间断乏力轻微口干无发热_ 山西大医院课件

疑难病例讨论,山西医学科学院 山西大医院 2013-08-08,主 诉,患者赵某，女性，50岁，主因“间断乏力、口干、血小板降低1年，加重1周”于2013年7月7日入院,病 例 特 点,中年女性，慢性病程，病史1年 以全身乏力、面色灰暗、轻微口干起病 2012年8月于山西武警总队医院诊断“干燥综合征”，予“ 泼尼松片 40mg/d，硫酸羟氯喹 0.2 Bid” 病程中，无发热，无猖獗性龋齿、眼干、反复腮腺肿大，偶有咳嗽、咳痰，少量白色粘痰，无皮疹、关节肿痛、泡沫尿等症状,病 例 特 点,家族史：二女儿患“系统性红斑狼疮” 查体：口腔上颚可见点状鲜红色出血点，双肺呼吸音清，右肺底可闻及少许湿啰音，心腹无异常体征,辅 助 检 查,血常规：WBC 2.5109/L，HGB 99.1g/L，PLT 16.9109/L 尿常规：酸碱度 6.0，镜检白细胞 3-5/HP 凝血：D-二聚体 157ng/mL ESR 38mm/h CRP 9.34mg/L 免疫球蛋白G 20.10g/L 便常规、肝功、肾功、血糖、糖化血红蛋白、电解质、血脂、甲功、免疫系列,辅 助 检 查,ANA：1:320均质型 抗ENAs：抗SSA/Ro52、抗SSA/Ro60（+） 抗-胞衬蛋白抗体、狼疮组合(-) 血小板相关抗体：PA IgM 7.3% 唾液流率(ml/min)：基础 0.3 刺激后 1.75 泪液分泌试验(mm/5min)：左15 右10,辅 助 检 查,心电图 骨盆X线片 腹部彩超 骨密度 胸部CT：双侧细小纹理增多，考虑细支气管炎可能 骨髓象：增生活跃,入 院 诊 断,干燥综合征 全血细胞减少,治 疗 过 程 -风湿科,甲泼尼龙 80mg12d 重组人粒细胞集落刺激因子 75ug2d 注射用白介素-11 3mg12d 环孢素软胶囊 75mg/早 50mg/晚1d 长春新碱 1mg1次 抑酸、保护胃黏膜、止吐、补钙等治疗,病 情 演 变,胃肠道症状 （7-12）,嗳气 腹胀 上腹痛,神经系统症状 （脑梗塞,7-16）,泌尿系症状 （7-18）,右巴氏征 右下肢肌力 右上肢肌力,血尿 排尿不适 下腹部疼痛,左侧额、顶叶及右侧半卵圆中心急性梗塞，,左侧额、顶叶及右侧半卵圆中心急性梗塞 DWI,治 疗 结 果,白细胞变化趋势,白细胞数目（109 /L),白细胞化验日期（年-月-日）,治 疗 结 果,血红蛋白变化趋势,血红蛋白检测值（g /L),血红蛋白检测日期（年-月-日）,治 疗 结 果,血小板变化趋势,血小板检测值（109 /L),血小板检测日期（年-月-日）,疑诊血栓性血小板减少性紫癜（TTP）,由Moschcowrtz在1925年首先报道，故又称为Moschcowrtz综合征，是一种微血管血栓-出血综合征 90病人发病年龄为3040岁 男女比为3：1 儿童占10 病死率：90以上 复发率：3060 病理特征：广泛微血管血栓形成 血小板减少,TTP病因,获得性 胰腺炎相关TTP 药物相关：约有50多种药物可引起 有些与剂量相关毒性有关，如吉西他滨 有些与免疫介导有关，如噻吩吡啶的衍生物噻氯匹定 和氯吡格雷 其它药物有西罗莫司、他克莫司、环孢素、丝裂霉素 和喹啉等,TTP病因,自身免疫导致的TTP 成人Stills病 系统性红斑狼疮 抗磷脂综合征 感染相关TTP 艾滋病毒、腺病毒、布氏杆菌感染、链球菌感染包括葡 萄球菌感染、结核感染、巨细胞病毒性肺炎、单纯疱疹 病毒感染,TTP病因,移植相关TTP 妊娠相关TTP 癌症相关TTP：目前与癌症相关的实体瘤中有乳腺癌、卵巢癌、肺癌、胃癌、前列腺癌、胶质母细胞瘤、结肠癌、垂体腺瘤、胰腺癌和骨髓转移癌等，血液肿瘤中有多发性骨髓瘤、骨髓增生异常综合征和急性早幼粒细胞白血病等 手术相关TTP 原发性TTP ：15%,TTP病因,遗传性 主要见于UpshawSchulman综合征(uss)，由编码ADAMTS13基因突变所致，在儿童时期临床症状很轻或无症状 病理机制 vWF(Von Willebrand factor)是一种大的糖蛋白，作为多聚体循环在血浆中，它在初级止血中起主要作用，通过诱导血小板在血管损伤处和高剪刀压力处聚集形成栓塞，活性取决于多聚体的大小，生物活性最大的是超大vWF(UL-vWF)多聚体,TTP病因,ADAMTSl3缺乏，不能将UL-vWF多聚体裂解成小分子的和无黏附活性的vWF，导致多个器官的微血管中血小板大量聚集、发生微血管血栓形成而使毛细血管阻塞，引起TTP的发生 组织病理学的变化是具有特色的：在末端小动脉和毛细血管内可见广泛的透明血栓，可伴有成纤维细胞浸润和内皮覆盖，血栓发生广泛，见于脑(主要在大脑皮层)、心脏、脾脏、胰腺、肾上腺和肾脏,TTP临床表现,典型的“五联症”（20-40%） 血小板减少性出血、微血管病性溶血性贫血、神 经精神症状、肾脏损害、发热 部分因累及心、肺、消化道，产生相应症状 多为病程的晚期 “三联症”多数患者（60-80%） 疾病早期,TTP实验室检查,血红蛋白降低和显著血小板减少 最具特征性的变化是外周血中检出增多的破碎红细胞，比例定为 血小板计数和血清乳酸脱氢酶（LDH）水平虽不作为TTP诊断依据，但与病情变化相一致 血浆ADAMTS13活性及抑制物测定现已成为TTP诊断的重要辅助手段,TTP的诊断,TTP的治疗,治 疗 过 程 -血液科,地塞米松注射液 10mg12d 头孢哌酮舒巴坦 2g 2次/日8d 头孢硫脒 2g 2次/日，利巴韦林、氟康唑抗感染 新鲜冰冻血浆 400ml 静点1次 冷沉淀 6u 静点1次 血浆置换 3次（10个循环2次，14个循环1次，分别为7月20日，7月23日，7月30日）,辅 助 检 查 -血液科,贫血系列：叶酸 3.68 ng/ml，余大致正常 网织红细胞计数 4.8% 外周血片 溶血系列 尿潜血阳性 尿红细胞位相以正常细胞为主 尿找抗酸杆菌阴性 泌尿系超声：膀胱壁弥漫性结节样增厚伴右肾盂分离，考虑 炎性后改变 抗金属蛋白酶ADATMS13 肾功能正常,TTP的诊断？,支持点： 血小板减少 神经症状,不支持点： 溶血 胆红素 抗金属蛋白酶 外周血片 溶血系列 发热 肾功能损害,SS与神经系统症状？,SS与神经系统症状？,干燥综合征与泌尿系症状？,目 前 诊 断,干燥综合征 继发性全血细胞减少 脑梗死 间质性膀胱炎？ 营养不良性贫血 肺部感染 泌尿系感染 慢性浅表性胃炎 腹腔积液（少量） 心包积液（少量）,目 前 治 疗,地塞米松片 6mg 1次/日 改善循环、保护脑细胞、纠正贫血、抑酸、补液、扩容等治疗,目 前 情 况,血常规：WBC 2.7109/L，HGB 99g/L，PLT 41109/L 尿常规：酸碱度 6.0，镜检红细胞 1-3/HP 镜检