声带突肉芽肿课件

声带麻痹的病因及手术治疗,延边大学附属医院耳鼻咽喉科 2012级研究生 邵卓,声带麻痹,中枢性：临床上极为少见。大脑皮层之喉运动中枢有神经束与二侧疑核相连系.脑溢血、基底动脉瘤、颅后窝炎症、延髓及桥脑部肿瘤均可引起声带麻痹 。 周围性：凡病变主要发生在喉返神经或迷走神经离开颈静脉孔以至分出喉返神经之前的任何部位，所引起的喉麻痹，均属周围性。颅底骨折、甲状腺手术、颈部及喉部各种外伤、喉部、颈部或颅底良、恶性肿瘤压迫、纵隔或食管转移性肿瘤、鼻咽癌侵犯颅底、肺尖部喉腔结核性粘连、心包炎、周围神经炎等均可引起声带麻痹,声带麻痹,声带麻痹（paralysis of vocal cord ）或称喉麻痹，是一种临床表现，而不是一个独立的疾病。当喉的运动神经（喉返神经）受到损害时，即可出现声带外展、内收或肌张力松弛三种类型的麻痹。临床上因左侧喉返神经行程较长，故左侧声带麻痹多见 。,声带麻痹病因,肿瘤或占位性病变 创伤或手术损伤 特发性病因,声带突肉芽肿,中枢性：临床上极为少见。大脑皮层之喉运动中枢有神经束与二侧疑核相连系.脑溢血、基底动脉瘤、颅后窝炎症、延髓及桥脑部肿瘤均可引起声带麻痹 。 周围性：凡病变主要发生在喉返神经或迷走神经离开颈静脉孔以至分出喉返神经之前的任何部位，所引起的喉麻痹，均属周围性。颅底骨折、甲状腺手术、颈部及喉部各种外伤、喉部、颈部或颅底良、恶性肿瘤压迫、纵隔或食管转移性肿瘤、鼻咽癌侵犯颅底、肺尖部喉腔结核性粘连、心包炎、周围神经炎等均可引起声带麻痹,声带突肉芽肿,单侧不完全麻痹：主要为声带外展障碍，症状多不显著。间接喉镜下见一侧声带居近中线位，吸气时不能外展，发音时声带可闭合。 单侧完全性麻痹：患侧声带外展及内收功能均消失。检查见声带固定于旁中位，杓状软骨前倾，患侧声带较健侧低，发音时声带不能闭合，发音嘶哑无力。 双侧不完全性麻痹：少见，多因甲状腺手术或喉外伤所致。两侧声带均不能外展而相互近于中线，声门呈小裂隙状，患者平静时可无症状，但在体力活动时常感呼吸困难。一旦有上呼吸道感染，可出现严重呼吸困难。 双侧完全性麻痹：两侧声带居旁中位，既不能闭合，也不能外展，发音嘶哑无力，一般呼吸正常，但食物、唾液易误吸入下呼吸道，引起呛咳。 双侧声带内收性麻痹：多见于功能性失音，发音时声带不能内收，但咳嗽有声。,声带瘫痪下的各种位置,位置 完全外展 轻外展位 正中位 旁正中位 中间位 声门宽度 19mm 13.5mm 3.5mm 7mm 功能 深吸气 平静呼吸 发音 耳语 发音困难 作用喉肌 外展肌 外展肌 内收肌 环甲肌 无 瘫痪喉肌 无内收肌 外展肌 内收肌 外展肌 全 部,声带突肉芽肿,胸部手术损伤造成声带麻痹要比甲状腺 手术损伤多.,声带突肉芽肿,左图 右声带突部位可见肉芽肿组织，表面光滑，呈淡黄色分叶状。箭头所示为肉芽肿 右图 病变组织位于左声带突部位，表面呈白色角化物样，中央凹陷。箭头所示为肉芽肿,声带突肉芽肿,一侧声带移位术正中裂开喉体切断杓间肌 分离环杓关节同侧甲状软骨穿入一钢丝经声带 突的上下方绕过在板外抽紧固定使声带外移 个月后除去钢丝 堵管 个月后再行拔管,声带突肉芽肿,暴露声带后用激光点将要切除的边缘先做标 记 先切除单侧假声带 这个步骤非常重要它能 很好地暴露真声带同样也是先做激光标记楔形切除声带全层及甲杓肌使后段声门达到 激光区用湿棉球清洁以减少结痂形成 尽管可行双侧但第一次先做一侧 观察 周如通 气不够再做对侧。,声带突肉芽肿,接触性肉芽肿通常表现为喉后部近杓状软骨的部位一类非特异性肉芽肿，表面光滑的淡黄色或粉红色或乳白色肿块，有时为分叶甚至多分叶状。,声带突肉芽肿,声带突肉芽肿分类标准： 一级：局限在声带突上固定的、无溃疡的肉芽肿 二级：局限并突出于声带突或有溃疡面的肉芽肿 三级：声带充分外展时肉芽肿内界超出声带突但未超过气道中线 四级：声带充分外展时肉芽肿内界超过声带中线,声带突肉芽肿,声带突肉芽肿,声带突肉芽肿,双侧外展性声带麻痹由双侧喉返神经不全麻 痹引起，表现为喉梗阻，轻者因呼吸困难不能从事 体力劳动，睡眠时出现明显喉喘鸣，影响日常生活 及工作，严重者可引起窒息，危及生命。导致双侧 喉返神经麻痹的常见原因有甲状腺手术、颈部外 伤、感染等。目前常见的手术方法有支撑喉镜下半 导体激光治疗、喉裂开杓状软骨切除声带外展术和.,声带突肉芽肿,注射喉成形术。特氟隆(聚四氟乙烯树脂)和硅胶 神经肌蒂移植术. 喉支架成形. 术有多种不同的物质被用来注射 特氟隆(聚四氟乙烯树脂)和硅胶更 是被广泛应用 于 年报道了由此产生 的并发症如呼吸障碍异物性肉芽肿和声带僵直 报道硅胶是一种较为安全的能 用于注射喉成形术的材料只会产生轻微的组织反 应虽然不易被吸收但有致敏作用 随着多种适 用材料的研制该材料已于上世纪 年代被淘汰 于 年用交链胶原 作 材料效果较好 另一种更为安全的材料是由 等 报道的自体脂肪还有一些新型材料 如羟磷灰钙凝胶 和 目前暂未通过临床认证,声带突肉芽肿,3.类固醇吸入疗法 皮质类固醇具有强力的抗炎症作用，可抑制肉芽肿的形成。,声带突肉芽肿,4.抗胃食管反流治疗 口服奥美拉唑（洛赛克）20-40mg 1-2次/日，或雷尼替丁300mg 2-4 次/日，治疗期间每月检查一次，一般治疗3个月时病变明显缩小，如无变化，应考虑其它治疗方法,声带突肉芽肿,5.硫酸锌口服治疗(非胃食管返流) 硫酸锌口服液100ml（内含硫酸锌200mg）口服3/日，持续服用至肉芽肿消失（1-3个月）。 原理：锌是人体所需的微量元素之一，作用是维持上皮组织的正常修复，对成纤维细胞的增生、上皮形成、胶原合成有重要的作用。,声带突肉芽肿,6.肉毒杆菌毒素A 甲杓肌注射治疗对抗胃食管反流、嗓音矫正治疗、手术治疗等方法治疗无效的接触性肉芽肿可应用肉毒杆菌毒素A 治疗。 方法是将肉毒杆菌毒素A 10U 注射到病变同侧的甲杓肌，目的是使同侧甲杓肌麻痹，减轻双侧声带突的撞击。注射肉毒杆菌毒素后，继续嗓音矫正治疗, 以免3个月后毒素作用消失再出现声带突撞击。,声带突肉芽肿,外科手术治疗： 外科手术不作为首选治疗方法有两个原因：一是手术后复发率高达50%，而且导致多次手术仍不能治愈 ；二是手术也可引起肉芽肿沿手术伤口边缘迁徙。 只有当其它治疗方法无效、怀疑癌变、病变呈纤维化样息肉或气道阻塞时，才考虑手术治疗。,声带突肉芽肿,声带突肉芽肿,图1喉接触性肉芽肿喉镜像a：左声带突区可见苍白色、表面光滑的肉芽肿； b：药物治疗后1年肉芽肿消失，喉黏膜光滑 图2喉接触性溃疡喉镜像右声带突区可见黏膜充血，稍隆起，黏膜欠光滑 图3喉接触性肉芽肿喉镜像a：左声带突区可见一白色隆 起，中间凹陷；b：术后1个月复发；c：服药2个月后肉芽肿消失，见喉黏膜光滑,声带突肉芽肿,参考文献