肿瘤的耐药性课件

肿 瘤 的 耐 药 性,影响化疗效果的一个重要问题是发生了对细胞毒药物的耐药性。耐药性的产生机制，尤其是多药耐药性问题是目前研究的一个重点。,一、肿瘤耐药的基本概念 二、肿瘤多药耐药的发生机制 有关蛋白介导的MDR MDR的酶介导机制 凋亡调控基因介导的机制 其它机制 三、逆转肿瘤细胞耐药的对策 四、展望,原药耐药,多药耐药,根据肿瘤细胞的耐药特点,耐药可分为原药耐药(PDR)和多药耐药（MDR）两大类： 原药耐药(PDR)是指对一种抗肿瘤药物产生抗药性后，对非同类型药物仍敏感； 多药耐药（MDR）是指对一种药物具有耐药性的同时，对其他结构不同，作用靶点不同的抗肿瘤药物也具有耐药性。多药耐药性是导致抗感染药物治疗和肿瘤化疗失败的重要原因之一，2010年出现的“超级细菌”也是多药耐药性的一种。,多药耐药可进一步分为内在性多药耐药(intrinsicMDR，也有译成天然性多药耐药)和获得性多药耐药(acquired MDR)： 内在性多药耐药(intrinsicMDR)是指未接触药物就已经产生了耐药性，与使用药物无关，也称为内在性耐药；包括消化器官、呼吸系统、泌尿系统以及中枢神经系统肿瘤引起的约占61；,获得性多药耐药(acquired MDR)是指在接触药物之前是敏感的，在使用药物过程中诱导产生的耐药性。包括皮肤癌、乳腺癌、生殖器癌、内分泌肿瘤、白血病和淋巴瘤,约占33。,1.有关蛋白介导的MDR,MDR有关的 药物转运泵,MDR1 P-糖蛋白 （MDR1，P-gP）,乳腺癌耐药蛋白 (BCRP）,肺耐药蛋白 （LRP）,多药耐药相关蛋白 （MRP）,MDR有关的 药物转运泵,ABC类载体,胞浆转运体,P-gP BCRP MRP LRP的比较,细胞表面药泵蛋白外排 ABC类载体,ABC转运蛋白 (ATPbinding cassette，ABC)。 ABC转运蛋白是膜整合蛋白，它利用水解ATP的能量对溶质中各种生物分子进行跨膜单向转运，其转运的底物包括:糖、氨基酸、金属离子、蛋白质、细胞代谢产物和药物等。 P-gP是最早被发现的ABC转运蛋白，P-gP的高度表达也是最经典的耐药机制。,P-gP由4个基本结构域组成 ,2 个跨膜区和2 个位于细胞浆内的核苷酸结合区.核苷酸结合区参与 ATP 的结合和水解 ,而各由6 个跨膜螺旋组成的2个跨膜区联合构成了底物跨膜转运的通道.,P-gP的结构,1)多药耐药基因/P-糖蛋白（mdrl/P-gp）,P-gP生理功能,（1）肿瘤细胞：耐药原因之一 （2）正常体内：生理性屏障（肠上皮、脑血管内皮细胞、胆小管上皮细胞、胎盘合胞体滋养细胞）,P-gP的作用模式,（1）药物膜泵 药物扩散进入细胞后，与 P-gP 结合，ATP 水解提供能量，将药物从胞内排出，导致细胞内药物浓度不断下降，其细胞毒作用因而减弱至丧失。,ATP,ADP,out,in,（2）疏水真空泵模型 许多亲脂性抗癌药物穿过细胞膜所需的时间较长，在脂质双分子层之间便足以与P-gP相结合，导致药物未进入细胞内就被排出。,ATP,ADP,out,in,2)多药耐药相关蛋白（MRP） 1992年Cole等人在研究一些表现典型MDR特性而没有Pgp表达升高的细胞系时发现的。 多药耐药相关蛋白(MRP)家族中研究最多的是MRPl，MRPl基因主要位于内质网膜，在肺内主要分布于支气管上皮细胞。,MRP与Pgp在结构和功能上有许多相似之处，也是一种依赖能量的药泵。不同之处在于MRP不能直接转运未经修饰的化疗药物，而需要谷胱甘肽（GSH）的参与。MRP识别与GSH结合的化疗药物，并与之形成耦合物，导致细胞内药物浓度降低或分布改变，而发生肿瘤耐药。,3)穹隆体与肺耐药相关蛋白（LRP） 穹隆体是近期发现的一种细胞器，是主要位于胞质内的大型核蛋白复合体。电镜下观察其外型酷似教堂的穹隆顶，故被命名为穹隆体。 1993年， Scheper等报道，他们从非小细胞肺癌耐药细胞株SW-15732R120中发现了一种新的耐药蛋白，当时命名为肺耐药蛋白(LRP)。不久，Schefer等将LRP基因克隆出来，并证明LRP为人类穹隆体主要成分-主要穹隆体蛋白(major vault protein，MVP)。,Scheper等研究认为LRP引起MDR的机制有两种： （1）阻止以细胞核为靶点的药物通过核孔进入细胞核，即使进入细胞核内的药物也会很快被转运到胞质中，以降低药物分布的核质比率。 （2）将胞质中的细胞毒性药物转运至运输囊泡，使药物呈房室性分布，并最终通过胞吐机制将药物排出细胞，使胞内药物浓度降低而产生肿瘤耐药性。 但其具体的机制尚不是很清楚。,LRP可介导P-gp MRPl所不能介导的某些药物，如顺铂、卡铂、烷化剂等。 LRP不仅广泛分布在人体正常组织中，如血管上皮、消化道上皮、近端肾小管、巨噬细胞、肾上腺皮质、角化细胞等处，也广泛分布在肿瘤组织中，而且其在肿瘤组织中表达率及表达强度明显高于正常组织。,2.MDR的酶介导机制 1)DNA拓扑异构(DNAtopoisomerases，Topo) 它是一种解旋酶，与DNA结合后解开DNA双链，产生裂解复合物。 许多化疗药物以Topo 为靶点，干扰基因正常的断裂重接过程，导致基因破坏和靶细胞的死亡。,研究证明，Topo基因的点突变可改变其特定的氨基酸序列，使Topo发生质或量的改变，直接影响Topo与DNA的结合，导致裂解复合物形成减少，DNA裂解抑制而导致耐药。已经证实在某些类型的耐药细胞中Topo含量及活性下降，使肿瘤对抗肿瘤药物敏感性下降，可引起肿瘤细胞的耐药。,2)谷胱甘肽转移酶(glutathione transferase，GST) 它是谷光甘肽转移酶Pi基因(GSTPi)编码的一组具有多种生理功能的二聚体蛋白，分为、及四型，研究发现GST- 不仅可作为肿瘤转化的生化标志，而且表达水平的改变可能与肿瘤化疗耐药有关。 GST- 基因定位于11q13,它对肿瘤的耐药作用主要由其解毒功能引起的。,作用机制包括： 催化谷胱甘肽（GSH）与亲电子药物如各种烷化剂结合，增加其水溶性，加速其排泄而使细胞内药物浓度降低； 清除蒽环类药物等产生的自由基，减轻对细胞的损伤； 将有毒的过氧化物催化转变为低毒的醇类物质； 通过直接与药物结合的形式降低药物活性。,3)蛋白激酶C(PKC) PKC是一种依赖钙离子和磷脂的蛋白激酶，它可使胞内许多重要功能蛋白发生磷酸化，从而调节细胞的生长分化过程。,近年研究发现，PKC可以通过磷酸化过程，激活耐药蛋白（P-gp或MRP）的功能，产生耐药性。而耐药蛋白必须在PKC的作用下磷酸化后才具有活性，所以抑制PKC也成为备受关注的逆转MDR新途径。,3.凋亡调控基因介导的机制 1)bcl-2 bcl-2基因家族包括bcl-2、bcl-x、bax、bak、mcl-l和A1。bcl-2是最重要的抑制细胞凋亡的基因，它位于18q21，但在多数肿瘤病人中，可发生染色体t(14；18)易位，使bcl-2基因位于14号染色体(14q32)，接近免疫球蛋白重链的转录增强子，导致bcl-2的高度表达。,bcl一2基因的过度表达可以促进细胞的生存，故bcl一2基因又称为长寿基因，它同时也抑制射线、化疗药物等诱导的细胞凋亡，bcl一2基因的高水平表达与多种化疗药物诱导的细胞凋亡的抑制显著相关。 （bcl一2基因的编码产物为26 kd的蛋白质(P26一bcl一2)，常定位于核膜、线粒体膜和滑面内质网膜上。）,2)survivin 1997年Ambrosini等在人类基因组文库中筛选克隆出的survivin基因定位于17q25，属凋亡抑制蛋白(inhibitor of apoptosis protein，IAP)家族新成员，是具有抑制细胞凋亡和调节细胞分裂的双功能的胞质蛋白，分子量为165 kd。,survivin可能主要通过两条途径来抑制细胞凋亡： 一是通过直接抑制凋亡终末效应器caspase-3和caspase-7的活性阻断各种刺激诱导的细胞凋亡过程； 二是survivin与周期蛋白激酶cdk4、p34cdc2相互作用阻断凋亡信号转导通路。,3)p53 p53基因编码53 kd的磷酸化蛋白质，有野生型和突变型两种存在形式。 野生型的作用为诱导DNA受损伤的细胞进入G1G0静止期，抑制细胞增殖，直到损伤的DNA得到修复，若修复失败，则诱导损伤细胞凋亡。,当p53基因发生缺失、突变等致表达异常时(突变型)，其对凋亡过程的调控也会发生异常；当其发生突变或表达缺乏时，化疗药物所诱发的细胞凋亡受到抑制，导致肿瘤细胞对化疗药物的耐受显著增强。 同时p53基因的突变也可能特异性激活mdrlP-gp启动子，使肿瘤细胞产生MDR。,4.其它机制 1)肿瘤干细胞与多药耐药 肿瘤干细胞（tumor stem cells,TSC）是存在于一些肿瘤组织，具有自我更新和分裂增殖能力，与肿瘤细胞有不同分化表型，在肿瘤的发生、发展和转移中起着重要作用的细胞。 随着对TSC研究不断深入，有研究证实多药耐药与TSC密切相关。首先绝大多数TSC停留在细胞周期的G0期，这对作用于细胞周期或快速分化细胞的药物具有耐药性，有效避免药物及有害物质的伤害；其次，多药耐药基因在TSC中呈高水平表达。,Mimeault等认为干细胞靶点表达缺失的现象可能是其能够逃脱某些药物的作用的主要原因，干细胞由于长时间接触辐射或致癌物质而逐渐产生变异，而TSC也存在相同的的机制，从而把耐药性传给子代肿瘤细胞引起耐药。,2）微管与微管蛋白(microtubule and tubulin) 在没有P-gP、LRP和MRP参与的情况下，对于作用于肿瘤细胞微管的化疗药物仍可产生多药耐药性。其原因可能就是微管同型表达改变、微管蛋白突变及微管解聚蛋白增加等。,肿瘤的耐药机制异常复杂，是多基因、多步骤综合作用的结果，从目前报道文献来看肿瘤细胞产生耐药还与缺氧诱导因子-1表达升高（hypoxia inducible factor-1,HIF-1），DNA修复能力的增强， DNA的甲基化等因素有关。,逆转肿瘤细胞耐药的对策,目前认为，任何能提高肿瘤细胞内化疗药物有效浓度、改变肿瘤对化疗药物不敏感状态的方法，都是多药耐药逆转的可行方法。主要有以下几种：1.高效低毒的耐药逆转剂 2.耐药细胞的基因治疗3.物理学方法 4中医药的应用 5纳米技术 6其他方法,P-gP 逆转剂的分类,维拉帕米 环胞素A,Zosuquidr Lanquidar,制药辅药 草本类,P-gP,活性有限 不良反应多,高效且专一性地与P-gP结合，剂量小,选择性增强 副反应降低,毒性低 安全性高 无药理学活性,第1代P-gP抑制剂,第2代P-gP抑制剂,新P-gp抑制剂,第3代P-gP抑制剂,右维拉帕米 伐司朴达,1.1P-gp所致MDR逆转剂,P-gP逆转剂的比较,P-gP逆转剂作用类型,ThemeGallery is a Design Digital Content & Contents mall developed by Guild Design Inc.,ThemeGallery is a Design Digital Content & Contents mall developed by Guild Design Inc.,1,2,3,抑制ATP，减少能量释放，实现其逆转活性,同药物竞争同一个结合位点，减少细胞毒性药物从细胞内的转出，增加其累积，消除耐药性,与生物膜的脂质层相互作用，从而改变P-糖蛋白的构型，使其失去药物转运功能,P-gP转运柔红霉素(DNR) 跨膜两步过程。环孢素A (CsA), XR9576 (XR) 在细胞浆侧面阻断,维拉帕米(VER)在细胞外侧阻断(优先占领).,CsA、XR,1.2谷胱甘肽(Glutathione，GSH)耗竭剂 多药耐药蛋白减少药物在细胞内的聚集，主要是通过转运药物与GSH的结合物，而非转运游离型药物，因此清除细胞内的谷胱甘肽(氧化型)可能会抑制MDR。 丁硫氨酸亚砜胺(BSO)是特异性-谷氨酰胺-半胱氨酸合成酶抑制剂，该酶是合成GSH的关键酶。BSO可明显降低MDR细胞内GSH的含量，与左旋苯丙氨酸氮芥(L-PAM)合用，可使抗L-PAM的L1210细胞恢复其敏感性。维生素K3，亦具有MDR细胞内GSH含量的耗竭作用，1mmol L-1的维生素K3，与阿霉素(DXR)合用可明显提高后者的细胞毒作用。,但是GSH是细胞活动的一个重要的内源性物质，清除GSH可能会引起细胞内环境的紊乱，因此谷胱甘肽耗竭剂作为逆转MDR的药物，其发展受到了限制。,2.耐药细胞的基因治疗 目前许多药物可以用来逆转肿瘤细胞的MDR，但不能从根本上解决问题，并且具有一定的毒副作用，而基因治疗具有作用特异、敏感、毒副作用低等诸多优点。因此针对肿瘤MDR的产生对肿瘤进行基因治疗，为抗肿瘤的治疗开辟了广阔的前景。,1）切割MDRmRNA的核酶 核酶是一类具有酶活性的RNA分子，由Cech等首次发现，它能特异性地识别mRNA中的GUC序列，并催化RNA的剪接和剪切反应，从而抑制基因的表达。这种作用无需能量就能使RNA被降解，使之无法进行转录和翻译，而且催化效率很高，一分子核酶可切割多分子的靶RNA，自身不被消耗可重复使用。,核酶的基因组成分两部分：中间的极为保守的核苷酸序列（活性中心）和两端的引导序列。引导序列与靶RNA互补结合时，中间保守序列即在该特定位点切断，从而具有高度特异性。另外，核酶不编码蛋白质，无免疫原性。 由于其高效率、高特异性、少副作用的特点，核酶在基因治疗中倍受青睐，被誉为“分子剪刀“和“分子外科“，在抗HIV、抗病毒和治疗白血病及肿瘤方面得到了广泛的应用。,研究显示，将表达核酶的逆转录病毒载体转化耐药肿瘤细胞后能有效的抑制MDR的基因表达，使已产生耐药的肿瘤细胞的MDR表型发生逆转，并对多种化疗药物重新产生较高的敏感性。,2）间接对抗MDR的基因治疗 将一些耐药基因（如MDR1、MRP等）转移至造血干细胞，以降低化疗药物对骨髓的毒性，这样就可能用高剂量的药物杀伤肿瘤细胞而不破坏骨髓细胞，间接解决耐药的问题。体外实验表明,将MDR1基因转移至小鼠的正常骨髓细胞,可提高化疗剂量而不增加骨髓毒性。,3）细胞因子基因 机体免疫系统的一些细胞因子如TNF、IFN和IL-2可降低MDR基因mRNA和P-gp的表达水平，增强细胞对MDR相关药物的敏感性。但细胞因子静脉应用可产生严重的副作用，因此将细胞因子基因导入肿瘤细胞，在肿瘤局部微环境中产生和释放细胞因子，可减轻全身应用的副作用，并且结果显示可明显降低MDR mRNA 和p-gp的表达水平，使细胞内药物浓度提高。因此，联合应用基因治疗和化疗对耐肿瘤的治疗具有潜在的价值。,4）RNA干扰技术 RNA干扰技术是在生物细胞内，由特异性内源或外源双链RNA（ dsRNA ）诱发其同源mRNA降解导致基因表达抑制的现象，又称基因沉默，是一种转录后基因沉默现象，是生物体在进化过程中抵御病毒感染及防御重复序列和突变引起基因组不稳定的保护机制的基因沉默过程。,原理：双链RNA进入细胞后，能够在Dicer酶的作用下裂解成小分子干扰RNA(small interfering RNA，siRNA)。siRNA的双链解开变成单链，并与某些蛋白形成复合物。而这些复合物同与siRNA互补的mRNA结合，使mRNA被RNA酶裂解。 从21-23个核苷酸的siRNA到几百个核苷酸的双链RNA都能诱发RNAi，但长的双链RNA阻断基因表达的效果明显强于短的双链RNA。,应用 通过MDR-1基因逆转耐药 研究证明通过siRNA能够有效抑制肿瘤细胞中MDR-1的mRNA和P-gp的表达。 通过凋亡基因逆转耐药 细胞凋亡基因能够正向或负向调节细胞的凋亡。故可设计特异性siRNA促使负向调节基因沉默，而正向调节基因表达，以达到促进细胞凋亡的目的。已有研究显示，针对凋亡基因的siRNA可提高细胞毒药物的疗效。,通过凝聚素逆转耐药 凝聚素是一种硫化糖蛋白，它是应激相关的细胞保护蛋白。在许多肿瘤中，可发现凝聚素表达上调。当其过度表达可致肿瘤对抗肿瘤药物产生耐药。July等针对凝聚素设计了凝聚素siRNA，可明显抑制凝聚素的表达，从而显著增强了体外肿瘤细胞对化疗药物的敏感性。,通过细胞生长因子逆转耐药 目前发现，表皮生长因子受体（EGFR）和成纤维生长因子(FGF)是引起肿瘤耐药的常见细胞因子。许多肿瘤中发现EGFR的过度表达，且其表达与肿瘤的放化疗敏感性下降密切相关。 EGFR siRNA可有效抑制了EGFR的表达并提高了肿瘤细胞对化疗药物的敏感性。 FGF在多种恶性肿瘤中均有过度表达。 FGF siRNA抑制了FGF的表达并阻断了它所介导的耐药。 根据肿瘤细胞多药耐药机制，还可针对其他许多耐药途径设计siRNA，但仍在研究和论证之中。,3.物理学方法 主要包括加热、冷冻及声波作用等。 在超声波体外逆转肿瘤多药耐药的研究中发现，超声波能增强肿瘤细胞内药物浓度，部分逆转多药耐药性、降低P-gp。进一步的体内外研究提示超声波和声波联合阿霉素能有效治疗多药耐药裸鼠移植瘤，使肿瘤生长抑制，鼠的存活期延长。 超声波对多药耐药性逆转作用的机理主要是超声波的机械、空化作用和温度效应。,热疗对MDR的逆转也是临床治疗常用的方法，热疗不仅能抑制耐药蛋白的表达，还能增加细胞内的药物浓度，其原因是热疗增加了细胞膜通透性、促进了药物的渗透和吸收，并且能使MDR相关蛋白表达下降、药物的代谢外排下降。,4中医药的应用 应用中医药逆转MDR是目前人们普遍认可的思路之一，也是非常具有潜力的领域。目前主要集中在中药提取物或纯化物的作用方面,4.1 矿物质 主要包括三氧化二砷等。有研究证实三氧化二砷(As203)对胃癌细胞SGC790lADR产生的阿霉素(ADM)耐药性有部分逆转作用，对P-gP、GST-x表达明显的下调作用。,4.2植物及动物提取成分 目前研究较多的有没食子酸酯、杏聚戊烯醇、人参皂甙Rh2、槐耳清膏、槲皮素、苦参碱、川芎嗪、华蟾素等。这类研究的主要方法是首先建立适当的耐药小鼠或大鼠动物模型，然后将上述药物采用消化道灌注、皮下注射等途径给药，同时再进行化疗。多数试验能够观察到化疗耐药性的逆转。,但是目前中药逆转剂的研究主要集中在体外实验，临床实际应用成功的病例不多，对于其在体内的作用效果及安全性仍有待进一步的在体研究来验证。这在一定程度上也阻碍了中药在逆转MDR方面前进的步伐及其在临床的应用。,5纳米技术 纳米技术是指度量范围在1-100纳米内的物质或结构的制造技术。将纳米技术应用于诊断、治疗、检测以及控制生物系统则被称为“纳米医学”。 在这个领域中，利用纳米载体聚合携载化疗药物的纳米技术，是逆转肿瘤细胞MDR的一项探索性研究。,纳米颗粒有药物控释、药物靶向以及显著提高药物生物利用度等特性，大大克服了传统给药的弱点。当载药纳米颗粒静脉给药后，主要集中在单核巨噬细胞丰富的器官，尤其是肝、脾、骨髓。因而利用纳米颗粒体内分布特点，改变药物体内的分布，减少全身毒副反应，提高药物的生物利用度。,6其他 1）非离子表面活性剂 非离子表面活性剂是以聚环氧乙烷基或多醇为基础结构的一大类有机物，包括聚氧乙烯醚(蓖麻油)、聚乙二醇、曲拉通X100、诺得纳40、吐温80等，在医疗上主要被用作药物的助溶剂和乳化剂，如聚氧乙烯醚即是紫杉醇和Vpl6等很多化疗药物的助溶剂，吐温80也是各种剂型药物的乳化剂和分散剂。,实验结果发现非离子表面活性剂聚氧乙烯醚、聚乙二醇300、曲拉通X100可以逆转肺癌耐药细胞A549DDP的多药耐药性，使其对化疗药物的敏感性明显增加。肺腺癌细胞的多药耐药性与细胞膜脂物理性状和细胞外基质密切相关，耐药细胞A549DDP和敏感细胞A549在胞膜脂质分子的有序性、膜脂质分子堆积程度以及膜脂的脂肪酸组成及饱和度等方面都有明显的差异。,非离子表面活性剂逆转耐药的靶点首先就在细胞膜上，含有聚环氧乙烷基的非离子型表活剂聚氧乙烯醚、吐温80、水溶性维生素E都能够显著的提高多药耐药细胞Caco-2胞膜的流动性和通透性，产生耐药逆转作用。,2） 载药微泡 载药微泡是药物在体内定位释放技术， 主要是通过作为药物及基因的载体和介导血管栓塞等方面发挥作用。 微泡主要由具有良好生物兼容性的大分子材料包裹无毒惰性气体形成的微气泡。,在声场中， 微泡会随声压的变化不断地被动压缩或膨胀， 当声强达到一定阈值时， 会导致微泡瞬间破裂而产生瞬态“ 空化效应” 。空化效应瞬间产生的“ 休克波” 、 “ 微声流” 及“ 射流” 等会使直径 的毛细血管破裂， 内皮细胞间隙加大， 邻近组织细胞膜上出现可逆性微孔， 细胞膜通透性增高， 细胞对大分子物质短暂开放即“ 声孔效应” 。,微泡作为载体负载基因或药物到达靶器官后， 应用超声辐照在特定时间和特定空间（ 聚焦区） 靶向破坏微泡， 定点释放出基因或药物， 并促其通过微孔进入肿瘤细胞和血管外间质内， 实现靶向基因转染或药物释放的目的 。 超声波辐照载药微泡还可增加对肿瘤细胞的毒性， 发挥协同或增效作用； 可通过控制超声强度及时间来控制药物的释放， 达到缓解释放或控制释放的目的。,近年来， 纳米级微泡作为抗肿瘤药物载体， 具有很好的穿透性，具有穿越血管内皮间隙的功能， 在靶向性运载药物方面亦有更大的应用潜力 。,展望,虽然肿瘤耐药的研究已取得了长足进步，但由于恶性肿瘤的发病机制非常复杂，要达到真正治愈还需要有一个漫长的过程。目前在临床逆转MDR仍然面临诸多问题与困难： (a)MDR机理复杂，单独针对P-gp不能解决全部问题； (b)肿瘤疗效判断标准尚不统一； (c)逆转剂在体内难以达到体外有效逆转浓度。,因此， 第一，明确某种肿瘤的耐药机制，是成功克服临床耐药性的关键； 第二，密切检测药物浓度也是非常重要的一个环节，因为拮抗剂只有达到有效血浆浓度，才能克服耐药。,第三，努力寻找高效低毒且能用于临床的逆转剂或开发对MDR细胞无耐药性的新型抗癌药物，如生长因子抑制剂、肿瘤血管生成抑制剂、生物反应调节剂、肿瘤耐药逆转剂、端粒酶抑制剂、基因工程药物等有良好的研究开发前景。 可以这样说，多种拮抗剂或治疗手段联合应用是目前解决肿瘤耐药的可行方向。,多细胞耐药,人们早就发现在小鼠体内存在对多种细胞毒性抗烷化剂耐药的肿瘤细胞，当在体外以单层培养时即失去其耐药表型，但当这些肿瘤细胞在进行三维多细胞球形培养后仍表现出耐药特性。 这种耐药现象与细胞间粘附和紧密接触密切相关。,由于这种耐药是肿瘤细胞在三维立体的生长环境中，细胞-细胞或细胞-基质之间的相互作用所导致的整个细胞群集体对药物敏感性降低，所以被称之为“多细胞耐药”(muhicellular resistance，MR)，我们也称之为群集耐药。,1.概念,多细胞耐药与多药耐药是肿瘤细胞产生耐药现象的两种不同机制。 研究发现多种肿瘤细胞株(包括肺腺癌A549、结肠癌、胃癌等)在三维立体培养时其对化疗药物的敏感性均显著低于同一细胞株二维单层培养。,2.作用机制,进一步研究证实，尽管肿瘤细胞三维球形培养对细胞内药物积累水平较单层细胞时还高，但仍表现为更大的耐受性。增加药物向瘤体内渗人的方法也并不能增加药物敏感性。 这些结果提示，细胞群集时药物敏感性的降低并非由于或并非仅仅由于药物不易进入所致，而可能主要与细胞-细胞或细胞一