新生儿高胆红素血症（1）课件

新生儿黄疸 防治进展,孝感市中心医院新生儿科 甘斌,内容,新生儿高胆红素血症的诊治及随访 急性胆红素脑病和核黄疸 换血疗法,新生儿高胆红素血症的诊治及随访,新生儿黄疸,早期概念：新生儿黄疸是指新生儿时期血清胆红素升高致使皮肤、粘膜和巩膜发黄的症状和体征，分为生理性和病理性两种，大多属于生理性黄疸。,新生儿黄疸分类（旧标准）,新生儿高胆红素血症的相关概念,新生儿高胆红素血症：新生儿出生后的胆红素水平是一个动态变化的过程，因此在诊断高胆红素血症时需考虑其胎龄、日龄和是否存在高危因素。,对于胎龄35周的新生儿，目前多采用美国Bhutani等所制作的新生儿小时胆红素列线图或AAP推荐的光疗参考曲线作为诊断或干预标准参考，图中强调了经皮胆红素动态检测的重要性(图1)。,当胆红素水平超过95百分位时定义为高胆红素血症，应予以干预。,其中95百分位为高危区，发生严重高胆红素血症和胆红素脑病的风险大大增加。,小时胆红素曲线-判断危险性,调查基础上，描绘出按出生后小时龄的胆红素曲线图称为列线图，列线图被分为为高危区、中间区与低危区。 高危区：出生72 h内小时总胆值在第95百分位以上，存在发生重度黄疸与胆红素脑病的可 能； 低危区指胆红素值在第40百分位以下，之后不太会发生与黄疸有关的临床问题； 中间区胆红素在第40到95百分位之间的区间，中间区又可分为高危中间区与低危中间区，危险度介于前两者之间,根据小时胆红素曲线评估危险性,胆红素危险区域 随访预测胆红素危险区域 低危区域 94%仍在低危区域 6%上升到中度低危区域 中度低危区域 2%上升到高危区域 5%到中度高危区域 中度高危区域 13%达到高危区域 高危区域 57%仍然在高危区域,胎龄35-37周新生儿小时胆红素百分位曲线,胎龄38-39周新生儿小时胆红素百分位曲线,胎龄大于40周新生儿小时胆红素百分位曲线,根据不同的胆红素水平升高程度，胎龄 35周的新生儿高胆红素血症还可以分为：,发生严重高胆红素血症的危险因素,高胆红素血症的干预原则,早产儿有高危因素（缺氧、低体温、低血糖、低蛋白血症）时，低于生理值也需积极干预。胎龄越小越需干预。 出生24小时内即出现黄疸者，应找原因，积极干预。 对有黄疸的危险因素（如新生儿溶血、窒息、缺氧、酸中毒(尤其高碳酸血症)、败血症、高热、低体温、低蛋白血症、低血糖、早产儿等）的患儿要特别关注，及时予以干预。,在尚未具备密切监测胆红素水平的医疗机构可适当放宽光疗标准。 出生体重2500 g的早产儿光疗标准亦应放宽，可以参考下表。,BA比值在黄疸干预中的作用,AAP（美国儿科学会）指南中推荐胆红素/血清白蛋白比值。 对于胎龄38周新生儿，BA80(mgdL：gL)，要考虑换血。 3537周健康新生儿或38周有高危因素或G-6PD等溶血性疾病的患儿，BA72(mg/dL：gL)，要考虑换血。 3537周有高危因素或G-6PD等溶血性疾病的患儿，BA68(mgdL：gL )，要考虑换血。 我国2014年推荐方案中尚未将BA纳入评估指标，适合我国人群特点的BA干预指标，有待进一步研究完善。,AAP推荐胎龄35周以上新生儿光疗指南,低危新生儿、 胎龄大于38，健康的新生儿。,中危新生儿,胎龄38周存在危险因素 或胎龄35-37+6健康新生儿,危险因素包括：同族免疫性溶血、G6PD、败血症、脑膜炎、窒息、体温不稳定、酸中毒、嗜睡、白蛋白30g/dL,AAP推荐胎龄35周以上新生儿光疗指南,高危新生儿,胎龄35-37+6周 +高危因素,AAP推荐胎龄35周以上新生儿光疗指南,危险因素包括：同族免疫性溶血、G6PD、败血症、脑膜炎、窒息、体温不稳定、酸中毒、嗜睡、白蛋白30g/dL,停止光疗指征,对于35周新生儿，一般当TSB222-239mol/L (13-14 mg/dl)可停光疗。 具体方法可参照： (1)应用标准光疗时，当TSB降至低于光疗阈值胆红素50mol/L(3mg/dl)以下时，停止光疗； (2)应用强光疗时，当TSB降至低于换血阈值胆红素50mol/L(3mg/dl)以下时，改标准光疗，然后在TSB降至低于光疗阈值胆红素50mol/L(3mg/dl)以下时，停止光疗； (3)应用强光疗时，当TSB降至低于光疗阈值胆红素50mol/L(3mg/dl)以下时，停止光疗。,新生儿重度高胆红素血症的预防,高危因素的评估：每个新生儿出生后都应进行高胆红素血症高危因素的评估，对于存在高危因素的新生儿，住院期间应注意监测胆红素水平及其动态变化趋势，根据上述建议干预，并适当延长住院时间。,出院后随访计划的制定,每例新生儿出院前都应该测1次TSB或TcB， 若出院前胆红素水平处于Bhutani曲线的第75百分位以上，建议延长住院时间，继续留院监测胆红素水平的动态变化。 出院前胆红素水平处于Bhutani曲线的第75百分位以下的新生儿可以出院，但需根据出院日龄或出院前的胆红素水平制定出院后的随访计划。,鉴于我国目前大部分产科阴道分娩新生儿在出生后48至72 h出院，剖宫产在96至120h出院，出院后随访计划可参考表2。 对于存在高危因素的新生儿，出院后随访时间可以考虑提前。,急性胆红素脑病和核黄疸,新生儿高胆红素血症的危害,一、急性胆红素脑病（ABE) 二、核黄疸,急性胆红素脑病与核黄疸概念的区别,急性胆红素脑病：主要指在生后1周内胆红素神经毒性引起的症状。 核黄疸：则特指胆红素毒性所致慢性和永久性损害。,临床分期（旧）,多于生后47天出现症状,急性胆红素脑病的分期（新）,2004年美国儿科学会指导方针,急性胆红素脑病的诊断,神经神经系统的临床表现：BIND评分 头颅MRI 脑干诱发电位检查,床旁评估急性胆红素脑病,The “BIND Score”：胆红素所致神经功能异常的评分。 临床意义 1.用于进展中的高胆红素血症患儿的临床评估系统。 2.用于评估急性胆红素脑病的发生，严重程度及进展。 3.目的在于严格、标准化、客观的评估中-重度高胆红素血症患儿神经功能受累的风险。,BIND评分,Johnson et al，Pedlatr Suppl 1994；104:746,（A.清醒的，B.睡着的）,Johnson and Bhutanl，J Perinatology，2009,总分提示？,7-9分“进展期ABE”：应采用紧急迅速的个体化措施，尽量减少进一步的脑损伤。 4-6分“中度ABE”：紧急迅速降低胆红素水平可能逆转脑损伤。 1-3分“轻度ABE”：在此阶段采用积极有效的降低胆红素水平可以逆转脑损伤。 脑干听觉诱发电位异常提示至少为中度ABE，胆红素的神经毒性已经存在。,BIND评分的重要性,BIND分值越高提示程度越重。 迅速的降低血清胆红素水平以预防和减少ABE的不良预后。 越来越多的证据认为BIND评分帮助患儿家长对远期预后的理解。,在NICU期间，只要胆红素在需要干预的水平以上，应该每6-8h进行评估。 “以明确疾病的进展” 如果在入院时BIND评估提示ABE的存在,“急救车处理”,急救车处理,对任一因黄疸入院的患儿均应该积极处理。 一旦出现ABE临床表现，即刻进行强光疗，不要等到实验室结果回报。 进行换血前准备。 不限制肠内营养。 即使在ABE发生后也应该进行积极处理。,核黄疸（慢性胆红素脑病）,锥体外系运动异常：特别是手足徐动症。 注视异常：斜视及凝视性瘫、特别是不能向上视。 听力障碍：特别是神经感觉性听力丧失。 牙釉质发育不良：牙呈绿色或深褐色。 智力障碍：仅少数为智力缺陷。,核黄疸（慢性胆红素脑病）,病情分为轻、中、重度。 轻度：能自理生活。 中度：表现为肌张力失常及手足徐动症。 重症：需坐轮椅，说话很困难，重度肌痉挛伴肌肉疼痛。 神经病变及听觉丧失可轻重不一。,听力损伤,脑干神经核如听神经核、动眼神经核、前庭神经核特别容易受到损害。 脑干听神经核损害常伴发耳聋、听力丧失及听神经病变。,听力损伤,脑干听觉诱发电位(BAEP) 是早期监测高胆红素血症听力和脑损伤的无创性指标。 胆红素对听力早期损伤可能为可逆性的。 我们建议：对TSB20mgdl的新生儿高胆红素血症患儿，有条件者应早期进行脑干听觉诱发电位检查，实现对胆红素脑病的早期诊治。,急性胆红素脑病后的病程随访,任何总胆值20mgdl、NSE异常者、所有换血者、任何脑干诱发电位反应异常(即使为暂时异常)及表现为中度急性胆红素脑病者均需在婴儿期与儿童期随访直至学龄期。 随访内容包括：(1)肌张力，神经发育(特别注意锥体外系功能及发展过程)；(2)BAEP（脑干听觉诱发电位）、CMS（耳蜗微音效应）及OAE （耳声反射）；(3)磁共振。,换血疗法,换血疗法,以较大量（常为受血者循环血量2倍）的适合受血者的健康人血液，置换受血者的病理血液，以清除受血者的病理血液成分，迅速恢复正常血液功能的疗法。,换血疗法,用于严重的新生儿溶血症 目的： 换掉增高的胆红素，防止发生胆红素脑病。 换掉抗红细胞抗体及致敏的红细胞，减轻溶血。 纠正贫血，改善携氧，防止心力衰竭。,换血指征,1.新生儿出生时脐带血血红蛋白低于110g/L，伴明显水肿、肝脾肿大、心力衰竭者。 2.早期新生儿血清胆红素超过指南中的换血标准且主要是未结合胆红素升高者。 3.凡有早期胆红素脑病症状者，不论血清胆红素浓度高低都应考虑换血，因为胆红素脑病的发生与否，除与血清胆红素量有关外尚有其它因素参与；,换血指征,4. “光疗失败”是指光疗46h后，血清胆红素仍上升8.6mol/L.h（0.5mg/dl.h），可视为光疗失败，准备换血。 5.早产儿及前一胎有死胎，全身水肿、严重贫血等病史者，此胎往往也严重，尤其伴有缺氧、酸中毒、败血症时应酌情降低换血标准。 6.生后已一周以上，体重较大、情况良好，无胆红素脑病症状者，即使血清胆红素达427.5mol/L (25mg/dl)，而其中直接胆红素占85.5mol/L(5mg/dl)以上，也可先用其它方法治疗。 凡符合以上任何一条，并经家属同意者均可考虑换血。,血液应选用新鲜血，现配、现采、现用最好，先置室内预热，使与体温相接近，库血储存时间不要超过3天，若保存较久，游离钾离子增高，可以引起致命的高钾血症。,血液选择,血源选择,换血量的估算,通常为新生儿血容量的2倍，150ml-180ml/kg。 双倍换血量可换出85-90%的致敏红细胞，降低60%的胆红素和抗体。,换血步骤,1.环境准备,(1) NICU重症监护室。 (2)室温维持在2426。 (3)辐射抢救台温度设置3637。 (4)局部紫外线照射消毒。,2.工作人员准备,换血操作者、助手、巡回护士、观察记录者(最好是医生负责);必须了解病史,严格掌握换血指征。,3.物品准备,通知血库备新鲜血液。 无菌治疗巾、手术衣、适量注射器、心电监护仪、输液器、输血器、血糖测定仪、试管、推注式输液泵、留置针、废血瓶、三通管等。 10%葡萄糖、10%葡萄糖酸钙、5%NaHCO3 、盐酸肾上腺素、地塞米松、肝素、硫酸鱼精蛋白、生理盐水以及气管插管及其它急救物品。,4.患儿准备,1.患儿应放置在远红外保暖床上，取仰卧位。 2.换血前禁食6h，或抽出胃内容物，以防呕吐后吸入气道。 3.用苯巴比妥钠1020mg/kg静脉注射使其入睡。 4.取仰卧位，手脚分别用夹板、棉垫、绷带固定。 5.心电监护、血氧饱和度监测、血压监测。 6.开通3条换血通路，动脉通路1条、静脉通路2条。 7.换血前蓝光照射，静脉输入白蛋白及碱性液体，可增加胆红素的换出。,换血途径,过去大多采用脐静脉单管交替抽注法，但因抽注不同步可致血压波动影响各脏器的平稳供血。也有采用外周动静脉双管同步抽注法，分别选择外周动脉（如桡动脉或颞浅动脉）和静脉（如大隐静脉、腋静脉或股静脉）各一条，也有采用外周静脉-静脉同步换血，以股静脉或颈内静脉抽血，另一外周静脉输血的方式换血。 随着智能输液泵的临床应用，现在已采用两部输液泵建立全自动双管末梢血管换血，使换血过程在封闭回路中全自动进行，操作变得更简单、无污染、并发症少，效果好。,整个换血过程控制在90-120min。 输液泵排血速度=红细胞输注速度+血浆输注速度。,换血过程,换血医疗文书的要求,换血知情同意书，家长签字。 换血记录单，专人记录换血过程，并入病历存档。 双人核对血液，双人签名，方可用血。,观察及注意事项,换血前、中、后动脉血标本送检血常规、生化、凝血功能、血气分析（换血前先与化验室沟通，以便快速出结果）。 换血过程中注意观察患儿肤色、生命体征、反应及血糖的变化。,换血后护理,术后禁食4小时。 继续光疗，每4h监测一次胆红素。 监测生命体征、24小时出入量、胆红素的变化。,换血并发症,1.血制品: 传播感染如乙型肝炎、CMV感染、HIV、败血症；WBC所致的非溶血性发热反应、HLA同种免疫、输血相关移植物抗宿主病。 2.心血管: 心率紊乱、心力衰竭、气栓致心跳骤停。 3.血生化: 低血糖、低钙、低镁、高钾、低钾、高钠；总蛋白与白蛋白下降，WBC下降，；血浆渗透压增高。,换血并发症,4.出血性: 血小板减少、出血。 5