月经失调中孕激素的应用课件

月经失调中孕激素的应用和选择,福建省立医院 林坦,天然孕激素 自然界中固有的,合成孕激素 结构与孕酮或睾酮相关,孕激素分类,17 -羟孕酮,19-去甲基睾酮,醋酸甲羟孕酮 (MPA) 醋酸甲地孕酮 醋酸氯地孕酮 醋酸环丙孕酮,甾烷 炔诺孕酮 地索高诺酮 诺孕酯 孕二烯酮,19-去甲基孕酮,地美孕酮 普美孕酮 Nestorone 屈美孕酮,雌烷 炔诺酮 (NETA) 烯丙雌醇 Ethinodiol diacetate 利奈孕酮 Norethinodrel,黄体酮,黄体酮衍生物 美屈孕酮,逆转孕酮 地屈孕酮,地屈孕酮的来源,山药 薯蓣类,大豆,地屈孕酮的来源,从山药或大豆中 提取薯蓣皂甙元,黄体酮,地屈孕酮,紫外光照射技术,口服黄体酮 须微粒化后才可被生物利用 甾体负荷大 非-孕激素样代谢产物 嗜睡,地屈孕酮 口服低剂量生效 甾体负荷小 单一的孕激素效应,专利技术 九个步骤 九个月时间 花费昂贵,天然孕激素（黄体酮）和达芙通化学结构比较,CH3,CO,CH3,CH3,O,H,天然孕激素 黄体酮,CH3,CO,CH3,CH3,O,H,地屈孕酮,逆转甾体,碳原子6-7之间多了一个双键 9、10位碳原子上的氢原子和甲基和天然孕激素反向,孕激素类药物的受体亲和力,Schindler AE et al. Maturitas 2003; 46SI:S/-S16,黄体酮和孕激素类药物的生物活性,Schindler AE et al. Maturitas 2003; 46SI:S/-S16,P: 孕激素活性 Anti-E:抗雌激素活性 E:雌激素活性 A:雄激素活性 GlucoC: 糖皮质激素活性 Anti-MC:抗盐皮质激素活性,各种孕激素制剂之间的差异,King RJ, Whitehead MI Fertil Steril. 1986 Dec;46(6):1062-6.,比较不同的口服孕激素 促使子宫内膜达到分泌期的剂量,改良的孕酮 孕激素的首选,代谢,所有代谢产物均保持稳定的孕激素效应 无芳香化 = 无雌激素作用 无17-羟化 = 无雄激素作用 代谢过程完全 地屈孕酮及其代谢产物经尿液排出,孕激素的适应症,功血 月经稀发和闭经 黄体功能不足致不孕症 先兆流产和习惯性流产 子宫内膜增生症 子宫内膜异位症 经前期综合征 痛经 激素替代疗法,孕激素的基本用法,单孕激素 雌、孕激素序贯疗法 雌、孕激素联合周期法 雌、孕激素联合连续法,常见月经疾病,功能失调性子宫出血,闭经,功能失调性子宫出血,功能失调性 子宫出血,无排卵型 功血,有排卵型 功血,青春期功血,绝经过渡期功血,月经过多,经间出血 月经频发 经期延长 围排卵期出血,无排卵型功血的内分泌治疗-止血,止血：孕激素内膜脱落法,黄体酮针剂 20mg/日35天 地屈孕酮10mg，Bid 10天 口服微粒化孕酮200-300mg/日10天 安宫黄体酮 6-10mg/日10天,适用于任何年龄,止血：内膜萎缩法,口服避孕药止血：任何剂型的口服避孕药制剂均 可，每日2-3片。 合成孕激素制剂：炔诺酮 5mg/8h 左炔诺孕酮 1.5-2.25mg/d MPA 10-30mg/d 通常在用药后1-3d血止或明显减少。血止3d后逐 渐减量至维持量，维持至21d周期结束。,调整周期,周期性孕激素撤退法：C15起地屈孕酮10-20mg/d 10天或微粒化孕酮200-300mg/d 10天，或MPA 4-12mg/d 10天 口服避孕药：可很好控制周期，尤其适用于有避孕要求或有高雄激素表现者。,调整周期,人工周期- 雌、孕激素序贯法 诱导排卵 左炔诺孕酮宫内缓释系统（LNG-IUS)：,有排卵型功血的治疗,有生育要求：克罗米酚 孕激素后半周期 补充不足的黄体功能、孕激素撤退 达芙通10mg20mg/日10天 雌孕周期序贯疗法 短效口服避孕药 氨甲环酸等止血药：月经过多 子宫内膜剥除术：单纯月经过多 无生育要求，不愿随诊 凝血功能障碍 无内膜病变,治疗 方法,子宫内膜增生症,单纯子宫内膜增生 后半周期法：连用10-14天 复杂子宫内膜增生 全周期法：月经第5-25天，连用3周期，查内膜病理学 不典型子宫内膜增生 大剂量合成孕激素，连用3个月，复查内膜病理学,月经初潮后的最初2年,50-80%为无排卵周期 部分排卵周期 排卵周期,Caruso-Nicoletti M et al. Ital J Ped 2003; 29:110-113.,少女月经失调,HPO轴不成熟 卵巢黄体不全 DUB, 痛经, 月经稀发,初潮时体内相对高雌激素水平 子宫内膜增生 良性乳房疾病 卵巢囊肿2-3cm 理想的治疗方法：补充孕激素治疗，并且不干扰HPO轴发育成熟,Caruso-Nicoletti M et al. Ital J Ped 2003; 29:110-113.,少女月经失调,地屈孕酮对年龄很小的患者非常合适 恢复正常月经周期 不干扰青春期后HPO轴的成熟 不抑制排卵 无雄激素作用 对于不合适使用OC的患者，地屈孕酮是其最佳 的选择 推荐剂量 10 mg，bid，月经第11 25天,Caruso-Nicoletti M et al. Ital J Ped 2003; 29:110-113. International SmPC Dydrogesterone, April 8, 2003.,少女月经失调,74位患者，平均年龄16.9岁，基线对照 地屈孕酮10 mg，bid，月经第16 25天，连用3个周期 92%医生认为能很好控制月经周期 微小副作用,治疗前 治疗后 经期长度 40 29天 28 3 天 月经出血时间 6 天 5 天 痛经 36例患者 9/36 (缓解率 75%),地屈孕酮对青春期月经失调的作用,Tabaste JL et al. Rev Fr Gynecol Obstet 1984; 79:19-25.,地屈孕酮治疗经期不规则和功能失调性子宫出血,Tabaste JL et al. Rev Fr Gynecol Obstet 1984;79:19-25,地屈孕酮有效缩短经期长度,50例黄体功能不全的患者（年龄16-19岁）， 月经过多 (78%) 月经稀发 (16%) 月经过频 (6%) 地屈孕酮，每天10mg，第11-25天，共6个周期 结果: 治疗6个周期后，96%月经正常，4%需要刮宫 治疗6个周期后，88%内膜厚度 14 mm,地屈孕酮调节青春期月经不规则,Dutta DK. Asian J Ob Gyn 2001; 5(2):3-5.,地屈孕酮调节青春期月经不规则,116例年龄12-17岁（平均年龄14.5岁）的青春期女性 月经稀发 （月经周期2-4个月） 地屈孕酮，每天10mg，第16-25天，共6-12个周期（n=19） 地屈孕酮，每天10mg，第19-25天，共6-12个周期（n=31） 结果:100%的患者周期恢复正常，无副作用,地屈孕酮治疗育龄期功血,前瞻性研究，100例年龄35-40岁的DUB门诊患者入选 一般表现月经过多或过频 达芙通每天10mg，月经第14-28天，连用3-6个周期 结果: 治疗前，64%内膜增厚或不规则 治疗后，82%周期正常，症状改善 月经量减少、持续时间缩短 (平均4.5天) 血红蛋白增加,我们的资料：达芙通,51例（功血49例，HRT 2例）：青春期30例，育龄期8例，围绝经期13例，治疗1-12个周期，共135个周期 方法：后半周期10-20mg/d ，10-14天 结果：撤退性出血一般在停药1-7天，持续5-7天，一例围绝经功血用10mg Bid，撤退出血多，改10mg Tid后，月经量减少。两例青春期功血反复出现突破性出血，改人工周期调控。 副作用：3例患者撤退性出血时痛经较剧,常见月经疾病,闭经,原发性 闭经,继发性 闭经,孕激素试验 来月经：雌激素水平正常即生殖内分泌轴有功能，但功能异常： 不来月经 大剂量雌激素加孕激素试验 不来月经：生殖道原因、宫腔粘连 来月经 进行生殖激素测定 FSH40IU/L，E220pg/ml：卵巢性 FSH、LH正常，E2低：中枢性,闭经的诊断程序,孕激素治疗闭经,闭经诊断-孕激素试验 闭经治疗：孕激素后半周期 孕激素月经第16-25天 雌孕激素序贯治疗 雌激素月经第5-25天，孕 激素月经第16-25天,地屈孕酮治疗继发性闭经,Serfaty D et al. Gaz Med Fr 1986; 93: 81-84.,72例继发性闭经患者出现撤退性出血,随机、双盲、文献对照研究：年龄16-48岁，闭经至少50天 MPA和地屈孕酮同样有效 子宫内膜厚度（经阴道超声测量）与出血反应显著相关,撤退性出血 平均出血时间 治疗前后脂质 地屈孕酮(n=26) 10mg,bid, 5天 92 % 3 天 NS MPA (n=22) 5mg,bid, 5天 95 % 5 天 NS,地屈孕