剖宫产瘢痕妊娠诊断课件

剖宫产瘢痕妊娠的超声诊断 CSP,广州市红十字会医院超声科 黄惠芳,剖宫产瘢痕妊娠CSP定义,指剖宫产术后再次妊娠时，受精卵在子宫内运行过快或过慢，在通过宫腔时直接着床在子宫峡部剖宫产瘢痕处的妊娠。 一种特殊类型的异位妊娠，发生在子宫峡部，子宫体腔以外。 不良结局：流产、大出血、子宫破裂、凶险型前置胎盘、胎盘植入。,剖宫产术后子宫切口的解剖缺陷,剖宫产手术损伤峡部内膜和肌层 过紧过密缝合子宫切口导致子宫瘢痕愈合不良,剖宫产瘢痕缺陷,剖宫产瘢痕缺陷定义:剖宫产切口部位形成开口于宫腔的局部凹陷。 位于前次剖宫产瘢痕处 与宫腔相通 内壁由子宫内膜与平滑肌组成,剖宫产瘢痕缺陷形成机制,剖宫产损伤子宫峡部内膜基底层，肌层连续性中断,造成肌层缺陷和纤维组织、血管增生。 疤痕部位形成裂隙或窦道与宫腔相通，局部积液、炎症，导致疤痕愈合不良。,瘢痕缺陷临床表现,非孕期：轻者无明显症状,重者出现月经周期正常,但经期延长、阴道淋漓出血、甚至下腹隐痛。 妊娠期：孕囊着床于剖宫产瘢痕处，此处子宫肌层薄弱，绒毛与底蜕膜不能紧密相连，甚至出现分离，从而出现不规则阴道流血，阴道流血可以点滴状或突发性大出血，常发生在人流或清宫术中，甚至难以控制，严重时发生子宫破裂。,瘢痕缺陷超声表现,子宫下段前壁切口处见液性暗区 暗区与宫腔相通 瘢痕子宫肌层菲薄,病例1剖宫产子宫疤痕缺陷,病例2剖宫产子宫疤痕缺陷,剖宫产瘢痕缺陷分型,轻度，浅“V”型凹陷 子宫下段切口瘢痕处肌层裂隙状缺损，内膜与肌层、浆膜层连续，肌层厚度3mm,缺损深度平均为3.0mm（2.0-6.0mm）,剖宫产瘢痕缺陷分型,中度，锲形假腔： 子宫下段切口瘢痕处肌壁缺损接近浆膜层，肌层菲薄，浆膜层走向平整连续，肌层厚度3mm,缺损深度平均为7.0mm（5.0-9.0mm）,剖宫产瘢痕缺陷分型,重度，憩室 切口处向疝囊样向外突出，肌层几乎消失或仅见浆膜层，子宫浆膜层连续，局部外凸。,CSP病因与发病机制,病理基础：不同程度的剖宫产子宫瘢痕缺陷 受精着床：受精卵通过宫腔着床子宫峡部前壁，绒毛滋养层血管直接侵入子宫瘢痕处肌层，不断生长，由于此处肌层薄弱，绒毛容易侵蚀植入肌层，造成胎盘植入，导致严重并发症，一旦流产（无论自然或计划流产）均会发生不同程度的出血，甚至难以控制，最终子宫破裂。,CSP分型与结局,内生型：孕囊向宫腔和峡部生长，不易早期发现，可进展孕晚期，最终发生凶险型前置胎盘或胎盘植入，发生难以控制大出血，子宫破裂。 外生型：孕囊植入瘢痕，向肌层深部，甚至膀胱、腹腔生长，妊娠早期导致子宫破裂。,CSP临床表现,38.6%患者以无痛性阴道出血为首发症状，出血可为点滴出血或大量出血 15. 8%患者伴轻中度腹痛 8. 8%患者表现为单纯下腹痛 36. 8%患者基本无明显症状，只是在超声检查时偶然发现 CSP症状的出现早晚不一，最早孕5周，晚至孕16周，为7.5-12.5周之间。,CSP诊断,1.经阴道彩超是CSP首选诊断方法，目前大多数文献报道 CSP 的确诊都是依赖于经阴道超声，超声检查的诊断敏感度达 85.5%,更有国外学者认为超声诊断可以成为 CSP 诊断的金标准。1 2.MRI 检查可作为 CSP 的辅助检查手段。MRI 对软组织分辨率高及多平面成像，并可以测量妊娠组织的体积，可以更直观立体的观察妊娠组织与子宫肌层的关系及于膀胱的距离，也可以用于 CSP 治疗后疗效观察，可以很好地衡量治疗效果。,CSP诊断,3.在超声等辅助检查难以确诊的可疑 CSP 病例时，可采用宫腔镜检查进一步诊断。 4.人绒毛膜促性腺激素 ( hCG)：宫内正常妊娠时，hCG 48h 其浓度上升 60%，当 CSP 时，hCG 48h 血液浓度上升 50%。这一特征有助于 CSP 的早期诊断，但易与先兆流产、其他类型的异位妊娠等相混淆，只能作为 CSP 早期诊断的一项参考指标。单次指标无明确意义，需动态连续观察。 5.组织病理学检查是诊断CSP 的金标准。,CSP超声诊断,超声表现： 宫腔内无孕囊 宫颈管内无孕囊 孕囊或混合性回声位于子宫峡部宫腔，靠近或突向峡部前壁 膀胱和孕囊之间肌层薄弱或者消失，局部血流较丰富 CDFI：孕囊或混合性包块周围可出现高速低阻信号，阻力指数（RI）一般0.4-0.5,CSP超声诊断,观察指标： 宫腔、宫颈情况 妊娠囊宫腔位置 子宫切口处肌层回声、测量切口处肌层厚度及多普勒频谱分析,CSP分型,妊娠囊位置分型： 1.位于切口处：大部分位于宫腔，妊娠囊与膀胱间存在肌层，切口处肌层血流不太丰富。 2. 陷入切口内：妊娠囊陷入切口内，切口处肌层菲薄，血流丰富。 3.向膀胱突出：子宫疤痕处妊娠囊向浆膜层明显突起，向膀胱突出，子宫肌层消失。,位于切口处,陷入切口内,向膀胱突出,向膀胱突出,病例3剖宫产子宫疤痕妊娠（切口处）,向膀胱突出,病例3治疗后复查,病例4剖宫产子宫疤痕妊娠（切口内）,病例5晚孕期凶险型前置胎盘,病例5 晚孕期凶险型前置胎盘,CSP超声分型,妊娠囊回声分型： 胚胎存活型 、胚胎停育型、类滋养细胞疾病型、绒毛退变型,妊娠囊完全嵌入瘢痕,妊娠囊在子宫下段切口瘢痕处，内见卵黄囊，胚芽，部分病例可见胎心博动，孕囊周围肌层血流丰富，可测量滋养层血流频谱（胚胎存活型）,妊娠囊部分向宫腔内生长,变形 妊娠囊呈锐角插入子宫下段切口瘢痕处，内见卵黄囊（胚胎停育型，孕囊周围肌层血流较丰富或不丰富，可测量滋养层血流频谱）,胚胎停育型,瘢痕处见杂乱回声团块 ，与局部肌层分界不清 混合回声团块周围见丰富血流信号，可测到滋养细胞频谱（类滋养细胞疾病型）,类滋养细胞疾病型,子宫下段回声杂乱，范围较小，与局限肌层分界较清 混合回声区内未见明显血流，无类滋养细胞血流频谱（绒毛退变型）,鉴别诊断,宫内妊娠：内生型CSP主体位于宫腔内与宫内妊娠鉴别，宫内妊娠孕囊位于子宫腔内，一般位于宫腔底部。 难免流产：腹部加压孕囊，观察有无移位，孕囊与前壁肌层关系（有无同步运动），血流情况。 宫颈妊娠 ： 膨大部位位于宫颈，与宫体相连称葫芦状，宫颈内口关闭，妊娠物不越过内口，宫颈管内出现回声杂乱或孕囊，CDFI：宫颈管扩张，血流异常丰富，可见滋养层周围血流。,CSP漏诊原因,超声表现 1.孕囊向宫腔内生长，主体位于宫腔内，离原发着床部分较远。 2.孕囊位置一位于切口处，没陷入切口内或向膀胱突起，误诊为难免流产。 3.孕囊回声-胚胎停育型或绒毛退变型（血流不丰富），误诊为稽留流产。 4.检查时间较晚，妊娠8周以后，孕囊占宫腔一半以上，难以判断原发着床部位,CSP漏诊原因,1.关注点及警惕性：关注点在观察胚胎是否停育，未放大图像观察孕囊着床部位及其前壁肌层血流情况，未询问既往剖宫产史，对瘢痕妊娠警惕性不高。 2.由于瘢痕位于近场，探头挤压图像变形，忽略观察宫颈、孕囊，与瘢痕关系。,剖宫产疤痕妊娠的预防与早期诊断,规范检查流程： 1.妊娠前检查（前次剖宫产后、再次妊娠前） 2.早孕检查,预防,前次剖宫产前：严格掌握剖宫产指征 前次剖宫产时：缝合子宫切口技巧 前次剖宫产后： 1.剖宫产术后3个月内判断切口愈合情况 2.恢复行经后常规检查是否有子宫瘢痕缺陷 3.做好避孕宣教，避免术后短期内再次怀孕。,再次妊娠前检查,检查目的： 1.判断切口愈合情况 2.是否有切口处瘢痕缺陷：描述缺损大小，子宫峡部前壁肌层厚度，后续的临床处理 从病因上一定程度的减少CSP发生可能. 3.告知再次妊娠的风险及妊娠后首次检查的时间,妊娠早期检查,检查方式： 阴道彩超检查：必要时联合经腹部检查 检查时间： 首次检查：5周，观察孕囊位置。 同时了解是否存在剖宫产瘢痕缺陷,孕囊在子宫腔底部排除 孕囊在子宫腔峡部动态观察， 一周后，孕囊仍在原位，位于切口处、陷于切口内诊断 一周后，孕囊位置上移排除,可疑病例进一步检查,观察指标： 1.妊娠物位置：位于切口处、陷于切口内、 向膀胱突出 2.妊娠物与子宫切口处肌层的回声、血流分布及两者的分界，测量切口处肌层厚度及多普勒频谱分析 3.宫腔、宫颈情况,4.妊娠初次检查时间超过8周时，孕囊主体在宫腔时，常规观察孕囊下缘的位置，局部放大观察下缘妊娠物 下缘远离子宫峡部排除 下缘陷入子宫峡部前壁诊断 下缘接近子宫峡部结合峡部前壁肌层血流情况,剖宫产子宫疤痕缺陷的治疗,一、保守治疗 二、手术治疗 1.指征 2.方式 3.疗效判断，术后何时受孕合适。 告知再次妊娠的风险及受孕后首次超声检查时间（停经5周）,总 结,剖宫产后再次妊娠：首次检查时间5周，阴道彩超观察孕囊位置，病变局部放大，观察妊娠囊与瘢痕关系，血流情况。中孕期彩超筛查再次了解胎盘附着情况，如前置胎盘的话，特别是中央性前置胎盘，注意排除胎盘植入。 阴道三维超声的图像更立体、直观、清晰，空间位置关系较准确，可确定病变的形态、大小、容积，而且能提供子宫立体形态结构及结构的完整信息。 初次检查时间较晚，孕囊主体在宫腔时观察孕囊下缘位置与峡部关系，远离峡部还是陷入峡部前壁、近峡部，同时结合血流密切观察。,？,妊娠正常还是异常,妊娠物下缘靠近子宫下段，仅显示宫腔血流，没显示宫腔下段血流情况易出现漏诊,局部放大图像 孕