普米克在儿科的临床应用课件

糖皮质激素雾化吸入疗法 在儿科呼吸道疾病中的应用,武汉市儿童医院 陆小霞,1.苏长海、卢立山. 吸入法治疗哮喘发展史. 中国药师. 2008;11(8):985-7. 2.Global Initiative for Asthma: Global Strategy for Asthma management and Prevention （updated 2008）. 3.Global Initiative for Asthma: Global Strategy for Asthma management and Prevention (updated 2009）. 4.中华医学会儿科学分会呼吸学组. 儿童支气管哮喘防治常规(试行). 2004;42(2):100-6. 5.中华医学会儿科学分会呼吸学组. 儿童支气管哮喘诊断与防治指南.中华儿科杂志. 2008,46(10):745-53.,吸入疗法的历史,申昆玲，等. 糖皮质激素雾化吸入疗法在儿科应用的专家共识.临床儿科杂志.2011;29(1):86-91.,糖皮质激素雾化吸入疗法面临的问题和挑战,对糖皮质激素雾化吸入疗法的优势认识不足； 糖皮质激素雾化吸入疗法的适应症认识不全面； 不同疾病的治疗疗程和使用剂量不规范； 对如何选择雾化设备存在困扰； 雾化吸入疗法不能很好地普及。,宣传推广规范、足量、足疗程、足适应症的合理治疗理念,糖皮质激素雾化吸入疗法的适应症,支气管哮喘 咳嗽变异性哮喘和感染后咳嗽 毛细支气管炎和支原体肺炎 急性喉气管支气管炎 支气管肺发育不良 其他疾病,申昆玲，等. 糖皮质激素雾化吸入疗法在儿科应用的专家共识.临床儿科杂志.2011;29(1):86-91.,糖皮质激素雾化吸入疗法 在支气管哮喘中的应用,什么是哮喘,哮喘是由多种细胞和细胞组分参与的气道慢性炎症性疾病。,慢性：说明它是长期存在的 炎症：说明呼吸道存在着发炎引起的肿胀和黏液增多。我们这里所指的炎症是一种“变态反应性炎症”，是由于机体的免疫反应而造成的组织损伤；而不是人们平时所说的感染引发的、需要抗生素治疗的炎症。,达到症状的良好控制水平，并维持正常活动状态 将未来急性发作、固定性气流受限和副反应的风险降至最低,儿童哮喘管理的长期目标,GINA 2014,长期、持续、规范、个体化治疗 快速缓解症状 防止症状加重和预防复发,哮喘的防治原则,中华医学会儿科学分会呼吸学组, 等. 儿童支气管哮喘诊断与防治指南.中华儿科杂志, 2008, 46(10): 745-753.,总原则,急性发作期,慢性持续期和临床缓解期,儿童轻度哮喘也会发生致死性急性发作,Bergstrm SE, et al. Respir Med. 2008 Sep;102(9):1335-41.,研究调查了瑞典1994年-2003年间儿童和青年（1-34岁）的哮喘死亡率及其可能的危险因素，共收集了37例死于哮喘的病例。,糖皮质激素多途径多环节控制 非特异性气道炎性疾病,多项指南推荐ICS用于儿童哮喘的长期维持,中国儿童支气管哮喘诊断与防治指南2008,1 GINA 2012. 2 ICON 2012. 3中华医学会儿科学分会呼吸学组, 等. 儿童支气管哮喘诊断与防治指南.中华儿科杂志, 2008, 46(10): 745-753.,GINA 2012,指南推荐：5岁以下儿童哮喘最有效的 长期治疗药物是ICS,中国儿童支气管哮喘诊断与防治指南2008,对于5岁以下儿童哮喘的长期治疗，最有效的治疗药物是ICS。对于大多数患儿推荐使用低剂量ICS，如果低剂量ICS不能控制症状，增加ICS剂量是最佳选择。无法应用或不愿使用ICS，或伴过敏性鼻炎的患儿可选用白三烯受体拮抗剂（LTRA）,中华医学会儿科学分会呼吸学组, 等. 儿童支气管哮喘诊断与防治指南.中华儿科杂志, 2008, 46(10): 745-753.,哮喘急性发作期的治疗原则,大剂量ICS对儿童哮喘发作的治疗有一定帮助，选用雾化吸入布地奈德混悬液1mg/次，每68小时用一次。,中华医学会儿科学分会呼吸学组. 儿童支气管哮喘诊断与防治指南,中华儿科杂志.2008;46:745-53,2008中国儿童支气管哮喘诊断和防治指南推荐：,吸入型糖皮质激素 通过非经典途径快速起效,两种糖皮质激素受体特性比较,与胞内受体启动的经典途径比较，通过膜受体启动的非经典途径，能快速起效1。 膜受体的数量和结合力均小于胞内受体，高剂量激素才能启动非经典途径2-3。,刘晓鸣，卢思广.糖皮质激素膜受体的研究进展.国外医学儿科学分册.2004；31（4）：221-223 Buttgereit F et al. Standardised nomenclature for glucocorticoid dosages and glucocorticoid treatment regimens: current questions and tentative answers in rheumatology. Ann Rheum Dis 2002;61;718-722 Buttgereit F et al. Rapid glucocorticoid effects on immune cells. Steroids 2002;67: 529-534,高剂量吸入激素才可能启动非经典途径，快速起效,Gibson PG, et al (2001),布地奈德快速控制气道炎症,一项对比每天雾化大剂量布地奈德和口服强的松龙安全性的双盲双模拟随机交叉安慰剂对照研究，12例平均34.7岁轻中度哮喘患者入选，平均分两组，分别给予连续雾化布地奈德1mg、2mg、4mg各4天，共12天；及口服强的松龙5mg、10mg、20mg各4天，共12天。 研究结果显示：强的松龙具有显著的剂量依赖性血浆皮质醇抑制作用（P0.0001),而雾化吸入布地奈德即使4mg/天时未产生血浆皮质醇抑制作用，耐受性良好。,Wilson AM,et al.Systemic Bioactivity profiles of oral prednisolone and nebulized budesonide in adult asthmatics.Chest. 1998;114:1022-7.,短期大剂量使用布地奈德 对血浆皮质醇浓度无显著量效影响,Singhi SD.Kumar L,et al Efficacy of nebulized budesonde compared to oral prednisolone in acute bronchial asthma Acta Paediatr.1999;88(8)835-40,随机双盲、双模拟，与口服强的松龙对照研究 80例2-12岁中重度哮喘急性发作患儿,高剂量雾化吸入布地奈德快速有效 控制哮喘急性发作,结果显示：布地奈德三剂雾化治疗后即刻 、1小时即能有效改善患者肺指数、 呼吸窘迫评分，作用明显优于全身激素组,Devidayal, Singhi S, Kumar L, et al. Acta Paediatr. 1999;88(8):835-40.,高剂量雾化吸入布地奈德治疗哮喘急性发作优于全身激素,有潜在生命危险的急性严重发作 强调全身使用激素!,Peter J Barnes,喘息或咳嗽伴严重呼吸窘迫 不能讲话 衰竭状态/意识模糊 发绀、三凹征 呼吸浅弱、喘鸣音消失 呼吸频率及心率明显增快 SaO2 90% PEF 33%正常预计值 对2激动剂无反应,*患儿有明显呼吸困难，氧饱和度90,申昆玲，等. 糖皮质激素雾化吸入疗法在儿科应用的专家共识.临床儿科杂志.2011;29(1):86-91.,雾化吸入布地奈德混悬液治疗 哮喘急性发作的用法,* 0.25mg/天为雾化吸入维持治疗的最低剂量 & 即使已减至最低剂量，仍然要求36个月评估一次，以GINA所规定 的完全控制为最终目标，予以长期维持,申昆玲，等. 糖皮质激素雾化吸入疗法在儿科应用的专家共识.临床儿科杂志.2011;29(1):86-91.,雾化吸入布地奈德混悬液 治疗哮喘慢性持续和临床缓解期的用法,糖皮质激素雾化吸入疗法在咳嗽变 异性哮喘和感染后咳嗽中的应用,咳嗽变异性哮喘的概念,Desai D, Brightling C. Cough due to asthma,cough variant asthma and non-asthmatic eosinophilic bronchitis. Otolaryngol Clin North Am. 2010;43(1):123-30.,咳嗽变异性哮喘(CVA) 儿童慢性咳嗽最常见原因之一 哮喘的一种特殊类型 以慢性咳嗽为主要或唯一临床表现 无明显喘息，气促 可有气道高反应,CVA气道慢性炎症,Global Initiative for Asthma: Global Strategy for Asthma Management and Prevention， 2006,54%的CVA患儿可进展至典型哮喘,Makoto Todokoro，et al. Ann Allergy Asthma Immunol. 2003 Jun;90(6):652-9,75例咳嗽变异性哮喘患儿随访3年, 隶属于哮喘- asthma 不同于典型哮喘- variant 咳嗽为主要或惟一症状- cough Cough Variant Asthma, CVA,咳嗽变异性哮喘,CVA发展为典型哮喘的危险因素,气道高反应性(AHR) 咳嗽持续时间越长 个人及家族变应性疾病史 早期激素治疗及疗程 ,Recommendation Patients with cough due to asthma should initially be treated with a standard antiasthmatic regimen of inhaled bronchodilators and inhaled corticosteroids. Quality of evidence, fair; net benefit, substantial; grade of recommendation, A 美国胸科医师学会ACCP建议: 一旦确诊为CVA，应及早进行标准的抗哮喘治疗，即使用ICS/LABA（A类建议，强力推荐）,Diagnosis and management of cough:ACCP evidence-based clinical practice guidelines. Chest,2006,129:1s292s,CVA应及早进行抗哮喘治疗,雾化吸入布地奈德混悬液治疗CVA的用法,1.Takemura M, Niimi A, Matsumoto H, et al. Atopic features of cough variant asthma and classic asthma with wheezing. Clin Exp Allergy. 2007;37(12):1833-9.,治疗门诊5岁CVA患儿 0.51.0mg/次，2次/d 一般不少于68周,尽早进行规范的抗哮喘治疗 持续ICS（包括雾化吸入）至足够疗程,感染后咳嗽的概念,申昆玲，等. 糖皮质激素雾化吸入疗法在儿科应用的专家共识.临床儿科杂志.2011;29(1):86-91.,感染后咳嗽（PIC） 多见于3周的咳嗽 可能的机制：短暂性BHR或咳嗽敏感性增高,雾化吸入布地奈德混悬液 治疗PIC的用法,申昆玲，等. 糖皮质激素雾化吸入疗法在儿科应用的专家共识.临床儿科杂志.2011;29(1):86-91.,推荐剂量为0.5-1mg/次 使用频次依病情而定 疗程为4-8周,糖皮质激素雾化吸入疗法在 毛细支气管炎和支原体肺炎中的应用,毛细支气管炎的概念,申昆玲，等. 糖皮质激素雾化吸入疗法在儿科应用的专家共识.临床儿科杂志.2011;29(1):86-91.,毛细支气管炎（毛支） 好发于6月2岁婴幼儿 多为RSV感染引起，亦可为其他病毒 临床表现主要为咳嗽、喘憋、缺氧、 肺部广泛的哮鸣音,毛细支气管炎的进程,Miles Weinberger. Respiratory infections and asthma:current treatment strategies. research focus reviews, 2004,9(19) :831-837.,哮喘预测指数：识别持续性哮喘高危患儿,哮喘预测指数：在过去1年喘息4次，并且1项主要危险因素或2项次要危险因素 如果哮喘预测指数阳性，则建议开始哮喘规范治疗,次要危险因素： (1)有食物变应原致敏的依据 (2)外周血嗜酸性粒细胞4 (3)与感冒无关的喘息。如哮喘 预测指数阳性，建议按哮喘 规范治疗,主要危险因素： (1)父母有哮喘病史 (2)经医生诊断为特应性皮炎 (3)有吸入变应原致敏的依据,预测指数阳性：6-13岁哮喘发病率76%； 预测指数阴性：95%不发展为哮喘。,病毒诱发喘息成功治疗的目标,成功的治疗必须包括： 充分缓解急性期的临床症状； 解决各种根本的致病因素 (即：炎症反应，气道高反应性)，预防喘息反复发作。,*如果需要，治疗开始第1h内可给三次。以后按需可4、6或8h再重复 &逐渐减量(每13月调整一次治疗方案),寻找其最小有效剂量作为维持量,一般不小于布地奈德混悬液 0.25mg/d #疗程个体化，根据是否为高危患儿和病情稳定情况，因人而异，可酌情给3、6、9或12个月,申昆玲，等. 糖皮质激素雾化吸入疗法在儿科应用的专家共识.临床儿科杂志.2011;29(1):86-91.,雾化吸入布地奈德混悬液 治疗毛支炎的用法,单次感冒后气道高反应性增加持续5-11周； 某些病人多次感冒后气道高反应性增加会持续6月； 过敏性体质患儿感冒和哮喘发作频率增加， 且和气道高反应性延长有关。,J Allergy Clin Immunol. 2005;116:299-304.,0%,5%,10%,15%,20%,25%,30%,35%,40%,A组,B组,C组,对症治疗 布地奈德 布地奈德,37%,18%,12%,普米克令舒有效减少呼吸道合胞病毒 毛细支气管炎婴儿2年后发生哮喘的风险,Kajosaari et al. Pediatric Allergyand Immunology 2000; 11(3): 198-202,(0.5mg, tid,7d) (0.5mg,bid,2m),支原体肺炎的概念,申昆玲，等. 糖皮质激素雾化吸入疗法在儿科应用的专家共识.临床儿科杂志.2011;29(1):86-91.,支原体肺炎 临床表现 咳嗽剧烈或伴喘息 重症伴胸腔积液或出现肺外并发症 与慢性咳嗽有关 与哮喘有关,在用大环内酯类药物抗支原体感染治疗同时，给予雾化吸入ICS，可1-3：,1.Chu HW, Campbell JA, Harbeck RJ, et al. Effects of inhaled fluticasone on bronchial hyperresponsiveness and airway inflammation in Mycoplasma pneumoniae-infected mice. Chest. 2003;123(3 Suppl): 427S. 2.Chu HW, Campbell JA, Rino JG, et al. Inhaled fluticasone propionate reduces concentration of Mycoplasma pneumoniae, inflammation, and bronchial hyperresponsiveness in lungs of mice. J Infect Dis. 2004;189(6): 1119-27. 3.Matsuoka M, Narita M, Okazaki N, et al. Characterization and molecular analysis of macrolide-resistant Mycoplasma pneumoniae clinical isolates obtained in Japan. Antimicrob Agents Chemother. 2004;48(12): 4624-30.,支原体肺炎的治疗原则,减轻气道 炎症反应,促进纤毛 上皮细胞功能 的恢复,减轻气道 高反应,有助于支原体 肺炎病原的清除,*对于支原体肺炎有明显咳嗽，喘息，X线胸片肺部有明显炎症反应及肺不张患儿 #如支原体感染后患者有气道高反应性或X线胸片有小气道炎症病变,或肺不张未完全恢复,申昆玲，等. 糖皮质激素雾化吸入疗法在儿科应用的专家共识.临床儿科杂志.2011;29(1):86-91.,雾化吸入布地奈德混悬液 治疗支原体肺炎的用法,曹兰芳，卢燕鸣，马恒贵，等.布地奈德混悬液辅助治疗儿童肺炎支原体感染的疗效观察 .国际呼吸杂志.2007;27(8):567-569.,布地奈德混悬液辅助治疗儿童支原体肺炎显著缩短症状消失时间,*与原方案相比，P0.01 #与原方案相比，P0.05,症状消失时间（天）,糖皮质激素雾化吸入疗法在 其他疾病中的应用,急性喉气管支气管炎（croup） 支气管肺发育不良（BPD） 气管插管致喉头水肿,申昆玲，等. 糖皮质激素雾化吸入疗法在儿科应用的专家共识.临床儿科杂志.2011;29(1):86-91.,雾化吸入布地奈德混悬液治疗Croup的用法,初始剂量 布地奈德 2mg/次单剂吸入 或多剂吸入，布地奈德1mg/次，23次/d 疗程约35 d,雾化吸入布地奈德混悬液治疗BPD的用法,Nykanen P, Raivio T, Heinonen K, et al. Circulating glucocorticoid bioactivity and serum cortisol concentrations in premature infants: the influence of exogenous glucocorticoids and clinical factors. Eur J Endocrinol. 2007;156(5):577-83.,雾化吸入剂量为0.52mg/d 疗程为1030d不等,Yeh TF, et al.Early intratracheal instillation of budesonide using surfactant as a vehicle to prevent chronic lung disease in preterm infants: a pilot