新生儿破伤风流行病学讲课课件

第十章 第三节 新生儿破伤风,2019/3/23,新生儿破伤风,2,概述,新生儿破伤风又称“四六风”、“脐风”、“七日风”等，是由于破伤风杆菌自脐部侵入而引起的一种感染性疾病。发病的主要原因是接生时用未经严格消毒的剪刀剪断脐带，或接生者双手不洁，或出生后不注意脐部的清洁消毒，致使破伤风杆菌自脐部侵入所致。 新生儿破伤风的死亡率与临床分型有关，轻、中型死亡率低，重型死亡率高。,2019/3/23,新生儿破伤风,3,病原学,(一)形态：破伤风杆菌属梭菌属，广泛分布于自然界。菌体呈细长杆状，培养24小时几乎所有菌体都产生芽孢。芽孢起初位于菌体近端，呈卵圆形，以后逐渐膨大为球形并移至顶端，使细菌呈典型的鼓棰状。 培养早期革兰氏染色阳性，24小时后往往变成阴性，芽孢不着色，无荚膜，大部分有鞭毛，能运动。 (二)培养特征：破伤风杆菌严格厌氧，可在普通琼脂平板上成长，在血琼脂上产生溶血环。最适宜的生长温度为35-37，最适PH为7.0-7.5，过酸过碱均不发育。,(三)致病性：本菌对活组织、淋巴、血液无侵袭力，但可产生毒素引起发病。毒素有两种：溶血素和痉挛毒素。溶血素可破坏血细胞和其它一些细胞，可造成创口局部溶血和组织损伤，造成缺氧环境，有利于细菌生长，但与致病性无太大关系。痉挛毒素即破伤风毒素，是破伤风杆菌致病的主要因素。破伤风毒素是最强烈的细菌毒素之一。毒素与神经细胞结合，一方面引起过度兴奋，造成肌肉的持续紧张强直和腺体的过多分泌，另一方面形成许多高度敏感的兴奋灶，稍受刺激便发出兴奋冲动，从而产生阵发性的剧烈痉挛等症状。 (四)抵抗力：繁殖体与一般细菌抵抗力无太大差别，一般方法即可杀灭。芽孢抵抗力则极强，可耐煮沸15-90分钟，120高压蒸汽10分钟。在2%过氧化氢中可生存24小时，阳光照射下可生存18天以上，在阴暗处，特别在泥土中可生存多年。,2019/3/23,新生儿破伤风,5,流行病学,破伤风的感染途径为：使用未经消毒的剪刀、线绳断脐或结扎脐带，接生者的手或覆盖脐带端的敷料未经严格消毒等，可使破伤风杆菌由脐带侵入，外伤如挑“马牙”，割“螳螂嘴”，若污染此菌，亦可感染。 新生儿普遍易感，但母体抗体和新生儿抗体呈正相关，在发展中国家，新生儿破伤风是造成婴儿死亡的重要原因之一。 我国农村地区发病率高于城市，边远、少数民族地区发病率亦偏高。 在许多发展中国家，新生儿破伤风是造成婴儿死亡的直接原因。边远落后地区，家中接生及旧法接生、母乳抗体低者新生儿易得破伤风。,2019/3/23,新生儿破伤风,6,发病机制及病理改变,破伤风杆菌不引起败血症，破伤风杆菌的外毒素（痉挛毒素）是主要的致病毒素，毒性极大。破伤风杆菌可产生两种毒素，一是痉挛毒素，通过对抑制性氨基酸，包括-氨基丁酸和甘氨酸释放的抑制而激发肌痉挛；二是溶血毒素，引起局部组织坏死。 病理组织形态学上无特殊改变，脊髓与延脊的运动神经节细胞水肿，核肿大及溶解现象。 在一些死亡病例中可见细胞组织水肿或由于剧烈抽搐所致的肌肉出血，骨骼肌的破裂和椎体的压缩性骨折。,2019/3/23,新生儿破伤风,7,临床表现,潜伏期3-14天，多数在生后4-7天发病，潜伏期愈短，出现症状至初次抽搐的时间愈短，病情愈重，病死率愈高。 最先表现为哭吵不安、口张不大、吸乳时乳头不易塞进、吸吮困难，甚至牙关紧闭，以后出现阵发性痉挛、面部呈苦笑面容，喉肌、呼吸肌痉挛可致呼吸困难、发绀、窒息，甚至死亡，全身肌肉强直痉挛呈角弓反张状，各种轻微刺激均可诱发肌肉痉挛。 患儿神志清楚，早期多无发热，随周身强直性痉挛或合并肺炎等感染而可有体温升高，经及时处理度过痉挛期即进入恢复期，常需数周恢复正常。,2019/3/23,新生儿破伤风,8,实验室检查,中性粒细胞增高，脑脊液正常，脐带分泌物有时可分离出破伤风杆菌。,2019/3/23,新生儿破伤风,9,诊断与鉴别诊断,根据有消毒不严的接生史和外伤感染史，出生后4-7日发病，主要表现为牙关紧闭，苦笑面容，刺激即可诱发痉挛发作，中性粒细胞增高，脑脊液正常，一般不难做诊断。 病程早期尚无典型表现时，用压舌板轻压舌根立即引起牙关紧闭，或轻轻触摸腹部即引起腹肌紧张，即可诊断。,2019/3/23,新生儿破伤风,10,(一)诊断原则 诊断主要依靠典型独特的临床表现和接生过程消毒不严史或分娩过程新生儿局部外伤未经消毒史。有条件可做病原学检查，但没有临床意义。病原学检查包括脐带、创口内的坏死组织或脓液等涂片，取样做厌氧菌培养，部分病例（30%）可获得阳性结果，以及培养物的小鼠毒性实验等。 (二)诊断标准 有分娩时的接生过程及脐带处理消毒不严史或新生儿出生后有外伤局部未经消毒处理史。再结合典型的临床表现，即可作为临床诊断病例。,2019/3/23,新生儿破伤风,11,鉴别诊断,1、局部病变如扁桃体周围脓肿等引起的牙关紧闭，无全身痉挛。 2、各种肌肉疼痛强直的局部病变如脊椎病变、风湿性肌炎、肢体软组织外伤和炎症。 3、各种脑膜炎、脑炎常有颈肌强直及角弓反张，但无牙关紧闭，脑脊液有变化。 4、手足抽搐症，强直痉挛主要限于手足，但无牙关紧闭及苦笑面容。,2019/3/23,新生儿破伤风,12,治疗与护理,原则是控制痉挛，保证营养及防止感染。一般基层医院力量不够，发现病人后应及时将其转入上级医院处理。 新生儿破伤风的突出特点是肌肉强直和痉挛，大多数病人死于呼吸衰竭，因此新生儿破伤风的治疗原则是针对上述特点采取措施，主要目的是防止死亡，解除或减轻痛苦。,(一)一般治疗与护理：避免环境对新生儿的刺激，维持呼吸道通畅，维持营养，避免发生感染等。 保持室内安静，光线半暗，禁止不必要的刺激，及时清除口咽分泌物，早期禁食，静脉营养，痉挛控制后立即开始鼻饲，加强伤口处理，吸氧。 (二)止痉：大量使用止痉剂和镇静剂，控制痉挛发作。 地西泮、苯巴比妥、氯丙嗪、水合氯醛、维生素B6、帕菲龙、硫喷妥钠等 (三)破伤风抗毒素治疗：及早注射破伤风抗毒素，中和未结合的游离毒素。注射破伤风抗毒素可使新生儿破伤风的病死率由90%下降至17%（Ildirim，1975）。 破伤风抗毒素（TAT）1万万IU，静脉滴注。连用2-3天，或人体破伤风免疫球蛋白（TIG）500-3000IU肌注。 (四)抗菌素治疗：应用抗菌素可杀死破伤风杆菌的繁殖体，同时也可控制其他微生物感染。 (五)脐部或创口的处理：及时进行彻底的消毒或清创，使脐部或创口不再有破伤风菌繁殖和产毒，是治疗新生儿破伤风的重要措施。,2019/3/23,新生儿破伤风,14,预防与管理,新生儿破伤风是威胁新生儿生命和健康的主要疾病，一旦感染，治疗非常困难，但新生儿破伤风完全可以进行有效的预防。 (一)推广新法接生 50年代以来，我国采用新法接生的策略已使新生儿破伤风发病率大幅度下降，今后继续推广新法接生应作为控制新生儿破伤风的主要策略。 1在医院或乡卫生院分娩，严格进行科学接生，即助产全过程应进行无菌操作。 2在家中由接受过培训的接生员进行新法接生。 3在家中应用消毒产包进行新法接生。,2019/3/23,新生儿破伤风,15,具体要求 1、接生用具要蒸一小时以上才可用。 2、如急产来不及消毒，可用2.5%碘酒涂抹剪刀，待干后剪断脐带；或把剪刀烧红放凉后，剪断脐带。 3、对消毒不严格的，应在24小时内剪断残留脐带远端，重新消毒结扎。同时要给新生儿注射破伤风抗毒素或破伤风免疫球蛋白。 4、进一步注意新生儿脐部护理，保持清洁。,2019/3/23,新生儿破伤风,16,（二）对育龄妇女进行破伤风类毒素免疫注射 育龄妇女还可接受至少两次破伤风类毒素免疫注射，间隔时间不少于4周，可保证自己3年内不患破伤风，怀孕后胎儿也会通过母体得到保护，并可持续到出生后几个月。,2019/3/23,新生儿破伤风,17,对高危县育龄期妇女或孕期妇女实施破伤风类毒素的免疫预防 对育龄期妇女或孕妇