（课件）窦性心动过缓合并快速性室性心律失常的处理

窦性心动过缓合并快速性室性心律失常的处理,南京医科大学第一附属医院心脏科 邹建刚,6th VAS-CHINA,心律失常可导致严重后果 我国每年约90%心源性猝死是由于室速、室颤等恶性心律失常所致 非药物治疗取得显著进展 经导管消融、植入装置，费用较高 药物治疗进展缓慢 多数抗心律失常西药疗效欠佳且副作用明显 胺碘酮疗效确切但存在严重心外脏器毒副作用 缓慢心律失常缺乏针对性西药 困扰医学界的难题 难治性心律失常：窦缓伴早搏 心衰伴室性心律失常,室性心律失常现状,（中国心脏起搏与心电生理杂志，2002）,3/22/2019,1910s,1950s,奎尼丁,普鲁卡因胺,1960s,利多卡因,1980s,普罗帕酮,CAST试验,1989,1990s,III 类药物,抗心律失常药物治疗-两难窘境,3/22/2019,非传统抗心律失常药物治疗心律失常,ACEI/ARB房性重构 依那普利降低心功能不良患者总死亡率和房颤发生风险（SOLVD研究） 他汀类- 抗炎 25268例左室EF40%患者接受他汀类药物治疗后,房颤发生率明显下降 受体阻滞剂 作用心脏神经受体而非直接作用于离子通道，是惟一能通过减少心脏性猝死而降低总死亡率的抗心律失常药物,窦性心动过缓与室性心律失常,窦缓：不同程度-相关症状 室性心律失常：室早、NSVT/VT 窦缓合并室性心律失常：风险评估,窦性心动过缓与室性心律失常 处理策略,原发疾病的处理：基础心脏疾病、心衰纠正 诱因的处理：药物、电解质紊乱、缺血、缺氧等 起搏+药物（AAD） 导管消融：室早、NSVT/VT 装置治疗：SCD的预防-ICD,窦缓合并室性心律失常的药物治疗,8,室性早搏是临床上常见的心律失常，且部分室性早搏患者的基础心律是窦性心动过缓 窦性心动过缓伴室性早搏，在临床并不少见，部分还因使用抗心律失常药物（如受体阻滞剂）而引起，常常需在植入起搏器的前提下应用抗心律失常药物 窦性心动过缓伴室性早搏的患者一方面临床症状比较明显，另外一方面用药比较棘手，因此选择合适的药物治疗窦性心动过缓合并的室性早搏，控制相应的临床症状十分必要,窦缓伴室性早搏,9,抗律药物单一作用于离子通道有局限性,10,使失调的功能 恢复平衡 保护正常功能 不受损害,调律,离子通道,非离子通道,整合“调律”-治疗心律失常新思维,遏制心律失常发生，无致心律失常作用 减少或不增加心律失常死亡率 减少或不增加总死亡率,具有抗心律失常的效应， 降低室性早搏次数 提高窦房结的兴奋性， 增加窦性心率,理想药物的选择,现状：缺乏治疗药物 困扰医学界的难题！,12,整合调节心律失常药物干预新策略 由“抗律”到“调律”的思维转变,13,参松养心胶囊药理作用,参松养心具有多离子通道阻滞与非离子通道整合调节作用，揭示了临床快慢兼治，且无导致心律失常的心脏电生理基础,改善窦房结恢复时间 和窦房传导功能,校正窦房结恢复时间（CSNRT）和窦房结传导时间（SACT）均显著缩短，均P0.05。,改善心脏传导功能,显著缩短心房绝对不应期（AERP）,房室结绝对不应期（AVNERP）、心室绝对不应期（VERP）,均P0.05。 缩短心肌细胞动作电位时程（APD）但不改变APD形态，为提高心率而不导致心律失常提供了实验依据。,调节自主神经提高心率,显著加快中华小型猪基础心率(HR),P0.05。,调节自主神经改善心脏传导提高心率,针对缓慢性心律失常作用机制研究,参松养心胶囊治疗缓慢性心律失常的多中心 随机双盲安慰剂对照临床试验,总疗效分析,总体疗效分析（24h平均心率）：对照组显效率、有效率分别为1.0%、21.2%（N=114），试验组分别为26.1%、37.4%（N=115），总有效率对照组仅为22.1%，试验组为63.5%，试验组疗效显著优于对照组，P 0.001。,总体疗效分析（24h平均心率）,治疗后对照组平均心室率与基线比较变化值为2.60次；参松养心胶囊组与基线比较变化值为7.15次，参松养心胶囊组疗效显著优于对照组（P0.001）。,平均心室率变化（次/分）,总疗效分析,参松养心胶囊治疗室性早搏的多中心 随机双盲安慰剂对照临床试验,3/22/2019,非器质性室早疗效分析,与基线相比，8wk时24hHolter检查室早次数的总体疗效显示，A组显效率、有效率分别为12.2%、17.1%，B组分别为40.4%、33.7%。总有效率A组为28.9%，B组为74.2%，B组疗效显著优于A组，P 0.001。,3/22/2019,器质性室早综合疗效分析,与基线相比，8wk时24hHolter总体疗效显示A组显效率、有效率分别为29.5%、21.1%，B组分别为37.2%、28.5%；总有效率A为50.7%，B组为65.8%，两组差异显著，P 0.001。,参松养心胶囊填补窦缓伴早搏药物治疗空白,窦缓伴室早临床疗效 明显优于常规对照组,%,显著减少室性早搏（心电图疗效）,%,48例室性早搏合并窦性心动过缓的患者,随机分为对照组21例（常规治疗）,治疗组27例（常规治疗+参松养心4粒 3/d）,疗程4周，治疗组心电图和临床症状显效率、总有效率均高于对照组(P0.05),朱志仑.中西医结合心脑血管病杂志,2011,9(4):490-491.,50例窦缓伴阵发性房颤患者给予参松养心胶囊治疗12周后，房颤发生次数明显减少，静息心率明显提高（P0.05)。,次/w，次min,朱华. 临床合理用药,2011,4(3A):45.,明显提高静息心率,22,23,参松养心胶囊治疗窦性心动过缓伴室性早搏多中心 随机、双盲、安慰剂平行对照临床研究,随机、双盲、多中心 第三方设盲与数据处理，保证结果客观、公正、可重复性,主 研 人：曹克将教授,给药方案：,治疗组：参松养心胶囊，4粒/次，3次/日，口服 对照组：安慰剂， 4粒/次，3次/日，口服 疗程：8周,试验单位：,以南京医科大学第一附属医院为组长单位包括30家三甲医院,主要疗效：1、治疗8周后早搏数目与基线值相比下降的百分率 2、治疗8周后平均心率与基线值相比提高的百分率,纳入患者：窦性心动过缓伴早搏患者,次要疗效：,1、治疗4周后早搏数目与基线值相比下降的百分率 2、治疗4周后平均心率与基线值相比提高的百分率 3、治疗4周和8周后临床症状总积分变化率,中国循证医学注册中心注册号：ChiCTR-TRC-12002504,国际注册循证医学研究正在进行,24,研究背景,SS-CAT研究显示： 参松养心胶囊治疗非器质性室性早搏有效率为74.2%，显著优于安慰剂对照组 参松养心胶囊治疗器质性室性早搏有效率为67.5%，显著优于慢心律 参松养心胶囊显著改善室早患者心悸、乏力、失眠等临床症状 参松养心胶囊治疗病例未发生心脏不良反应 SS-CAT研究表明： 参松养心胶囊用于室性早搏治疗安全、有效,25,研究背景,SS-CAT研究表明： 参松养心胶囊治疗慢快综合征的疗效不仅体现在平均心率的提高方面，部分病例分别表现为室早，房早，房速，房扑，交界性心律等快速性心律失常的减少或消失。 同一个病例，既表现为缓慢性心律失常的明显改善，同时伴有快速性心律失常的恢复正常，生动地体现了参松养心胶囊抗心律失常作用的机理双向作用，承制调平,26,研究目的,通过多中心、随机、双盲、安慰剂对照的临床研究，应用参松养心胶囊治疗窦性心动过缓伴室性早搏的患者，观察窦性心律的频率、室性早搏次数及临床症状等改变，为临床应用参松养心胶囊治疗窦性心动过缓伴室性早搏提供科学依据,27,研究设计-多中心、随机、双盲、安慰剂对照,采用两个主要指标计算样本量分别为： 1、202例，考虑20%脱落率为242例； 2、274例，考虑20%脱落率为330例。 故取需要病例数较多的330例,28,入选标准,1）1870岁，性别不限 2）24小时动态心电图诊断为窦性心动过缓 （平均窦性心率60次/分，且45次/分） 3）24小时动态心电图诊断为频发室性早搏 (早搏数1000/24h) 4）签署知情同意书(书面),29,疗效评价,1）主要有