2015肩难产培训课件

肩 难 产 201554,纲 要,ALSO的肩难产定义,1998年Beall等提出客观的肩难产定义 胎头至胎体娩出时间间隔等于或大于60秒钟，或需使用任何辅助手法协助胎肩娩出 。,肩难产指的是胎头娩出后，胎儿前肩嵌顿于耻骨联合上方，用常规助产手法不能娩出双肩。 当胎儿双肩径（肩的宽度）大于骨盆入口横径时即可发生此种情况。,高危因素产前,巨大胎儿 GDM 既往有肩难产史 孕妇肥胖 过期妊娠 骨盆狭窄,肩难产的发生率与新生儿体重有关： 体重25004000克：0.31 体重40004500克：57 体重大于4500克：19%,高危因素产时,第一产程延长 第二产程延长 阴道器械助产 急产,大多情况下，肩难产发生在没有高危因素的孕妇。 肩难产不可预测，很难预防。,母亲： 软产道裂伤 产后出血 产褥感染,母儿影响,胎儿： 胎儿窘迫，严重者可导致死胎及死产,如何避免产伤出头后等待1分钟,等待至少1分钟，1-2次宫缩，等待胎肩自行下降娩出 等待胎头自然完成复位，胎肩自然完成外旋转 不要忽视人为造成的肩难产 禁止胎头出来后就匆忙拖拉出肩 禁止拉肩时同时加腹压（有报道:70%的产伤发生率） 禁止侧压肩（用力压肩，使胎儿头颈倾斜的牵位是最危 险的） 重视评估，放宽剖宫产指征,肩难产的识别,胎儿颜面和下颚娩出困难 头娩出后，胎儿仍紧嵌在外阴 “龟缩征” 常规牵引无法娩出胎儿,英国指南如何判断肩难产,娩头时困难 龟缩症 胎头没有自动复位和外旋转 肩没有下降 有宫缩的时候才会旋转下降。,肩难产的识别,“龟缩征” 胎儿脸紫绀，不是因为缺氧而是充血引起 决策：别犹豫，别因不明智的犹豫而使胎儿陷入险境。,HELPERR 程序步驟,H 通知支持 E 估计是否要作会阴切开 L 屈曲双腿 P 耻骨上加压 E 进入內部操作 R 娩出后臂 R 将孕妇转成四足体位,(美國家庭醫師學會.高級産科生命支持,2006),目的,增大骨性骨盆的功能尺寸 减小胎儿的双肩径 改变双肩径与骨性骨盆的相对位置 操作顺序并不一定要按口诀次序 有效、合理地使用每项操作，尽快解脱嵌顿的肩膀才是成功的关键 每项操作所花时间建议以3060秒为合适,HCall for Help 寻求帮助,清楚地陈述问题：直接说“肩难产” 增加援助人员：儿科， 产科医生，（麻醉医生）主管或高责助产士 叫孕妇停止用力-不提倡孕妇用力，这可能增加神经损伤，并且不能解决难产问题。,记录胎头娩出时间,E Evaluate 评估,评估是否需施行会阴切开或扩大切口 评估膀胱是否充盈 安排母亲分娩体位(断床接生) 会阴切开不会减轻肩难产时的骨盆引起的阻塞，但可以让助产士进行阴道操作时有足够的空间。 牢记：肩难产是骨问题。,L（Legs）屈曲大腿法,使产妇腰骶部脊柱前凸拉直 原阻塞产道的骶岬变平 骨盆入口平面与产力的方向更加垂直 它可使胎儿的脊柱弯曲 超过40%的肩难产单用McRobert操作即可解决，加上耻骨上加压和会阴切开后，50%以上的肩难产都可以娩出,(黄醒华 ,2002),McRoberts Position,P 耻骨上加压(Rubin I),值得注意的是： 在哪一侧加压？ 接产者与加压者可配合牵引和加压的节奏 切记不可在宫底加压,（Suprapubic Pressure）,E（Enter） 进入内部操作,Rubin-,Woods Screw,Reverse Woods Screw,广州市妇女儿童医疗中心,内部旋转法,E旋肩三步曲,食指,中指放在胎儿前肩的后方,然后施压将其向胎儿胸部方向旋转,令双肩转至更有利的斜径上,再尝试娩出胎儿 保持以上手法,同时另一手放于后肩前方,然后用力旋转后肩,再尝试娩出胎儿,若不成功继续旋转至180度,再尝试娩出胎儿 于后肩后方施压,反方向旋转至180度.,R (Remove the Posterior Arm),顺着后臂往下达到肘部 在肘部使手臂弯曲 将前臂由胎儿胸前娩出,广州市妇女儿童医疗中心,后臂娩出,正确进入阴道的方法,所有阴道内的操作均以相同的动作开始-首先将整只手伸入阴道内（此时应停止耻骨上加压） 阴道内最宽阔为骶骨凹，只有进入才容易进行之后的操作，需将手蜷缩后进入阴道，然后通过整只手来内旋转或娩后臂。,阴道后方,套 上 一 个 很 紧 手 镯,错误地进入阴道方法,阴 道 前 方,阴 道 侧 方,错误地进入阴道方法,R (Roll the Patient) 四足体位,增大骨盆前后径 转动及重力作用有利解除嵌顿 轻轻向下牵拉，娩出后肩 “四足体床”位时: 产科真结合径可增加达10mm 骨盆出口前后径增加约20mm 重力作用也有利于胎肩娩出 该体位操作时，术者应借助重力 轻轻下拉,首先娩出后肩 除了不作耻骨上加压外，Gaskin法可与肩难产的所有阴道操作相结合施行,Gaskin法-四足体位,肩难产的评估,最初的评估等待时间是至关重要的。等待至少一次的自然宫缩，可有效的减少肩难产误诊，防止盲目的牵拉。 建议首先选择让产妇转为手膝位 任何情况下，不得采取腹部加压方法试图娩出胎儿，会导致子宫破裂，母亲和新生儿死亡，加重新生儿产伤。,等待娩肩的原则,至少等待一次自然的宫缩，自然娩肩-所有阴道分娩，包括产钳助产（不要一下子就拉出来！着冠后取钳，自然娩肩）即使胎心不好，太急的牵拉也是无效的。 动态评估胎儿情况：头娩出后，肩未娩出前，有的宝已经在呼吸了！（出头后就开始哭的）羊水好，哭声好，吸球都不用吸痰了，因为从母乳喂养方面来讲吸球会有橡胶的味道。,头-肩的时间,621例病史完整记录胎头到胎肩娩出的时间。（胎儿均正常娩出无产伤窒息）最短时间是5秒，最长时间是480秒。平均时间-不能作为限制的标准。 有研究发现，头肩时间4分钟是安全的时间段，也有研究发现，小于8分钟的头肩时间是安全的,英国指南发现肩难产后的处理措施,不能进行宫底加压 抱大腿是有效的 会阴侧切不是必要的 如果可以使用四肢着床位，或内旋手法。 传统的手法我们会应用内旋转手法，但是四肢着床位的应用，拒一项研究报告，有高达83%的成功率。,2014年5月助产年会指引,广州市妇女儿童医疗中心,处理重点,有许多技术手法可用于处理肩难产。 但目前没有任何证据表明，哪种方法更好。因此，原则就是先施行较简单的操作，继而逐步深入阴道内操作。当然，不是墨守成规地遵从这次序。,广州市妇女儿童医疗中心,病历记录,重点记录： 胎头娩出时间 执行操作手法的时间和顺序 身体娩出时间 参加急救的医务人员，及他们到达的时间 婴儿的情况 脐带血 pH 胎儿前肩是左侧或右侧,广州市妇女儿童医疗中心,在演练中常见问题,没有呼叫新生儿科医师 没有清楚地陈述问题 无法进入阴道内操作 施行阴道内操作时慌乱 错误使用向下牵引力来协助分娩 在宫底部施压,总结,不提倡预防性抱大腿法来减少肩难产。 一个灰色的地带：坚决禁止腹部加压娩儿：肩难产时不可以腹部手推宫底加压，这种情况下加压会进