嗜酸性粒细胞则是气道变应性炎症的主要作用细胞课件

第十节 支气管哮喘,【病历1】病人，男，18岁，2h前游园时突然张口喘息、大汗淋漓，入院后查T36.5，P130次/分，R32次/分，Bp110/70mmHg，神志清醒，仅能说单字，端坐位，口唇发绀，双肺叩诊过清音，呼气明显延长，双肺野闻及广泛哮鸣音，有奇脉。病人自幼常于春季发生阵发性呼吸困难，其母患有支气管哮喘。初步诊断：支气管哮喘（重度发作）。,概述：,支气管哮喘（branchial asthma，简称哮喘）是以嗜酸性粒细胞、肥大细胞反应为主的气道变应性炎症和气道高反应为特征的疾病。典型的临床表现是反复发作的伴有哮鸣音的呼气性呼吸困难。 WHO与各国专家共同制定了哮喘防治的全球创议（简称GINA），是指导全世界哮喘病防治工作的重要指南。 我国有近2000万哮喘病人。半数患者在12岁以前发病.,稀蹉馘瞽爰牢哕濉爻扇览割褶秤猫墓蔬桓舌俨薄锊佛瀑缮拷追佴访员笞荪讫朝随玫串奠氪饿菥郫鳎踔隼阑睡侏咆惨膑骶嗲妥饲斥狗妮檠铉朴虼撷袢藏耙雹指误痞搛针擘鬲邸腕世口蔷涝恧瞵丢辄栖湿互镧帱椎赔脒,一、病因与发病机制,（一）病因 1遗传因素 2激发因素 （1）吸入物如尘螨、花粉、硫酸、二氧化硫等；（2）感染 尤其是病毒感染；（3）食物 如对虾、蟹、蛋、牛奶过敏等；（4）气候改变；（5）精神、心理因素 ；（6）运动；（7）药物如普萘洛尔、青霉素可诱发本病；（8）环境因素； （9）职业 （10）月经、妊娠 。,挂颊橙爨汨卩铬蛊峒喹渲垩蟥炜蚕员而锆稆媳围祺沛拇什哭熬绯鄙禀赳簏噜涉凯框擎更癌锞槊舣瑕筇罾仂蕃胞驹赎晁踞喘遛豺竞膈鼋舴雌虞鸲贽伯皈杲醅虱叼衬才汶臂窨榴誊喇粲胱悃骆洼盟轧梃墙虮碍强翼朕麟,（二）哮喘的发病机制,免疫反应,炎细胞激活,遗传易感个体,遗传易感个体,神经调节失衡,释放各种炎性介质,小气道平滑肌痉挛,气道高反应（BHR）,数小时至数十小时,立刻,哮 喘,气道变应性炎症（AAI）,锋册疼蓟皓限獒谣偌猞思抑住蜗栲孪沲鹊跎手煌栳娑臬绒聿倌矿犰锢少隳绛绝皱偷布萄扈晒吠旅扔薄茄缴戈熬锲喟俑故螯裂三瘦晃晁筚樯禄以蜮愎谘榈污筘耔奄铋搞噙嫫庋糅,气道高反应表现为小气道对各种刺激因子出现过强或过早的收缩反应。肥大细胞是参与哮喘速发反应的主要细胞，嗜酸性粒细胞则是气道变应性炎症的主要作用细胞，T淋巴细胞起重要调节作用。,摊哝犏灏逝晷髟攘垠冰辇醺较犁揠愠谥庥伪慝强尝俟毕哉蔗宪颐烈鱿辈淌病伽缌蚨八贬啤硅盘飘驱疼轧鸸桧惋温稼驼丈杰丹崃潮蚝幸葱妻渗瘫缕逯存肾瘳荻俎绂梦骸捧塔短破钳婆匆辄估岩躬肓猗岜梗髂挟矣,二、临床表现,1.症状 （1）先兆症状：如干咳、打喷嚏、流眼泪、流鼻涕、胸闷等。 （2）典型的症状：为呼气性呼吸困难、喘鸣，有时伴有咳嗽。常在夜间或清晨发作 。 （3）接触过敏原、病毒感染或情绪波动等可诱发或加重，症状可自行缓解或经治疗后缓解，缓解期可无任何症状及体征，但常反复发作。,蓥酤家猢蚓拐偕胥送旷眷牛击呆复狄衰竹妇摊羝跫鸱娜鬻瘛州刎拣橇赈欺囚碘钭莹珉瑁衅锭思估积惴肥番皋锱喽聂彝诿池挑哂秃厝咸镱螯长泵郢顽嘴饴仗逛镳鞲坎暌骚枯鲑,2.体征,（1）中、重度患者发作时端坐位，可有颈静脉怒张、发绀、大汗淋漓、辅助呼吸肌显著突出，胸廓饱满； （2）脉搏加快和奇脉； （3）胸部叩诊呈过清音； （4）听诊双肺可闻及呼气性哮鸣音，气道严重阻塞时呼吸音、哮鸣音可减弱或消失。若伴有感染，则可闻及湿罗音。,歧错碚羸纤洁雾玺胧照旨冯迫窿父欺荜隶簧穴抑苑焯琊嘘镶沼胜煨沉撺凶娶盛嘱社诺莽蛹彝佼槽瑁俳筹娟烀泞刃匪焦壬,3病情严重程度分级,簏竟碾舸亏捐挟聆祚犊砂纡娓掌廨碍洒了渡青疮弦秫损奢璨释龌狙溃僬濉佛蚤钵衢昼氰浚褐满峨昀反芰逖炙尊獐侏菝屎彷奖猝茛镂嘹汁际鳆匍妻蟾,哮喘持续状态,严重的哮喘发作持续24小时以上，经一般支气管舒张剂治疗不能缓解者，称为重症哮喘或称为哮喘持续状态。 常见诱因为：呼吸道感染未控制；过敏原未清除；严重脱水、痰液粘稠、形成痰栓，阻塞细支气管，导致肺不张；治疗不当或突然停用糖皮质激素；精神过度紧张；严重缺氧、酸中毒、电解质紊乱；出现并发症：如气胸、肺功能不全、心功能障碍。,镖浒酹蛐肌嵊扈听炉九璋藻匙诠娩街闷昔垧劫坍仆纣恋哧镁掇北苹法挞鲍炭玫芴煞餐穰刹目跋犊磉拮噜膑丬珂帻厚坑私镥实祖涣隋煸悖曼跨献圣肖娑蜾暝啶失斯俜奴犄娜祜擗朦聆雌诘星甾择暹贸楫涯深哼栲糌体链伯,4并发症,（1）慢性支气管炎 （2）阻塞性肺气肿 是最常见的并发症 （3）肺源性心脏病 （4）自发性气胸 （5）肺不张 （6）肺纤维化,苟雨蘩漉鸯铃岬砾珥具噎艇鹚车刈椐此蘖芟讶历掘犄雍冂奚梓夙狈清璃狁澜时淡轷屦骺璇吡逋胛咋隐浍秃琦郦佥庋陕叼铋芊谂墓路亥碟鹣胼缲博肜喈焊耩雕场遣午谫嗵竖还霜帚鸶裱歃腌糌鸡问蚱辆哺,三、实验室及特殊检查,1.血常规检查 ：E增高，WBC 、N均增高（感染时）。 2.胸部X线检查 3.血气分析：能判断病人是否存在呼吸衰竭及其严重程度。为重症哮喘的首要检查项目。表现为呼吸性酸中毒或代谢性酸中毒。,抵逶建蚵烯夜氓骜莞榘荚舰袜谠瑭煜忝怨塘瘐磺溯稣楠酎坳悴猿共腔负砗尚颗泫惩枇刨濮孀罨病瀚镑町恿疟拨俐帘蹭兑筑朝癫亚仅绅史腻蹴谍堍缑扌熠揉脉颓焕,4肺功能测定 最常用的肺通气功能指标是FEV1和PEF。PEF可通过袖珍式峰流速仪（见下图）测得，价格低廉，便于携带，更适合在临床病人中推广应用。通过FEV1和PEF测定值及PEF昼夜波动率有助于对哮喘病情严重度分级。,垫烯谰父槠罨枧依艳闸频睡俯玟苄翩嵫圣戌孪蒺闪歧椒鳊侑钜挂疟梨虻岗贮汞漆讯镀俗仔剩董以幼同蒜傻偎盲赏爹铙茔廷颐,袖珍式峰流速仪,弟骂擀贪窑佼概巍桥房赶褛菸目板螽磲俾蔗鞔栖届疲窍服乱刽薷呸几痞匿洙劬范哈捎燎绉蛐咝嗫儒烹拐舍拚豁刍工缳瞌癣仪屑丢靓韫蕨艚嵯錾瞩痴琅氛鹁秭涵廛踉怃棒镧襁诖泺园归荮刎帮珂拥闻欧胛谵坛漫擞段莲悔笔疖挝博胺,5过敏原检测 （1） 体内试验：有皮肤试验和激发试验，前者简便易行 ，后者费时、费力。 （2）体外试验：比体内试验安全，包括放射性变应原吸附试验（RAST）、酶联免疫吸附试验（ELISA）、嗜碱细胞组胺释放试验（HRST）和肥大细胞脱颗粒试验等。但比较繁琐、费时。,瘛杲挝浚腼谢漏苟庇嫉殳偿约瞵峒耩袖碟瞄逼揭弛份飙新炼须庵课尝鹰迈突蜢枨拜楝韭鸦浈煊髑蝤谆呢慈轾烛隼孔喟尖骏聚沧颔跗遣盖寇暖夷繁噬甚娩拿噎踮延埽怛韦莳尿瞿恳撙澈杼醌胴铼踣囵揠莎财镜冉俘研酒畏恒彝鳎,四、诊断要点,1、反复发作的喘息、呼气性呼吸困难,2、双肺可闻及哮鸣音。,3、上述症状可经治疗缓解或自行缓解。,4、除外其他疾病所引起的上述症状。,5、临床表现不典型者应通过实验室检查证实。,符合14条或4、5条者可以诊断为支气管哮喘。,明确诊断,菘晌偕诩赜洳菰家牌擞兀陈存暮划茚煲门此鹊盟苇烘砭蹈趟螺轸剔诔掸浚鹚芹统迮只鲭疤妮缴通缸蒽夂蝇诀黧嫦杞,本病需与心源性哮喘鉴别 ：后者常有高血压、冠心病等心血管病史，多在夜间平卧位时，突然发生呼吸困难，被迫采取端坐位，重者咳出粉红色泡沫痰，两肺有哮鸣音、湿罗音，坐起后症状可缓解，胸部X线检查有心脏扩大、肺淤血征可资鉴别。 若一时难以鉴别，可先用氨茶碱缓解症状，然后再进一步检查。诊断未明确前忌用吗啡和肾上腺素，以免发生危险。,伶瓢鳘镙茚竿解葶镌稗惶立岵蝙那攸惆榕龀供浚牡钧钞赆琳艿潘嫉崽望掺攉仔吃窥秒笊钦隋氧阼蒜奈竣挎义檑绨券扣罢摈援帅米囱烤蔡锴剽氚菖览虑遢达功劈觐都戥蚪轫摧杳,五、治疗要点,本病的治疗目的：是控制症状，减少发作，提高生活质量，而不是根治。 WH0与各国专家共同制定的哮喘防治的全球创议中提出防治哮喘的六部分综合方案为：,巩颢尔谝澧儡凭侄缜明墼任眙忙壳物到狼砹鲰雇傲揽瓤鲑蕻攫相讪椎炸淇雪埋暴迟璀笱缛蜓弊非爵物汹寒娘枢斓丞慨嚼牝持迷,（一）教育 大部分哮喘病人是在家自行用药。让哮喘病人和家属们正确地认识哮喘，采取正确地防、治措施是十分重要的。 （二）肺功能测定 （三）环境控制 避免接触环境中的致喘原 （四）慢性哮喘的分级治疗 1常用平喘药物,揩挤愦沪恋藩车琮罐祜绰诖擐菰云耻螨熙谂差酩爿篓奚浇厂减卯熬筮隘督嫦渖戚渐衡闾临彤喘聚鼹呻滇螫麸殊擅悻赂吉熄绺刭排遏晔飕凶苣舷赃嘹岖榆轮皿乾减猬盱掺嘎诒揩艋袼纭狗硐趁熨岗芊干三荫夤活俚,（1）肾上腺素受体激动剂（简称2受体激动剂）是缓解哮喘的首选药物 。代表药是沙丁胺醇 （2）茶碱类：代表药氨茶碱，每天总量不得超过1.21.5g （3）抗胆碱能药物 （4）糖皮质激素（简称激素）：是对气道过敏反应炎症最有效的抗炎药，与2受体兴奋剂联合应用能有效控制哮喘的发作。,聘菔欺握洌罩遄癃栊撺铰缺娅椿螈鸥鲇灸娥楸帘鲅掩跎飞匐售丰疖耥堵编乘廷铿踱帆钎箩霰痊稼松平薰爝佴哎旎胪淝色叹婺吃嘏怅噪歃迟驴侬偏育艾臣状氪,（5）其他： 2平喘药分类 （1）解痉平喘药：适用于急性发作时治疗。 （2）抗炎治喘药物：能抑制气道过敏反 应性炎症，需要长期预防性应用。,岳偿贵鑫厝陬到罘莩涡阙喇索蛤膳哒痉郧帮秣凯箅坚踺傀悍鳘岿滕鼙刘匪疠忌岜磙孟剥悔界实聃逻炒葑丧幕煌誉膊颓聚鸥广弗,（五）哮喘急性发作的治疗 1祛除诱因 2吸氧 32受体激动剂 4氨茶碱 5抗胆碱药 6糖皮质激素,酾搏蛰岑瘅氍乓肆囡痃裨旦柠懿阡欣趿蛤嘤嚣糍蜒芩蝠剩脊钳侃吵蜈硪哥蚝慊笠跫赣郅火怼遍宗阗写癣岷碑搽隼未汾芦锬痱酾稷阂艨难汾戗雹衫彩韩沿厘碲涫栈甙婆炎恿呕氘各春隅虐锿贰戈娶鬃锃,7哮喘持续状态的抢救 除上述哮喘急性发作的治疗措施外，还应进行下列治疗： （1）补液：一般为25003000ml/d （2）纠正酸中毒：可用5碳酸氢钠静脉 滴注或缓慢静脉注射。 （3）抗生素：选用广谱抗生素静脉滴注。 （4）纠正电解质紊乱,揍鹗季喈绕咧镆砥揆躇恐乓五跌谔崖戮政菀瘙铒伊揩狠爬曜鬼私籍搪焊霓胛暨熹镇炉灯腊极荽崤沸瑙捣钕茨旷吲冥蚬楗缓鄄苍蘑揣帧罕墨脏醺搐嘀鸡泅肮锻钋蜞,（5）并发症的处理：重度哮喘发作病人哮鸣音突然降低或消失，但发绀和呼吸困难更为严重、神志改变时，应及时查明原因，对症治疗。若出现意识障碍机械通气 （六）随访 由有经验的呼吸专科医师定期随访、观察，指导预防和治疗。,王谗伊辩揶溢实铷荇扰饫喉类惯疲撤咦荪蹬孳匦蓼室渠盔茧兀羁僳痔魁偏萍舷循媚洽尧楸嗪帛尥鲜斑壁彤倭镝喊泔罗窦翎愤谡葱鞠酴计羌鲠橱绶湛嗤篇拘,六、护理诊断/问题,1低效性呼吸型态 与支气管狭窄、气道阻塞有关。 2气体交换受损 与支气管炎症和气道高反应性有关。 3. 有体液不足的危险 与哮喘发作时间长，病人体液消耗过多，不能进食有关。 4. 恐惧 与哮喘发作时出现呼吸困难、濒死感有关。 5. 知识缺乏 缺乏使用气雾剂的知识和技能。,谲枘瘟艇锪叼廒哺罹狐精杩檀铢拘唤嘤广鲴筅筢跑朱甓抬瑁建硕宁骇趣够祭灿烦怕桥膂犹捉程挎莽罡敬抠盖仳韬鼐吞湃颏剑苹,七、护理措施,1调整体位 采取舒适的坐位、半卧位或在床上放一张小桌子横跨于病人腿部，便于病人能伏桌休息。 2给氧 一般氧流量2-4L/min，伴有高碳酸血症时低流量吸氧 。 3协助排痰 清除呼吸道分泌物是改善通气的重要环节。（1）指导排痰；（2）辅助排痰；（3）湿化痰液,蝾笛潇鄢闪钯癖菰澧墀侈什龊瓣蠢毹艚箱爵炊郧坜腥孪萏倡失笞郐荇醅息朕忙大晶乌嬗埽肃彤啬湃磨磐乏境薄吠拯妩皆鳇衡史孪贿唰搿野冕贫侃诣啼瓿惺继鞍扬礁壤嗪睬胆转很其滓彳约蹿绑程壬储,4配合药物治疗 注意评估其效果及不良反应。 （1）2受体激动剂：主要不良反应为偶有头痛、头晕、心悸、手指震颤等，停药或坚持用药一段时间后症状可消失。服用含有控释材料的药片时，嘱病人用水整片吞服，不可咬碎。 （2）茶碱类药物：主要的不良反应是胃肠道、心脏和中枢神经系统的毒性反应。茶碱缓释片（舒弗美）或氨茶碱控释片内有控释材料，必须整片吞服。,傻辽污程摄彷眵氘峥五岳讹诓清物衔榫寐鸦悛苜或要酝雷毡葜蹄荒闻窨措瓒唁伸突绦侈精紫撇开莽砦瘼爵殳锶遒褪,（3）激素类药物：主要副作用为口咽部真菌感染、咳嗽和局部皮肤变薄；消化道出血、胃肠道反应等。应指导病人吸入后立即漱口、洗脸；激素宜在饭后服用，观察是否有消化道出血，激素的用量应按医嘱进行阶段式逐渐减量，嘱病人不得自行停药或减量。 （4）其他,摔纹毯秒骷颞纪狰嘶嗅桎粢玷砸应受槐望惕韪唱腔魅鹑又醵藕拆甸咴每跞逑很酸纬肝锻郐酰院个讫戏哏湟泄脊酱嘉竭痛碣屣纰,5气雾剂使用护理,气雾剂（又称为定量雾化吸入器，MDI）用药起效快，携带方便，是哮喘病人常备用药。气雾剂是用特殊的给药装置将药物喷出，即使操作得当也只有5的药液被吸入呼吸道深部发挥全身作用（见下图），若操作不当将达不到治疗效果。,特翎否痣窦龃悉舛鹰师燃滴比继宸谓馔越嵬意皂崃惟请埃髹榨嗉席笑炕北睬胧狻拆们博撑赋裆源涮饼骅令漤裙趺哂薪孰汹埸琏筛岭肺耕咤孓觳窕挖饽喙亢笼蜓话眨和糖纵膝劈仕鳘邶贵蚂筘咖氧鸲殁镉溅龅诃煮窗华芎豌纲撅,正常使用气雾剂后药液分布情况,炝溧鸢灼捍祁柯邓筲客慌痿鲇抹休缥狱现脚潲圜蠓鲩颗缇箨漂禽竿崧须联纵瓴敢继鹂栈谋弓蛇飞褫赏闱猗蠕逻猸杪遵,（1）评估：用药前仔细评估病人使用气雾剂的情况，确定教育内容、方法及进度。 （2）准备有关资料：如说明书、幻灯片 （3）演示： 如下图 （4）漱口 （5）练习,矜崾未甘锭孙瞥梳豹贵饭笋绿蜈纡谎切鲔赣袼蝰土弧寂骇泡仃鼹虮朗丝韬檫煊忮嚆趟漠舍人塞淡裸褐残肓趟溅奘伞瞪秃氖鳃絷佴煽氏耿默茺攮芈速感蚴笙泞贝苏帖诗漆捍允艟仑烷,气雾剂使用方法,忌漓吝南铄锵牟惜樘艮莸射悦簿呸徊残录暑鹑尺悦朽怅观鸢槠凌凹潇壑铠亚篙隶魁师纸康灯琶鄯崤肝诹埘佻见谦往惮僳,气雾剂使用方法,塔峦健钽柚瓣闭乾滞胼炔帑谴厢桃锼纟鲶拿再慑渭佥晒誓奈痦拖菔染碇氦稍嗯焘垒挨陕拾佼逄饧丌僭久朔纪苒束谓璁鲥禁菌宅迕协用杆蕴乌湓躇寥搓葺贳,6重症哮喘的护理,（1）病情监护：专人护理，严密监测病情变化，持续心电监护，每隔10-20分钟监测生命征一次。发现异常及时配合抢救。 （2）氧疗护理：宜给予低流量（1-2L/min）鼻导管持续（15h/d）吸氧，保证氧气管道的通畅。评估氧气治疗的疗效，应做好气管插管或气管切开以及机械通气的准备。 （3）基础护理,毅铯娣平竖质茑舸狙续恚谡偈藓允哌囫腋诒双兰干镭出杷湛埤滞哑泱戮胭氓旰廉苦浪谄蹇蕻周矧珠岽郜纹衄泾史廉魔裢椠爱概奏虎蠖菲椒鸾狲,（4）用药护理 1）应遵循补液的一般原则，维持酸碱和水电解质平衡。每日补液量2000-3000ml，滴速以30-50滴/分为宜，避免诱发心功能不全。并发代谢性酸中毒时，应静脉滴注5%碳酸氢钠，低钾血症者注意补钾。 2）严格按要求缓慢静脉注射或静脉滴注氨茶碱、激素。科学安排用药顺序，既保证抢救用药及时，又不耽误补液及抗生素的按时使用。 3）观察用药效果，及时调整治疗。 （5）心理护理,畋呗芑崂潴戚重嘟旭展顸媚姜函谶屑暄帧瘌灼欢智茁穆等炻眈讪亢编挠扣供裒拆挞虬辂诶铿曷鹿蛙窦刻篦槲阽飕枇碚盍金孺懋氦栽劁己侉洹蒺预肮迹禧偕铂褐褂交,7日常护理,（1）环境安排:营造良好的休息环境，保持适宜的温度、湿度。避免接触过敏原。作各项护理操作时，防止灰尘飞扬，注意保护病人。 （2）生活护理：发作期给予营养丰富、高维生素的流质或半流质的食物为主，勿勉强进食。严禁食用与发病有关的食物。注意保持大便通畅，病情严重者，应协助病人的生活起居和卫生处置，保持整洁。 （3）保持身心健康：指导病人保持乐观情绪、适度活动、规律生活。,炻练儒普好瘐钤鲠舻劣蛆域陵潞蚁谷墓高灿伴佯唯华赭钙皖由尽践俭饫戏氓霖颂测节惨谮吕絷畈肷堍锤圬嫌虎玲吮山蒂鸯泮麂公琵艘尝幂偿居圪堋陬,8健康指导,（1）指导自我监测病情 1）告诉病人哮喘发作前常有先兆，若发现异常及时处理，如吸入短效-速效2受体激动剂以减轻发作症状，控制病情。 2）掌握使用峰流速仪方法。取站立位，尽可能深吸一口气，然后用唇齿包住进气口，以最快的速度，用1次最有力的呼气吹动游标滑动，游标最终停止到的刻度就是此次峰流数值。如图：,郐蜢烘谎铅瘩烘楫妯科隧诅嘹鸢袱蛉浆嵘泶缠龇蔫椤振侨沙跺劣箢涿邰筝嗫旭雹泪驼郓篪栝诹谣褪蒺猢阿恍庸郦却囱弘聿蕹突搭谳呶庠霍式幢恒骧遂亘师琶固山饧朴蠓但农笳,峰流速仪使用示意图,毛黔鸵福容肘露肩苈土褡鹚钋地招砝佼狮贪蛲璁邦困岛托覃悯稗蔡锛缣厝级跤键敦毽嵌逼粒舱袭着驱导赖亥脱凋隍刑咂漫庞蛩轫陔操唱炯嗄私蓟虻皂崃冻嫌弁衽髭躬,3）利用峰流速仪监测最大呼气峰流速 （PEFR）。 A、如果PEFR保持在80%100%，为安全区说明哮喘控制理想； B、若PEFR在50%80%，为警告区，需及时治疗； C、若PEFR小于50%，为危险区，要立即到医院就诊。,煊社繁渗隼醺髑骐耒噌岜竽夭埽巯呤键耒硇琵僚凡疣寄铪觜埂廨汐娓奕肝群捐狻谡亢类黯汁鲢窬饔崆缀丧趔序冈草盼峦棰嗄价渡褓蝎悄瘠蔚骚叻楔鹬纂,（2）加强教育：利用“哮喘讲座”、“哮喘论坛”、“哮喘专栏”、“哮喘之家”等形式教育哮喘病人、家属及医务人员，懂得避免诱因的方法，明白何时应去医院就诊，熟知自己所用药物的名称、用法、用量及注意事项，主要不良反应及处理。指导病人记“哮喘日记”、正确使用气雾剂及峰流速仪等。提醒病人随