擦10-14次（7-10S）以达到彻底消毒导管接头的目的。,目的：预防感染 频率： 穿刺后第一个24小时更换一次 每7天一次 敷料松动或潮湿时随时更换 注：不能用于CT或磁共振等检查的高压注射,更 换 敷 料,自下向上拆除原有敷料 检查穿刺点有无红肿、渗出 再次洗手，打开无菌换药包，戴好无菌手套 用酒精消毒皮肤三次，直径达20cm 碘伏清洁三次（尽量在穿刺点停留2s钟，再行螺旋式消毒） 待自然晾干、贴好新的贴膜,更 换 敷 料的方法,导管露出体外部分S形固定可有效防止导管移动 贴膜粘贴连接器的翼形部分的一半，将所有体外部分导管置于贴膜保护下 连接器和肝素帽处用蝶形交叉的方式，以脱敏胶布妥善固定,有用的技巧：,更 换 敷 料,消毒过程要严格无菌操作 不要将胶布直接贴到导管体上，必要时可以使用固定翼，根据需要可以在穿刺点处或接头下方垫一小块纱布 如果必要，可以在穿刺点处涂少量的消炎软膏，如百多邦,注意,更 换 敷 料,导管的固定,治疗间歇期,治疗间歇期如为肝素帽每3天进行冲管，正压接头每5天进行冲管，局部更换贴膜、肝素帽，注意不要遗忘。,导管的拔,导管的留置时间应由医生决定，在没有出现并发症时，PICC导管可一直用做静脉输液治疗； 体重长至理想指标； 停止一切静脉治疗者； 家长放弃治疗者； 导管异位； 导管断裂； 误入动脉、机械性静脉炎处理无好转者、化学性静脉炎、导管堵塞无法再通； 穿刺局部有感染化脓者。,拔除的指征,患者平卧，应从穿刺点部位轻轻地缓慢拔出导管，切勿过快过猛。 拔管后立即压破止血，24小时内要用无菌敷料覆盖伤口，以免发生拔管后的静脉炎。 测量导管长度，观察导管有无损伤或断裂。 做好换药直至伤口愈合 导管培养 记录,导管的拔除,PICC置管后的指导,1、置管24h内穿刺侧手臂减少活动,2、伤口停止出血前减少活动,3、避免提重、举高、用力甩膀活动,4、注意衣服袖口不宜过紧。,5、置管一侧避免测血压及静脉穿刺。,6、日常生活不受影响,伤口、手臂： 红、肿、热、痛、活动障碍,敷料： 污染、潮湿、翘起、脱落,导管： 漏气、漏水、脱出、折断 输液时： 注射时疼痛、输液停滴、缓慢,须立即告知护士的情况,PICC术后常见并发症,局部渗血、血肿 静脉炎 导管堵塞 导管断裂 导管相关性感染,可分为： 血凝性导管堵塞 非血凝性导管堵塞,导管的堵塞,症状 给药时感觉有阻力 输注困难 无法冲管 无法抽到回血 输液速度减慢或停止,导管的堵塞,原因 药物配伍禁忌，药物间不相溶 未正压封管致血液返流，采血后未正压封管 脂肪乳剂沉淀引起管腔阻塞； 导管顶端贴到静脉壁，因患儿体位导管打折 静脉血管内膜损伤,预防 尽量减少穿刺时损伤 采取正确的封管技术 注意药物间配伍禁忌 输注脂肪乳剂应定时冲管,处理 检查导管是否打折，病人体位是否恰当 确认导管尖端位置正确； 用10ml注射器缓慢回抽，血凝块是否能抽出（不可用暴力推注清除凝块，可导致导管破裂或栓塞） 酌情拔管,尿激酶浓度：10万单位的尿激酶加20ml生理盐水 (5000u/ml),用物准备 0.9%NS100ml 20ml注射器1支 1ml注射器1支 三通1个,尿激酶溶栓的方法,方法 PICC接口连接三通管，直的一端连接稀释的尿激酶1ml注射器且关闭，另一端连接空20ml注射器，回抽后关闭。开放直的三通，稀释的尿激酶进入导管，关闭。 30分钟后，将空的20ml注射器抽回，若见回血，导管再通成功；若无回血，再反复一次。,溶栓的方法,正确连接注射器和三通,溶栓方法示意图-1,溶栓方法示意图-2,20ml注射器回抽,溶栓方法示意图-3,尿激酶负压吸入,溶栓方法示意图-4,30分钟后回抽20ml注射器,溶栓方法示意图-5,再通后连接输液,注意有无继发出血症状 皮肤黏膜的出血 注射部位的青紫血肿 定期监测出凝血时间和纤维蛋白原 密切观察生命体征、神志、瞳孔、头疼、头晕等症状,溶栓治疗的观察,原因 体外部分断裂：未预冲