儿科肾病综合征（第8版）课件

泌尿系统疾病,第十四章,第四节 肾病综合征,（Nephrotic Syndrome，NS）,1、掌握肾病综合征的病理生理； 2、掌握单纯性肾病与肾炎性肾病的诊断标准； 3、掌握肾病综合征的治疗； 4、熟悉肾病综合征常见的并发症。,目的要求,概述,病因与病理,发病机制,实验室检查,治疗,授课内容,诊断与鉴别诊断,病理生理,预后,临床表现,并发症,由多种原因引起的肾小球基底膜通透性增加， 导致大量蛋白质从尿中丢失的临床综合征。,临床特点： 大量蛋白尿 Massive Proteinuria 低白蛋白血症 Hypoproteinemia 高脂血症 Hyperlipemia 明显水肿 Edema,必备条件,学龄前儿童多见 男:女=3.7：1,概述 summary,病因 etiology,原发性 primary NS，PNS 90% 继发性 secondary NS 先天性 congenital NS,病因分类,病因尚不明确,单纯性肾病,肾炎性肾病,病理 pathology,微小病变型（MCD） 76.4% 局灶性节段性肾小球硬化（FSGS）6.9% 系膜增生性肾炎（MsPGN) 7.5% 膜性肾病(MN) 膜增殖性肾炎(MPGN),发病机制 pathogenesis,电荷屏障受损带阴电荷的白蛋白大量滤出 “高选择性蛋白尿” 分子屏障受损基底膜免疫损伤、通透性， 血浆大、小分子量的蛋白滤出， “低选择性蛋白尿”,血浆蛋白从尿中丢失,重要环节,发病机制 pathogenesis,肾小球毛细血管壁结构或电化学改变,内皮细胞 基底膜 上皮细胞,分子屏障,电荷屏障,- - - - - - - - - - - - - - - - - -,- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -,- - - - - - - - - - - - - - - - - -,发病机制 pathogenesis,发病机制 pathogenesis,微小病变最常见,微小病变（MCD）与细胞免疫失调有关，表现为患儿T细胞总数与辅助T细胞降低，抑制T细胞升高。,发病机制 pathogenesis,non-MCD （非微小病变型）,肾小球内可见免疫球 蛋白和/或补体的沉积。 局部免疫病理过程可损伤滤过膜的正常屏障作用,NS外周血淋巴细胞培养上清液,大量蛋白尿,NS病理改变,T淋巴细胞异常参与本病的发病,发病机制 pathogenesis,发病机制 pathogenesis,遗传基础 激素敏感HLA-DR7（38%） 频复发HLA-DR9 家族性表现同胞患病现象 黑人重，对激素反应差人种、环境,一、大量蛋白尿 Massive Proteinuria 血浆白蛋白+微量元素相关蛋白、激素结合蛋白,病理生理 pathophysiology,高选择性蛋白尿,低选择性蛋白尿,二、低白蛋白血症 Hypoproteinemia 从尿中大量丢失 从肾小球滤出后被肾小管吸收分解 肝脏合成蛋白的代偿能力不足 胃肠道也有少量的丢失,病理生理 pathophysiology,血浆蛋白,三、高脂血症 Hyperlipemia 低蛋白血症刺激肝脏脂蛋白合成 脂蛋白（分子量大，不易滤出） 血清胆固醇，甘油三酯 ，低密度脂蛋白、 极低密度脂蛋白 血小板聚集 动脉硬化、肾小球硬化、间质纤维化,病理生理 pathophysiology,四、水肿 Edema,血浆胶体 渗透压,低白蛋白血症,ALB25g/L,ALB15g/L,胸水、腹水,血容量,ADH和RAS分泌 心钠素,钠水潴留,交感神经兴奋性,近曲小管钠回吸收,其他原因,病理生理 pathophysiology,水肿,五、其他 体液免疫功能降低 IgG及补体系统B、D因子 T淋巴细胞抑制B淋巴细胞IgG的合成转换 高凝状态 抗凝血酶因子 、 因子及纤维蛋白原,病理生理 pathophysiology,五、其他 钙 钙结合蛋白 血清钙 25（OH）D3结合蛋白丢失 游离钙 结合蛋白 甲状腺结合蛋白 T3/T4 转铁蛋白 IDA,病理生理 pathophysiology,大量蛋白尿,低白蛋白血症,致病因素,肾小球滤过膜通透性增加,脂代谢紊乱,高脂血症,血浆胶体渗透压,血容量,蛋白质分解代谢,水分转入间质,水肿,钠水潴留,ADH 醛固酮 心钠素 近曲小管吸收钠,NS 病理生理,临床表现 clinical manifestation,1.水肿-突出表现 眼睑 全身，重者胸水、腹 水，凹陷性 2.尿 量少、颜色深、泡沫多；15%短暂镜下血尿 3.血压 正常 4.肾功 30%血容量 ，短暂的肌酐清除率 5.生长发育落后 病程长、反复发作、长期用激素,水 肿,下行性 凹陷性 严重者可有体腔积液,并发症 complication,一、感染 Infections 二、电解质紊乱和低血容量 Electrolyte disturbances and Low volume 三、血栓形成 Thrombosis 四、急性肾衰竭 Acute renal failure 五、肾小管功能障碍 Nephric tubule dysfunction,并发症 complication,一、感染 最常见 死亡的主要原因 常见呼吸道感染、皮肤、泌尿道、原发性腹膜炎 最多见上呼吸道感染（50%） 病毒 细菌感染 肺炎链球菌、结核分枝杆菌 院内感染 呼吸道感染、泌尿道感染 条件致病菌,长期忌盐 大量使用利尿剂 呕吐、腹泻、感染等,低钠血症,白蛋白胶体渗透压、水肿低血容量休克,低钾血症 低钙血症,二、电解质紊乱和低血容量,并发症 complication,并发症 complication,肝脏合成各种凝血酶，尿中丢失抗凝血酶 高脂血症，血液粘稠，血流缓慢，血小板聚集 感染致内皮损伤，激活内源性凝血系统 大量激素、利尿剂使用，血液浓缩,三、高凝状态所致血栓、栓塞合并症,肾静脉血栓：常见，腰痛、血尿、肾功异常,原因,并发症 complication,四、急性肾衰竭 5%MCD并发急性肾衰竭 五、肾小管功能障碍 主要是近曲小管 肾性糖尿、氨基酸尿、Fanconi 综合征,实验室检查 laboratory examination,一、尿液 蛋白尿 定性：+；定量：24h50mg/Kg 尿蛋白/尿肌酐（mg/mg）3.0 （0.2） 15%可有短暂的镜下血尿 可见透明管型、颗粒管型,实验室检查 laboratory examination,二、血液 血浆总蛋白，白蛋白(30g/L), A/G倒置 蛋白电泳：A、2、 胆固醇（5.7mmol/L） LDL,VLDL 三、补体、肾功 肾炎性肾病：补体下降，不同程度肾功能 四、感染依据的检查 链球菌、乙肝病毒,实验室检查 laboratory examination,五、系统性疾病的血清学检查 抗核抗体、抗-dsDNA抗体、Smith抗体 六、高凝状态和血栓形成的检查 高凝状态、血小板增多、血小板聚集率增加、 血浆纤维蛋白原增加、尿纤维蛋白裂解产物（FDP）增高 彩色多普勒超声、数字减影血管造影（DSA） 七、肾活检 对糖皮质激素治疗耐药或频繁复发者 对临床或实验室证据支持肾炎性肾病或继发性肾病者,诊断 diagnosis,临床诊断,临床分型,病理诊断,病因诊断,是否为肾病,单纯性？ 肾炎性？,原发性？ 继发性？,肾活检,诊断 diagnosis,具备4大症状 大量蛋白尿：+ +；50mg/kg.d 低白蛋白血症:A5.72mmol/L 不同程度的水肿,必备 条件,诊断 diagnosis,血尿 RBC10个/HPF，2周3次离心尿检 肾小球源性 持续或反复高血压 学龄儿130/90mmHg 学龄前120/80mmHg （除外激素） 肾功能不全（除外血容量不足） 持续或反复低补体血症,肾炎性肾病,诊断 diagnosis,大量蛋白尿：3岁难准确保留24小时尿量 随机或晨尿尿蛋白/肌酐(mg/mg)2.0 低白蛋白血症：血浆白蛋白25g/L,2009年版儿童常见肾脏疾病诊治循证指南,鉴别诊断 differential diagnosis,非典型的ASPGN 继发性肾病 紫癜性肾炎 狼疮性肾炎 HBV相关性肾炎 药物性肾炎,治疗 therapy,一、一般治疗 二、糖皮质激素治疗 三、免疫抑制剂治疗 四、抗凝及纤溶疗法 五、免疫调节剂 六、血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI） 七、降脂治疗 八、中医药,治疗 therapy,1.休息 严重水肿及高血压者适当限制活动 不宜长期卧床栓塞 2.饮食 水肿高血压低盐(2g/d), 适当限水 症状消失恢复正常饮食，勿长期忌盐 低脂肪、高维生素、优质蛋白饮食 蛋白质1.5-2g/kg.d，避免高蛋白 维生素D（400U/d）和钙剂,一、一般治疗,治疗 therapy,3.防治感染 注意卫生，皮肤清洁； 不主张预防性应用抗生素； 预防接种推迟至肾病完全缓解且停用激素6个月后。,治疗 therapy,4.利尿 水肿重或伴高血压 氢氯噻嗪 12mg/Kg.d，分次口服 螺内酯 13mg/Kg.d，分次口服 无效者呋塞米 12mg/Kg.次，每46h口 服或注射 顽固水肿+血容量偏低白蛋白、血浆扩容 呋塞米12mg/Kg静脉输入,避免电解质紊乱、低血容量或加重高凝状态,治疗前,治疗后,5、对家属的教育,治疗 therapy,治疗 therapy,二、肾上腺皮质激素,4Wt8W,4W,渐减量,泼尼松2mg/kg.d 60mg/d 分次口服,每2-4周 减2.5-5mg,隔日2mg/kg 晨起顿服,中长程疗法：6-9个月,治疗 therapy,1.初治病例 “起始足量、减量慢、维持长”,4W,4W,泼尼松2mg/kg.d 60mg/d 分次口服,1.5mg/kg隔 日晨起顿服,疗程：8周,治疗 therapy,2.短程疗法 （易复发、少用）,治疗 therapy,激素疗效判断,激素敏感：足量激素治疗8周内尿蛋白转阴、水肿消退 激素耐药：足量激素治疗8周内尿蛋白仍阳性 激素依赖: 对激素敏感，但减量或停药1月内复发者， 重复2次以上 复发（包括反复）：尿蛋白由阴转阳2周 频复发：肾病病程中半年内复发2次或1年内复发3次,治疗 therapy,肾病转归判定,临床治愈：完全缓解，停止治疗3年无复发 完全缓解：血生化及尿检查完全正常 部分缓解: 尿蛋白阳性（+） 未缓解：尿蛋白阳性（+）,诱导缓解阶段：泼尼松2mg/kg.d或60mg/.d(80mg/d) 分次口服，尿蛋白转阴后每晨顿服，共6周 巩固维持阶段：隔日晨顿服1.5mg/kg或40mg/ (60mg/d) 共6周，然后逐渐减量,2009年版儿童常见肾脏疾病诊治循证指南,治疗 therapy,初发肾病激素治疗阶段,激素疗效判断,激素敏感：泼尼松2mg/kg.d4周，注意干扰激素疗效的因素 激素依赖：连续2次减量或停药2周内复发者,治疗 therapy,3.复发和激素依赖性肾病的其他激素治疗,（1）调整剂量疗程（复发）： 改恢复初始/上一有效剂量 隔日疗法为每日疗法 减量速度放慢，延长疗程拖尾巴疗法,维持缓解的最小有效激素量0.5-0.25mg/Kg 隔日口服，连用9-18个月,治疗 therapy,+,（2）更换制剂 （3）甲基泼尼松龙冲击治疗（慎用、肾脏病理）,甲泼尼龙 15-30mg/Kg.d (1g),5%-10%葡萄糖,每日或隔日1次，3次1疗程 必要时1周后重复1疗程,代谢紊乱 消化性溃疡 精神欣快感、兴奋、失眠、精神病、癫痫样发作 白内障 无菌性股骨头坏死 高凝状态 生长停滞 易发生感染或诱发结核灶的活动 急性肾上腺皮质功能不全，戒断综合症,激素治疗的副作用,脂肪：柯兴貌 蛋白质：肌肉萎缩无力，伤口愈合不良，蛋白质营养不良 糖：高血糖，糖尿 钠：水钠潴留、高血压 钾：尿中失钾 钙：高钙尿，骨质疏松,激素治疗的副作用,青光眼 白内障,治疗 therapy,三、免疫抑制剂,1.环磷酰胺（CTX）,口服：2-2.5mg/kg.d，分3次口服，8-12周（200mg/kg） 冲击：10-12mg/kg.d，加入5%GNS 100-200ml，连续2天为1 疗程，每2周重复1疗程（200mg/kg） 副作用：胃肠反应、白细胞减少、肝损、秃发 出血性膀胱炎（水化） 性腺损害（远期）,小剂量、短疗程、间断用药、避免青春期前和青春期用药,治疗 therapy,2.其他免疫抑制剂,环孢素A 3-5mg/Kg.d，分次口服； 6个月后减量 监测血药浓度（1-2周后） 副作用：高血压、多毛、龈增生、高血钾、低血 镁、肾功能损伤（长期用药、肾小管间质改变） 吗替麦考酚酯 20-30mg/Kg.d，分2次口服（1g）,12-24月 他克莫司 0.1-0.15mg/Kg.d，血药浓度5-10ug/L，12-24月 雷公藤多苷 唯一中药制剂 1mg/Kg.d，分次口服（60mg）,3-6个月 副作用：肝损、骨髓抑制、胃肠道反应、性腺抑制,治疗 therapy,四、抗凝及纤溶药物疗法,肝素 1mg/kg.d，加入10%GS 50-100ml，静滴，1次/日 2-4周。低分子肝素 尿激酶 直接激活纤溶酶溶解血栓； 3-6万U/d，加入10%GS 100-200ml，静滴，1-2周 口服抗凝药 双嘧达莫（潘生丁） 5-10mg/kg.d，分3次饭后服用，6个月,治疗 therapy,五、免疫调节剂,激素的辅助治疗； 适用于：常伴感染、频复发、激素依赖； 左旋咪唑：2.5mg/kg, 隔日口服，6个月； 副作用：胃肠不适、流感样症状、皮疹 外周血粒细胞（停药即可恢复）,治疗 therapy,六、血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）,改善肾小球局部血流动力学，减少蛋白尿， 延缓肾小球硬化 适用于：伴高血压 卡托普利captoril 、依那普利enalapril 、 福辛普利fosinopril,治疗 therapy,七、降脂治疗,耐药病例，肾病长期不缓解而呈持续高脂血症， 除饮食控制外是否加用在儿童存在争议。,治疗 therapy,八、中医药治疗,辩证施治 常作为辅助治疗,预后 prognosis,MCD肾病绝大多数激素敏感，预后最好 局灶节段性肾小球硬化预后最差 激素敏感型较耐药型或频复发型预后好 MCD：90%-95%对首次激素治疗有效，其中85%可有复发， 第一年内更常见，3-4年未复发者，95%不复发。,与病理类型、激素治疗效应有关,思考题,1、NS四大特征的病理生理 2、肾炎性NS的诊断依据 3、NS的常见并发症 4、NS激素疗效的判断,临床实践,患儿，男，3岁 主诉：反复水肿、尿少1月。 现病史：患儿1月前因“感冒”后出现颜面部、双眼睑