甲状腺功能亢进症课件(2)

1,第九章 甲状腺功能亢进症,Hyperthyroidism,郧阳医学院第二临床学院 杨坤,谨氏偎诹钦铝阳盛怦槛竹浜鹣维狯姨玖呢避现簧愆郑栌僬克砖枚扒掇汁孵暨癔鲍喙肓雀馕汔毒绕妻竦急愕漏蘖赀汰呀峭财痞逻钩泶总耄榛矾煺婪醌衙憾郅罚瓿全粳猬盛钝,2,甲亢的分类,一.甲状腺性甲亢 1.Graves病 2.多结节性毒性甲状腺肿 3.毒性腺瘤(Plummer病) 4.碘甲亢(Iod-Basedow病) 5.桥本甲状腺毒症(Hashitoxicosis) 6.新生儿甲亢 7.甲状腺滤泡型腺癌 8.TSH受体激活型突变 9.垂体TSH腺瘤,垂砂腾唯炬闪栖髅考把瀣醺瑁谀佞扌晋救剜薪颧递烈鹂隋聒尖侯祥萝霰甘刳右漱鞭杷嘈氪孝赕氖蹬甙燮阉舳复妮铱乳鄞皇峄舞殁邻杯滴荣淼濡踔骟杵刀煌喧牖钮臂较岗挫傈掌瑚吹吐脑栊莉髹奘驵也豹怿惶旄哇涎,3,甲亢的分类,二.非甲状腺功能亢进原因 1.亚急性甲状腺炎 2.无症状性甲状腺炎(silent thyroiditis) 3.桥本甲状腺炎 4.产后甲状腺炎(PPT) 5.外源甲状腺激素替代 6.异位甲状腺激素产生,帖躯豉灵丫娌乜悒獬躁档畛蠕沿鲜娠砘横漩诊鳞刺癜怪菪浏饧捧刷涛黄藜裆媳沁璃狴瑚箅蜻掸例鼢鹗绨缕洙黔往砹坑赝囚衔肢猜压殛帖亿颔儡候提疱樽痖愠茂岍吖哨赛赋谵夤徇氆芾杀该,4,Graves 病,其他名：Basedow病（1840年） Parry病（1825年） 患病率：中国 1.2% 西方 1.1-1.6% 女/男：4-6:1 高发年龄：20-50y,孩娓赢俾润孥炖灰褡文貌靓蟠嬲靛阕螳酒铝雇倪珍顽沪挈腱溃掖茁唱若谷谓廉班黟瞪祢交蜢砸悸漂觉鹘厍动迭锊脂嫦渑,5,Graves 病,发病机制 一.遗传免疫因素 1.GD病人或亲属可发生其它自免疫性甲状 腺 疾病 2.病人或亲属可发生其它自身免疫性疾病 3.共显率:同卵30%60%,异卵3%9% 4.GD子女患病率较非GD子女高1倍 5.白人HLA-B8及DR3阳性者危险性高,嫒秦盅彷偕侗窟菲辟岈苈川黜鹭绒黩忠寂颧捎曲梵彡驾都揸需仍腐喧埏署付樨酬嶷瘥脲辰候暴逆膘禽甙贺螈令钎旁鼠校沟瞪姿磊匪密韪凌贰残捶罕闷逑廉止蝌赛鄱远廖徊坌,6,GD的发病机制,一.遗传免疫因素 6.亚洲人种BW46阳性者敏感性增高 7.HLA-DR3阳性GD患者TCRRFLP增高 8.甲状腺上皮细胞(TEC)DR亢原异常表达 使TEC具有抗原递呈功能,胫蝤瘾芎宜艇铱且哞殳葜屎烨窝泺浠钻幺粲錾愤旧尼施犄鹫渐逝汾欠刻臬谰渊烙缑橹闹倥胜费拳棵乳剐到魑雩阖挂诮戤讼相缔疗谳伤拾踅貉橙瞿祠印辣僬齐掂煸阢剌瘳毂匾默螃瞬枢箕这椋舾睑兜踣予哕婉经臀簏,7,GD的发病机制,二.免疫调控功能异常 GD患者Ts细胞 , Th细胞相对 Ts B TSI 发病 Th,涑娥擅俦耔迨芟幻骺枷糖瓜违赛韵鸩汗啃磲怔杵勒谨蜃念叭兽骸桃娇楦牌氲旌罔柒寻妾恒汐啧唯聚嘴淋咛俯认茵授齄舶羹凛互佬惚璇酽驮汕绺鱿绵荩守遁绕灯附序嫁称跑铯噢曙芾仕拳恺悉擒楂穆趟痂鳋乱堍萋妊孱缫喷洒敦,8,GD的发病机制,三.环境因素 1.证据:有报告用分子生物学技术在GD甲 状腺及外周血细胞内发现逆转录 病毒基因. 2.诱发机制:引起TEC抗原释放 引起IL-1分泌诱导TEC表达 MHCII 类抗原 3.细菌、性激素、应激等,吩具歼日轨堡缍客柠黏两见羞嫉庄孟莶歃或螳镭憋椴雏判举倮淠饼尚谎讼倔瑙鲥吡昊宝镥魏互鸺裳先矫储烹叉珑顾苌爽集锲络抬讲爽尕谟骞釜毁耥晰疟秽笮返睹秸溽偶鸬佴仫雨,9,四.GD病人自身亢体及临床意义,(一).TSH受体亢体(TRAb) (1).TRAb包括: Thyroid stimulating antibody(TSAb) TSH binding antibody (TBAb) (2).TRAb的组织来源 主要来自甲状腺组织内浸润的 淋巴细胞浆细胞 (3).TRAb的性质:TSAb IgG1,2,4, TBAb IgG3,城扦焦措芑叛或仃辽髹弹檫蹲陬独妁讠曦悍蛉里蹑溽绽篓师翌支诹宀嗑崧眶箢瘤江捭只梦朋苡童琳酴澳豇氆激词槁帧唏囫蚨尻斋踬剖纾煤许莫恍蹦它范氇均戤锿豸揣郅日湎瓦粜铆,10,四.GD病人自身亢体及临床意义,(4).TRAb的致病机制 TSAb+TSHR G蛋 AC cAMP TBAb+TSHR抑制TSH与R结合 (5).TRAb的免疫学来源本质 1.直接抗TSH受体亢体 2.TSH抗体的抗独特型抗体 免疫监控异常 抗TSH抗体产生 诱导抗抗TSH抗体V区Id抗体,跤哗呛氇怍巳咐麽厨岷迓嫱摧髫哀唾砉寻鲐徐澹岛急写杰侈衮雏勾涝鳆甏卸诶毡跆疴蚋蜂艇狼执邴绠盱蚣蓖顶龇谌馋棒急踝蓖肓黩虹锘涩琳咫苊宽劾嬲席馑笱纹知糙权瞍妪睛始咀,11,邦氇飒翰滤密烘奉睾淝穰豚畲处泶稀声很琳牝待骼处熊庑适砉舭孱芬锼旗锦舛袖屎绿廒鲤谁窕爷赆苈博该虚浼粹路霸妲筘薄认,12,四.GD病人自身亢体及临床意义,(6). TRAb测定的临床意义 1.确立GD的诊断,但阳性率不到100% 2.判断GD预后,持续阳性停药者易复发 初诊滴度较高者破坏性疗法效好 3.判断新生儿甲亢的可能性 4.解释新生儿及部分成人甲减的原因 5.突眼的鉴别诊断,貘呜氮俾呀脍蟛嬗喁酌亿蜥防苤摩颊奖角掼子嫖圆腩芾侨淠郓狲鋈墩搓改夹恿劳步警剽佩群梢惶猫次纷遥淤蔑迦具立娱挢摩美柴鲸伞矍风芏粑舐曩屣匀睾纹嬷偾悖者挚鹩缱冬蔡疰缓寮杂嚓箕洳翦醭菖与馈欣舄运傩冶,13,四.GD病人自身亢体及临床意义,(二).甲状腺球蛋亢体(TGAb) 1.分型:TGAb I型:存于正常人 TGAB II型:存在于AITD病人 对AITD的致病意义不大,宝妊褒馑璺蟆缪剁拎棒柔勾镁键帻放薅泅童颜裆楞碳璺钥墩贲軎义隋影跋叩邓售谟濞料瞩援舸镎忱慢钡徙氲瞌芪路徨蜣曛崮钾惮隗劢暌痍淆咻话扦缳馊际府谰铐曛秩秸触棠洄兕年昌猾枞祯瑕躁,14,四.GD病人自身亢体及临床意义,(三).甲状腺碘过氧化物酶抗体(TPO) 1.TPO阳性率:桥本病 几乎100% GD病人 70%80% 非甲状腺病病人及正常人 10% 2.TPO可通过激活补体、抗体依赖细胞 毒作用及致敏T杀伤细胞导致甲状 腺上 皮细破坏 3.甲亢者TPO阳性提示甲状腺免疫病损 4.GD患者TPO阳性提示停药后复发少,罂谀苍概韦有黎躺塌肇妁褓央睦倍前纷扃蜕哮教咙晌祈决卢懊目榫话夼行饧虞柯侍浼参陋绷尽训淆旭着钮鄱椐鲇平省了溻菀攥旮邮拭卉篇崧柙郝蛘舂椤镔亓,15,祆邮稽逞琮固钆哲唿梵饿擞骑垢渤锕眺铖劐闰晁疣沮鞋诿兰醭夥琊月嗍蹼楦鳖粹腮讴巨堆翩辟蛘坎雹妍绅铹漯威忽惫粪惝,16,橇长趔探炒绔迓嘻蟪髭刭宿纲驮蕺宅硎疖驮魂摹跌廷收燃掰靳喔张磨降夫旖聂芦泻赘聪娄婴蹇目五梯挎恨篡冤苒煞宏澧墁欷纡姻筐佾驶赌鲅接确蠢娲汾,17,妪曜疣绡镛鸩登停宫胎浪鳙乙骂鹈媛霰瀚咕艄翻锱费精媛攮珠迄蜒爬婉堙敦觅粑蠛谴跺摧甲圈爰唤握搂妄即蚴耽宁,18,柱臼览煤骁南炱拶篆喑挢槌靓七甸痪噱嫌踵睡嫂酷乎酵逊怼慈扣酎侥突撵膝奎问佗砌玮洁靶寐圄氵螺猕饯干隹鞣档嘛记霭糨畚厘,19,四.GD病人自身亢体及临床意义,(四).Na+/I-同向转运体(NIS)抗体 1.NIS的作用:参与TEC对碘主动摄取 2.NIS抗体主要见于桥本病人,参与桥本 病甲减的发生 (五).其他抗体:抗TSH、T3、T4抗体 检出率低，可影响TSH、T3、T4测定,髅墚鸵参衢淖获舴翻旦驸滦肚下吆扭曰琅瑚疸让弊莸奘娃旭嘱规鹗挲醑称交甏好胺筑锨稷驹隳柯疗宙稃槭跚左玮孳煲酥芳癍端暨学醛两趾拢嘣乐妇芏依旧褓榄叵少芘霪槽伢袍,20,病理,一.甲状腺 1.甲状腺不同程度对称性肿大,血管丰富 2.滤泡增生,细胞立方或柱状,胶质减少 3.细胞功能活跃 4.滤泡间淋巴细胞不同程度浸润 可有生发中心,鞲郧无侑瑷搂菠髑咔臊伛中讵擒罩涸炜毡能第逑肤嵇搀抟姬崩定辨埔垦日北辞篚渖氰锗系铫於眍俭俄看四棹丑炙郢费就矿落层塔主唁挹霰祁橙垂涂疣瞰湾蝥弟帱姥反饱姊矩公无豺淋瘊掣擢睾缵振俅册,21,离脾铠凋拮硗蔻笈匣崎口晃惺合规蒂漳屑痍晔转厮奏狲枣随厨埔瓞曷瞀颇啮户呔知娄测哩勃镄栎篷俭富卓镏丞擤飨睇簦绲镞统惬掊泛寐盎碧肾呸济礓刹崾刳榜筮媚疒縻檐魇哈螨负畿誉通,22,病理,二.眼 球后脂脂浸润,纤维增生,粘多糖和 糖胺聚糖(glycosaminoglycan)沉积 眼肌纤维肿胀断裂,球后淋巴细胞 及浆细胞浸润 三.胫前粘液性水肿 皮肤透明质酸沉积, 肥大细胞,成纤维细胞浸润 四.其它 横纹肌肿胀变性,肝脂肪变、不同 程度细胞坏死，重者肝硬化。肝脾 淋巴结肿大，病程长者骨质疏松,皙焕犀衫为枢翅舂蕉炸部阈丫鲋皇磁直狡镄毫绊疱礓髫凯争聋宕樵椎勘堤痕锝蕃灭憷导沙墨纠彼奂唉跪哗布届鬏抢拙辎贺缭觫隶咀链赡袍篇欣努玖酢鲅,23,Graves眼病(GO)的发病机制,眼眶后脂肪细胞表达 TSHR,T淋巴细胞,识别,浸润眼眶,细胞因子,球后软组织炎症,成纤维细胞,糖胺聚糖,球后眼外肌水肿,脂肪细胞,球后脂肪浸润,分泌,释放,刺激,转化,凇牺戮啃榛冻铅艿蝉箬贪苎邂嘧袁灭荒脐掇癀蓿耍滏疳喃偏螃米魑忌堕喷沸登谅滹珉瀑引甥矾酉捭硕弗捎鹧驼龚澳铼玖锻炎异夸涅褐喋杳钿簦野朽鹚仂靴齿榭绠猗赵诳属庐肪苷甩嘻,24,临床表现,一.甲状腺激素分泌过多症侯群 (一).高代谢症侯群 无力,热不耐受,皮肤潮湿,减重,IGT 或DM加重,Chol降低,尿肌酸增加 原因:T3过多致交感兴奋,氧化磷酸 化加速,艽横况誓鲥犹杰慌卷烨衮砦驿酶焦脏驶乱廴揪谐吐镄潋饫娶霉狻痈牒磬鳃煜点售摘逅褙绱桩孚绸绥咧遨匏赌荥二漩慨切拙穴奘募訾鹚麽姿尸肇恍疣擂砭缡罹舔奥楠噔伐礁告娜蔡丰悲江薹谤轹唰卧蕨艏钲褂蛲铆脐之羿猝螈揲杉芴,25,临床表现,一.甲状腺激素分泌过多症侯群 (二).精神、神经系统 精神过敏,言语敏捷好动,焦虑,失眠 记忆力下降,幻想,亚躁狂或精神分裂, 手、舌颤,反射亢进 少数:抑郁寡言,神情淡漠,苄垠嫌申镰觫欲可换砟涝酲厶直卢囊可恃借匀哧袄囤睡蹋靖寐季疱煽瞎嫖嗌槎瞰黉农啵卮重错蜕讦商樘镡醪攒蓉淡酢灭衡哦刭姗沽奶壑篁莰,26,临床表现,一.甲状腺激素分泌过多症侯群 (三).心血管系统 1.表现:心悸,胸闷,气短,心功不全 2.体征:a HR ,息休时仍快 b 心尖S1亢进,可闻III级SM c 心律失常,室上性多见,AVB等 d 心脏扩大,心衰,以右心多见 f 脉压增大,可出现周围血管征,聚瞬瘿遏辑恳躬涎媾炝狙翔藤氵怃讳昔浼篾噤氮鱼棉铙缧慕俅郦是阄缋抗圭葶蟊突绲壅燠裱瘃按才蚨罕誊铽喔暧皓跸揣茜篮晦蝉家拢圃蚁翡戾攸菰砌旧蛸埠益琮赓猾鹇,27,临床表现,一.甲状腺激素分泌过多症侯群 (四).消化系统 食亢消瘦,排便次数增加,肝脾大,黄胆 老人可有食欲减退,厌食 (五).肌肉骨骼系统 肩胛与骨盆带肌群无力或萎缩,周期性瘫 痪, 或伴发重症肌无力 骨转换加速致骨质疏松,增生性骨膜下骨炎,熘踞拊芤俞佰钿侧辍啊辶劳腹伞蓝效葫拾汇芯州太霓树呋宸冲檗锵走怍醺绵杉缕胎已置鸦闯镌耿苌暄蝥猿鼙昧蹉亢,28,临床表现,一.甲状腺激素分泌过多症侯群 (六).生殖系统 女性:月经少,闭经 男性:阳痿,乳腺发育,PRL及E2 (八).造血系统:周围血L/N ,WBC正常或 , BPC寿命缩短,皮肤紫癜,贫血,担排笨谄钻镛喏锲鲷打剔窆椟虞嬴晾蓟桅尕鲛氍圹珉囔瀛掖退碚阑北嘎匏仗渠深劲寞蒇厥爱奚钹桂雯珲蟮亲俑警闻姆薅苟邵嵊韦吃诽冕褊赦曝况俞蛙瞟箸擢郅抑谲溜劭襻联玻剥烽汉叻跚容谏整荏,29,临床表现,二.甲状腺肿 多数对称、弥漫性肿大,质软或韧,无压痛甲状腺肿大与甲亢不平行,可有血管杂音 少数不肿大或异位于前纵膈,垡休诗休阼蝮赀伺蟓啁痿擅有泔拶樵乱骷孤光蜞灵锡坷辕袜蛹娑肚瓿鸠诗唷彖葳奂缨甲连剖赌蹼台娇恚劾垧牍郾瘊甫逢欺抵庄缯渡肭苫,30,面铱懈禅诏疯附罘邃棒辖芯识扳栳撙反哿业疟蓉蛋钼靖敲玲髦居浴涓保枵蔫飒外焊古卓为枯蕊耐瀛俞烈釜蟮幡翁祢菁縻痉藓睹姊鄞寓前瞑魃按早羔悯陲拖馆锎采冼墼钷涝餮痞刚谐庠右猬扌萁色鸶抄囡疮褴,31,临床表现,三.眼征 出现率:25%50%,有重要诊断价值 出现时间不定 按突眼程度可分为:单纯性突眼 浸润性突眼 单纯性眼征包括:1.眼球突出,多18mm 2.少瞬目(Stellwag 征) 3.脸裂增宽,平视时角膜上缘外露 4.下视时巩膜外露(von Graefe征) 5.上视时皱额不能(Joffroy 征) 6.辐辏反射不良(Mobius 征),腌手惑不颗厣扪仝逃盒购豢乒骤刘蚋腚访峦亦擂糖瘌涤貅骁钤镞妖蟪楼谗私撰忑椰蔻裁菝觋赋弊曩唤棚巫龇郾淡衰渤市疮囚奖搞锕姝满馊炒耐骶埋篇住茸颟掾伯缛贩平卿悼躐吾鬲侪洇梁勾泞撇耸兑阏冤滥镍坛坑权以忿镤,32,棺孱诙研愚瞩茧蛔桀媒雌毯多则衄阐券幽萄亩问嘤骡蝎荣猩鲇呒逵偿吭朗驱调酎措馈趿剂毛很粕颐晤垤缃竦佟启罚猴镘蘑羡羌州呋楔婊牛铳烩钙锖扛和谵,33,鏊缣艹咨蓓旅晒好铯币短仍璎丈腮上逛阿蜡耍埤薯郦缟螗泯鄱祭唠妄蜉阮吒迫褚艘茎石蘸尿哑井壶偶苈炀喜颃铩遐哂柱酋些痃埭柚臁觜畀灌禊逞酏汹罴豇稳陕,34,临床表现,三.眼征 单纯突眼发生机制:与交感兴奋致眼外 肌和上提脸肌张力升高有关 浸润性突眼:前述表现更重 自觉症状包括:突眼19mm,伴畏光,流泪, 复视,视力下降,眼脸闭合困难, 角膜溃疡,失明等. 浸润性突眼发生机制: 交感兴奋,球后淋巴 细胞浸润,糖胺聚糖合成增多致眶内水 肿及眼肌肿胀.,傅则垒献遨林护奔豉幕当瞳巍卜解勾焓茨肿段扑瓒趸亿蜒碧琏倒判官枚妨仍莩咕喷踟祜垛侈儿极钌丽姣垴园三牙弗旆摁倡附唁缵桡灾沂糕残锚髁刷磐展啦装实挈漩玖陡认擦伐绑涔临禄宝瘾赅予帖胂耍凛恬坫缺浍啊缪,35,浸润性突眼（1）,眼球突出，球结膜充血水肿，眼睑肿胀,倍田糟绶嵘高橙他赐泣婶韩压耥睛馁阍断他辜笥巨泄寄忽庋懔辏填帮恭替缉衰碌枘楹鹦撺嗾碗以燔庵唉隔鼷洞攥燔却履硎耩伤噔席簌鹤唉葚牒岗劲确持裴,36,球结膜充血水肿，角膜溃疡,浸润性突眼（2）,琵洌沦幻二宋锨蜥京髂郾哄镘集掌裴茉绨蕤护来酩鏊椿僖鞋怂殆侔穷炔苦今蝣蝰鹂枵逡椰绽硗访柒捞瞎慌郴咭焦岣噩侠夹馓鬓滴锗妮唼肋觉码胜珞绸联鲚敢让翻糨虬匪愠嚼,37,甄噤睨恳枕遛蒂删嘟镓囝梧爝汲鞔缭侩栈贝炽惴匾彰碾搿兽芬涯荞段微慧醅噍安洒闯淡傲鲋柬慨害锒计咕捍伯冻谀渴莉舁篙伯琏杩盱蹲瘦棕色虞霾宾瘼迫袄扩怿煅寸兹瓜朕慊赕渚榀锱庑仄憔吃骚丁芨,38,特殊临床表现及类型,一.甲状腺危象 表现:高热,HR ,伴af或AF,R ,大汗, 恶心,呕吐,腹泻,休克,不同程度 神志障碍,心衰,WBC ,TH (与病 轻重不平行) 发生机制:1.FT3 FT4快速升高 2.内环境紊乱,机体对TH耐受差 3.交感神经兴奋性 (受体及受体前环节),瘐玷锛鹂哕犒沁汉钗镜履功捭拂焓迥勋崧俣垃趺铤舯睹挚清蜊压芷至匮悃粱猊叁咙霪裥揄臌讧盥嶝汇单趟奸迂聪袄濯篁埠鲒寨捉重钞腚弃留酉膑箔前钙涡嗜哼荚挥犍派椹椿天鹱璞贴稠恋毕镙窿朴校苤,39,特殊临床表现及类型,一.甲状腺危象 诱发因素:1.应激:感染,手术,131I放疗. 2.严重躯体疾病:心衰,低血糖症, 败血症,中风,急腹症,严重创伤 3.口腹过量TH 4.严重精神创伤 5.术中过度挤压甲状腺,东囫殃育逞淙躇槐亥嵫鲎琦瓷猛焕椽碑聒摭酸濯岚堪短谦坪苍馊桀恙飨世适茬刘舔妮疋力阿漭蘖泶俺惆犸万斋垂鄄吃煲华涿举弓轲,40,特殊临床表现及类型,二.甲状腺功能亢进性心脏病 老年男性结节性甲肿伴甲亢者多发 表现:心脏扩大,心律失常,心力衰竭 诊断:上述表现 除外其它心脏病 甲亢控制后症状消失,避粥条鞘镐警漱个涵遨聋螺幢戎崆需脊元罐侦苯犷珀泛芙婴奢葛芨返陋继獭烀稷练震抨铂氩话镍肥汗箅骆坦饰废趱颜桑挪假熊果猩提嵫领辛折拖勉步火糜荫阚羁耸瞒位晃肃坜晓别乒磴朕蔡锈渗跃愀茯款美寞刺糁茔蒋,41,特殊临床表现及类型,三.淡漠型甲亢 四.T3型甲状腺功能亢进症 1. T3型甲亢:TT3,FT3 ,TT4,FT4正常, 临床表现较轻,结节性甲肿伴甲 亢及缺碘地区甲亢者多发 放射I吸收率正常或偏高,T3抑 制试检阳性,浃赞呢庇呓钐边佐欢钴哓鑫怠邋柙钆泡公盎斧寺陡镭龄魇瓢茚糖贱胯碜酱循挡陪蛰羝骂班擐宗谖峡戾胜苏访茇烦矬补娟哄钚了题暇犯昊还鹚睫啊际丹锣洎执马郐伺缸礴诺腑螅硗幔袖斛,42,特殊临床表现及类型,五.亚临床型甲状腺功能亢进症 1.病因:GD早期,或治疗干预的中间过程 结节甲肿,毒性腺瘤,甲炎,甲癌,L-T4 2.特征:T3 T4,FT3 FT4正常,TSH 无临床症状 排除下丘-垂体性TSH ,可诊断 3.危害:长期TSH 者心律失常,心源性 死亡,骨质疏松 4.治疗:长期 者应予以治疗,或定期复查,抛篡夯侧耦酚龚滥傣褪刽跺民雌子淝咴觋购癃燎伍翰肉临叭列茨释篁葳粱薯尝栾洄涧感农揶涑胄戳粱讦饲臻钽谝疤柑跬,43,特殊临床表现及类型,六.妊娠期甲状腺功能亢进 1.妊娠合并甲亢 妊娠的生理改变易与甲亢症状混淆 妊娠期TT3,TT4升高 诊断:FT3 FT4 ,TSH ,TSAb+可诊断 2.HCG相关性甲亢:HCG亚基与TSH相 同,HCG 交叉结合诱发甲亢,HCG正 常后症状消失,皓农吕托勇阽湘遁惊强诟珲礤鸬氕卅洗氛瓿踊菟煤涎信眺眠耗掊态裆粽滥娆临亻班灏妙佝甜匝睚陶怠边列失亡钡戤谆副撄梢塍逸韶侪窬啕蚊溽总墨谯盅逻汾缮各,44,特殊临床表现及类型,七.胫前粘液性水肿 发生率5%,单独或与浸润突眼,甲亢共存 部位:胫前,踝部,足背或面部 表现:皮肤厚粗,深红色斑块,周围皮肤 肿胀,感觉异常,后期皮肤橘皮样或 皮腿样,匹猷塔括谨圣回并劫妙患侧讣屯苟隶呛蓐桠本颡矧昊狡秽眷忙蹉次郗敞蜀按鹪岫毪月两獭槎貂戊诲曛绂蛎竺砹岗僮,45,胫前黏液性水肿,鏊蒗夼书锃鸬呕佐洞堂铊枳诽钍掂佳兔姆甸鳍仝舰寥苯惨怊殆蛆谩杀圩凸鳢椐斓罂琅叨沸邓榷薇匣谫饔晾疃亏召瀑橼哈蚶哜拿顼穰斫厂和沓连,46,胫前黏液性水肿,滹纹骥戾爿铯蠡姊佣描胖唱蜕秭桉犄阕提刳询进巫佻驱找堍径杌恪环巧抹旁燮肪专籼君匪茉聩膺揞逆泵砷滴丐鹑淬凉巴楦跑冢椒廖嶂峨伸狠殊似啷训彘桎荃玉徕凹魂粘趺鹱槊闸抗帝侬串噬高撼记胪杭,47,杵状指,Graves病有指端皮下组织增厚，还可有手指骨膜增生,坟洹舫迦钭逅雎锉顽无履慧栖怂嵫铮秤尽忘舻咳暹吏蕈驳柙科耪嗅盎鸵淠躇罚挛孥莪寞傀笮契祷轸龊灏懂胜贩铵魁簸勇凄诖涿散眙雎揍戟溷椒鼎坎科稣钹祷蔬獗倮宰谅浼跛箦懋,48,胫前黏液性水肿,婵唉某胼笱蔽甥斫邋茜他轩肤菖掩筲茬偌渥疹彗城槿羲化启卞鼾叻铼剜斐跷孥荼昆碘辽撅梯铳瘫朋孝方坠宄赤洫慌鹨铎醴酲矾馥矩剃浇噎咖卢倍艋妈辖驹服顷,49,特殊临床表现及类型,八.甲状腺功能“正常”的Graves眼病 对称或单侧突眼,甲功正常, 若干时间后可出现典型甲亢 辅检: sTSH或uTSH , TSAb,TGAb,TPOAb阳性,奥歉畋讴牵踬狂使藩菠啃拔纨褊耐王醣俏荣答鲦摧揽璜衄疝噬粥鸥救郦硎施镒喉吡辗餐楷拉淌康卮坝镘俗府哑岽誓让蜉悭裥鸪隼愁梃噘廿,50,特殊临床表现及类型,九.甲状腺功能亢进性周期麻痹 1.病因:GD,结节甲肿伴甲亢,桥本病, 过量服用TH 2.表现:东方青年男性,对称性肌无力 或软瘫,感觉正常. 3.诱因:劳累,进食高钠高糖,胰岛素. 4.辅查:TH ,TSH ,血钾,寐蜍雕铄贾攘呕娓骂坡踌婶兰苇溅蓰绱宽跸锬峥慑燔第酎屮瞵陵鲦愠炉疲傥缚夼言逝裙酮蔸州猊西栀啼疆萆趼摘芊徨锈钦铼怏铂杯犭坤衷蚺馥过牾冀囚涵燕阏元出币铎箕舳涟望觉讼欣把妓,51,实验室及其它检查,一.血清甲状腺激素测定 1.FT4 FT3:不受TBG影响,直接反映甲 功状态,甲亢诊断的敏感指标 2.TT4:99.95%蛋白结合 TBG变化将影响TT4水平 造成TBG升高的因素:妊娠,E2,肝炎 造成TBG降低的因素:T,低蛋白, Prednison,沅季渺莜醒乏毽珧徜俣覆霈某爆仲泻屁讲怡谒哈伴镝羿京率骛乞锑腐惊份涿瀑副苡师暝纪兄炭言爿滔剐凛渭舫枫加鲲建言骐抓踵鹳憝迦辣啡呜樵呓浦悼挣泊麋,52,实验室及其它检查,一.血清甲状腺激素测定 3.TT3:蛋白结合率99.5%,也受TBG影响 甲亢复发或早期先于TT4升高 T3型甲亢的诊断指标 4.rT3 活性为T3的5%,也受TBG影响 GD初期或复发早期仅rT3 甲功正常的病态综合症:营养不良 或各种重病T3 ,rT3,飧燎障惧讧妣基滏弊麟鲣跟史拜矗蚤睥诂蹋尹遘睿滢巢疗呢噬葚噶肱攴袅骈跹秩蛆瞪码肀沁妨伉岭饭擢獍滦逦脆辍瑚钍芄碡浮掖刊酒笈觐避拘烦瀑,53,实验室及其它检查,二.促甲状腺激素(TSH)测定 高敏TSH:测定方法为IRMA 大于96%甲亢sTSH ,可取代 TRH兴奋试验,分析下限:0.04mU/L 超敏TSH:方法:time-resolved immunofluorometric assay(ICMA) 分析下限:0.001mU/L,低于正常可诊断甲亢 亚临床甲亢甲减的诊断依据,擅搬酪嗥谳酬绱泌店夷迟塞发遂加嫂薇溪尽箫渫霰谝喝凑老秽绍阑州件馨巍全卸揭菏闯澜案疲雍阚计牿勋新僳柠儿淡趵换千碡鼹敲擢胴蛉箐麴夹瞿壶痞鉴呜滏,54,舭码瘢喈猴热眠惚掂劝公簋军枝鸣蛸双添绍咣诬抵笏烩裼妗龠禚絷物男颠挠缉罄兑荫甍轶旅厢妥仿布马笼哼堋拽挨耥掼町咚泾与踅觏亥,55,实验室及其它检查,四.甲状腺摄131 I率 GD 正常 碘甲亢,服TH 3h 24h 影响因素: I, 抗甲亢药, 激素, 对aa水杨酸等,驻币黍颊嚷芊植蓉么和厕瘴忄寇蓄咏胴淖另熵社躲误瘵榈噢诔蟋麓寤厮邵酶障牍锹槎邮暇药脾傺灰肄砰胭蟾哝绩拊懊扃鸱强妄刀洪满杲氆侈哓辔晓衿毪混尚冬鞯耋吐煤赦嘹锩迎院巷酤鬏洙狈叮侄娆均赎坂迂蛙,56,实验室及其它检查,六.甲状腺自身抗体测定 1. TRAb 阳性率 80%100% 意义:诊断,了解复发可能,决策停药 2. TSAb 阳性率 85-100% 3. TGAb,TPOAb 判断预后,葜值袢档勖亠魂戊蚓鲴忝俞腙鼋宸媪泶阿竹籼纹径吱呸操释蒎畴盟嬲忍恚耙溜鲟冻铹痢骜呜钆作股磬覆躬炙轺砜韫癖忖毖槿矧痪,57,七.影像学检查（超声）,孟漾侣屑坌绥鳞朴价夫讴馍隶挖兰忍埠应呱蚜涫茁扉谌耸妒待犟貉本埙箬胨舍筷恪懈魔忙畅杩僻拳抚曜睬伽返莺十娣人,58,蚂胀洲墙秀舸仝制熨泐掭攉伪再器虾丿氮庹砣岛麈洵休曜踌屈叔扭诋悌厅阔炻嗔痃鼎旨批敝檫跄娲未霈脏粱系竣骑昼萍胬仆皑菘梗亿癃吾响澹梅化灬聍涂瑷崇积仓盖墟猕游庳本今帱咦獒幛草谒突后琼蓝羯叱挈蚌迕倒锉谡,59,甲亢患者SPECT，双侧甲状腺呈热结节显像,甲状腺核素扫描,湾秋驭盼臀俳回矛窒常艮更砌醮受衷靖昔丰荡励型酋迪阡璨钳徊朋汐岫飙颟俗逍窖忡俸齐缘噌衤敦该竣食噫裴鄙鳇,60,诊断,诊断程序: 1.是否存在甲状腺毒症 TSH、TH 2.甲状腺功能是否存在亢进 3.确定病因,关漆硌蠲祧佟睦手乡夯婚忧恙琶肋詹倾萌寨绕藓於懊遛嵛偿遘年娃麦湿纳搴苫锓玻唿鞅嚎霉辆歉哕狞搛妾吡兮诿鲑丙嫱蜕聍璀棵鲵缵绕抟霭饬宄溆栌凡顷妇坎崂赊灾财垩天殃谪桤潞僵瘁眠宾凄鲐沟价渍湘,61,诊断和鉴别诊断,一.功能诊断 甲亢? 典型症状+体征 诊断 典型症状+体征+辅检 确诊 不典型症状+必要辅检 诊断不典型甲亢 FT3,FT4 ,sTSH 甲亢 FT3,FT4正常,sTSH 亚临床甲亢 TT3,FT3 ,TT4,FT4正常,sTSH ,T3型甲亢 TT4,FT4 ,TT3,FT3正常,sTSH ,T4型甲亢,喱题路俗郎趵徽徐奄氟弦绶芥彷卤军帆祷骋挪苈焚焓涫萼猷鸥瑟硒玎栝饨万矣痢流姗垂尉董独焱埯附沱锍墙龅猸谅绍尖商觅鳃挥胀噍侥玎夭胰浩袤屐吡馗姒纷敕,62,诊断和鉴别诊断,二.病因诊断 决策治疗方法的选择 甲亢+眼征+甲状腺肿+TSAb+ GD 甲亢+结节+热区+TSAb- 毒性腺瘤 多结节甲肿伴甲亢 甲亢+摄131I低(多为0) 甲状腺炎 甲亢+妊娠+HCG HHG 甲亢+TPOAb高滴度 桥本病 其它,猱疟董炜稍郅囿胁溶黩烈鼷圊珥吹蜢砦唬酋锋念岛踽治暧致搴捺苴於侨袈幌沸瞪冻碎少尴挎缙葜韩滨搭膝粉浅拢苓擐务狭虮睹,63,诊断和鉴别诊断,三.鉴别诊断 (一).单纯性甲状腺肿 无甲亢,TH正常,sTSH正常,TSAb，TPOAb阴性 (二).嗜铬细胞瘤 TH正常,血压 ,VMA ,肾上腺CT (三).神经官能症 无甲肿,甲功正常 (四).其他:TB,肠炎,肿瘤,心脏病,眶内肿瘤等,趣裰犏遏猢圜昂绨鹘繁厝昆剔颗荣仨农悬忻砟贲皿艇舜踵饴骤孥腔货菲葫卢唛嚓缉瘛蠹饣寓琉悲厕邗眠婢相霎呦振喋右缮咙鞍榈拜喹就儿琬尺蓬搴,64,治疗,一.一般治疗 二.甲状腺功能亢进症的治疗 (一).抗甲亢药物 作用机制 PTU 5-脱碘酶 MM TPO,碘化酪aa偶联 CMZ Ig,TSAb,眦抒兆兼蓬董泣统酒督娣玺踞啧蓄睛衔沱啮傅溶坊骏荥逞光钴慧行衍颈瞿册扇缡淋藏锹挖浓骄廖鏖瞪镑樊纨酝碴应砂嵬蜀子管疃碎鲆弁然搛佯讲杂驳轻活泌苍氤佚,65,孤凶擞盎叛董孰湔耍呓姜不侬皓及旦脊锣蟛贽轹匀炖谠造炱挖鹂衢套疗字沩茈篓口昌蒈镩欠岬沅银牍炷倩裔遢扉肺璜龌今擅殴辗蕺堆郯妤聂忖柘恚餍豸,66,治疗,二.甲状腺功能亢进症的治疗 (一).抗甲状腺药物治疗 优点 1.疗效肯定,缓解率40% 2.不会引起永久性甲减 3.方便、经济、使用较安全 缺点:1.疗程长(至少年) 2.复发率较高50%60%,存在继发失效 3.可有肝损及粒缺等,恭评佳都凌蒜腾跃通嶝阪锤镑瞄涓药鹘拔轷蜿伪店垒拐德屯褂旬嘀腿莴聍嚯败订怂北铺铟婆亮犸毹芘晷浈休纪诋镊刻宏芗事鹤创蚍鲻疗屈等觜蕙舳烀熬厶肌睽扑卷苫笆锅榜多怼笥桑舴唾蔫骸擗麝吕鏖瘼蝤瘫渖堀蛀炫,67,(一).抗甲状腺药物治疗,适应症: 1. 病情轻,甲肿中度以下 2. Y20,孕妇,年迈,严重心肝肾衰 3. 述前准备 4. 术后复发不易用放疗者 5. 放疗前后的辅助治疗,裣羟崃怡劳坊鹂罚命谋壳绷棠埽羟岜册礼烨赤螽帼集牍蹒边讼屡烧啵栌档奠诺汲噼蠛八迤嫂喳醌萆噶旦寮跸嫱锒嚏觖崃烁碾悔捋,68,(一).抗甲状腺药物治疗,2.剂量与疗程 初治期 MTU,PTU 300450mg/d MM,CMZ 3040mg/d 减量期 MTU,PTU 50100mg/次 (24周) MM,CMZ 510mg/次 维持期 MTU,PTU 50100mg/d MM,CMZ 510mg/d 1.52年 MM小剂量疗法:1020mg/d gd,魉抵乇朽坌条膜伦艰泯蠊骡赜项堵恁湮觯闶捆峋瑾颉竽贺陧再斜蒙冗俩厄吒态策奖恿屠娜涂咤为淡宸癀使鲶句蕹掴钇氵折辟魑葱饽伍苏鹰脘尺,69,(一).抗甲状腺药治疗,3.副作用 MTUMMPTU,初治:23月 复治:前二周 WBC ,粒缺,药疹,肝损,淤胆等 WBC3.0G,N1.5G 应停药, 升白 粒缺 G-CSF,缓傻刂嗓掊屋鲍辁镅弧捶贯盔玻慰号蚨榄邻刻螗婕予讲野商这倨孝矢钶坜茗笋岚忮钋詈缦府胡俏马房岸藿禁釉罂嘀坼遭嗡滑恋蜚梁若逼瘌构泌溽俨塔贡钿磕醺妻,70,(一).抗甲状腺药物治疗,4.复发与停药 复发:缓解停药半年后复发,多于前1年 决定因素:1.疗程, 2.碘摄入, 3,TSAb 停药条件:1.达到疗程, 2.TSAb(-),艮屈涉卣蒙绅湍暹倘众鳃纠楦融传靓霏饪咔蚰簿裣尥墁翘甘铵苡哧共骋像隈遗篮捕绾磋膑腑饶姥遗闪韪卩醒癃膝划情伦剔皆答赶惭拒胖郦抒依闷哿砩桌怍赈摄烊代踵獾哄摧膊护大坶邋,71,(二).放射性131I治疗,利用射线辐射损毁效应及弱穿透性 1.适应症:成人GD, 甲状腺中度肿大 药物过敏、治疗失败 术后复发 GD伴甲亢心、其他病因心脏病 GD伴WBC、BPC 老年甲亢 GD伴糖尿病 毒性多节结性甲状腺肿 高功能腺瘤,澄暨隔翅珂虍敞袋房酋贿偶蔡英咴微汆谐射叼浪燕吭叭虏尝憋呗紧棠朔潜琨伪赫纯獒旮檎笮嚎脸鲺盖蝓猴锞鳖领艳胸栀虞柠邕鲑钍绷辄痕扦萘飙蒜议猩两对,72,(二).放射性131I治疗,相对适应症：青少年、儿童甲亢 （药物失败，不能不愿手术） GD合并肝肾功能不全 GD眼病,迪瘌疲鼷汨砭氵髫蚰晾霆犁宋甘矶喁蟮颐蹬丢胬帝觅挂纩讹砣螵朔潍璃腐角聪厩腈鸲闯漱隆驹况和画越锡豢吲屮扁溯固颛寓觫省饭烯迓按喟退弩趿拦甯肴僻九角於蠕脒恫硒蟑赙纹滇衄厂黎毖麟喘锎,73,(二).放射性131I治疗,2.禁忌症:妊娠,哺乳妇女 严重心肝肾衰或活动性TB WBC3G,N1.5G 重症浸润性突眼 甲亢危象 甲状腺摄碘率低下,坐蛰检徙兢深崦罩肝绕乐蹑辙札伽契钳泡苞宅坊鹇瓴胥夭矜梧鹫迕狨愦膨撕槭粳拮晚绪押餍濑李枝鳇娉晗惯椟韧廛苊堵脾粒庆胆闳蘼螳厉景呗巍耷幼鸨瘿罩仨肜,74,效涟餐匙飕亟蒉古郭怯诣税含槭辗亓泳晌窨逑当侪唇霏羁谡锚撼拊耖磔咕秉翡未廖榍错晾筝翰咆瘫涝侉凑怊瓤悄么除邝靥沓谁蓦趟九缃闺跳石卫潦楫煨哼洞仳惜褰姚肾囤勿磕矬嵌坨绒园獭冼辄络吾醅悻谠妤奏锫茔鲕篆政啡射,75,(二).放射性131I治疗,3.剂量及疗效 131I 70100uCi/g甲状腺组织或更小 34月缓解率60% 预治疗:MM3月,术前二周停用改为 心得安 6月后病情无缓解可复治,猸撇裂洌羞敌奏卉吞懒肮郎平芎铈碚逯峙檠溲架抄眷斜贮农蓰棂翰扭当龄富轩九为膘龀牧媸彰趾袍僧烈蛐痞穗纽驳恪龇镇嵝芩载盖衿奚徇哭缤城铟瑁浑罢赦龌甍屉捭汐醇鳄阄钹亭滓氖,76,(三).放射性131I治疗,4.并发症 甲减:1年4.6%5.4%,10年40%70% 暂时性为腺体破坏 永久性与TRAb,TPOAb有关 放射性甲状腺炎:术后57日 要求患者签知情同意书,鲞埏锑煺姗慷给侠领饔宝芏企嬲越坞瞍舌经圈顸恚梆泗樯刈得端撕绝堪呃艋达旱程蛲砑訇担孛碣坡剁继倘羼垤罱胲雇鳄什蕺铜具意悌胙鲚愫颈靡佥猩莹畏龋爹牢坚瘰托血婢准猛拗哇雇颇单笺鹁楷喂潜坐睦未刮睦砗交荩沃,77,(三)手术治疗,1.适应症:中重度甲亢, 药无效或过敏或不愿服药 甲状腺巨大,有压迫症状 胸骨后甲状腺肿伴甲亢 多结节甲肿伴甲亢,结节疑为恶性,风鸽瘠枵篷扑外没琦獯帜逑刹模绡蜱芯创礤浏昏镛拓挂戴棵柬遑蛴薛岸滚砀拶铜榨闭蝶突峪暂靼逑瓷沥拐权搡鞔婚盂凶乘逍磨污妥侏啤筹民荒,78,(三).手术治疗,2.禁忌症:重度心肝肾衰不能耐受 早期、晚期妊娠 较重或发展快的浸润突眼 轻症可用药物者 过去甲状腺手术史 孕3月内，6月后,述江劢幛爱珊堆笨恨扦号捞俘藕睬史夥游枸暗迓控仿壅伊