医药卫生李小刚卒中患者血压全程管理终稿20111015石家庄课件

卒中患者血压全程管理,遵循指南，卒中患者更多临床获益,李小刚 北京大学第三医院,主要内容,“跟着指南走-卒中”项目,从六分之一谈起,血压全程管理,遵循指南,降压治疗与卒中预防,全球卒中死亡带,S Claiborne Johnston, Lancet Neurol 2009; 8: 34554,2008: 中国第三次死因调查,死亡原因排序,脑血管病，中国头号杀手 136.64 /100,000/ y,1) Data from: Z Chen. Report of the third national death cause retrospective investigation. Xiehe Medical University Press of China, Beijing 2008.,2) Liu M, et al. Lancet Neurol 2007; 6: 45664,INTERSTROKE研究,“INTERSTROKE研究包括22个国家共3000例初发急性卒中和3000例对照病例，其中81%来自于东南亚、印度及非洲等中低收入国家和地区。”,10个可控危险因素解释了90%卒中风险,Lancet. 2010; 376; 11223,高血压是卒中患者首要危险因素,亚洲人群高血压与卒中相关性更高,P for heterogeneity = 0.001,澳大利亚,亚洲,+10 mmHg: 1.24 (1.15-1.35),+10 mmHg: 1.53 (1.48-1.59),Asia Pacific Cohort Studies Collaboration, Eur J Cardiovasc Prev Rehabil. 2005, 12(5):484-91,BMJ 2009;338:b1665,Total:147 trials 958 000 people,BMJ 2009;338:b1665,降低收缩压带来的卒中下降,降低舒张压带来的卒中下降,降压治疗显著降低卒中风险,Fatal/Non-fatal cardiac events,Fatal/Non-fatal stroke,All-cause death,Myocardial infarction,Heart failure hospitalisations,0.4,0.6,0.8,1.0,1.2,1.4,Controlled patients* (n = 10755),Non-controlled patients (n = 4490),Hazard Ratio 95% CI,*SBP 140 mmHg at 6 months.,*,*,*,*,*P 0.01.,0.75 (0.670.83),0.55 (0.460.64),0.79 (0.710.88),0.86 (0.731.01),0.64 (0.550.74),Odds Ratio,Weber MA et al. Lancet. 2004;363:204749.,VALUE研究 早期血压达标(6个月)可显著降低卒中风险,INVEST研究 持续血压达标患者卒中发生率更低,15.0,5.7,2.4,10.8,4.3,2.3,9.2,3.8,1.6,8.1,3.1,1.1,16 14 12 10 8 6 4 2 0,25% 25%至50% 50%至75% 75%,随诊时血压达标百分比（140/90 mmHg）,患者总数（n） 3838 3757 6664 8316,一级终点 心肌梗死（致死非致死性） 脑卒中（致死非致死性）,发生临床终点事件百分比,P 值均小于0.001,PROGRESS研究 任何血压水平接受降压治疗均可预防卒中再发,Arima H, et al. J Hypertens. 2006;24:1201-1208,HYVET研究老老年高血压患者(80岁) 卒中预防亦可从降压治疗中获益,NEJM-2008;358:1887-98,ACCORD研究 强化降压(SBP120mmHg) 更有效降低卒中风险,降压治疗后两组血压平均水平 标准降压 133.5mmHg vs. 强化降压 119.3 mmHg, = 14.2 mmHg,PRESS研究 高血压伴缺血型卒中或TIA患者 血压达标率仅41,N=2283,Neurological Research, 2008, Volume 30, May 1,高血压 伴脑卒中患者 n509,China STATUS研究 高血压伴脑卒中患者血压达标率仅27,Chin J Cardiol, March 2010, Vol. 38 No 3,* 达标：普通高血压患者140/90mmHg，糖尿病和肾病患者130/80mmHg,我国高血压患者的特点：盐敏感型高血压,Journal of Hypertension 2008, 26:381391,正常,盐抵抗,盐敏感,正常盐摄入,低盐摄入,血压(mmHg),钠摄入量,我国盐敏型高血压占高血压总人群的50%-60%,高血压杂志 1999 7(3):251-253,盐敏感：在正常血压个体接受限制盐摄入饮食后，平均动脉压至少有3mmHg的下降，盐敏感型高血压患者血压随钠的摄入量的增加(或减少)有显著的增加(或减少),Hypertension. 1996;27:481-490,正常：血压正常的个体,血压控制未达标的可能原因 依从性差单药疗效不够位居前列,一项全球性调查 研究，对17个国家的1259位全科医生进行的调查显示,Bramlage P, Current Med Research and Opinions. 2007;23(4):783-791,卒中领域： 2010全球最有影响的十大研究进展之一 全球最成功的卒中医疗质量改进项目,“跟着指南走-卒中”项目,Circ Cardiovasc Qual Outcomes. 2010; 3: 291-302,参与的医院和患者,纳入病例数超过100万 遍布美国每一个州，1392家医院参与，占美国医院总数的39.5% 按地理分布依次为南部（n=500），东北部（n=346），中西部（n=325），西部（n=252） 缺血性卒中占60.2%，TIA占22.8% 历时7年,Circ Cardiovasc Qual Outcomes. 2010; 3: 291-302,从2003年到2009年，指南的遵循度越来越高,Circ Cardiovasc Qual Outcomes. 2010; 3: 291-302,遵循指南，切实临床获益,GWTG-STROKE项目缺血性卒中7年住院死亡率变化,住院死亡率,P 0.001,Circ Cardiovasc Qual Outcomes. 2010; 3: 291-302,遵循指南使缺血性卒中住院死亡率大幅度下降,指南循证医学顶端,指南是循证医学中级别最高、对临床指导意义最大的证据。,体外研究,动物研究,想法，社论，观点,连续个案报导,个案报导,病例对照研究,队列研究,随机双盲临床研究,随机双盲临床研究,系统回顾、荟萃分析、指南,原意是指向南方，引申为指导等含义。,比喻辨别正确发展方向的依据。,卒中的全球危机促进指南不断更新,WHO 1989 年制定预防、诊断和治疗建议,1994 年美国心脏病学会出版的脑血管病治疗指南,多项指南对于卒中二级预防 降压目标的推荐,2011美国AHA/ASA卒中/TIA二级预防指南 绝对的目标血压水平和降低程度不确定，应当个体化，但血压平均降低大约10/5mmHg可以获益，JNC7认为正常血压水平是120/80mmHg （a级推荐；B级证据）。 中国缺血性卒中和TIA发作二级预防指南2010 对于缺血性脑卒中和TIA，建议进行抗高血压治疗，以降低脑卒中和其他血管事件复发的风险，可耐受的情况下，降压目标一般应该达到140mmHg，理想应达到130/80mmHg 2010年中国高血压防治指南 高血压伴卒中的降压目标一般应达到140/90 mm Hg,Furie KL, et al. Stroke. 2011;42(1):227-76. Chin J Neurol, Feb 2010, Vol.43, No.2,2010年世界卒中日主题：ONE IN SIX,六分之一：全世界每6个人中有1人可能在一生中罹患卒中 六分之一：每6秒钟，就有1人死于卒中 六分之一：每6秒钟，就有1人因卒中而永久致残,SINO-MONICA研究：中国21年卒中流行病学转变,Stroke. 2008; 39: 1668-1674,发病率升高,急性期死亡率下降,中国21年缺血性卒中流行病学特点,(1/100 000),(1/100 000),WHO-MONICA: 1984-2002年北京25-79岁居民卒中复发率,中国复发性卒中居世界各国之首,中华流行病学杂志,. 2003; 24: 236-239,卒中患者长期处于复发风险中,Stroke. 2011; 42: 1489-1494,30天累积复发率为3.1%,1年累积复发率为11.1%,5年累积复发率为26.4%,10年累积复发率为39.2%,综上所述，卒中预防意义重大,死亡率高,复发率高,发病率高,致残率高,卒中预防 意义重大,荟萃分析：积极降压显著降低卒中复发,Int Arch Med. 2009; 2: 30-38,降压对于卒中预防意义重大。遵循指南可带来临床获益。 解读中外卒中指南中的降压部分，我们有什么发现？,2006年ASA指南,2008年ESO指南,2010年ASA指南,对发生过缺血性卒中或TIA的患者在超早期之后进行抗高血压治疗以预防复发性卒中和其他血管事件（I类；A级证据）,建议在急性期后降血压，包括血压正常的患者,缺血性卒中或TIA患者，出于预防复发性卒中和其他血管事件的目的，推荐在发病24小时后开始降压（类；A级证据）,e-Business _Fulfill Demand,更多卒中指南偏向于尽早积极降压治疗,各指南对降压开始时间的规定尚存在争议，期待更多研究证实,Circulation 2008;118;176-187,Lancet Neurol. 2010; 9: 767-775,对于急性期降压治疗的研究尚在继续,COSSACS研究,CHHIPS研究,卒中后24-48h后开始降压药物治疗,各国指南对急性期是否降压存在争议，但对急性期后的降压有明确规定！,各国指南均将降压作为卒中预防的首要因素,2010年美国 卒中二级预防指南,2010年中国 卒中一级预防指南,2010年中国 卒中二级预防指南,降压在卒中预防中居 首要地位,2010年美国 卒中一级预防指南,ASA关于降压的推荐意见,I/A,a/B,缺血性卒中或TIA患者，出于预防复发性卒中和其他血管事件的目的，推荐在发病24小时后开始降压。,绝对的目标血压水平和降低程度不确定，应当个体化， 但血压平均降低大约10/5 mmHg就可以获益， JNC 7认为正常血压水平是120/80 mmHg。,降压达标，严格控制血压获益更大,ESO关于降压的推荐意见,推荐缺血性卒中/TIA患者应用抗高血压药，既可以预防再发卒中，也可以预防其他血管事件。 超急性期除外。,I/A,推荐缺血性卒中/TIA患者降压治疗目标低于140/90 mmHg。,C,强化降压在预防卒中基础上，还可以预防其他动脉粥样硬化事件。,我国指南关于降压的推荐意见,对于缺血性卒中和TIA，建议进行抗高血压治疗，以降低卒中和其他血管事件复发的风险。,I/A,在参考高龄、基础血压、平时用药、可耐受性的情况下，降压目标一般应达到140/90 mmHg，理想应达到130/80 mmHg。,/B,降压治疗预防卒中和TIA复发的益处主要来自于 降压本身。,I/A,降压达标是预防卒中复发的关键,中国高血压防治指南（2010年修订版）,对一般卒中后的高血压患者，应进行积极的常规降压治疗。对缺血性或出血性卒中、男或女性、任何年龄患者均应予降压治疗。 高血压的理想降压药物应符合以下条件： 有效，平稳 安全，不良反应少 服药简便， 依从性好,2011年5月15日 最新颁布,额外获益,全程管理,遵循指南，血压全程管理,常用降压药物的种类,降压治疗的主要获益源自降压本身，达标是根本。 常用的降压药物有5大类： CCB 利尿剂 ACEI ARB 阻滞剂 CCB降压疗效确切，是联合用药的基础。,Most trial were for pts without Stroke/TIA history,Medline: 1966-2007 Total:147 trials 958 000 people,BMJ 2009;338:b1665,五类降压药均能减少高血压患者卒中风险,11/235 377/9048 6/663 16/828 207/2196 617/12970,ABCD ALLHAT ace CAMELOT ace JMIC-B STOP-2 ace Subtotal(l-squared=0.0%,P=0.479) Comparision P=0.016 Placebo ACTION CAMELOT placebo FEVER NICOLE PREVENT SYST-EUR Subtotal(l-squared=0.0%,P=0.829) Comparision P=0.0001,CCBs较好,试验,0.2,0.5,2,危险比 (95%可信区间),ACEI,事件 CCBs,事件 非CCBs,1,5,ACEI或安慰剂好,0.82(0.71,0.94),0.76(0.27,2.18),0.99(0.49,2.00),0.96(0.79,1.18),0.87 (0.78,0.79),1.59(0.62,4.06),0.76(0.57,1.01),0.50(0.20,1.27),0.58(0.18,1.90),0.98(0.28,3.40),0.58(0.41,0.83),0.73(0.47,1.13),0.70(0.50,0.85),7/235 457/9054 8/673 16/822 215/2205 703/12989,82/3825 6/663 177/4841 4/408 5/417 49/2398 323/12552,108/3840 12/655 225/4870 7/411 5/408 80/2297 463/12481,Journal of Hypertension 2009, 27:11361151,长效CCB预防卒中优于ACEI和安慰剂,2009年发表的荟萃分析,ALLHAT thiaz ASCOT BPLA CONVINCE ELSA INSIGHT INVEST NICS-EH NORDIL SHELL STOP-2 阻滞剂/利尿剂 VHAS Subtotal(l-squared=4.1%,P=0.403) Comparision P=0.0001 ARB CASE-J MOSES VALUE Subtotal(l-squared=54.1.0%,P=0.113) Comparision P=0.48 Overall(l-squared=25.4%,P=0.123) Comparision P=0.0001,CCBs较好,试验,0.2,0.5,2,危险比 (95%可信区间),利尿剂和 / 或 阻滞剂,事件 CCBs,事件 非CCBs,1,5,ARB或阻滞剂好,0.77(0.66,0.89),1.15(0.89,1.47),0.63(0.28,1.44),0.91(0.65,1.26),0.89 (0.70,1.12),0.94(0.83,1.07),0.87(0.71,1.06),0.88(0.82,0. 94),1.29(088,1.89),1.20(0.76,1.89),0.87(0.74,1.03),0.95(0.82,1.10),1.25(0.34,4.64),675/15255 422/9618 118/8361 14/1157 74/3164 148/11309 8/210 196/5470 38/940 237/2213 4/707 1934/58405,0.77 (0.26,2.22),0.82 (0.66,1.01),0.86(0.82,0.9),0.97 (0.61,1.54),377/9048 327/9639 133/8241 9/1177 67/3157 131/11267 6/204 159/5410 37/942 207/2196 5/707 1458/51988,60/2349 42/671 281/7596 383/10616 278/88126,47/2354 36/681 322/7649 405/10684 3505/94559,长效CCB优于ARB与受体阻滞剂,Journal of Hypertension 2009, 27:11361151,2009：两大荟萃分析肯定CCB预防卒中优势,卒中事件,血压下降（mmHg）,支持特定药物,相对危险度 （95%CI）,0.7 1.0 1.4,支持其他药物,研究一：CCB预防卒中优于其他降压药,BMJ. 2009; 338: b1665,研究二：CCB降低卒中优于其他降压药,Journal of Hypertension. 2009; 27: 11361151,7.6,双盲、多中心研究 共1916名高血压患者，分别给予CCB依拉地平2.5-10mg及ACEI依那普利2.5-20mg降压治疗 观察两类药物在高盐饮食阶段以及低盐饮食阶段的降压效果 下图显示的为CCB在高盐饮食与低盐饮食阶段的降压效果,CCB更有效降低高盐饮食患者血压,低盐饮食患者,P0.001,AJH 2000;13:11801188,*血压变化=药物治疗4周后血压-药物治疗前血压,15,10,5,血压变化*(mmHg),收缩压,舒张压,P0.001,0,高盐饮食患者,4.8,10.1,14.9,2007年ESC/ESH指南推荐CCB的优先适应症,2007 欧洲指南推荐 钙离子拮抗剂用于： LVH 颈动脉/冠状动脉粥样硬化 卒中 心绞痛 外周血管疾病 单纯收缩期高血压(老年人) 代谢综合征 妊娠高血压 黑人高血压,注：红色字体为与2003年ESC/ESH指南相比较，新指南增加的推荐适应症,钙拮抗剂 优先适应证,Giuseppe Mancia, Co-Chairperson, Guy De Backer, et al. European Heart Journal (2007) 28, 14621536.,第一个大型证实长效CCB强效安全的临床研究,血压控制 对伴有危险因素高血压患者CV事件的发生率和死亡率的影响 副作用和安全性,以传统降压药物利尿剂为对照，观察长效钙拮抗剂硝苯地平控释片治疗伴有心血管危险因素的高血压患者：,Lancet. 2000; 356(9227): 366-372,患者入选标准,年龄在55-80岁之间的男/女性原发性高血压患者 平均静坐血压 150/95 mmHg或平均静坐收缩压 160 mmHg 伴有下列心血管危险因素中的至少一项：,吸烟 高胆固醇血症 糖尿病 心血管病家族史 左心室肥厚 左室心肌劳损 蛋白尿 外周血管疾病 冠心病 陈旧性心梗,Lancet.2000;356(9227):366-72,138 mmHg,82 mmHg,180,160,140,120,100,80,60,0,2,4,8,12,18,36,70,87,（mmHg）,第1年,周,收缩压,舒张压,173 mmHg,99 mmHg,第2年,第3年,硝苯地平控释片,利尿剂联合用药,WHO/ISH推荐的目标收缩压,WHO/ISH推荐的目标舒张压,INSIGHT研究： 硝苯地平控释片控制血压长期达标,Lancet. 2000; 356: 366-372,基线,治疗后,200 190 180 170 160 150 140 130,120 110 100 90 80 70,基线,治疗后,收缩压（mmHg）,舒张压（mmHg）,HOPE,PROGRESS,CAPPP,NORDIL,STONE,STOP-2,ALLHAT,HOT,LIFE,INSIGHT,综合比较各临床研究，INSIGHT试验证实 硝苯地平控释片降压疗效更好,138,173,99,82,Lancet. 2000; 356: 366-372,1. Hypertension. 2003; 41: 431-436 2. Am J Kidney Dis. 2000; 36: 646661,为达目标血压（130/80 mmHg）所需要的药物种类,ALLHAT IDNT RENAAL UKPDS ABCD HOT AASK,1 2 3 4,INSIGHT研究证实：硝苯地平控释片达标率高,利尿剂,氯沙坦,依贝沙坦,二甲双胍,缓释非洛地平,美托洛尔,硝苯地平控释片,缬沙坦,患者平均用药仅1.6种,INSIGHT,背景：1995年的一项荟萃分析的结果对短效钙通道阻滞剂（CCB）的长期安全性提出了质疑，因此，需要设计良好、长期的临床试验来应对质疑。,Lancet, 2004; 364(9437): 849-857,第一个评价长效CCB对已接受冠心病最佳治疗的患者 长期安全性和疗效的临床研究,冠心病强化基础治疗 + 安慰剂，qd n=3840,冠心病强化基础治疗 + 硝苯地平控释片3060 mg，qd n=3825,0,1,2,3,4,5,年,研究结束,稳定性心绞痛患者 年龄35 岁 n=7665,6,试验方法,Lancet, 2004; 364(9437): 849-857,目的：旨在评价硝苯地平控释片对于冠心病患者有效性和安全性。,入组患者血压分布情况,ACTION试验入组患者血压分布,高血压亚组 （n=3977）,正常血压亚组 （n=3684）,硝苯地平控释片组1975例， 基线血压151/85 mmHg,对照组2002例，基线血压151/85 mmHg,硝苯地平控释片组1847例， 基线血压122/74 mmHg,对照组1837例，基线血压122/74 mmHg,J Hypertens. 2005; 23(3): 641-648,轻中度高血压患者,85 80 75 70,mmHg,mmHg,155 150 145 140 135 130 125 120,随访时间（年）,0 0.5 1 1.5 2 2.5 3 3.5 4 4.5 5 5.5,硝苯地平控释片组 对照组,平均收缩压,平均舒张压,硝苯地平控释片对轻中度高血压患者降压适度,151 mmHg,137 mmHg,78 mmHg,85 mmHg,J Hypertens. 2005; 23: 641-648,mmHg,mmHg,140 135 130 125 120 115 110 105,随访时间 (年),0 0.5 1 1.5 2 2.5 3 3.5 4 4.5 5 5.5,硝苯地平控释片组 对照组,平均收缩压,平均舒张压,硝苯地平控释片对正常血压患者血压无显著影响,mmHg,mmHg,0 0.5 1 1.5 2 2.5 3 3.5 4 4.5 5 5.5,平均收缩压,平均舒张压,J Hypertens. 2005 ;23(3):641-8.,122 mmHg,124 mmHg,74 mmHg,74 mmHg,80 75 70,65,From INSIGHT to ACTION：高血压治疗启示,ACTION试验：对于轻中度高血压患者，硝苯地平控释片适度降压； 对于正常血压患者，硝苯地平控释片不会引起血压降低,INSIGHT试验：硝苯地平控释片对中重度高血压患者长期达标,硝苯地平控释片可适度降压，长期达标,ESH-ESC Guidelines 2003,ESH-ESC Guidelines 2007,ACE抑制剂,受体阻滞剂,利尿剂,CCB,受体阻滞剂,ARB,ACE抑制剂,受体阻滞剂,利尿剂,CCB,受体阻滞剂,ARB,.,1.Journal of Hypertension. 2003; 21: 1011-1053 2.European Heart Journal. 2007; 28: 14621536,指南推荐：CCB是卒中伴高血压患者联合用药的基础,N 40 mg + V 80 mg,N 40 mg + V 40 mg,N 20 mg +缬沙坦（V） 40 mg,硝苯地平控释片 （N） 20 mg,W/O,A 5 mg + V 80 mg,A 5 mg + V 40 mg,A 2.5 mg +缬沙坦（V)）40 mg,氨氯地平（A） 2.5 mg,随机分配,16周,12周,8周,4周,0周,-2周,ADVANCE-Combi：CCB联用ARB的研究方案 2006：亚洲高血压患者疗效研究,Hypertens Res. 2006; 29: 789-796,ADVANCE-Combi研究： 联合用药，硝苯地平控释片血压控制率更高,提高舒张压达标率,76.9,50.2,提高收缩压达标率,43.9,提高整体达标率,P均0.001,硝苯地平控释片联合治疗组,氨氯地平联合治疗组,69.8,48.5,75.1,50.0,61.2,34.6,Hypertens Res. 2006; 29: 789-796,卒中患者血压的长期达标是血压控制的首要目标， 还需关注其他方面：平稳控制、额外获益和高依从性。,白昼血压波动损伤血管功能,Circulation. 2000; 102: 1536,白昼血压波动较大者，其颈动脉内膜中层增厚的进展明显更快 白昼血压波动较大者，其发生早期动脉粥样硬化的相对危险也大,平稳控制,评价血压波动的重要指标：晨峰血压,Hypertension. 2007; 49: 771-772,平稳控制,晨峰血压引发心