（ppt）中西医结合防治血栓性疾病研究进展课件

中西医结合防治 血栓性疾病研究进展,江苏省中医院 陈晓虎,血栓组成与形成机制 抗血小板、抗凝治疗机制 动脉系统血栓的防治 静脉血栓栓塞的防治 中药抗栓治疗,中西医结合防治血栓性疾病研究进展,血栓组成与形成机制,血栓的形成,“血栓、栓塞、纤维蛋白原”的命名人德国的Rudolf Virchow教授于1856年提出血栓形成三大要素： 血管内皮细胞损伤 血流状态异常 血液凝固性增强,血栓的分类,血栓性疾病：由血栓形成和血栓栓塞两种病理过程所引起的疾病称之为血栓性疾病。 按其形成的部位分为： 动脉血栓 静脉血栓 心房室血栓,Fibrin,Platelets,RBCs,血栓的构成,RBCs, red blood cells.,内皮损伤是血栓形成的基础,内皮损伤暴露出胶原与组织因子分别激活血小板和凝血系统,胶原,组织 因子,凝血酶IIa,血小板 激活,凝血酶原II,ADP,TXA2,凝血 瀑布,纤维蛋白原,纤维蛋白,血小板 聚集,抗血小板、抗凝作用机制,血栓栓子,血管壁损伤 血小板附着 血小板激活 血小板聚集,血栓栓子的形成,抗血小板药物,抑制血小板花生四烯酸代谢的药物 环氧化酶抑制剂阿斯匹林 TXA2合成酶抑制剂和TXA2/PGH2受体阻断剂达唑氧苯、奥扎格雷 增加血小板内CAMP的药物 促进CAMP合成PGI2 、PGEI 减少CAMP降解PDE抑制剂、西洛他唑 抑制ADP活化血小板的药物 噻吩吡啶类噻氯匹定、氯吡格雷、普拉格雷 环戊基三唑嘧啶类（CPTPs） 替格瑞洛 血小板膜糖蛋白b/ a受体阻断剂:较早的血小板膜糖蛋白b/ a受体阻断剂是受体单克隆抗体，阿昔单抗（abciximab） 非肽类lamifiban、tirafiban、 口服剂xemilofiban、fradafiban、sibrafiban,凝血瀑布学说,内源性途径,外源性途径,XIa,XIIa,IXa,Xa,IIa,VIIIa,Va,VIIa,组织因子,纤维蛋白原,纤维蛋白,Dunn CJ, et al. Drugs. 2000(60) 1: 203-237,30万倍,10万到100万倍,甲型血友病,抗凝体系,外源性凝血途径,XIa,IXa,Xa,IIa,VIIIa,Va,纤维蛋白原,纤维蛋白,XIIa,接触性血栓途径,激活,激活,激活,激活,激活,VIIa,组织因子,Alban S. Current Pharmaceutical Design.2008;14: 1152-1175,组织因子 途径抑制物,抗凝血酶III,蛋白C/蛋白S,抗凝药物,凝血酶间接抑制剂:主要依赖AT的凝血酶原抑制药物 肝素 低分子肝素（LMWH） 凝血酶直接抑制剂 比伐卢定(bivalirudin) 水蛭素 阿加曲班 VitK拮抗剂香豆素类 双香豆素、醋硝香豆素（新抗凝） 华发林（苄丙酮香豆素） a因子抑制剂 磺达肝癸钠 利伐沙班,肝素类、磺达肝癸钠及水蛭素抗凝作用位点,VIIa,Va,XIa,IXa,Xa,IIa,VIIIa,激活,激活,激活,激活,激活,Mackman N. NATURE.2008; 451: 914-918,组织因子,普通肝素 低分子肝素,水蛭素,磺达肝癸钠,纤维蛋白原,纤维蛋白,XIIa,溶栓药物,纤溶酶原激活剂 (r)链激酶 (r)尿激酶 (r)组织性纤溶酶原激活物(t-PA) 阿尼普酶（APSAC）等 去纤维蛋白药 ：兼有抗血小板抗凝作用 东菱抗栓酶 安克洛酶 蛇毒 蚯蚓酶制剂等,动脉系统血栓的防治,大脑(CVD) 缺血性休克 TIA 心脏(CAD) MI 心绞痛(稳定型，不稳定型) 外周血管疾病(PAD) 严重的肢体缺血, 跛行,动脉粥样硬化是全身性疾病,动脉粥样硬化血栓事件 -动脉粥样硬化疾病的主要死因,动脉粥样硬化血栓是全球人口死亡第一位原因,动脉粥样硬化血栓明显缩短人类预期寿命,Analysis of data from the Framingham Heart Study. Peeters A, et al. Eur Heart J. 2002;23:458-466.,动脉粥样硬化血栓缩短大于60岁的病人预期寿命大约 8-12 年1,年龄60岁以后的平均剩余寿命(男性),0,4,8,12,16,20,健康,Years,AMI病史,-9.2 years,心血管病史,-7.4 years,中风病史,-12 years,心脑血管病在中国是第一杀手 2004年中国主要的死因统计,农村,城市,数据来源: Chinese Health Statistical Digest 2005, MOH, PRC,中国动脉粥样硬化血栓导致的死亡处于快速增长期,REACH注册研究 (the REduction of Atherothrombosis for Continued Health ),主要探讨动脉粥样硬化血栓疾病的危险因素及所造成的负担 为全球性研究 注册范围：动脉粥样硬化血栓疾病的高危人群及确诊的CAD、PVD和/或CVD患者,不同危险因素在三种疾病中的分布,1. Bhatt DL et al, on behalf of the REACH Registry Investigators. JAMA 2006; 295(2): 180-189.,*Data shown may differ slightly from published abstracts owing to a subsequent database lock.,危险因素流行性调查, 亚组人群 (多种危险因素所占的百分比%)1,危险因素控制不达标的百分比,*Data shown may differ slightly from published abstracts owing to a subsequent database lock.,1. Bhatt DL et al, on behalf of the REACH Registry Investigators. JAMA 2006; 295(2): 180-189.,未达标的患者 (各地人群所占百分比%)1,动脉粥样硬化血栓的综合危险因素,Adapted from Yusuf S, et al. Circulation. 2001;104:2746-2753. Drouet L. Cerebrovasc Dis. 2002;13(suppl 1):1-6.,生活方式 吸烟 饮食 缺乏运动,遗传性状 性别 PlA2磷脂酶,普遍疾病 年龄 肥胖,系统状况 高血压 高血脂 糖尿病 高凝状态 高同型半胱氨酸血症,动脉粥样硬化血栓表现 (MI, 中风, 血管性死亡),炎症 CRP升高 CD40 配体, IL-6 高凝因子 (F I / II) 纤维蛋白原,局部因素 应切力 血流模式 血管直径 动脉血管结构 动脉狭窄%,通过危险因素的控制可较少患者死亡,如果给予适当的治疗干预，每年有将近 57,000 患者死亡可以避免.,National Committee for Quality Assurance. Washington, DC 2003.,宫颈癌筛查,产前护理,-阻剂治疗,乳腺癌筛查,抽烟,胆固醇控制,糖尿病护理,血压控制,静脉系统血栓的防治,发病率 美国：DVT 1，PTE 0.5，年发病60万人 法国：年发病数 10万 英国：住院PTE 6.5万/年 我国尚缺乏相关资料,静脉系统血栓的危害,VTE风险评估Caprini标准 2012ACCP,推荐的住院患者VTE的预防,Australia,USA,Venezuela,UAE,Colombia,Mexico,Brazil,VTE风险患者接受血栓预防措施比例：欧洲以外,Data from Cohen AT et al. Lancet 2008;371:38794.,Thailand,India,Saudi Arabia,Algeria,Bangladesh,Egypt,Kuwait,Tunisia,Pakistan,0,20,40,60,80,100,具有 VTE风险的外科患者所占的%,接受ACCP推荐的血栓预防措施的外科患者所占的%,0.1%,0.1%,PTE cases recruited by the National PTE-DVT collaberating group,VTE在中国并不少见 国内的初步资料,VTE国内现状,不少见 医生对临床表现的认识不够，诊断警惕性不强 死亡率高 不治疗PTE死亡率2530； 经治疗死亡率可降至28。 规范治疗不足 预防严重不足,房颤的定义,一般人群房颤的患病率大概为0.4%，并且随年龄增长而增加 儿童期房颤不常见，除非是心脏手术后 60岁以下人群房颤患病率不足1%，但在80岁以上者中可超过6% 房颤患病率随充血性心力衰竭或瓣膜性心脏病的严重程度而增加。,房颤的人群患病率,房颤患者抗栓治疗流程,抗血栓中药的研究现状,传统中医理论认为血栓形成是由“血脉不通，血行失度，血气不至，血凝而不流”所致的“血瘀证”。 临床症状：涉及疼痛、溃疡或坏疽、出血、便秘、腹胀满、烦躁或狂躁等 体征：包括发热、皮肤发斑、舌质紫红或红绛，伴瘀点瘀斑，舌苔黄腻而燥或为黑苔，脉象沉紧、弦数等。 目前应用的中药抗血栓药：包括抗凝血药、抗血小板聚集药、 溶栓药三大类,中药抗凝血药,水蛭：是传统的中药，具有破血、逐瘀、通经的功效。其体内抗凝活性成分为水蛭素(hirudin)，是凝血酶最强的特异性抑制剂。 全蝎：其提取液有抑制动物血栓形成和抗凝作用，各部位抗凝活性的强弱有明显区别， 研究显示通过多种提取方法其提取物的抗凝活性均为蝎尾蝎全体蝎身 地龙：其提取液在体外有很好的抗凝作用，能使血液的 PT、TT、APTT 均显著延长。其抗凝机制为其能直接抑制凝血酶-纤维蛋白原反应作用。 红花：具有活血通经、化瘀止痛之功效，红花黄色素是其主要有效成分之一。 其它：桃仁、僵蚕、桑叶等中药都具有抗凝血作用。,中药抗血小板聚集药物,赤芍：有多种药理功能， 主要作用于心血管系统，现代药理研究表明，赤芍抑制血小板聚集的作用机制主要与抑制血栓素A2（TXA2）的生物合成、提高血小板内环磷腺苷（cAMP）含量及干扰血小板的能量代谢等有关。 丹参：我国传统中药中活血化瘀的代表药,它能抑制TXA2合成、 提高血小板内 cAMP 水平从而抑制血小板聚集，还具有提高纤溶酶活性，延长凝血时间，改善血液流变学特性。 土鳖虫：能活血化瘀，广泛用于治疗各种血瘀症。现代研究发现其能抑制血小板聚集和黏附率，减少聚集数。 三七：具有活血散瘀功效，能抗血小板聚集，抗血栓形成，三七粉抗血栓的机制是通过多组分多环节实现的，它通过抑制血小板活化和聚集，改善血管内皮功能，降低血液黏稠度产生抗血栓作用。 其它：葛根、荆芥、陈皮、金钱草等中药均有较好的抗血小板聚集和抗血栓形成效用。,中药溶栓药,蛇毒：含有多种生物活性蛋白和多肽的混合物， 含有多种抗栓成分。 蛇毒纤溶酶原激活剂是近年来倍受人们关注的一种蛇毒组份， 主要通过激活纤溶酶原，使之变为有活性的纤溶酶，从而发挥其间接溶解纤维蛋白的作用。 黄芪：主要成分为黄芪总苷和黄芪多糖， 具有一定的活血