新生儿缺氧缺血性脑病（护理）课件

新生儿缺氧缺血性脑病,Hypoxic ischemic encephalopathy , HIE,一、 概念： HIE由于各种围生期因素引起的缺氧和脑血流减少或暂停而导致胎儿和新生儿的脑损伤，是足月儿脑损伤最常见的原因，死亡率高，并可导致永久性神经功能障碍。,缺氧,围生期窒息,新生儿缺氧缺血性脑病是引起新生儿急性死亡和慢性神经系统损伤的主要原因之一。 HIE 是严重威胁新生儿健康的主要因素。,全球每年400万新生儿死亡,窒息占23,即使在欧美等发达国家，中重度HIE的死亡和严重伤残率也高达3561。,二 HIE病因,引起窒息的原因即HIE的病因: 产前缺氧(50%) 产时缺氧(40%) 产后缺氧(10%),新生儿窒息多为胎儿窒息的延续,母亲因素：疾病，病理产科，吸烟吸毒，年龄过大过小 胎儿因素：过大过小，畸形，呼吸道阻塞，宫内感染 产时因素：脐带，胎位不正，产伤，不良助产药物 凡是造成母体和胎儿间血循环和气体交换障碍引起血氧浓度降低的因素均可造成窒息。 产后缺氧（出生后疾病)：10% 肺透明膜病、严重肺炎、先天性心脏病、失血、循环衰竭等,缺氧是核心,围生期窒息是最主要的病因 其他 出生后肺部疾患 心脏病变 严重失血或贫血,脑血流改变 缺氧缺血加重脑血流重新分布 脑血管自主调节功能障碍 脑组织代谢改变 能量衰竭 细胞膜上钠钾泵功能不足 Ca2+通道开启异常 氧自由基损伤 兴奋性氨基酸的神经毒性,三 发 病 机 制,全身代偿性血液重新分布 缺氧缺血加重脑血流重新分布,缺氧缺血为部分性或慢性,大脑半球血流,大脑前、中、后动脉的边缘带（矢状旁区及其下白质）受损,代谢最旺盛部位血流,基底神经节、丘脑、脑干、小脑血流,脑血流改变,发病机制1,大脑大动脉分布,大脑前动脉,大脑中动脉,大脑后动脉,发病机制1,脑血流改变,缺氧缺血加重脑血流重新分布,严重缺氧持续存在，机体失代偿，脑血流最终因心功能受损而锐减。,选择性易损区（selective vulnerability),足月儿,早产儿,脑组织内在特性不同而具有对损害特有的高危性,大脑矢状旁区脑组织,脑室周围的白质区,矢状旁区损伤图解,脑血管自主调节功能障碍,脑血管自主调节功能障碍,血压高,血压低,压力被动性脑血流,缺氧、高碳酸血症,脑血流过度灌注,脑血流减少,颅内出血,缺血性脑损伤,脑血流改变,发病机制2,脑组织代谢改变,缺氧,脑组织无氧酵解,组织中乳酸堆积,能量产生,能量衰竭,钠钾泵功能不足,Ca2+通道开启异常,氧自由基损伤,兴奋性氨基酸的神经毒性,发病机制3,细胞膜上钠钾泵功能不足,细胞膜上钠钾泵功能不足,Na+、水进入细胞内,细胞源性脑 水 肿,Ca2+通道开启异常,Ca2+通道开启异常,Ca2+内流,脑细胞损伤,受Ca2+调节的酶被激活,磷脂酶激活,蛋白酶激活,脑细胞完整性及通透性破坏,ATP ADP AMP 腺苷 次黄嘌呤,黄嘌呤脱氢酶,Ca+,蛋白水解酶,O2,次黄嘌呤氧化酶,氧自由基损伤,缺氧缺血,再灌注,尿酸+O2-,兴奋性氨基酸的神经毒性,突触超微结构,脑水肿 早期主要的病理改变 选择性神经元死亡及梗死（多见于足月儿） 部位 脑皮质（呈层状坏死）、海马、基底节、丘脑、 脑干和小脑半球 后期 软化、多囊性变或瘢痕形成,病理学改变,出血 脑室、原发性蛛网膜下腔、脑实质出血 早产儿 脑室周围白质软化（PVL） 脑室周围室管膜下-脑室内出血（PVH-IVH）,病变范围和分布 取决于脑成熟度、严重程度及持续时间,脑室周围白质软化（PVL）,四 临床表现 临床症状体征： 主要表现为意识障碍(兴奋、抑制）、肌张力及原始反射改变， 惊厥、脑水肿颅内高压等神经系统症状 惊厥常发生在24小时内， 脑水肿颅内高压在2472小时内最明显。 体格检查：除常规查体外，重点查：精神、意识、头颅大小、前囟张力、颅缝宽度、四肢运动及肌张力、原始反射、瞳孔大小等。,正常肌张力呈屈曲状态,嗜睡、肌张力低下,过度兴奋、肌张力增高,惊厥,惊厥，角弓反张,新生儿惊厥发作形式 常不典型，尤其是早产儿更难于辨认。 常见的发作形式有微小型、局灶阵挛型发作、多灶阵挛型发作、强直发作、肌阵挛发作等。,微小型,新生儿期最常见的形式,眨眼、吸吮、咀嚼、伸舌、吞咽、肢体骑车、踏板样动作、呼吸暂停,1、新生儿惊厥与颤抖的鉴别,项目 颤 抖 惊 厥 运动情况 高频、低幅 低幅、各种频率 对刺激的反应 刺激后出现或增强 无反应 对肢体屈伸反应 可消失 无反应 异常眼或口颊运动 不伴有 常伴有,2、非惊厥性呼吸暂停,非惊厥性呼吸暂停：常伴心率减慢。 惊厥性呼吸暂停：无心率改变，但伴有其他部位抽搐及脑电图改变。,3、快速眼运动睡眠相 可有眼部颤动、短暂呼吸暂停、面部怪相、微笑、身体扭动，但清醒后消失。,拥抱反射,原始反射,拥抱反射消失,临床表现取决于缺氧持续时间和严重程度 根据意识、肌张力、原始反射改变、 有无惊厥、病程及预后等，分为 轻、中、重三度,四 HIE辅助检查,头颅超声检查： 水肿，实质病变，脑室，脑血流速度及指数等 头颅CT：CT值20hu为低密度（生后25天） 头颅MRI：可判断矢状旁区丘脑、基底节梗死等 头颅MRS(spectroscopy):可检测高能磷酸代谢 物的相对浓度，便于判断预后 脑电图 ：判断病情、预后及对惊厥的鉴定 血清CPK-BB测定，心肌酶谱，NSE测定， 血气、 血糖、电解质等,无创 价廉 床边操作 动态随访 对PVH-IVH、PVL及囊性病变较高敏感性,头颅B超,辅助检查,CT扫描 了解脑水肿范围 了解颅内出血类型 对判断预后有一定参考价值 最适检查时间生后25天,辅助检查,CT扫描,弥漫性脑水肿 室管膜下出血(箭头）,左额叶局限性水肿（箭头）,CT扫描,脑室内积血（箭头） 额叶白质水肿,大脑弥漫性水肿 蛛网膜下腔出血（箭头）,磁共振成像 (MRI) 分辩率高，三维成像，显示清晰 无创 能清晰显示B超或CT不易探及的部位 对于足月儿和早产儿脑损伤的判断均有较强的敏感性,辅助检查,头颅MRI,脑室系统较小呈裂隙状，灰白质分界清楚，呈高低信号相间的柱状影，内囊后肢的后部及丘脑腹外侧均呈低信号,正常足月新生儿 基底节层面T2WI表现,头颅MRI,轻度HIE,左顶叶局灶性水肿，T2WI信号增高，皮层变薄，灰白质分界欠清，而正常灰白质的高低相间的柱状影消失。,头颅MRI,重度HIE（生后3d）,T1WI,T2WI,双侧大脑皮层深部呈线条状高信号,双侧弥漫性脑水肿,白质信号增高,灰质变薄,灰白质分界消失,丘脑异常高信号，示大理石样基底 节（箭头）；脑萎缩；硬脑膜下积液（箭头）,重度HIE（生后3月）,头颅MRI,头颅MRI,重度HIE,T2WI,DWI,左侧顶枕叶大面积脑梗死（箭头），呈楔形高信号,头颅MRI,重度HIE,T1WI（1d),T1WI(14d),双侧弥漫性脑实质出血, 顶枕叶可见“脑回征”(箭头）,额叶、顶、枕叶皮层及皮层下大范围多囊脑软化灶（箭头）。侧脑室后角周围多发白质软化灶（箭头）,脑电图 客观反映脑损害程度 判断预后 有助于惊厥的诊断 在生后1周内检查，表现为脑电活动延迟，异常放电，背景活动异常(以低电压和爆发抑制为主) 等,辅助检查,氢质子磁共振波谱（HMRS）,在活体上直接检测脑内代谢产物的变化 有助于早产和足月儿脑损伤的早期诊断,辅助检查,血清肌酸磷酸激酶同工酶（creatine kinase，CPKBB） 正常值10U/L， 脑组织受损时升高 神经元特异性烯醇化酶（neuron- specific enolase，NSE） 正常值6U/L， 神经元受损时血浆中此酶活性升高,辅助检查,腰 穿,无围生期窒息史，需要排除其他疾病引起的脑病时进行，应行脑脊液常规、生化及脑特异性肌酸激酶检测,辅助检查,目前HIE诊断存在的问题,诊断标准掌握过宽 分度不严 诊断过分依赖CT 没有结合临床表现,既不扩大，又不漏诊？,严格遵循规范化的HIE诊断常规,不是所有窒息儿都会发生HIE,经历严重窒息事件 新生儿早期神经学症状（抑制或兴奋） 除外电解质紊乱、颅内出血、产伤、宫内感染、先天疾病,HIE,头颅影像学检查的目的不是诊断HIE，而是明确HIE的神经病理类型，确定有无合并颅内出血和出血的类型。 对足月儿来说，MRI是识别HIE的最先进的方法 颅脑超声主要适用于早产儿脑损伤如脑室内出血、脑室周围白质软化的监测。 由于MRI收到医院资源限制、价格昂贵、扫描时间长、对镇静要求高。目前国内CT在HIE的诊断中仍普遍。 仅评CT局灶性低密度就确定HIE的诊断和预后是不恰当的。,五 诊 断,1. 根据窒息病史、临床表现、辅助检查进行诊断。 2. 同时排除电解质紊乱、宫内感染，先天性神经、呼吸、循环、肌肉系统疾病，产伤及某些药物的影响等。 3. 对出生三天内进行临床分度,新生儿HIE临床诊断标准 中华医学会儿科分会新生儿学组 中华儿科杂志2005，43（8）：584,1.临床表现:诊断的主要根据 同时具备四条确诊，暂不能确定拟诊 (1)有明确导至胎儿宫内窘迫的异常产科史及严重胎儿窘迫表现,或出生时明显窒息史. (2)出生时有重度窒息，Apgar评分1 min 3分 ,并延续至 5 min时仍 5分 ，或出生时脐动脉血气PH 7.00。 (3)出生后不久就出现神经系统症状，持续24h以上 (4)排除电解质紊乱和产伤等原因 2.辅助检查:协助了解脑功能和结构变化和神经病理类型 3.临床分度,如何规范化治疗HIE是新生儿医生面临的最大挑战。,不恰当的过分积极治疗，增加患儿痛苦，增加家长经济负担和精神负担。 误区：不分病情轻重、不分病程早晚、不注重早期的支持疗法。 钠洛酮脑活素高压氧,内啡肽有利于维持脑干生命中枢供血，就此点看HIE后用钠洛酮可能弊大于利。,母亲分娩前的最后4小时麻醉剂所致的呼吸抑制。,高压氧在HIE的应用主要在中国，几乎所有的试验研究方法质量较差。 神经干细胞移植前景未可知。 亚低温是治疗HIE最有前途的措施、但仍有许多问题尚需进一步探讨。 （开始时间、持续时间、降温方式、预后和安全性评估）,理论上HIE的治疗方法,保证脑血流的供给和脑能量代谢需求 对抗缺氧缺血性瀑布造成的神经细胞损伤 虎伏缺氧缺血区残余的神经细胞功能 调动机体内源性修复机制进行神经细胞再生。,钙通道阻滞剂、自由基清除剂、兴奋性氨基酸受体拮抗剂、神经营养因子、血小板激活因子拮抗剂、腺苷、神经节苷脂等,循证医学证据,六 HIE治疗,国家“九五”攻关项目简介： （治疗方案于1999.9南京全国第九届围产新生儿研究第12次会；1999.10大连第五届全国新生儿学术会上讨论并修改 ） 治疗原则： 早治、阶段、综合、足程、信心,生后3天内（治疗的关键） 生后4-10天 10天后 新生儿期后,HIE治疗的四个阶段,HIE治疗方法（1）,生后3天内：稳定内环境，控制神经症状 1、 三项支持疗法：血气、血循环 血糖 输液速度 2、 三项对症处理 ： 控制惊厥：鲁米那、安定或水合氯醛 降颅压：速尿 、甘露醇 消除脑干症状：用纳络酮指征： 重度HIE 瞳孔改变 休克 频繁惊厥 3促神经细胞代谢： 脑活素、胞二磷胆碱、复方丹参、高压氧,HIE治疗方法（2）,生后4-1